Strategi på demensområdet i Esbjerg Kommune Sundhed & Omsorg Marts 2011 Godkendt i Ledergruppen d. 29.marts 2011
1 Indhold 1. Forord... - 4-1.1 Demens... - 4-1.2 På forkant med udviklingen... - 4-2 Vision... - 5-2.1 Værdier... - 5-2.2 Målgrupper... - 5-3 Fokusområder... - 5-3.1 Tidlig undersøgelse og diagnose... - 6-3.2 En sammenhængende indsats... - 6-3.3 Samvær og beskæftigelse... - 7-3.4 Plejeboliger indrettet til demente... - 7-3.5 Veluddannede medarbejdere... - 8-3.6 Undgåelse af magtanvendelse... - 8-3.7 Løbende udvikling... - 8-3.8 Eksterne samarbejdspartnere... - 9-4 Handlinger... - 9-4.1 Borgerinformation... - 9-4.1.1 Informationsmøder... - 9-4.1.2 Cafétilbud... - 9-4.1.3 Pårørendegrupper... - 9-5 Daghjem og midlertidig ophold... - 10-5.1 Daghjemstilbud... - 10-5.1.1 Daghjemstilbud til yngre demente... - 10-5.2 Midlertidige ophold... - 10-5.2.1 Aflastning i hjemmet... - 10-5.2.2 Aflastning med faste intervaller i midlertidig bolig... - 10-5.2.3 Almindelig aflastning i midlertidig bolig... - 11-5.2.4 Ferieophold... - 11-6 Boliger for demente... - 11-6.1 Boliger for alkoholdemente... - 11-6.1.1 Demente i almindelige plejeboliger... - 11-6.1.2 Gerontopsykiatrisk center i Esehuset:... - 11-7 Medarbejdere... - 12-7.1 Demensfaglig konsulent... - 12-7.1.1 Demenskoordinatorer... - 12-7.1.2 Teamledere... - 12-8 Evaluering... - 13-9 Eksterne samarbejdspartnere... - 13 - - 2 -
- 3 -
1. Forord Demensstrategien er en ledelinje for fremtidens indsats på demensområdet i Esbjerg Kommune. Den er et værktøj, som fastsætter den overordnede vision og mål og fokusområder for det arbejde, som skal sikre, at borgere med demens får mulighed for at bevare og opretholde så god en livskvalitet som muligt. Strategien tager udgangspunkt i samarbejdsmodellen på demensområdet for Region Syddanmark og i Esbjerg Kommunes seniorpolitik og sundhedspolitik. 1.1 Demens Demens er en fælles betegnelse for en række hjernesygdomme, som svækker hukommelsen mere og mere i takt med, at sygdommen udvikler sig. Der forskes i at udvikle medicin, som kan helbrede eller afbøde virkningerne af demens, men der er endnu ikke entydigt positive resultater af medicinsk behandling. Både den demente og dennes pårørende påvirkes af sygdommen. Man anslår, at 80.000 danskere lider af demens. Antallet af demente vil stige markant de næste 30 år af den simple grund, at vi bliver flere ældre, og forekomst af demens stiger med alderen. Derfor vil behovet for den kommunale indsats på demensområdet skulle udvikles og målrettes. 1.2 På forkant med udviklingen Esbjerg Kommune vil med demensstrategien være på forkant med udviklingen inden for de økonomiske rammer, som byrådet fastsætter. Det overordnede mål for arbejdet med demente borgere i Esbjerg Kommune er længst muligt at bevare og fastholde borgerens personlige identitet og færdigheder, familiære netværk og praktiske livssituation. Det skal ske ved tidlig og relevant støtte til borgere med demens og eventuelle pårørende. Den demente skal have mulighed for længst muligt at forblive i vante omgivelser, og samtidig skal familiens værdighed bevares. Har en borger symptomer på demens, er det vigtigt, at symptomerne bliver undersøgt og klarlagt, da det er afgørende for, at borgeren kan få den rette behandling og de rette tilbud. Det kræver, at borgerne har viden om demens og handlemuligheder. Oplysning og rådgivning om demens er derfor også vigtige elementer i den forebyggende indsats, som skal øge sundheden og egenomsorgen hos borgerne i kommunen. Indsatsen på demensområdet bygger på anerkendt viden og bedste praksis. Derfor vil demensstrategien også løbende blive udviklet i takt med, at vi opsamler ny viden og erfaringer. - 4 -
2 Vision Esbjerg Kommune vil skabe rammerne for, at borgere med demens på samme måde som andre borgere - får mulighed for at bevare og opretholde så god en livskvalitet som muligt. 2.1 Værdier Esbjerg Kommunes grundlæggende værdier for arbejdet med sundhed gælder også indsatsenpå demensområdet. Arbejdet med demensområdet baseres på: Respekt for borgeren Sundhedsfremme og forebyggelse skal tilpasses den enkelte borgers behov. Sundhed er et samfundsanliggende Esbjerg Kommune ønsker at skabe de bedst mulige rammer for det enkelte menneskes sunde liv, og ambitionen er at arbejde målrettet med sundhedsfremme og forebyggelse i form af oplysning og motivation. Handlekompetence Esbjerg Kommune giver borgerne mulighed for at opnå handlekompetencer, der gør den enkelte i stand til selv at tage vare på egen sundhed. Livskvalitet Esbjerg Kommune opfatter sundhed som en del af livskvaliteten. Mestring af egen livssituation er en forudsætning for at kunne til- eller fravælge sunde valg på et reelt grundlag. Borgere, der har brug for hjælp til at skabe dette overblik, skal have mulighed herfor i form af råd, støtte, træning og vejledning. 2.2 Målgrupper Demensstrategien retter sig mod: Borgere med demenssygdomme og andre gerontopsykiatriske diagnoser Borgere med symptomer på dette Deres pårørende og netværk. 3 Fokusområder Esbjerg Kommune sætter fokus på ni områder i demensstrategien: Tidlig undersøgelse og diagnose En sammenhængende indsats Ens serviceniveau til borgerne Samvær og beskæftigelse Plejeboliger egnet til demente Kompetente medarbejdere Undgå unødig brug af magtanvendelse Løbende udvikling Eksterne samarbejdspartnere Nedenfor er hvert fokusområde beskrevet. - 5 -
3.1 Tidlig undersøgelse og diagnose borgere med demenslignende symptomer skal sikres en tidlig lægefaglig og kvalificeret undersøgelse for at få stillet den korrekte diagnose, så en behandling kan sættes i gang. Behovet for en tidlig undersøgelse og diagnose er stort, fordi al erfaring viser, at den, der er ramt af en demenssygdom, hjælpes bedst, jo tidligere i sygdomsforløbet der sættes ind. Den rette diagnose og medicin kan betyde, at en demenssygdom udvikler sig langsommere end ellers. Dertil kommer, at mange med demenslignende symptomer ikke lider af en demenssygdom, men måske blot lider af sygdomme, som forholdsvis let kan kureres eller lindres. personalet kan observere demenssymptomer hos borgerne, og reagere på dem der er tæt samarbejde med praktiserende læger der er tæt samarbejde med geronto psykiatrisk team observere demenssymptomerne ved de forbyggende hjemmebesøg der findes oplysning og rådgivning bl.a. via pjece 3.2 En sammenhængende indsats borgere med demens og de pårørende skal sikres en sammenhængende indsats. Herunder den nødvendige, kvalificerede information og rådgivning om sygdommen og om Esbjerg Kommunes tilbud. Det siges ofte, at demens er de pårørendes sygdom. Det er nemlig ofte dem, der står med smerten. Demenssygdommen og de ledsagende personlighedsmæssige ændringer hos den demente vil opleves svært belastende for de pårørende. De vil ofte føle sig isolerede og være præget af skamfølelse og følelse af hjælpeløshed. Det er derfor vigtigt, at både den demente borger og de pårørende støttes, rådgives og vejledes, så de bedre kan klare hverdagen sammen. der er sammenhæng mellem de indsatser som behandlingssystemet tilbyder og plejen, træning og aktivitetstilbud m.m. der ydes rådgivning til de pårørende rådgivningen bygger på en faglig indsigt og forståelse for de problemer, der følger med, og opstår, når man lever i tæt kontakt med en, der lider af en demenssygdom de pårørende inddrages i et tæt samarbejde om den demente borger der etableres pårørendegrupper og andre netværk for pårørende, både ægtefæller og voksne børn, så de får mulighed for at møde andre i samme situation og drøfte hverdagen, dele oplevelser og udveksle erfaringer med ligestillede der etableres særskilte tilbud til pårørende til yngre borgere med demens - 6 -
3.3 Ens serviceniveau til borgerne borgere med demens og deres pårørende oplever et ensartet serviceniveau uanset borgerens bopæl En kvalificeret indsats med hjælp i hjemmet, tilbud om daghjem og aflastning samt støtte og rådgivning til pårørende vil udsætte behovet for en plejebolig. alle demente borgere, både hjemmeboende og borgere med ophold i plejebolig, kan få et målrettet aktivitetstilbud med udgangspunkt i borgernes individuelle behov. tilbuddet er egnet til at fastholde den dementes aktuelle fysiske og intellektuelle formåen i videst muligt omfang tilbuddet kan gives i en skærmet form, så der kan arbejdes i mindre grupper. omgivelserne er så imødekommende som muligt de demente er i trygge omgivelser 3.4 Samvær og beskæftigelse borgere med demens tilbydes samvær og beskæftigelse tilpasset behov og ressourcer uanset boform der i de kommunale tilbud indtænkes muligheder for de demente, med inddragelse af de pårørende i forbindelse med viden om Livshistorie og døgnrytme m.m. 3.5 Plejeboliger egnet til demente der er plejeboliger, som er egnede til den dementes behov. De fysiske rammer, inklusive udearealerne, skal i videst muligt omfang bidrage til at forebygge tvangsforanstaltninger. de fysiske rammer er trygge og hjemlige med mulighed for almindelige, dagligdags gøremål. der er mulighed for individuelt tilpassede aktiviteter plejeboligen, plejen og omsorgen forebygger behov for anvendelse af tvang. - 7 -
3.6 Kompetente medarbejdere de medarbejdere, som giver pleje og omsorg til demente, er kompetente til dette område. udnytte støtte og vejlederfunktionen hos den central demensfaglige konsulent hvert distrikt har mindst én demenskoordinator medarbejdere, som arbejder med den demente er fagligt og personligt kvalificeret til opgaven. 3.7 Undgå unødig brug af magtanvendelse al indsats tilrettelægges med henblik på mindsteindgrebsprincippet for øje, og undgå magtanvendelse, jvf servicelovens 82 omhandlende omsorgspligt og 124 129 omhandlende magtanvendelse. (bilag 3,4,5,6,7,8,9) der ved overvejelser om etablering af særlige overvågningssystemer, alarmsystemer eller lignende i hvert enkelt tilfælde sker en grundig afvejning mellem borgerens krav på personlig frihed og den sikkerhed og forebyggelse af uheld og ulykker, som medarbejderne skal stå inde for. alle henvendelser om planlagte og etablerede overvågnings- og alarmsystemer, hvor den demente protesterer, sendes til behandling hos kommunens centrale demensfaglige konsulent. I de tilfælde hvor den demente samtykker indsendes besked til den demensfaglige konsulent. Det sker for at sikre ensartethed i brug af sådanne systemer i Esbjerg Kommune og for at undgå uhensigtsmæssige tiltag. den demensfaglige konsulent underviser to gange årligt alle nye medarbejdere i Esbjerg Kommune, som arbejder med demente. den demensfaglige konsulent og demenskoordinatorerne rådgiver og vejleder medarbejderne i socialpædagogiske tiltag efter behov 3.8 Løbende udvikling indsatsen for borgere med demens og deres pårørende løbende skal udvikles, og ressourcerne udnyttes optimalt. der opstilles mål og laves en sammenhængende evaluering og opsamling af erfaringer, hver gang der iværksættes en særlig foranstaltning for demente borgere og deres pårørende. erfaringsopsamlingen sker med henblik på kvalitetssikring og nødvendig tilretning af eksisterende funktioner indadtil i organisationen, men også med henblik på vidensformidling udadtil. - 8 -
3.9 Eksterne samarbejdspartnere Esbjerg Kommune skal være åben for etablering af samarbejde med eksterne, såvel private og frivillige instanser som offentlige myndigheder og institutioner. Samarbejdet kan omfatte fx erfaringsudveksling, vidensformidling,, og udvikling af mulige tiltag. Derfor vil Esbjerg Kommune have særlig fokus på: at have kontakt til Alzheimerforeningen at fastholde kontakt til og samarbejde med den lokale gerontopsykiatrisk afdeling og gerontopsykiatrisk team at udbygge samarbejdet med lægepraksis om den enkelte demente borger at sikre, at lægerne løbende holdes informeret om kommunens støttemuligheder på demensområdet at have tilbud om pårørendegrupper til demente. Grupperne kan efter behov bestå af henholdsvis ægtefæller/samboende/søskende til demente, børn af demente og pårørende til yngre demente 4 Handlinger For hvert fokusområde skal udarbejdes konkrete handleplaner. Arbejdet med handleplaner er en fortløbende proces. Her er opridset nogle af de handlinger, som forventes at indgå i handleplanerne. 4.1 Borgerinformation 4.1.1 Informationsmøder Der holdes informationsmøder to gange årligt i offentligt rum for Esbjerg Kommunes borgere. Den demensfaglige konsulent er ansvarlig for møderne. 4.1.2 Cafétilbud Der skal analyseres på behov for etablering af et sted, hvor demente og pårørende kan mødes på uhøjtidelig vis, og hvor der gives mulighed for at tale åbent om sygdommen og få et frikvarter i hverdagen med andre i samme situation. Cafétilbuddet skal øge samarbejdet med de pårørende og udbrede kendskabet til demens. I tilknytning til caféen tilbydes også mulighed for individuel rådgivning. Cafe` kan etableres i samarbejde med frivillige fra ældresagen, vindrosen, Alzheimerforeningen, Esehuset mv.. Demensfaglig konsulent er tovholder. 4.1.3 Pårørendegrupper Der etableres pårørende grupper efter behov. Demenskoordinatoren i distriktet er ansvarlig. - 9 -
5 Daghjem og midlertidig ophold 5.1 Daghjemstilbud Der findes i dag daghjemstilbud i distrikter, som sikrer: at hjemmeboende borgere med demens tilbydes et relevant samværs- og aktivitetstilbud. at der kan oprettes specifikke tilbud efter behov, på tværs af distrikterne at daghjemstilbuddet tager udgangspunkt i den enkelte borgers fysiske og mentale ressourcer, så disse bevares og stimuleres bedst muligt. at give borgere med demens en værdig tilværelse ved at skabe en aktivitetsform, hvor de føler sig godt tilpas og oplever frihed at give borgere med demens et kvalificeret tilbud i et anerkendende, identitetsskabende og trygt miljø, hvor de føler sig godt tilpas at yde støtte og aflastning til evt. ægtefælle, så opgaven for denne bliver overskuelig at borgeren kan blive længere i eget hjem 5.1.1 Daghjemstilbud til yngre demente Esbjerg Kommune oplever i øjeblikket ikke efterspørgsel efter daghjemstilbud for yngre demente. Tilbud skal forsøges dækket vha. servicelovens 97 ledsageordning eller 85 støttekontakttimer, i samarbejde med Borger & Arbejdsmarked. Opstår behovet for aktiviteter sammen med andre yngre demente, skal der tages stilling til oprettelse af et målrettet tilbud. For at komme i kontakt med denne gruppe borgere udfærdiges en pjece, som lægges på Esbjerg Kommunes hjemmeside, hos gerontopsykiatrisk ambulatorium og hos praktiserende læger, så der ikke er tvivl om, hvor borgeren eller pårørende kan henvende sig med henblik på vejledning. 5.2 Midlertidige ophold Der er og skal fortsat være mulighed for midlertidig ophold for demente borgere i trygge omgivelser. Målet med opholdet skal klart beskrives og udarbejdes i tæt samråd med den demente og de pårørende. 5.2.1 Aflastning i hjemmet (jf. servicelovens 107 og kvalitetsstandard for midlertidig bolig) Aflastning i hjemmet skal tilbyde: psykisk støtte til den demente og dennes pårørende i hjemmet aflastning af en samboende pårørende, så denne kan varetage opgaven med at have den demente hjemme længst muligt. 5.2.2 Aflastning med faste intervaller i midlertidig bolig Aflastning i midlertidig bolig skal: aflaste en samboende pårørende, så denne kan varetage opgaven med at have den demente hjemme længst muligt. - 10 -
give mulighed for døgnophold under plejehjemslignende forhold for at bryde isolation og få opbygget en overskuelig struktureret hverdag, så den demente kan vende hjem igen. 5.2.3 Almindelig aflastning i midlertidig bolig Almindelig aflastning skal: give mulighed for et akut ophold i midlertidig bolig, hvis øgede og ændrede tiltag i nuværende bolig er utilstrækkelige. 5.2.4 Ferieophold Ferieophold kan i sjældne tilfælde bevilges til demente borgere, hvis det vurderes at være nødvendigt at flytte borgeren til et bestemt botilbud. Tilbuddet gives, hvor dette er eneste mulighed for, at borgeren opnår fornemmelse af, hvordan det er at bo i en plejebolig, og på baggrund af dette kan tage stilling til en eventuel flytning. Erfaringen er ofte, at den demente ikke ønsker at flytte hjem igen, når han eller hun har oplevet følelsen af trygge og overskuelige rammer. Det er vigtigt, at den demente får personlige ejendele med i boligen, så den demente kan føle sig hjemme. 6 Boliger for demente Hvis et boligskift bliver nødvendigt, skal der være mulighed for at tilbyde den demente borger en anden bolig, som i indretning og placering tilgodeser den demente borgers behov. 6.1 Boliger for alkoholdemente Der findes boliger for alkoholdemente i Omsorg. De sidste år er der sket en stor tilgang af alkoholikere med en demensdiagnose. Borgerne kan ikke klare tilværelsen i en bolig uden fast personale tilknyttet. Deres tilstand er præget af dårlig ernæring, manglende egenomsorg, stort forbrug af alkohol og øget risiko for brandfare. Denne gruppe borgere og deres venner har ofte en adfærd, som skaber utryghed hos andre demente. Derfor har Esbjerg Kommune valgt, at disse borgere visiteres til et særligt tilbud.. 6.1.1 Demente i almindelige plejeboliger Nogle borgere med en demensdiagnose har en adfærd, som ikke giver problemer i en almindelig plejebolig. Hvis det vurderes, at borgeren kan få tilgodeset de behov, han eller hun har, og ikke har en personlighed, der vurderes at ville give problemer, kan borgere med demensdiagnoser visiteres til almindelige plejeboliger. Ligeså kan borgere efter indflytning i almindelig plejebolig få en demensdiagnose, hvilket ikke betyder, at borgeren skal flytte. 6.1.2 Specialcenter for demens/gerontopsykiatri ESEHUSET Gerontopsykiatrien beskæftiger sig nu primært med demenssygdomme i udvikling, hvor adfærds- og kognitionsforstyrrelser er det primære problem, og affektive lidelser, som aldersdepression og mani kan forekomme.(kilde: Wikipedia, den frie encyklopædi) - 11 -
De gerontopsykiatriske tilbud er samlet i specialcentret Esehuset og omfatter: borgere, som på grund af gerontopsykiatrisk sygdom har svært ved at skabe konstruktiv kontakt, og som er ude af stand til at klare deres hverdag. ældre borgere med svære psykiatriske sygdomme, der er så invalideret af deres sygdom, at de ikke længere kan klare deres hverdag i eget hjem eller botilbud. ældre borgere, som har afvigende, aggressiv, uhæmmet eller voldelig adfærd. ældre borgere, der er berettiget til en plejebolig, og har en demens lidelse eller adfærd, der ikke kan rummes i en almindelig plejebolig, demensbolig eller andet botilbud i Esbjerg Kommune. 7 Medarbejdere Det skal tilstræbes, at medarbejdere, der ansættes i boligformer eller aktivitetsforanstaltninger specielt egnet for demente borgere, har et særligt ønske om og særlige forudsætninger for dette arbejde. Med forudsætninger tænkes ikke på en bestemt faglig uddannelse, men personlig lyst og interesse for arbejdet med demente. Det er vigtigt, at medarbejdergruppen er bredt tværfagligt sammensat. Der afholdes løbende undervisning og opdatering på ny viden Alle medarbejdere i Sundhed & Omsorg modtager undervisning i demens ud fra den betragtning, at uanset om man arbejder i ude- eller indeteams, vil man komme i berøring med demente borgere. 7.1 Demensfaglig konsulent Kommunen skal have en demensfaglig konsulent med specialviden om demens og med en koordinerende og undervisende funktion i forhold til alt vedrørende demens. Denne specialist skal medvirke til udvikling, kvalitetssikring og langsigtet planlægning af mulige tiltag vedrørende demens. Den demensfaglige konsulent skal også varetage områdets myndighedsfunktion. 7.1.1 Demenskoordinatorer Alle Sundhed og Omsorg`s distrikter har minimum én demenskoordinator ansat, som bredt kan varetage den daglige rådgivning, vejledning og evt. undervisning til medarbejderne, de demente og deres pårørende i distriktet. 7.1.2 Teamledere Den enkelte teamleder i Omsorg, kan støtte og vejlede personalet ved komplekse opgaver hos demente. Stille krav om udfærdigelse af livshistorie, udarbejdelse af mål og handleplaner hos alle demente såvel i inde - som i udeteams, evt. i samarbejde med demenskoordinatoren. Indgå i komplekse opgaver hos demente borgere og pårørende.sikre tæt samarbejde mellem demenskoordinatorerne indbyrdes og med medarbejderne i inde- og udeteams. - 12 -
8 Evaluering Evalueringen af tiltag og tilbud til demente og deres pårørende bør ske ved den centralt ansatte demensfaglige konsulent, så der sikres specifik viden og erfaring på området, evt. også ved brug af tilfredshedsmålinger blandt borgere og medarbejdere. Når nye foranstaltninger startes, vil det være en god ide at inddrage den demensfaglige konsulent allerede fra starten. Udvikling af nye foranstaltninger kan evt. ske i samarbejde med eksterne samarbejdspartnere i f.eks. regionen. Organisatorisk skal videns- og erfaringsopsamling placeres i Sundhed & Omsorg, Myndighed og Faglig Udvikling. Evalueringen skal bl.a. sikre: ensartethed og kvalitet i tilbuddene til de demente og deres pårørende en løbende udvikling af området, da det er et område, hvor vi ved, at der vil komme flere med diagnoserne. en ensartet vidensdeling, vidensopsamling og vidensfastholdelse i alle omsorgsdistrikter ledelsesmæssig fokus på dette område, så det arbejde, der er iværksat i forhold til demensstartegien, bliver implementeret i Esbjerg Kommune 9 Eksterne samarbejdspartnere Den demensfaglige konsulent eller demenskoordinatoren i et distrikt er ansvarlig for afholdelse af møder med pårørendegrupper. Når en demenskoordinator, den demensfaglige konsulent eller en teamleder udbreder kendskabet til demens til de frivillige organisationer og til netværk som købmænd, taxa og politi, kan vi være med til at øge forståelsen og accepten for den demente og dennes adfærd og herigennem styrke den dementes netværk i nærmiljøet. Esbjerg Kommune etablerer samarbejde med eksterne, såvel private og frivillige instanser som offentlige myndigheder og institutioner. På det privatorganisatoriske område skal der være opmærksomhed på kontakt til Alzheimerforeningen, aflastningstjenesten, besøgsvenner o. lign. På det offentlige område skal samarbejdet, som bliver beskrevet i samarbejdsmodel for demensområdet i Region Syddanmark, implementeres.(kilde: Region Syddanmark, Samarbejdsmodellen). - 13 -
- 14 -