Professionsbachelorprojekt 2012 BørneSundhedsCenter Herlev kommune

Professionshøjskolen Metropol Ernærings- og Sundhedsuddannelserne Professionsbachelorprojekt 2012 BørneSundhedsCenter Herlev kommune Modul: 14 Studieretning: Sundhedsfremme, Forebyggelse og Formidling (SFF) Vejledere: Marianne Søgaard Andersen (MASA) og Preben Vestergaard Hansen (PRHA) Bilag: Bilagsliste findes i opgaven. Navn: Ann-Sofie Borgen Andersen Studienummer: 200F09096 Navn: Mette Elleby Nielsen Studienummer: 200F09075 1

2012 Er mit barn overvægtigt? Ann-Sofie Borgen Andersen og Mette Elleby Nielsen Professionshøjskolen Metropol Ernærings- og Sundhedsuddannelserne 08-06-2012 2

Resumé Dette projekt tager udgangspunkt i Herlev kommunes BørneSundhedsCenter, som er et tilbud til overvægtige børn og deres familier. Baggrunden for, at projektet tager udgangspunkt her er, at vi har været i en otte ugers praktik, hvor vi fik et stort kendskab til BørneSundhedsCenteret og de problemer, der er med at få familier til at deltage. Formålet med projektet er at undersøge, hvilke årsager der ligger til grund for den stigende børneovervægt i Danmark og samtidig se på, hvad der påvirker forældres valg eller fravalg i forhold til at deltage i BørneSundhedsCenteret. For at finde frem til, hvilke faktorer der påvirker forældrenes valg, har vi foretaget seks kvalitative interviews med forældre, der enten er deltagende eller har sagt nej til at deltage i BørneSundhedsCenteret. Derudover har vi lavet kvantitative tests, som bl.a. omhandler mødres evne til at vurdere deres barns overvægt alt efter uddannelseslængde. Vi har fundet frem til, at årsagen til overvægt i sin enkelthed er en ubalance mellem energiindtag og energiforbrug. Børn fra lavere sociale lag samt børn af overvægtige forældre har en øget risiko for at blive overvægtig i forhold til andre børn. Det er vanskeligt at adskille arvelige og miljømæssige faktorer fra hinanden, men umiddelbart synes det at være forældrenes fedmefremmende livsstil, der er af størst betydning for udvikling af børneovervægt. En kost bestående af mange energitætte fødevarer og for lidt kostfibre, frugt og grønt i kombination med en fysisk inaktiv livsstil er tilmed en af hovedårsagerne til den stigende overvægt blandt børn i Danmark. Vi fandt frem til, at nogle af de faktorer, der påvirker forældrenes valg om deltagelse i BørneSundhedsCenteret er deres syn på barnets overvægt og om, hvorvidt de ser barnet som overvægtigt. Ud fra de kvantitative tests fandt vi desuden frem til, at mødrene i Herlev kommune er dårlige til at se deres barns overvægt uanset uddannelseslængde. På baggrund af Aaron Antonovskys teori om Oplevelse Af Sammenhæng fandt vi frem til, at oplevelse af meningsfuldhed synes at være af størst betydning for motivationen, men både oplevelse af begribelighed og håndterbarhed er også af betydning. Graden af Oplevelse Af Sammenhæng fortæller, hvor god man er til at håndtere de stressorer, man udsættes for. Der er forskellige faktorer, såsom kommunallægernes præsentation af BørneSundhedsCenteret til indskolingsundersøgelserne, selve BørneSundhedsCenteret i sin helhed samt etiske faktorer, som kan diskuteres i forhold til at påvirke forældrenes valg om deltagelse. For at fremme deltagelsen ser vi en fordel i, at en Professionsbachelorer i ernæring og sundhed bliver en del af det tværfaglige samarbejde i BørneSundhedsCenteret til at varetage en stilling som Sundhedskonsulent. Formålet med denne stilling er, at forældrene skal få den fornødne viden til at kunne handle på baggrund af barnets overvægt og fokus skal være at få skabt handlekompetence hos forældrene. 3

Abstract This project takes its point of departure in Herlev municipality s Child Health Center, which is an offer for overweight children and their families. The reason for this project being based on the Child Health Center is because we participated in an eight-week internship at the center, where we gained knowledge about the Child Health Center and which problems exist in trying to get families to participate. The project aims to investigate the underlying reasons of rising child obesity in Denmark, and also look at what influences parents choice to, or not to, participate in the Child Health Center. In order to identify factors that influence parents choices, we have conducted six qualitative interviews with parents who are either participating or have declined participation in the Child Health Center, In addition, quantitative tests have been executed which, among other things, deal with the mother s ability to assess their child s overweight corresponding to the level of education of the mother. We have found that the cause of obesity, in its simplicity, is an imbalance between energy intake and energy consumption. Children from lower social classes and children of obese parents have an increased risk of becoming overweight compared to other children. It is difficult to separate genetic and environmental factors from each other, but it seems as if it is the parents obesogenic lifestyle that has the greatest influence on the development of child obesity. A diet consisting of many energy-rich food and too little fiber, fruit and vegetables combined with an inactive physical lifestyle is also one of the main reasons for increased obesity among children in Denmark. We found that some of the factors that influence parents choice to participate in the Children s Health Center include their outlook on the child s obesity and whether or not they see the child as overweight. From the quantitative tests, we also found that mothers in Herlev municipality are not able to see their child s overweight regardless of their level of education. Based on Aaron Antonovskys Sense of Coherence theory, we found that the experience of meaningfulness seems to be most important for motivation, but both the perception of comprehensibility and manageability are also of importance. The degree of sense of coherence tells us how good you are to cope with the stressors that one faces. There are various factors such as, local doctors presentation of the Children's Health Center in the introductory period, the Children's Health Center in its entirety and ethical factors which can be discussed in relation to influencing the parents' choices about participation. To encourage participation, we see an advantage in University Bachelors in Nutrition and Health being a part of the interdisciplinary collaboration at the Children Health Center to perform a job as a health consultant. The purpose of this position is that parents should have the necessary knowledge to act based on the child s obesity and focus should be to create action competence with the parents. 4

Indholdsfortegnelse 1. Indledning Fælles... 8 1.1. Problemformulering... 9 1.2. Afgrænsning og præcisering... 9 1.3. Professionsfaglig relevans... 10 1.4. Begrebsafklaring... 10 1.5. Præsentation af BørneSundhedsCenteret... 11 1.6. Sundhedssyn... 12 2. Metode... 12 2.1. Indsamling af empiri Ann-Sofie... 12 2.2. Kvalitative data... 13 2.3. Kvantitative data... 14 2.4. Videnskabsteori Mette... 14 2.4.1. Fænomenologi og hermeneutik... 14 2.4.2. Positivisme... 15 2.5. Validitet og reliabilitet Mette... 15 3. Litteraturgennemgang og valg af teori Fælles... 16 4. Årsager til overvægt blandt børn i Danmark Ann-Sofie... 17 4.1. Arvelige og miljømæssige faktorer... 17 4.2. Kostens betydning for udvikling af overvægt... 18 4.2.1. Energitæthed... 18 4.2.2. Fedt... 19 4.2.3. Tilsat sukker... 19 4.2.4. Kostfibre... 19 4.2.5. Frugt og grønt... 20 4.3. Fysisk aktivitets betydning for udvikling af overvægt Mette... 20 4.3.1. Fysisk aktivitetsniveau... 20 4.3.2. Tv og computer... 21 4.4. Opsamling... 21 5. Analyse... 21 5.1. Mulige årsager til overvægt i Herlev kommune Fælles... 21 5.1.1. Mors og fars uddannelseslængde... 22 5.1.2. Sodavand... 23 5.1.3. Frugt... 23 5.1.4. Sport... 24 5.1.5. TV og computer... 25 5

5.2. Bias ved de kvantitative tests... 26 5.3. Opsamling... 26 6. Hvilke faktorer gør sig gældende i forhold til forældres valg om deltagelse i BørneSundhedsCenteret?.. 26 6.1. Forældres forståelse af overvægt Mette... 27 6.1.1. Er mit barn overvægtigt?... 28 6.1.2. Mors vurdering af barnets overvægt Ann-Sofie... 28 6.2. Opsamling... 30 6.3. Forældres Oplevelse Af Sammenhæng Fælles... 30 6.3.1 Antonovsky og salutogenese... 30 6.3.2. Oplevelse Af Sammenhæng... 31 6.3.3. Begribelighed... 31 6.3.4. Håndterbarhed... 31 6.3.5. Meningsfuldhed... 31 6.3.6. Stressorer... 32 6.3.7. Livssektorer... 32 6.4. Analyse af Antonovsky og forældrenes valg Mette... 33 6.4.1. Samspil mellem de tre komponenter i OAS... 33 6.4.2. Forælder, der ikke deltager og ikke ser overvægten... 34 6.4.3. Forælder, der deltager og ikke ser overvægten Ann-Sofie... 35 6.4.4. Forældre, der deltager og ser overvægten... 36 6.4.5. Forælder, der ikke vil deltage, men ser overvægten... 37 6.5. Opsamling... 37 6.6. Forandringshjulet Fælles... 38 6.6.1. Førovervejelsesstadiet... 39 6.6.2. Handlingsstadiet... 40 6.6.3. Overvejelsesstadiet Forberedelsesstadiet... 40 6.6.4. Opsamling... 41 6.7. Opsamling på hvilke faktorer, der påvirker forældrene... 41 6.8. Diskussion... 41 6.8.1. BMI som metode Ann-Sofie... 41 6.8.2. Kommunallægernes indflydelse... 42 6.8.3. BørneSundhedsCenteret som tilbud... 43 6.8.4. Er BørneSundhedsCenteret et tilbud for alle? Mette... 43 6.8.5. Hvem bestemmer indholdet?... 43 6.8.6. Herlev vs. Ishøj... 44 6.9. Etik Fælles... 44 6

6.9.1. Stigmatisering... 44 6.9.2. Autonomi... 45 7.0. Opsamling... 45 8. Metoder til at fremme deltagelsen i BørneSundhedsCenteret Fælles... 46 8.1. Sundhedskonsulent et nyt tilbud til forældrene?... 47 8.2. Empowerment og handlekompetence... 47 8.3. Samspil mellem OAS og handlekompetence... 48 8.4. Opsamling... 48 9. Konklusion Fælles... 49 10. Litteraturliste... 51 11. Bilagsliste... 54 Bilag 1 Antal overvægtige børn i 0. klasse... 54 Bilag 2 Dansk Pædiatrisk Selskabs BMI-kurver piger og drenge... 55 Bilag 3 Spørgeskema omhandlende barnets generelle sundhed... 57 Bilag 4 - Interviewguides... 59 Bilag 5 - Tillæg til arvelige og miljømæssige faktorer... 63 Bilag 6 Fremgangsmåde i kvantitative tests... 64 Bilag 7 Statistisk test for mors uddannelseslængde... 67 Bilag 8 Statistisk test for fars uddannelseslængde... 68 Bilag 9 Statistisk test for børns sodavandsindtag... 69 Bilag 10 Statistisk test for børns frugtindtag... 70 Bilag 11 Statistisk test for børns antal af dyrkede sportstimer pr. uge... 71 Bilag 12 Statistisk test for børns antal af skærmtimer pr. dag... 72 Bilag 13 Statistisk test for mødres vurdering af deres barns overvægt... 73 Bilag 14 Respondent 1 - Interview... 74 Bilag 15 Respondent 2 - Interview... 76 Bilag 16 Respondent 3 - Interview... 79 Bilag 17 Respondent 4 - Interview... 82 Bilag 18 Respondent 5 - Interview... 86 Bilag 19 Respondent 6 - Interview... 90 7

1. Indledning Det er alment kendt, at overvægt blandt børn er et stigende problem også i Danmark. I 1947 var forekomsten af overvægt blandt 6-8 årige piger og drenge henholdsvis 2,8 % og 1,4 % (Pearson et al. 2005, 158). Ifølge Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.enletterebarndom.dk oplyses det, at hvert femte barn i Danmark er overvægtigt i dag, hvilket svarer til 20 %. Der er således sket en tidobling i forekomsten af overvægt blandt danske børn. Overvægt i barndommen kan have negative sundhedsmæssige konsekvenser både på kort og lang sigt. På kort sigt kan en række af kroppens fysiske funktioner belastes, hvilket kan medføre, at barnet bliver begrænset i dets fysiske udfoldelse. På længere sigt kan overvægt føre til bl.a. type 2-diabetes og hjertekarsygdomme. Sundhedsrisikoen stiger desuden med antallet af år, overvægten har været til stede samt med stigende grader af overvægt (Lissau 2006, 9-10). Udover fysiske komplikationer kan der også være store psykosociale problematikker som følge af overvægt. Overvægtige børn er mere udsat for mobning og drilleri end andre børn, og mange af dem har det svært i deres sociale liv. Det kan blandt andet komme til udtryk ved, at børnene trækker sig fra fællesskabet af frygt for at lide nederlag, hvilket kan føre til isolation og ensomhed (1: Sundhedsstyrelsen). Ifølge Sundhedsstyrelsen er 70 % af de overvægtige børn også overvægtige som voksne (2: Sundhedsstyrelsen). Sammenholdes dette med de mange fysiske og psykosociale følger af overvægt, understreges nødvendigheden af at forebygge overvægt allerede i børneårene. Når der er tale om overvægt blandt mindre børn, er det vigtigt at inddrage og motivere forældrene til at foretage livsstilsændringer, da forældrenes livsstil, ressourcer og handlemønstre har stor betydning for barnets vægt. Hvis der skal opnås resultater i samarbejde med forældrene, er det vigtigt, at de kan se meningen med livsstilsændringen samtidig med, at de erkender barnets reelle vægt (2: Christensen 2011, 18-19). Vi har været i praktik i Herlev kommune, hvor den seneste opgørelse fra 2011 viser, at 19,1 % af de undersøgte børn i 0. klasse er overvægtige (se bilag 1). Overvægtsproblematikken i Herlev synes derfor at svare til landsgennemsnittet, og i 2010 blev der derfor i Herlev kommune oprettet et BørneSundhedsCenter (BSC), som er et tilbud til overvægtige børn og deres forældre. Undervejs i praktikforløbet fik vi et stort kendskab til, hvor svært det er at motivere forældre til at deltage i BSC. Når vi samtidig ved, hvor vigtigt det er at forebygge overvægt tidligt, blev vi interesserede i at undersøge denne problematik nærmere. Vores 8

formål er derfor at undersøge, hvilke årsager der ligger til grund for børneovervægt og samtidig se på, hvad der påvirker forældres valg eller fravalg i forhold til et forebyggende tiltag som BSC. 1.1. Problemformulering Hvilke årsager er der til overvægt blandt børn i Danmark? Hvilke faktorer gør sig gældende i forhold til forældres valg om, hvorvidt de ønsker at deltage i Herlev kommunes forebyggende tilbud BørneSundhedsCenteret? Hvordan kan vi som Professionsbachelorer i ernæring og sundhed være med til at fremme deltagelsen? 1.2. Afgrænsning og præcisering Vi beskæftiger os med forældre til overvægtige børn i 0. klasse, som er blevet henvist til BSC, og som enten er aktivt deltagende eller har takket nej til at deltage. Projektet er afgrænset til at beskæftige sig med forældrene, selvom børn i dag tilbringer mange timer uden for hjemmet, og det derfor også vil være fordelagtigt at sætte ind med tiltag her. Forældrene til overvægtige børn i 0. klasse vil gennem projektet blive omtalt som forældre. Når man arbejder med livsstilsændringer, er det afgørende at være klar over, hvilke årsager der ligger til grund for udviklingen af overvægt. Vi vil derfor se nærmere på, hvad fagpersoner mener overvægten skyldes og dernæst sammenholde det med en kvantitativ undersøgelse, som vi selv har lavet på baggrund af data fra Herlev kommune. Vi undersøger derefter både kvalitativt og kvantitativt forældrenes syn på barnets overvægt, og om de overhovedet ser overvægten hos barnet, da det kan have afgørende betydning for at opnå resultater i samarbejde med forældrene. Dette leder os videre til en analyse af, hvilke faktorer der kan påvirke forældrenes valg om deltagelse i BSC på baggrund af vores kvalitative data. Herefter vil vi diskutere andre mulige faktorer, som kan have indflydelse på forældrenes valg. Afslutningsvis vil vi se på, hvordan vi som PBESere vil kunne fremme deltagelsen. 9

1.3. Professionsfaglig relevans Projektets problemstilling har professionsfaglig relevans, da vi som Professionsbachelorer i ernæring og sundhed med speciale i sundhedsfremme, forebyggelse og formidling med fordel kan indgå i et tværfagligt samarbejde i forebyggelsestiltaget BSC. Eksempelvis vil vi kunne vejlede familierne både på individuel- og gruppebasis samt afholde praktiske madlavningsaftener. Desuden bliver der oprettet flere og flere sundheds- og forebyggelsescentre rundt omkring i kommunerne, og derfor ser vi jobmuligheder her. Dertil kommer, at der er mange sundhedsfremmende og forebyggende projekter i kommunerne, hvor vi har kompetencer som både knytter sig til planlægning, udførelse og evaluering. 1.4. Begrebsafklaring I dette afsnit vil vi definere centrale begreber, som bliver brugt gennem projektet. Percentiler anvendes i dette projekt som værende en indikator for henholdsvis overvægt (> 90-percentil), svær overvægt (> 97-percentil) og fedme (> 99-percentil) ud fra Dansk Pædiatrisk Selskabs 1 kurver (se bilag 2). Body Mass Index (BMI) er et simpelt indeks over vægt-for-højde, der er almindeligt anvendt til at klassificere undervægt, overvægt og svær overvægt hos voksne. Det defineres som kropsvægten i kilo divideret med kvadratet af højden i meter (kg/m 2 ). BMI anvendes også til børn, men her korrigeres for alder og køn, og der er ikke faste grænseværdier ligesom hos voksne (Svendsen et al. 2011, 19 og 239). Vi har derfor selv fastsat nogle grænseværdier på baggrund af Dansk Pædiatrisk Selskabs kurver, jf. Tabel 1 og betragter i dette projekt alle børn, som ligger under 90-percentil (BMI < 17,4) som normalvægtige. Kategorier BMI (kg/m 2 ) Overvægt (> 90-percentil) 17,4 18,5 Svær overvægt (> 97-percentil) 18,5 19,3 Fedme (> 99-percentil) > 19,3 Tabel 1 (egen tabel). Disse kategorier har vi fastsat ud fra et gennemsnit for piger og drenge på Dansk Pædiatrisk Selskabs kurver ved 6,5 år. 0. klasses børn defineres i dette projekt til at være børn i alderen 5 7 år. 1 Dansk Pædiatrisk Selskab er en faglig sammenslutning af danske børnelæger (Dansk Pædiatrisk Selskab). 10

Indskolingsundersøgelse defineres i dette projekt som den sundhedsundersøgelse, alle børnene i Herlev kommunes 0. klasser kommer til sammen med deres forældre, hvor der er en kommunallæge og en sundhedsplejerske til stede. Her besvarer forældrene et spørgeskema om barnets generelle sundhed (se bilag 3) og barnet får bl.a. målt højde og vægt og BMI udregnes. Forebyggelse defineres i dette projekt som en sundhedsrelateret aktivitet, der har til formål at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og som dermed fremmer folkesundheden (Sundhedsstyrelsen 2005, 27). Livsstil defineres i dette projekt som en adfærd, der påvirker sundheden for den enkelte over tid (Sundhedsstyrelsen 2005, 34). Motivation defineres i dette projekt som en persons parathed til forandring (Kamper-Jørgensen & Almind 2009, 303). 1.5. Præsentation af BørneSundhedsCenteret BSC er et tilbud til overvægtige børn i alderen 4 8 år og deres forældre. Formålet er at opspore overvægt tidligt og dermed sætte ind med forebyggende tiltag. BSC består af et tværfagligt samarbejde mellem en sundhedsplejerske, en familierådgiver og en idrætsfaglig konsulent. Der arbejdes målrettet på at rekruttere børn og deres forældre til BSC via indskolingsundersøgelserne på skolerne. Hvis barnets BMI bliver udregnet til at ligge over 90-percentil, og kommunallægen også klinisk vurderer barnet overvægtigt, bliver forældrene præsenteret for tilbuddet om at deltage i BSC. Ønsker forældrene at høre yderligere om tilbuddet, vil de efterfølgende blive ringet op af sundhedsplejersken fra BSC. Her informerer hun forældrene om, hvad et forløb indeholder. BSC tilbyder først forældrene individuelle samtaler med sundhedsplejersken og den idrætsfaglige konsulent i hjemmet, hvor der er fokus på ændring af vaner i hverdagen. Dernæst tilbydes et gruppeforløb, hvor der også er andre familier med overvægtige børn tilknyttet. Aktiviteterne er fastlagt til at være: En madlavningsaften, hvor formålet er at øge familiernes viden om og færdighed til at lave sund mad. En aften med fokus på fysisk aktivitet, hvor formålet er at inspirere til mere fysisk aktivitet i hverdagen. 11

En aften kun for forældrene, hvor relevante emner tages op med efterfølgende diskussion og erfaringsudveksling mellem familierne. Et emne kunne være børns selvværd. En evalueringsaften. Her tales om, hvad forældrene har fået ud af forløbet, og hvad der har været godt og dårligt. Forløbet strækker sig over ca. seks måneder. Hos nogle af børnene er der fokus på en vægtreduktion, mens målsætningen hos andre er at holde vægten og vokse sig fra overvægten. Hvis ikke børnene bliver rekrutteret via indskolingsundersøgelserne, kan de henvises af skolens sundhedsplejerske, af barnets praktiserende læge og via daginstitutionen, ligesom familierne selv kan rette henvendelse (Meyer 2012). 1.6. Sundhedssyn Når man beskæftiger sig med forebyggelse og sundhedsfremme, er det vigtigt at være opmærksom på de forskelle, der kan være på definitionen af det gode liv. I denne opgave definerer vi sundhed ud fra WHOs definition, hvor sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, mental og social trivsel og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse (WHO). Vi er bevidste om, at denne definition indeholder to forskellige dimensioner; en dimension om det gode liv og livskvalitet og en dimension om det sygdomsfrie liv. Vi vil som PBESere arbejde ud fra begge dimensioner, for ikke blot at fokusere på sundhed som fravær af sygdom, men medtænke livskvalitet og velvære som centrale elementer i sundhedsbegrebet. 2. Metode For at besvare problemformuleringen har vi både benyttet os af den kvalitative og kvantitative metode til indsamling af empiri. 2.1. Indsamling af empiri Projektets empiri består af flere forskellige dele. Først og fremmest var vi i praktik i Herlev kommunes sundhedsafdeling i otte uger, hvor vi deltog aktivt i BSCs aktiviteter. Vi var bl.a. med til en madlavningsaften med forældre og børn, en forældreaften og en individuel samtale hjemme hos en familie. Derudover har vi deltaget i tværfaglige møder med sundhedsteamet i BSC, og vi har observeret indskolingsundersøgelser. Vi har desuden tilbragt det meste af tiden under bachelorforløbet i sundhedsafdelingen i Herlev, hvor vi har haft vores arbejdsgang og haft gode dialoger med kommunallægerne, sundhedsplejersken og den idrætsfaglige konsulent, som alle har en tilknytning til BSC. 12

Vores empiri består desuden af en samtale med en kommunallæge fra Ishøj kommune, som er tilknyttet et tilbud til overvægtige børn, kaldet Tip Tab Tynde, som minder om Herlevs BSC. Tip Tab Tynde har eksisteret i 10 år med succes i form af mange deltagende familier, og vi fandt det derfor relevant at drage nytte af Ishøjs erfaringer til at bidrage til besvarelsen af vores problemformulering. 2.2. Kvalitative data Vi valgte at foretage kvalitative forskningsinterviews med forældre til overvægtige 0. klasses børn, som enten er deltagende i BSC, eller som har fået tilbuddet, men har takket nej. Dette gjorde vi, da kvalitative forskningsinterviews er velegnede til at opnå viden om og forståelse af menneskers oplevelser og handlinger (Vallgårda & Koch 2011, 61). Vi udarbejdede semistrukturerede interviewguides, hvor vi inddelte spørgsmålene i tre emnekategorier. Vi lavede en interviewguide til forældre, der har sagt ja til at deltage i BSC og en til forældre, der har sagt nej til at deltage, da spørgsmålene inden for de tre emnekategorier varierede en smule alt efter hvem vi interviewede (se bilag 4). Det var både en hjælp for os undervejs i interviewene, men også senere i analysen, da det skabte et overblik. Selve interviewguiden fungerede som en rød tråd og sikrede, at vi nåede omkring de spørgsmål, der var relevante at få svar på i forhold til vores problemformulering. Vi gjorde meget ud af at udforme spørgsmålene, så de både var åbne, nemme at forstå og ikke indeholdt akademisk sprog, da vi ønskede at få spontane beskrivelser og uventede svar fra respondenternes livsverden (Kvale & Brinkmann 2009, 152-153). I dette projekt var hensigten at få familiernes oplevelse og forståelse af barnets overvægt frem samt hvilke faktorer, der lå bag deres valg om deltagelse i BSC. Projektets kvalitative data består således af telefoninterviews med seks forældre. Heraf to forældre, der har sagt ja til at deltage i BSC på opfordring fra kommunallægen til indskolingsundersøgelsen, to forældre, der selv har henvendt sig og to forældre, der ikke ønsker at deltage i BSC. Vi havde vanskeligt ved at få interviews med forældre, der har sagt nej til at deltage i BSC, hvilket kunne forventes. Alle forældrene blev først kontaktet af Herlev kommune, hvorefter vi ringede dem op. For at øge chancen for, at forældrene ville medvirke i vores projekt, blev vi opfordret af Herlev kommune til at foretage vores interviews over telefon samt tidsbegrænse dem. Derfor har de alle en varighed på ca. 10 minutter. Interviewene er efterfølgende blevet transskriberet ordret for at gøre vores data tilgængelige og lettere at bearbejde. Vi var bevidste om, at der automatisk sker en tolkning af respondenternes udtalelser, når de transskriberes, og for at mindske denne tolkning aftalte vi på forhånd, hvordan f.eks. en pause i samtalen blev skrevet (Vallgårda & Koch 2011, 77). Alle respondenter er anonyme. 13

2.3. Kvantitative data For at få et supplerende datagrundlag har vi valgt at gøre brug af kvantitative data fra Herlev kommune. Den kvantitative metode står i modsætning til den kvalitative og er brugbar ved indsamling af data, der kan måles og systematiseres (Ibid. 48-51). Dette projekts kvantitative datamateriale stammer fra en spørgeskemaundersøgelse om 0. klassebørnenes generelle sundhed, udfyldt af forældrene ved indskolingsundersøgelsen. Spørgeskemaerne er udarbejdet af en gruppe kommunallæger med henblik på at belyse centrale sundhedsmæssige forhold hos børnene, og svarene anvendes derefter som en del af kommunallægernes journal. Oplysningerne fra spørgeskemaerne er suppleret med data for højde og vægt, og alle data er herefter samlet i en database, som findes på www.skolesundhed.dk 2. Vi har således anvendt disse data til at undersøge, om vi kunne finde årsagssammenhænge mellem overvægt blandt børn i Herlev kommune og forskellige kost- og motionsmæssige faktorer samt om der er en sammenhæng mellem overvægtige børn og deres forældres uddannelseslængde. Vi har anvendt Chi 2 -testen til at sammenligne andelene i stikprøven 3, da vores stikprøve ikke er normalfordelt 4, jf. Bilag 6. 2.4. Videnskabsteori I de to følgende afsnit vil vi begrunde projektets videnskabsteoretiske ståsted. Da vi både anvender den kvalitative og kvantitative metode, vil vi belyse fænomenologien, hermeneutikken samt positivismen. 2.4.1. Fænomenologi og hermeneutik Den kvalitative forskningsmetode bygger på både den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang. Fænomenologien er læren om det, der viser sig, fænomenerne, og fokus er på menneskers livsverden, der kan forklares som den måde, hvorpå mennesket oplever sit liv og sin dagligdag, og livsverdenen er således den primære referenceramme for al tænkning og handlen (Collin & Køppe 2008, 135). I dette projekt ønsker vi at forstå forældrenes livsverden og dermed få indsigt i, hvordan de hver især oplever deres barns overvægt samt hvilke faktorer, der spiller ind i forhold til deres valg om deltagelse i 2 www.skolesundhed.dk er et samarbejde mellem sundhedstjenesten i en række kommuner og Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed på Århus Universitet ud fra et fælles ønske om at udvikle den praktiske indsats for børnesundheden i skolealderen. Det er udviklet med henblik på løbende og systematisk at indsamle viden om skoleelevers sundhed (Skolesundhed.dk). 3 En stikprøve er inden for statistik et udsnit af en population (Aczel 1999, 11). 4 Normalfordelt betyder, at data er grupperet i midten af intervallet og er klokkeformet (Aczel 1999, 30). 14

BSC. Vi er bevidste om, at vi i kraft af vores sundhedssyn har nogle forforståelser, det vil sige nogle fordomme om forældrene, som vi ifølge fænomenologien skal forsøge at sætte i parentes under interviewene, så vi kan bestræbe os på at beskrive, hvad vi ser/hører som fordomsfrit (Vallgårda & Koch 2011, 184). Ifølge hermeneutikken, som er læren om tolkning, er det dog ikke muligt at sætte forforståelserne i parentes, da de uundgåeligt vil være der som en nødvendig betingelse for at kunne forstå, og vi må derfor bevidstgøre dem og dernæst sætte dem i spil for at udvide vores forståelseshorisont (Ibid., 158). Den tyske filosof Hans-Georg Gadamer, som er central inden for hermeneutikken, påpeger, at hvis ikke vi ved noget om det fænomen, vi skal undersøge, så ved vi heller ikke, hvilke forskningsspørgsmål vi skal stille (Ibid., 161). Da vi udformede vores interviewspørgsmål, gjorde vi det både ud fra, hvilke spørgsmål der skulle besvares i problemformuleringen samt på baggrund af de forforståelser, som vi havde om forældrenes holdninger til deltagelse i BSC samt syn på overvægt. Vi ønskede således at sætte disse forforståelser i spil og stille relevante spørgsmål, som kunne udvide vores forståelseshorisont. Gadamer mener, at forståelse er en horisontsammensmeltning, hvilket vil sige, at forståelse sker i mødet mellem to horisonter. Den forståelseshorisont vi har, er således bestemt af vores forforståelser (Ibid., 163). Subjektet kan ikke adskilles fra objektet, da subjektets forforståelse er et aktivt element i forståelsen af et fænomen her forældrenes livsverden. 2.4.2. Positivisme Inden for positivismen adskilles subjekt og objekt ved, at noget er positivt observerbart, og subjektet iagttager det udefra. Her har det menneskelige subjekt ikke indflydelse på det videnskabelige resultat (Ibid., 182). I positivismen, er det, som kan måles og vejes, det, som man empirisk skal beskæftige sig med. Det vil sige kvantificerbare data og målbare resultater. Som et eksempel anvender vi i dette projekt den positivistiske tilgang, når vi behandler de indsamlede data fra spørgeskemaerne, som både forældrene og kommunallægerne har udfyldt. Vi får bl.a. præcise tal på, hvor mange overvægtige børn, der er i 0. klasse i Herlev kommune, og denne viden er vigtig for os, da det tydeliggør overvægtsproblematikken og underbygger vigtigheden af at sætte ind med forebyggende tiltag. Som vi vil komme ind på i de senere afsnit, er der dog også usikkerheder forbundet med den kvantitative metode. 2.5. Validitet og reliabilitet Med den kvalitative undersøgelse har vi fået belyst projektets emne både fra forældre, der har sagt nej til at deltage, fra forældre, der selv har henvendt sig og fra forældre, der har sagt ja til at deltage efter at være 15

blevet henvist. Dog fik vi kun mulighed for at interviewe seks forældre i alt, hvilket er et lille datagrundlag. Derudover var vores interviews af kort varighed, hvilket kan betyde, at vi ikke har fået belyst emnet tilstrækkeligt nuanceret. Vi kan ud fra vores kvalitative undersøgelse ikke sige noget om hverken intern eller ekstern validitet. Den kvantitative undersøgelse vurderes derimod til at være intern valid, da datamaterialet udgør en stor del af populationen. Den er dog ikke ekstern valid (Ibid., 273). Reliabiliteten, altså hvorvidt vi har undgået at lave systematiske fejl i vores kvalitative undersøgelse, er påvirket af, at interviewene er foregået over telefonen. Da vi ønsker at belyse et følsomt emne, kan det være svært at skabe det rette tillidsbånd til forældrene over telefonen, som kan være nødvendigt for at få afdækket deres livsverden tilstrækkeligt (Ibid., 82). Desuden har vi heller ikke mulighed for at observere deres nonverbale kommunikation. Andre bias kan være, at forældrene er blevet kontaktet af kommunen forud for, at vi kontakter dem. Dette kan dels medføre, at nogle forældre ikke har villet tale med os, og dels kan det betyde, at de forældre, vi har talt med, kan have en forudindtaget forståelse af os, hvilket kan have påvirket deres svar. Inden for den kvantitative undersøgelse tolkes reliabilitet som synonymt med reproducerbarhed. Reliabilitet i vores kvantitative undersøgelse er høj, da andre vil kunne foretage den samme undersøgelse og få de samme resultater. Dette vil ikke være muligt i den kvalitative undersøgelse, da vores interviewforløb og -spørgsmål ikke er helt fastlagte på forhånd, og derfor vil en anden interviewer ikke kunne foretage identiske interviews. Dertil kommer, at fortolkningen af interviewene er subjektiv, da vi som forskere via vores forforståelser er en del af undersøgelsen, hvilket dermed betyder, at resultaterne ikke kan gentages af andre (Ibid., 82-83). Vi har qua vores daglige gang i Herlev kommune gennem flere måneder en helt anden forståelse af BSC end en person, som kommer udefra. 3. Litteraturgennemgang og valg af teori For at finde relevant litteratur til besvarelse af problemformuleringen har vi løbende søgt efter videnskabelige artikler og rapporter på internettet, og vi har benyttet databaser såsom PubMed, Google Scholar, Web of Science og Bibliotek.dk. Vi har bl.a. søgt på ord som child overweight, child obesity, causation of obesity, parents and weight perceptions, BMI m.m. Vi har således anvendt både primær- og sekundærlitteratur og har så vidt muligt forsøgt at finde de nyeste publikationer og udgaver. Vi har været kildekritiske over for alt, hvad vi har fundet, og kildernes validitet og troværdighed er blevet undersøgt. Derudover anvender vi Aaron Antonovskys teori om Oplevelse Af Sammenhæng (OAS) i analysen af, hvilke faktorer der gør sig gældende i forhold til forældres valg om deltagelse i BSC. Da BSC kan betegnes som en 16

stressor for forældrene, som de skal handle i forhold til, har vi netop valgt at benytte Antonovsky til at se på forskellighederne i måden, hvorpå denne stressor tackles af forældrene. Vi benytter desuden Forandringshjulet af Prochaska og Diclemente som et redskab til at finde frem til, hvor forældrene er i forhold til deres motivation til forandring. Vi inddrager dernæst begreberne Empowerment og Handlekompetence til at belyse, hvordan vi som PBESere kan være med til at fremme deltagelsen i BSC. 4. Årsager til overvægt blandt børn i Danmark I dette afsnit vil vi belyse, hvilke mulige årsagsforklaringer, der kan være til overvægt blandt danske børn. BSC har til formål at vejlede familier med overvægtige børn mod en sundere livsstil, og det er derfor vigtigt at være bekendt med, hvilke årsager der menes at være associeret med overvægt. Vi vil først belyse årsagerne i et større perspektiv og dernæst sammenholde dem med de data, vi har fra Herlev kommune. Helt enkelt kan det siges, at overvægt og svær overvægt opstår, når en person i en kortere eller længere periode har haft en positiv energibalance. Det vil sige, at personen har indtaget mere energi end der er blevet forbrugt (NNR 2004, 114). Den overskydende energi lagres i kroppens fedtdepoter (Astrup et al. 2010, 425). Tilsyneladende ses der ikke en stigning i energiindtaget blandt børn over tid, men baggrunden for den stigende overvægt bør ses i lyset af kombinationen af et faldende energiforbrug og en stigende grad af underrapportering (Fagt et al. 2008, 14). 4.1. Arvelige og miljømæssige faktorer Det kan være vanskeligt at adskille arv og miljø fra hinanden, da det ikke er til at påvise, hvorvidt der er tale om en hormonel overførsel fra en overvægtig mor eller en overførsel af forældrenes kost- og motionsvaner til barnet, der er den dominerende årsag i forhold til børneovervægt (Astrup et al. 2010, 428). Der forskes en del inden for genetikkens betydning for udvikling af overvægt, men da de miljømæssige faktorer i samspil med en fedmefremmende livsstil stadig menes at være de væsentligste årsager til overvægtsproblematikken, har vi valgt ikke at gå i dybden med det (se bilag 5 for uddybning heraf). Det er veldokumenteret, at der er sociale forskelle i forekomsten af overvægt, hvor børn fra lavere sociale lag 5 har større risiko for at blive overvægtige end børn fra højere sociale lag. Forældrenes uddannelsesniveau synes tilmed at være af større betydning end erhverv, når der er tale om udviklingen af overvægt (Svendsen et al. 2011, 119). 5 Sociale lag dækker over uddannelseslængde, indkomst og erhverv (Richelsen et al. 2003, 22-23). 17

Et barns risiko for at udvikle overvægt er samtidig stigende, hvis forældrene er overvægtige, og risikoen er mere end fordoblet, hvis forældrene er svært overvægtige (Mølgaard 2007, 21, 53). En af de væsentligste årsager til denne sammenhæng skyldes formentlig miljømæssige faktorer, da forældre i høj grad er rollemodeller for deres børn og dermed også i forhold til kost- og motionsvaner (Ibid., 53). 4.2. Kostens betydning for udvikling af overvægt For at klarlægge hvad fagfolk mener ligger til grund for udviklingen af overvægt inden for kostområdet, har vi taget udgangspunkt i Danskernes Kostvaner 2003-2008 af Pedersen et al. (2010) og suppleret med andre rapporter, artikler og undersøgelser. Der synes at være bred enighed om, at en kost bestående af for mange energitætte fødevarer i form af sukker og fedt og for få kostfibre samt frugt og grønt er medvirkende årsager til udvikling af overvægt blandt børn. Vi vil derfor i dette afsnit se nærmere på disse fødevarers betydning. Danskernes kostvaner 2003-2008 (Pedersen et al. 2010) - Børn i alderen 4-9 år Indtag pr. dag De Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR 2004) indtag pr. dag Fedt 34 E% Max 30 E% (25-35 E%) Tilsat sukker 12 E% Max 10 E% Kostfibre 22 g/10 MJ 30 g/10 MJ (3 g/mj) Frugt og grønt 260 g/dag 400 g (300-500 g) Tabel 2 (egen tabel) Tabellen viser danske børns gennemsnitlige indtag af nogle fødevaregrupper i forhold til anbefalingerne. 4.2.1. Energitæthed Energitætheden defineres som den mængde energi en fødevare eller et måltid indeholder og måles i kj/g. Fødevarer med et højt fedt- og/eller sukkerindhold betragtes som energitætte. Et stigende indtag af energitætte fødevarer kan være en væsentlig årsag til udvikling af overvægt, idet disse fødevarer bidrager med forholdsvis meget energi uden nødvendigvis at have en mættende effekt (WHO 2003, 63). 18

4.2.2. Fedt Fedtindholdet i kosten øger energitætheden væsentligt, da fedt bidrager med dobbelt så meget energi (37 kj/g) som kulhydrater og proteiner (17 kj/g). Et højt indhold af fedt i kosten øger energitætheden og dermed risikoen for udvikling af overvægt og svær overvægt (Astrup et al. 2010, 428-429). Som det fremgår af Tabel 2 ligger det daglige fedtindtag for 4-9 årige børn gennemsnitligt på 34 E%, hvilket er for højt, da det ligger over det anbefalede på max 30 E%. Da fedtindtaget på 34 E% er et gennemsnit betyder det, at der er mange børn, som indtager mere end den anbefalede mængde. Et for stort indtag af fedtholdige fødevarer kan derfor være en væsentlig årsag til et forøget energiindtag og dermed til øget risiko for overvægt (Mølgaard et al. 2007, 32). 4.2.3. Tilsat sukker En anden årsag, som regnes for at være medvirkende til udvikling af overvægt blandt børn, er søde sager i form af slik og sodavand (Alt om kost 2010). Ifølge Tabel 2 ligger indtaget af tilsat sukker for børn i alderen 4-9 år på 12 E%, hvilket er 20 % højere end de anbefalede 10 E%. Det ernæringsmæssige problem med et højt indtag af sukker er, at der er tale om "tomme kalorier", som tager pladsen for anden sundere mad. Derudover er sukkerholdige fødevarer med et lavt indhold af fibre, fuldkorn og kerner ikke mættende i længere tid og fås sukkeret i flydende form, såsom sodavand og saft, er der belæg for, at det er endnu mindre mættende end sukker i fast form. Sukkerholdige fødevarer kan således hurtigt bidrage uheldigt i energiregnskabet, og undersøgelser har vist, at et stort forbrug af sukkersødede drikkevarer kan føre til en markant vægtøgning (Astrup et al. 2010, 429). En del af forklaringen på det store sukkerforbrug hos børn kan være, at der er sket en stigning i størrelsen på både slikposer og sodavand siden 1970 erne (Mølgaard et al. 2007, 58). 4.2.4. Kostfibre Der findes ingen fastsat anbefaling for børns indtag af kostfibre, men anbefalingen for voksne på 30 g/10 MJ kan anvendes som en rettesnor for børns indtag af kostfibre (Fagt et al. 2008, 15). 4-9 årige børns indtag af kostfibre ligger på 22 g/10 MJ, som det fremgår af Tabel 2, hvilket altså er under den vejledende anbefaling. Kostfibre findes primært i kornprodukter samt frugt og grønt, og det lave indtag af kostfibre hos børnene kan hænge sammen med, at de indtager mindre af disse fødevarer og flere sukkerholdige produkter end anbefalet (Mølgaard et al. 2007, 36). Et højt kostfiberindhold i en given fødevare kan bidrage til en øget mæthedsfornemmelse, da kostfibrene sænker tømningshastigheden af mavesækken. Kostfibrenes vandbindende egenskab er med til at øge 19

madens volumen og dermed nedsætte energitætheden (Mølgaard et al. 2007, 58). WHO konkluderede i 2003, at der var overbevisende dokumentation for, at et højt dagligt indtag af kostfibre er associeret med en forebyggende effekt mod overvægt og svær overvægt (WHO 2003, 63). 4.2.5. Frugt og grønt Det fremgår af Tabel 2, at indtaget af frugt og grønt blandt børn i alderen 4-9 år ligger på 260 g/dag. Dette er under den anbefalede mængde på 400 g/dag i gennemsnit. Frugt og grønt har et højt vandindhold og reducerer dermed energitætheden ved at øge fødevarens vægt uden at bidrage med energi. Desuden er kostfiberindholdet i frugt og grønt højt, hvilket kan bidrage til at øge mæthedsfornemmelsen (Mølgaard et al. 2007, 58). Undersøgelser viser, at et dagligt indtag af frugt og grønt mindsker risikoen for overvægt, og derfor er det hensigtsmæssigt, at niveauet kommer op på det anbefalede for at forebygge overvægt blandt børnene (Ibid., 59). 4.3. Fysisk aktivitets betydning for udvikling af overvægt En mulig årsag til overvægt blandt børn i Danmark er, at der er sket et fald i det samlede fysiske aktivitetsniveau. 4.3.1. Fysisk aktivitetsniveau Et lavt fysisk aktivitetsniveau er en risikofaktor for udvikling af overvægt (Astrup et al. 2010, 429). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at børn er fysisk aktive i mindst en time pr. dag af moderat til høj intensitet. Derudover anbefaler de, at børn mindst tre gange om ugen af 30 minutters varighed er fysisk aktive med høj intensitet (Sundhedsstyrelsen 2011, s. 12). Der foreligger ikke præcise data på, hvorvidt det fysiske aktivitetsniveau er ændret hos børn gennem de seneste årtier. Dog viser studier, at der er sket en stigning i forskellen mellem børn med den bedste kondition og børn med den dårligste kondition. Dette betyder, at de børn med god kondition har fået en endnu bedre kondition, mens børnene med den dårligste kondition har forringet den yderligere. Disse resultater dækker formentlig over en reduktion af de daglige fysiske aktiviteter samt fysisk leg hos en del af populationen (Ibid. s. 9). Derudover er meget af børns automatiske daglige motion reduceret, da hvert tredje barn bliver kørt i bil til og fra skole og fritidsaktiviteter i stedet for at cykle eller gå. Jo yngre barnet er, des mere bliver det transporteret (Alt om kost 2010). 20