Nationalt Råd for Kvalitet og Prioritering i Helsetjenesten Helse i Utvikling 10, Fagseminar om Kreftscreening Oslo, Torsdag 28. oktober 2010 Kreftscreening generelt Elsebeth Lynge elsebeth@pubhealth.ku.dk Københavns Universitet
SCREENING ER SUNDHEDSVÆSENET PÅ HOVEDET Når borgeren føler sig syg eller har symptomer henvender hun/han sig til sundhedsvæsenet Ved screening henvender sundhedsvæsenet sig til den indtil da raske borger med et diagnostisk tilbud
SCREENING FOR KRÆFTSYGDOMME Formål: at nedsætte dødeligheden af den pågældende kræftsygdom Metode: stille diagnosen tidligere og dermed yde en mere effektiv behandling Hvis forstadier kan opdages og behandles, så kan screeningen også føre til en nedgang i forekomsten af kræftsygdommen
KREFTSCREENING GENERELT Hvorfor er enkelte kreftformer mer egnet til screening enn andre? Pros and cons (overdiagnostik, psykologiske effekter) Internationale anbefalinger, udvikling over tid, 5 kreftformer
HVAD ER SCREENING? Kræft uden screening Forstadie Kræft uden symptomer Kræft med symptomer Død tid
HVAD ER SCREENING? Kræft med screening Screening Forstadie Kræft uden symptomer Kræft med symptomer Død tid
HVAD ER SCREENING? Kræft med screening Screening Forstadie Kræft uden symptomer Kræft med symptomer Død tid
HVAD ER SCREENING? Kræft med screening Screening Forstadie Kræft uden symptomer Kræft med symptomer Død Død tid EFFEKTMÅL: Nedsat dødelighed af sygdommen
HVAD ER SCREENING? Kræft med screening Screening Forstadie Kræft uden symptomer Kræft med symptomer Død Død tid Lead time
HVAD ER SCREENING? Kræft med screening Screening Forstadie Kræft uden symptomer Kræft med symptomer Død Død tid EFFEKTMÅL: Nedsat dødelighed af sygdommen Nedsat incidens af sygdommen
HVORFOR ER ENKELTE KREFTFORMER MERE EGNET TIL SCREENING ENN ANDRE? Diaglog med kroppen Tumors naturhistorie Hudinspektion Blodprøve - Prostata - Ovarier Afføring Urin Celleskrab - Livmoderhals - Mundhule Billeddiagnostik - Bryst - Lunge - Ovarier Endoskopi - Tarm - Mavesæk
DE 5 KREFTFORMER ANTAL NORGE 2008 Brystkræft Nye: 2735 Døde: 615 Lungekræft Nye: 2567 Døde: 2110 Livmoderhalskræft Nye: 280 Døde: 93 Tarmkræft Nye: 3569 Døde: 1556 Prostata Nye: 4233 Døde: 1096
LIVMODERHALSKRÆFT SCREENING
NATURAL HISTORY OF CERVICAL CANCER Normal mucosa HPV infection HPV integration CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer TRADITIONAL DIAGNOSTIC TOOLS Cytology Screening method Histology Assessment method: Used as golden standard
Hakama slide, NORDCAN
NATURAL HISTORY OF CERVICAL CANCER Normal mucosa HPV infection HPV integration CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer p 1 p 2 p 3 p 4 p 5 p 6 DENMARK: HPV-infection per 100 (2003-5) Cervical cancer per 100,000 (1966) Cervical cancer is a rare complication of a sexually transmitted HPV infection
LIVMODERHALSKRÆFT DANMARK Deaths, 2008 110 Cancer, 2008 397 Cancer, max 1966 964 Treatments, 2007 7,000 Biopsies, 2007 55,000 Cytology tests, 2009 450,000 Estimate: More than 10 treatments for each prevented cancer
NATURAL HISTORY OF CERVICAL CANCER Normal mucosa HPV infection HPV integration CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer NEW DIAGNOSTIC TOOLS HPV DNA test Screening method Histology Assessment method: Used as golden standard
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS HPV-screening vs. Cytology-screening Sensitivity and Overdiagnosis: Relative CIN detection CIN3+ CIN2 CIN1 Sweden 1.31 (0.92-1.86) 2.00 (1.19-3.38) NA Netherlands 1.70 (1.15-2.51) 1.31 (0.76-2.25) NA England 0.97 (0.75-1.25) 1.39 (1.03-1.87) NA Finland 1.77 (1.16-2.74) 1.39 (1.03-1.88) 1.44 (0.99-2.10) Italy I 1.42 (0.99-2.03) 2.73 (1.91-3.90) 3.09 (2.47-3.86) - 25-34 y 0.93 (0.52-1.64) 4.09 (2.24-7.48) 3.69 (2.58-5.28) - 35-60 y 1.85 (1.16-2.95) 2.07 (1.32-3.24) 2.69 (2.02-3.59) Italy II 2.95 (1.97-4.44) 3.01 (2.10-4.30) 2.13 (1.70-2.68) - 25-34 y 3.91 (2.02-7.58) 4.96 (2.80-8.80) 3.03 (2.15-4.27) - 35-60 y 2.40 (1.43-4.05) 1.93 (1.20-3.09) 1.54 (1.13-2.09)
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS HPV-screening vs. Cytology-screening Sensitivity and Overdiagnosis: Relative CIN detection CIN3+ CIN2 CIN1 Sweden 1.31 (0.92-1.86) 2.00 (1.19-3.38) NA Netherlands 1.70 (1.15-2.51) 1.31 (0.76-2.25) NA England 0.97 (0.75-1.25) 1.39 (1.03-1.87) NA Finland 1.77 (1.16-2.74) 1.39 (1.03-1.88) 1.44 (0.99-2.10) Italy I 1.42 (0.99-2.03) 2.73 (1.91-3.90) 3.09 (2.47-3.86) - 25-34 y 0.93 (0.52-1.64) 4.09 (2.24-7.48) 3.69 (2.58-5.28) - 35-60 y 1.85 (1.16-2.95) 2.07 (1.32-3.24) 2.69 (2.02-3.59) Italy II 2.95 (1.97-4.44) 3.01 (2.10-4.30) 2.13 (1.70-2.68) - 25-34 y 3.91 (2.02-7.58) 4.96 (2.80-8.80) 3.03 (2.15-4.27) - 35-60 y 2.40 (1.43-4.05) 1.93 (1.20-3.09) 1.54 (1.13-2.09)
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS HPV-screening vs. Cytology-screening Sensitivity and Overdiagnosis: Relative CIN detection CIN3+ CIN2 CIN1 Sweden 1.31 (0.92-1.86) 2.00 (1.19-3.38) NA Netherlands 1.70 (1.15-2.51) 1.31 (0.76-2.25) NA England 0.97 (0.75-1.25) 1.39 (1.03-1.87) NA Finland 1.77 (1.16-2.74) 1.39 (1.03-1.88) 1.44 (0.99-2.10) Italy I 1.42 (0.99-2.03) 2.73 (1.91-3.90) 3.09 (2.47-3.86) - 25-34 y 0.93 (0.52-1.64) 4.09 (2.24-7.48) 3.69 (2.58-5.28) - 35-60 y 1.85 (1.16-2.95) 2.07 (1.32-3.24) 2.69 (2.02-3.59) Italy II 2.95 (1.97-4.44) 3.01 (2.10-4.30) 2.13 (1.70-2.68) - 25-34 y 3.91 (2.02-7.58) 4.96 (2.80-8.80) 3.03 (2.15-4.27) - 35-60 y 2.40 (1.43-4.05) 1.93 (1.20-3.09) 1.54 (1.13-2.09)
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS HPV-screening vs. Cytology-screening Relative Positive Predictive Value Relativ PPV Sweden 0.44 (0.30-0.64) Netherlands 0.82 (0.55-1.23) Finland 1.10 (0.70-1.73) Italy I 0.51 (0.33-0.79) En relativ Positiv Prediktiv Værdi under 1 betyder, at der er flere kvinder som er positive ved HPV-screeningen uden at have CIN3+, end der er kvinder med abnorm cytologi uden at have CIN3+
LIVMODERHALSKRÆFT KONKLUSION Livmoderhalskræft er en sjælden komplikation til en seksuelt overført HPVinfektion Incidens og dødelighed kan nedsættes med screening Regression på alle trin indtil kræft Screening baseret på forstadier fører til overdiagnostik (og overbehandling) HPV-screening sammenlignet med cytologiscreening: Overdiagnostik af CIN2 og CIN1 Flere falsk positive test Kombination med HPV-vaccination
MAMMOGRAFISCREENING
MAMMOGRAFISCREENING RCT Sted År Alder Follow up år Relativ risiko New York, HIP 1963 40-64 18 0.78-0.82* Sverige, excl. W 1976/82 40-74 16 0.80 Sverige, W+E 1977 40-74 20 0.68 Edinburgh 1978 45-64 14 0.79-0.87* Canada 1980 40-49 11-16 0.97 Canada 1980 50-59 13 1.02 Finland 1987 50-64 6 0.76 England 1991 39-41 10 0.83 * Forskellige beregninger
MAMMOGRAFISCREENING Evidens for effekt International Agency for Research on Cancer, 2002: Der er tilstrækkelig evidens for, at screening af kvinder i alderen 50-69 år med mammografi som eneste undersøgelsesmetode nedsætter dødeligheden af brystkræft. Reduktionen er på ca. 25% for alle kvinder, og på ca. 35% for alle deltagende kvinder.
Randomiserede undersøgelser Evaluering af service screening Anbefalinger Screening historisk Kontrol Screening Service screening Kvalitetssikring/ monitorering Ikke-screening historisk kontrol Ikke-screening
X X X X
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010 Total Screening areas: Current/Historical Non-screening areas: Current/Historical 0.72 (0.63-0.81) 0.82 (0.71-0.93) Screening/Non-screening: Difference 0.10
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010 Total Lang opfølgning Kort opfølgning Screening areas: 0.72 0.71 0.77 Current/Historical (0.63-0.81) (0.62-0.82) (0.58-1.01) Non-screening areas: 0.82 0.88 0.78 Current/Historical (0.71-0.93) (0.70-1.11) (0.66-0.91) Screening/Non-screening: Difference 0.10 0.17 0.01
MAMMOGRAFISCREENING NORGE Kalager et al, 2010 Total Lang opfølgning Kort opfølgning Screening areas: 0.72 0.71 0.77 Current/Historical (0.63-0.81) (0.62-0.82) (0.58-1.01) Non-screening areas: 0.82 0.88 0.78 Current/Historical (0.71-0.93) (0.70-1.11) (0.66-0.91) Screening/Non-screening: Difference 0.10 0.17 0.01 Resultat stemmer meget godt overens med litteratur givet Norges situation
MAMMOGRAFISCREENING Falsk positive test Positiv Negativ Falsk positiv risiko ved deltagelse i screening hvert andet år fra 50 til 69 års alderen Syg Sandt positiv Falsk negativ USA. 49% Norge.. 21% København 16% Rask Falsk Sandt Fyn.. 9% positiv negativ Bening:malign:ratio, BMR: København 1:11
MAMMOGRAFISCREENING Overdiagnostik Incidens af brystkræft med screening Incidens af brystkræft uden screening
BRYSTKRÆFT INCIDENS Efter indførelse af organiseret screening for kvinder 50-69 år 600 500 Copenhagen Rest of Denmark 95% CI 400 300 200 50-69 år Rogaland, Oslo, Hordaland, Akershus 100 1979 1983 1987 1991 1995 1999 Jørgensen et al, 2009 Svendsen et al, 2006
BRYSTKRÆFT KONKLUSION Brystkræft er den hyppigste kræftform hos kvinder Der er ingen let primær forebyggelse Mammografiscreening kan nedsætte dødeligheden af brystkræft med ca. 25% Falsk positiv risikoen er betydelig de fleste udredes ved billeddiagnostik Overdiagnostik må ikke forveksles med flytning af tilfælde Overdiagnostik skal analyseres for kohorter af screenede kvinder
TARMKRÆFT SCREENING
TARMKRÆFT NORDEN
FAECAL OCCULT BLOOD TEST FOBT SCREENING RCT Minnesota Göteborg Nottingham Fyn USA Sweden UK Denmark Colorectal cancer Mortality - Annual screen RR 0.67 NA NA NA - Biennial screen RR 0.79 0.88 0.87 0.82 Colorectal cancer Incidence - Annual screen RR 0.80 NA NA NA - Biennial screen RR 0.83 NA 0.99 1.02
FOBT GUIAC eller IMMUNKEMISK TEST Van Rossum, 2008 gfobt ifobt Participation % 47% 60% Detection: CRC 0.2% (N=11) 0.4% (N=24) Detection: >Adv.Ade. 1.2% (N=57) 2.4% (N=145) Neg. Coloscopy % 45% (46/103) 48% (135/280) Hol, 2009 Participation % 50% 62% Detection: CRC 0.3% (N=6) 0.5% (N=14) Detection: >Adv.Ade. 1.2% (N=28) 2.5% (N=73) Neg. Coloscopy % 55% (34/62) 47% (64/137)
Surveillance following adenoma removal. Cairns S R et al. Gut 2010;59:666-689 2010 by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology
TARMKRÆFTSCREENING DANMARK Antal koloskopier givet alle opfølgningsudfald er negative Year Negative Cancer suspected High adenoma Intermediate adenoma Low adenoma Total 0 15397 2342 2822 5731 2851 29143 1 15397 2342 2822 5731 2851 29143 2 15397 2342 2822 5731 2851 29143 3 15397 2342 5644 11462 2851 37696 4 15397 2342 5644 11462 2851 37696 5 15397 2342 5644 11462 2851 37696 6 15397 2342 5644 11462 2851 40518 7 15397 2342 5644 11462 2851 40518 8 15397 2342 5644 17193 2851 49017 9 15397 2342 5644 17193 2851 49017 10 15397 2342 5644 17193 2851 49017 Det svarer til, at hvert år skal 3% af alle 50-74 årige have koloskopi
FLEXI RCT Flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer 55-64 years Colorectal cancer United Kingdom 11 years of follow-up Norway 5 / 6 years of follow-up Incidence 0.77 (0.70-0.84) 1.02 (NA) Distal 0.64 (0.57-0.72) NA Proximal 0.98 (0.85-1.12) NA Mortality 0.69 (0.59-0.82) 0.73 (0.47-1.13) Rectosigmoidal NA 0.63 (0.34-1.18) Total mortality 0.98 (0.95-1.01) 1.02 (0.98-1.07) Hoff et al, 2009; Atkin et al., 2010
TARMKRÆFTSCREENING KONKLUSION FOBT-screening kan nedsætte dødeligheden af tarmkræft ifobt er bedre end gfobt Flexi-screening kan nedsætte dødeligheden af tarmkræft Formentlig også incidensen Koloskopibelastningen af befolkningen skal tages med i beslutningsgrundlag
PROSTATAKRÆFT SCREENING
PROSTATAKRÆFT SCREENING RCT United States Europe Name of trial Prostate, Lung, Colorectal and Ovary (PLCO) European Randimized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Age group 55-74 years All: 50-74 years Core: 55-69 years Number randomized 76.693 All: 182.160 Core: 162.387 Follow up 10 years 9 years
PROSTATEKRÆFT DØDELIGHED RCT United States: PLOC Europe: ERSPC RR: 1.11 (0.83-1.50) RR core: 0.80 (0.65-0.98) RR all: 0.85 (0.73-1.00)
GÖTEBORG PART OF ERSPC Prostate Cancer Mortality RR: 0.56 (0.39-0.82) Hugosson et al, 2010 Length of follow-up Number needed to treat ERSPC 9 years 48 Göteborg part of ERSPC 14 years 12
PROSTATEKRÆFT NORDEN
PROSTATAKRÆFT NORGE Kvåle et al, 2010: Increases in incidence of prostata cancer and in use of curative treatment highly correlated inability to disentangle effects on mortality
PROSTATEKRÆFT SCREENING KONKLUSION PSA-screening kan nedsætte dødeligheden af prostatakræft Effekten ses først efter mere end 10 års follow-up Der behandles et betydeligt antal mænd, som ikke ville være døde af sygdommen
LUNGEKRÆFT SCREENING
NELSON RCT Netherlands + Denmark Subjects: 50-75 years Heavy smokers Lung cancer detection following negative test: 3 months: 0 1 y: 1 in 1000 3 y: 3 in 1000 Van Klaveren et al, 2009
MAYO LUNG PROJECT 1971-1983 RCT X-ray and sputum cytology every 4 months for 6 years vs. same annually 5-year survival: Intervention: 35.6% (28.6%-42.6%) Control: 18.5% (11.5%-25.5%) Marcus et al, 2000
MAYO LUNG PROJECT 1971-1983 RCT X-ray and sputum cytology every 4 months for 6 years vs. same annually 5-year survival: Intervention: 35.6% (28.6%-42.6%) Control: 18.5% (11.5%-25.5%) Lung cancer death rate per 1000 PY: Intervention: 4.4 (3.9-4.9) Control: 3.9 (3.5-4.4) Marcus et al, 2000
Doll & Peto, 2004 LUNGEKRÆFT SCREENING KONKLUSION Afvent resultat af randomiseret undersøgelse Det findes en effektiv forebyggelse
PROS AND CONS FOR SCREEENING FORDELE Nedsætte dødelighed af sygdommen Andet?? Psykologiske effekter ULEMPER Kræftpatient tidligere Falsk positive og falsk negative fund Overdiagnostik Andet?? Psykologiske effekter
PROS AND CONS FOR SCREEENING Et regnskab: hvor mange overbehandlede for hvert sparet dødsfald Vanskeligt, da overbehandlede er her og nu, og sparede dødsfald er i fremtiden Men vi ved ikke, hvor mange det drejer sig om, før screeningen har været afsluttet i flere år Jeg er ikke sikker nok på tallene til det Endvidere: dit liv er ikke mit liv
SAMFUNDET BORGEREN SUNDHEDSLOVEN Lov nr 546 af 24/06/2005 85. Regionsrådet tilbyder hvert andet år brystundersøgelse til kvinder, som er mellem 50 og 69 år, og som har bopæl i regionen, jf. 277, stk. 9. Stk. 2. Undersøgelsen omfatter røntgenundersøgelse (mammografi). Stk. 3. Indenrigs-og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tilbuddet om brystundersøgelse.
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Københavns Universitet, Kommunehospitalet