Ulighed i sundhed starter i fosterlivet Anne-Marie Nybo Andersen Institut for Folkesundhedsvidenskab E-mail: amny@sund.ku.dk Dias 1 Sundhedspolitik i Danmark: Middellevetid 1970-2007 Det første sundhedspolitiske mål: At forlænge middellevetiden
Det andet sundhedspolitiske mål: Reducere ulighed i sundhed Asger Jorn: Dead drunk Danes Middellevetidsudviklingen i Danmark 1987-2009 i forhold til indkomstkvartil Kilde: AE-Rådet/SIF 2010 Mænd
Middellevetidsudviklingen i Danmark 1987-2009 i forhold til indkomstkvartil Kilde: AE-Rådet/SIF 2010 Kvinder Ulighed i sundhed pådagsordenen globalt og lokalt
Myter om social ulighed i sundhed Myte 1: Der vil altid være social ulighed i sundhed 70 60 50 40 30 20 1541 1561 1581 1601 1621 1641 1661 1681 1701 1721 Middellevetid for hele befolkningen (blå) og aristokratiet (rød) i England (Efter Kunitz, 1987) 1741 1761 1781 1801 1821 1841 1861 1881 1901 Myte 2: Sygdom vender altid den tunge nedad Cancer Lymfomer, bryst, prostata knogle/bløddels : omvendt Colon-rectum: ingen gradient Lunge, lever: ja Heterogenicitet for ulykker Hjerte-kar Stort set korrekt for tiden Studier giver indsigt i sygdomsårsager Dias 7 Fosterlivet 9 måneder, der varer hele livet Stærke relationer mellem Fødselsvægt Gestationsalder ved fødslen Intrauterin ernæring Andre føtale forhold og helbred i voksenalderen barndommen) (og
Coronary heart disease, stroke, hypertension, Type 2 diabetes and osteoporosis (. ) originate through unbalanced nutrition in utero and during infancy International society for DOHaD, 2008 Dias 9 Social ulighed i mange af de alvorlige kroniske sygdomme Mange af de samme sygdomme grundlægges i fosterlivet Social ulighed i sygdom opstår i fosterlivet Dias 10
Verdenserklæringen om menneskerettigheder (1948) Artikel 1. Alle mennesker er født frie og lige i værdighed og rettigheder. De er udstyret med fornuft og samvittighed, og de bør handle mod hverandre i en broderskabets ånd. Artikel 25. 1. Enhver har ret til en sådan levefod, som er tilstrækkelig til hans og hans families sundhed og velvære, herunder til føde, klæder, bolig og lægehjælp og de nødvendige sociale goder og ret til tryghed i tilfælde af arbejdsløshed, sygdom, uarbejdsdygtighed, enkestand, alderdom eller andet tab af fortjenstmulighed under omstændigheder, der ikke er selvforskyldt. 2. Mødre og børn har krav påsærlig omsorg og hjælp. Alle børn skal, hvad enten de er født i eller udenfor ægteskab, have den samme sociale beskyttelse. Dias 11 NorCHASE Et nordisk komparativt projekt om social ulighed i perinatalt helbred NordForsk finansieret Longitudinal Epidemiology Baggrunden for projektet: 1. Social ulighed i fødselsvægt og preterm fødsel kan have langtrækkende konsekvenser i form af social ulighed i sundhed i voksenlivet 2. Social ulighed i sundhed helt tidligt i livet er uretfærdigt De nordiske lande velegnede til formålet Velfærdsstater Har lighed i sundhed som mål i deres folkesundhedsprogrammer Homogenene samfund og befolkninger Heterogenitet i sundhedspolitik, sundhedsadfærd, og graden af paternalisme Har anvendelige data på individniveau om både helbred og socio-økonomiske indikatorer Dias 12
NorCHASE Et nordisk komparativt projekt om social ulighed i perinatalt helbred Målsætning: At undersøge hvorledes sociale forhold påvirkede risikoen for Dødfødsel Fødselsvægt For tidlig fødsel Spædbarnsdødelighed Børnedødelighed I fire store nordiske lande Dias 13 Dødfødsel Kvinder med under 10 års uddannelse havde 1½x større risiko for dødfødsel end kvinder med over 12 års uddannelse I absolutte tal betyder det at 1000 kvinder med under 10 års uddannelse har ca. 1,7 flere dødfødsler end 1000 kvinder med over 12 års uddannelse Der var ikke signifikant forskel påperioderne i Danmark: Ingen forbedring på 20 år Rom A et al. J Epidemiol Community Health, 2010 Dias 14
Dødfødsel IKKE større ulighed i DK, MEN større absolut risiko: 4 vs. 2.5, 3.6 og 3.5 Rom A et al. J Epidemiol Community Health, 2010 Dias 15 Spædbarnsdød Spædbørnsdødeligheden var højest i Danmark: 5.9 vs. 4.2, 5.3, og 4.7 Neonatal mortalitet (0-27 dage) Post-neonatal mortalitet (28-364 dage) Der sås stigende ulighed i spædbørnsdødelighed i Danmark henover de 20 år, både målt som RR og RII Arntzen A et al. Eur J Public Health, 2008 Dias 16
Præterm fødsel Større ulighed i Danmark Skyldes bl.a. forværring i gruppen af lavt uddannede Pedersen CB et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2009 Dias 17 Fødselsvægt Ulighed i alle lande og for både mor og fars uddannelse Danmark havde den største sociale ulighed Mens uligheden var faldende i de øvrige lande, steg den i Danmark Forskellen er i størrelsesordenen som rygnings effekt på fødselsvægt Mortensen LH et al. J Epidemiol Community Health 2008 Dias 18
NorCHASE Et nordisk komparativt projekt om social ulighed i perinatalt helbred Alle er født frie og lige, Men nogle er født mere lige end andre Frit efter G Orwell Konklusioner: Dødelighed og sygelighed er størst i DK Den sociale ulighed er (med fåundtagelser) størst i DK Tidstrends er konjunktur uafhængige Nu har I jo nok siddet og tænkt.. Bedre sundhed for mor og barn 100,000 gravide kvinder Data om livsstil i graviditeten Data om sociale forhold i Danmarks Statistik såvi kan faktisk teste i hvilken grad livsstil bidrager til den sociale ulighed Danskerne ryger ogsåmeget mere. Danskerne drikker ogsåmeget mere. og såspiser vi sikkert også værre, er dovne, umoralske og har ubeskyttet sex. Dias 20
Socio-økonomiske faktorer og preterm fødsel Forskningsspørgsmål 1. Hvordan påvirker hhv. uddannelse, indkomst og erhvervsstatus risikoen for preterm fødsel 2. Er disse sammenhænge forskellige for grader af preterm fødsel? 3. Kan inddragelse af livsstil forklare en social gradient? Data 75.000 levende-og enkeltfødte Sociale data fra året før fødsel i Danmarks Statistik Rygning, alkohol (Albertsen K, AJE 2004), binge drinking (Strandberg- Larsen K, Eur J Epidemiol 2008), BMI og vægtøgning i graviditeten (Nøhr E et al., PPE 2007, Juhl M et al., AJE 2008) Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 21 At drikke sig fuld Binge-drinking i starten af graviditeten % Planlagt Uplanlagt Højere funktionærer Lavere funktionærer % OR 1 % OR 1 22,1 0.93 32,4 0,96 21,9 1 30,4 1 Faglærte 20,5 0,94 27,7 0,90 Ufaglærte 18,4 0,87 24,8 0,73 Udenfor erhverv 13,7 0,76 17,0 0,63 Studerende 25,6 1,07 32,9 0,9 Strandberg-Larsen K et al. Eur J Epidemiol 2008 Dias 22
Motionsvaner i starten af graviditeten % Tidligt Sent Højere funktionærer Lavere funktionærer OR 1-2x /uge OR 1 mere At motionere OR 1-2/uge OR 1 mere 1 1 1 1 1,00 1,08 0,92 1,07 Faglærte 0,91 0,80 0,74 0,74 Ufaglærte 0,78 0,87 0,66 0,93 Udenfor erhverv 0,70 0,86 0,67 1,23 Studerende 0,97 1,24 0,89 1,39 Juhl M et al. Scand J Med Sci Sports 2010 Dias 23 Rygning og anden livsstil forklarer langt fra uligheden Forklaringer på den sociale ulighed i præterm fødsel er stadig noget vage. Måske kan søskendestudier & komparative kohorte hjælpe os? Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 24
Socio-økonomiske konsekvenser af at være født prætermt Mathiasen R et al. Developmental Medicine and Child Neurology, 2009 Moster D et al. NEJM 2009 Etnisk uligheder i dødfødsel og spædbarnsdød Alle fødsler i Danmark Etnicitet =Mors fødeland Sml. de 5 største minoriteter med børn født af danske mødre Villadsen SF et al. J Epidemiol Community Health 2009
Etnisk ulighed i dødelighed Ikke et resultat af uddannelse, indkomst eller arbejdsmarkedstilknytning Øget dødelighed af medfødte misdannelser Yderligere undersøgelse af for tidlig fødsel i disse grupper er påkrævet Måske et resultat af suboptimale tilbud fra sundhedsvæsenet? Dias 27 Etnicitet og præterm fødsel/sga Meget præterm <33 u Moderat præterm Small for gest. age Ethnic Group Age and parity Age and parity Age standardized standardized OR standardized OR Danish 1.00 1.00 1.00 Turkish 1.43 (1.17-1.76) 1.09 (0.99-1.20) 1.26 (1.19-1.34) Former 1.28 (1.04-1.58) 1.10 (0.98-1.23) 1.15 (1.07-1.24) Yugoslavian Lebanese 0.79 (0.46-1.35) 1.06 (0.87-1.28) 1.81 (1.63-2.00) Pakistani 1.58 (1.24-2.01) 1.40 (1.23-1.58) 2.36 (2.21-2.52) Somali 1.24 (0.81-1.88) 0.75 (0.62-0.91) 2.55 (2.35-2.77) Pedersen GS, 2011 (submitted)
Uligheder med langt-rækkende konsekvenser i 7 års alderen Højere funktionærer Lavere funktionærer Taleudvikling Senere end andre Overvægt Ved 7 års alder 8,4 % 6,7 % 9,0 % 8,0 % Faglærte 10,0 % 10,5 % Ufaglærte 11,3 % 12,6 % Udenfor erhverv 15,6 % 11,9 % Studerende 8,5 % 3,9 % Dias 29 Afsluttende bemærkninger Er det nu vigtigt? Mortalitet tidligt i livet er kun toppen af isbjerget men det er en valid indikator Problemer med sygelighed og funktionsevne grundlægges tidligt Det tidlige liv er påden politiske dagsorden Ref: BMJ 2010; 340: 346-348 Dias 30
James Heckman, Nobelpris 2000 i økonomi Investering i børnesundhed Indsatser i Danmark # 1.1 Svangreomsorgen når alle såtidligt i graviditeten med indsatser om tobaksrygning, arbejdsmiljømm. # 1.2 Barselsbesøg af sundhedsplejersker til alle familier, med særlig opmærksomhed på at nå de socialt og psykisk mindre ressourcestærke familier inkl. misbrugsproblemer # 1.3 Aktivt opsøgende indsats for at sikre, at børn med hæmmet social og kognitiv udvikling kommer til de forebyggende børneundersøgelser i almen praksis. # 1.4 Fuldstændig dækning og aktiv rekruttering af børn med særlige behov til daginstitution og børnehaveklasse. # 1.5 Børnefattigdom elimineres for at forebygge de langsigtede irreversible effekter Ulighed i Sundhed. Årsager og indsatser, Københavns Universitet & Sundhedsstyrelsen, 2011. Dias 31