Udredning for kræft i almen praksis DEL 1

Transkript

1 Udredning for kræft i almen praksis DEL 1 Professor Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet Kræft en del af alles liv Hver tredje får kræft Hver fjerde dør af kræft Hyppigste dødsårsag 30% flere i de næste 10 år Det fylder meget i folks bevidsthed! 1

2 Nye årlige kræfttilfælde pr. læge Bryst 1 2 Tyktarm/endetarm 1 2 Lunger 1 2 Prostata 1 Hud 1/2 Urinveje 1 Gynækologiske 1/2 Hoved/hals 1/2 I ALT 10 Omfanget af kræft Ikke dødelig kræft Kræftdød Nye kræfttilfælde 57 60% overlever mindst 5 år (47 51% overlever mindst 5 år) per år ca per år Lever med kræft

3 Hvad ved vi om årsager? Kendte faktorer (40%) Ukendte faktorer 35% livsstil og miljø Miljø Arv + miljø 5% arv % Hans Storm, Oktober 2007 Tænkepause Hvilken forebyggelig risikofaktor er betydeligst for udviklingen af kræft? 3

4 Kræft der kunne have været undgået i år 2000 hvis Miljø og livsstilsfaktor Forebyggelige tilfælde Tobaksrygning Alkohol 445 Erhverv 480 Sol 935 Kost + fysisk aktivitet Infektion 600 Total > Kommuner & kræft Oktober 2007 Tænkepause Hvilken ikke forebyggelig risikofaktor er betydeligst for udvikling af kræft? 4

5 Nye kræfttilfælde fordelt på alder Udviklingen af en kræftknude Tumor fører til død Tumor giver symptomer Tumorstørrelse Tumor kan detekteres Tid 5

6 Tumorstørrelse Vægt Celler 10 kg kg Dødeligt niveau Diagnostisk niveau 1 g mg ug ng År Hvordan går det med kræftdiagnosen i Danmark? 6

7 Vigende resultater af kræftindsatsen Vi har et stadieproblem i DK % lungekræft i lokalt stadie % brystkræft i lokalt stadie -Walters S, et al. Lung cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK: a population-based study, Thorax doi: /thoraxjnl Walters S, et al. Breast cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK, : a population-based study. Br J Cancer; 2013:

8 Stadieproblem i Danmark % tyktarmkræft i sent stadie Maringe et al. (2013). Stage at diagnosis and colorectal cancer survival in six high-income countries. Acta Oncologica; 52: Hvad er vigtigt for kræftpatienten? 8

9 Man skifter læge Aktivt lægeskift til anden læge Jeppesen KG, et al. Under preparation Vi må vide hvordan kræftdiagnoser stilles 9

10 Symptomhavet Inden for de to seneste uger har vi haft 3,5 symptomer 5 hvis vi har en kronisk sygdom 3 hvis vi ikke har en kronisk sygdom SÅ vore kroppe larmer Med alderen lærer vi at symptomer er ufarlige 15% af voksne har haft et alarmsymptom på kræft det seneste år Br J Gen Pract 2011; DOI: /bjgp11X Hvad gør vi med symptomer: Symptom isbjerget 50% symptom episoder: Foretager sig intet/egenomsorg 35% symptom episoder: Hjælp fra nærmeste 25% symptom episoder: Håndkøbsmedicin 12% symptom episoder: Søger sundhedsprofessionel (8% til egen læge) Elliot et al., 2011, BMC Family Practice 10

11 Efter 6 % af konsultationer mistænker egen læge alvorlig sygdom 10 % af disse får en ny alvorlig diagnose i løbet af 2 måneder Den diagnostiske tragt >15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom Symptomhav Og alle de andre symptomer Lægeundersøges Efter 6% (1 2/dag) af konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft 50% (ca. ½ 1/dag) af konsultationer med mistanke henvises Ca. 5% (1/måned) har kræft Henvises til udredning diagnoser 11

12 Det begynder i almen praksis! 90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer Maksimalt 5 8% diagnosticeres ved screening 75% tyktarmskræft skal stilles ved symptomer 60% brystkræft skal stilles ved symptomer -Allgar et al. British Journal of Cancer 2005;92: Hansen et al. BMC Health Serv Res. 2011;11:284. -Svendsen RP, et al. Scand J Prim Health Care. 2010;28: Ingebrigtsen SG, et al. Fam Pract Oct Scheel BI, et al. Br J Gen Pract. 2013;63:e Holtedahl KA. Tidsskr Nor Laegeforen. 1984;104: Nylenna M. Br Med J. 1986;293: Nylenna M. Br Med J. 1986;293: Nylenna M. Scand J Prim Health Care. 1984;2: Hjertholm P, et al. Br J Gen Pract (In press) MEN! Vi har heldigvis Pakkeforløb! 12

13 Virker Pakkeforløb? Ja og Nej! 40% bliver primært henvist i Pakkeforløb 60% diagnosticeres via andre ruter! Hov vent lige lidt. HVORFOR KUN 40%? 13

14 Symptomer i almen praksis et kontinuum Banalt Low-but-not-no-risk Alvorligt Henvis Grøn: Klares i praksis evt. opfølgning Rød: Skal henvises til relevant undersøgelse! Grå: Er det noget? Bliver det grøn/rød? Dilemmaet ved tidligere diagnose Banalt Low-but-not-no-risk Alvorligt Henvis Tidligere diagnose 14

15 Tre grupper af symptomer ved kræft! Symptomgruppe Andel (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 20 Almindeligt 30 Jensen H, et al. BMC Cancer 2014;14:636 Nielsen T, el al. Ugeskr Læger. 2010;172: Hvad ser den praktiserende læge? 32 % 20 % 48 % Alarm Alvorligt, uspecifik Almindelig Jensen H et al, BMC Cancer

16 Den 3 benede strategi for cancerdiagnostik Alarmsymptom (de oplagte) Pakkeforløb for specifik cancer Alvorlige, uspecifikke symptomer (de svære) Diagnostisk center Vage symptomer (de almindelige) Hurtig og direkte adgang til undersøgelse - Vedsted, Olesen. A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis the Danish three-legged strategy. Br J Cancer Vedsted, Olesen. Early diagnosis of cancer--the role of general practice. Scand J Prim Health Care. 2009;27: Olesen, Hansen, Vedsted. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. Br J Cancer Dec 3;101 Suppl 2:S Rubin, Vedsted, Emery. Improving cancer outcomes: better access to diagnostics in primary care could be critical. Br J Gen Pract. 2011;61: Jensen H, et al. Cancer suspicion in general practice, urgent referral and time to diagnosis. BMC Cancer. 2014;14:636 Den 3 benede diagnostiske strategi Ansvar hos almen praksis Ansvar hos hospital Henvisning til organspecifik kræftpakke Pakkeforløb for kræft Almen praksis: patienter med symptomer/tegn på sygdom Henvisning for alvorlig, uspecifikke symptomer der kunne være kræft Filterfunktion Diagnostisk center Ja-Nej-undersøgelser Vedsted, Olesen., Br J Cancer

17 SLUT PÅ FØRSTE RUNDE Udredning for kræft i almen praksis DEL 2 Professor Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet 17

18 Betydning af om praksis henviser til kræftpakke Lav henvisningsrate Lav andel udredt i kræftpakke Høj andel udredt i kræftpakke Høj henvisningsrate Møller H, et al. BMJ Oct 13;351:h5102. Engholm G, et al. Danish Cancer Society. Unpublished 18

19 Engholm G, et al. Danish Cancer Society. Unpublished Nogle konkrete eksempler KRÆFTDIAGNOSTIK I ALMEN PRAKSIS 19

20 Tidligere diagnostik Colorektalkræft Tidligere diagnostik af kolorektalkræft Årligt nye tilfælde Ca. 1 om året per praktiserende læge Ca dør årligt af kolorektalkræft 5 års overlevelsen: 75% for stadie I, <5% for stadie IV Stadiefordelingen ved diagnose: 15% i stadie I, ca. 25% i stadie IV 70 75% skal findes på symptomatisk præsentation 20

21 50% præsenterer alarmsymptomer i AP Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer OG de havde alle alarmsymptomer! Jones R et al. BMJ 2007;334;1040 PPV for Coloncancer (40+ årige) 21

22 Tidligere diagnose af colorektalkræft Banalt Low-but-not-no-risk Alvorligt Henvis Stadie 1 Stadie 2 Stadie 3 Stadie 4 Tidligere diagnose Rates of consultations Der sker noget i perioden op til diagnosen Konsultationshyppighed i almen praksis Colon cancer patients - Men Colon cancer patients - Women 1.4 Ref. Colon cancer patient Ref. Colon cancer patient Rates of consultations D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Brug af Hgb fotometri i almen praksis Colon cancer patients - Women Colon cancer patients - Men Rates of Hb measurements Ref. Colon cancer patient Rates of Hb measurements Ref. Colon cancer patient D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Hansen P et al. Int J Cancer. 2015;137(3):

23 Test for blod i afføringen ifobt Bruges i screeningsprogrammet Ingen fødevarerestriktioner Kun én test nødvendig (x3 ved FOBT) Indikativ for nedre GI blødning PPV for kolorektalkræft = 10 % Ordination af hæmoride midler 0.10 Rectum cancer patients - Women Ref. Rectum cancer patient 0.10 Ref. Rectum cancer patients - Men Rectum cancer patient Rates of prescriptions Rates of presriptions D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Hansen P et al. Int J Cancer. 2015;137(3):

24 Noget vi kan forbedre Colon fejlene Vi glemmer nogle gange at undersøge (Kan ikke) Bruger ikke ifobt Tager ikke konsekvens af en lav Hgb Irritabel tyktarm? Behandling for hæmorider? Husker vi kræftpakken? Tidligere diagnostik Ovariecancer og endometriecancer 24

25 Tidligere diagnostik af Ovariecancer Endometriecancer Årligt 580 nye tilfælde Ca. 1/læge hvert 6. år Ca. 400 dør årligt 5 års overlevelsen: 90% stadie I, 40% stadie III og 17% stadie IV Stadiefordelingen: 20% i stadie I, 43% stadie IV Årligt 780 nye tilfælde Ca. 1/læge hvert 4,5 år Ca. 100 dør årligt 5 års overlevelsen: 96% stadie I, 60% for II + III og 27% stadie IV Stadiefordelingen: 73% stadie I, 9% stadie IV PPV for ovariecancer (40+ årige) 25

26 PPV for endomeriecancer (55+ årige) Kvinder kommer ofte i almen praksis..og fortæller lægen om deres symptomer (8% af alle kontaktårsager hos kvinder er gynækologiske klager) Man skal udredes for postmenopausal blødning Abdominal udspiling CAVE Gyn fejlene: Glemmer at undersøge med GU og palpation 1/3 har en palpapel tumor ved diagnosen 2/3 har ikke Glemmer præcis aftale om opfølgning Irritabel tyktarm? Adgang til og brug af UL af lille bækken? 26

27 Tidligere diagnostik Blærecancer Blærekræft (hyppig cancer) Kun en vis andel og senere stadier har makr. hæmaturi SÅ lægen i praksis er nødt til at tænke cancer ved almindelig symptomer Lav procedure for safety netting og opfølgning Cave: info ved recept i lægevagten 27

28 5 myter om kræft og almen praksis 1. Der er intet bevis for at tidligere diagnostik har betydning 1. Tidligere diagnostik har betydning 2. Screening vil gøre symptomatisk diagnostik mindre relevant 2. Selv med screening skal 90% diagnosticeres på symptomer 3. Cancerdiagnoser stilles på hospital 3. Cancerdiagnoser starter i almen praksis 4. Alment praktiserende læger er ikke særligt gode til at stille kræftdiagnosen 4. Alment praktiserende læger er bedre end selv de mest oplagte alarmsymptomer 5. Hit raten for cancer skal være høj blandt henviste 5. Hit raten for cancer i almen praksis må ikke blive for høj! SLUT 28