Velfærdsteknologi målrettet mennesker med demens Demens udvikles i mange tilfælde langsomt og snigende. Symptomerne er i begyndelsen ofte uspecifikke, lette at overse og kan forveksles med fx milde symptomer på stress, depression eller almindelig forvirring. Den demente borger får behov for hjælp udefra, men hvordan ydes hjælp til selvhjælp ved også at motivere den demente til fortsat at være mentalt og fysisk aktiv? Af Michael Smærup, adjunkt, cand.pæd.soc., ph.d. studerende, VIA. Sundhedsmæssige herunder også medicinske fremskridt har i det seneste århundrede medført en højere gennemsnitlig levealder, og og dermed øges risikoen for Alzheimers sygdom og andre demens-forårsagende sygdomme betydeligt. I Danmark lever 70.000-90.000 mennesker med en demens, hvoraf cirka 45.000 har Alzheimers sygdom. Der er 14-15.000 nye tilfælde af demens hvert år. På verdensplan har fremskrivninger vist, at antallet af personer, som lever med Alzheimers sygdom, vil stige fra dagens 26,6 millioner til 106,2 millioner i 2050. Risikoen for at få en demens stiger med alderen, men det er en myte, at demens er en naturlig følge af alderdom. Demens er fremadskridende, og der findes ingen helbredende kur mod de sygdomme, der ligger bag. Den demensramte bliver langsomt dårligere og behovet for udefra kommende hjælp vokser. Længden af forløbet kan variere fra nogle få år til flere årtier, inden man dør af sygdommen. Demens har overordnet følgende karakteristika: Antallet af de synaptiske forbindelser mellem hjernens celler svinder ind Svækkelse af flere kognitive funktioner, herunder ofte hukommelse Forringelse af den praktiske funktionsevne i hverdagen Tilstanden udgør en forringelse i forhold til det tidligere funktionsniveau Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med delir Tilstanden skal have haft en varighed på mindst seks måneder De tidlige symptomer kan fx være nedsat arbejds- eller funktionsevne i hverdagen, let kognitiv svækkelse, diskrete ændringer i adfærd eller personlighed, ændringer i følelsesliv og reaktionsmønstre, vedvarende træthed, nedsat initiativ eller apati. Aflastning og energifordeling Det ældre menneske med demens bliver hurtigt udtrættet af hverdagens gøremål, og for at frigøre kognitive ressourcer har den ældre med demens brug for en struktureret hverdag. Det handler om, at den demente kan opleve problemer i forhold til at håndtere og genkende redskaber, udføre aktiviteten i den rigtige rækkefølge, samt at fastholde og strukturere aktiviteterne. Der bruges generelt meget energi på hverdagsaktiviter, som for kognitivt velfungerende borgere ikke vil føles som en belastning. Den demente har derfor svært ved at involvere sig i aktiviteter og mister blandt andet roller og vaner, som er bygget op over tid, og Side 1 Dyrehaven 10 C, Pavillon 3
aktivitetsidentiteten mindskes dermed. Den demente har ikke den samme kognitive reserve at trække på, som normalfungerende borgere. Opmærksomhed Det er påvist, at demens hyppigt medfører en nedsat evne til at være opmærksom 1. Den nedsatte opmærksomhed sammen med svigt af andre kognitive funktioner som hukommelse og genkendelse medfører således, at mennesker med demens har en nedsat evne til at beskæftige sig med fænomener, som den pågældende inden sygdommens udbrud ville opleve som betydningsfulde. Der er to grunde til, at det er væsentligt med et grundigt kendskab til kognitivt svækkede opmærksomhedsfunktioner. For det første kan kendskabet til den faktiske opmærksomhedskapacitet hos kognitivt svækkede mennesker danne grundlag for en tilpasning af omverdenen, forstået som aktiviteter, samvær og fysiske omgivelser til den faktiske kapacitet hos den demente borger. Dermed kan kendskab til opmærksomhedens kapacitet fungere som et fundament for at forbedre den dementes mulighed for at beskæftige sig med fænomener, som kan opfattes som betydningsfulde. For det andet kan motivationens styring af opmærksomhedens retning indenfor opmærksomhedskapacitetens rammer anvendes som et mål for, om den demente opfatter de aktuelle omgivelser som subjektivt relevante. Objektive mål for opmærksomheden, som en reaktion på den faktiske omverden, er væsentlige, fordi den svært kognitivt svækkede som hovedregel kan have vanskeligheder med at udtrykke sig verbalt på en nuanceret og meningsfuld måde om sin opfattelse af, hvad, den pågældende mener, er væsentligt og betydningsfuldt. Viden om opmærksomhedsfunktionen kan dermed være en del af grundlaget for en individuelt tilrettelagt hjælp og omsorg. Begge grunde er væsentlige at have for øje, når man tilrettelægger træning af opmærksomheds-funktionen, men primært motivationen er afgørende for fastholdelse af træningsindsatsen hos den demente Men hvordan måler man egentlig opmærksomhedsfunktionen hos mennesker med demens? Typisk anvendes den såkaldte TOVA test, der er en meget præcis, computerbaseret test til måling af opmærksomhed og koncentration inden for såvel det visuelle som det auditive område 2. Tiltag til forbedring af opmærksomhedsfunktion Man arbejder primært med tre forskellige interventioner ved træning af kognitiv/opmærksomhedsfunktion: Kognitiv træning går ud på, at man under vejledning træner et sæt standardiserede opgaver, der sigter mod at forbedre en eller flere specifikke kognitive færdigheder som hukommelse, opmærksomhed eller problemløsning. Træningen kan for eksempel ske ved 1 Perry RJ, Hodges JR. Attention and executive deficits in Alzheimer's disease, s. 383-404. Rizzo M, Anderson SW, Dawson J, Nawrot M. Vision and cognition in Alzheimer's disease, s.1157-1169. 2 Braverman ER, Chen AL, Chen TJ, Schoolfield JD, Notaro A, Braverman D, et al. Test of variables of attention (TOVA) as a predictor of early attention complaints, an antecedent to dementia, s. 681-690. Side 2 Dyrehaven 10 C, Pavillon 3
hjælp af opgaver med papir og blyant eller særlige computerprogrammer, som kan finde sted i grupper eller på tomandshånd Kognitiv rehabilitering er i ordets forstand individuelt tilpasset, og går på at hjælpe en person med demens med at finde frem til personlige mål og udvikle strategier til at opnå disse mål. Man satser ikke på at træne en specifik kognitiv funktion, men på at opnå et bedre funktionsniveau i hverdagen. Kognitiv stimulationsterapi omfatter et bredt spektrum af aktiviteter, der sigter mod at stimulere tænkning og kognition. Det kan være musik, spil, ordlege og drøftelse af begivenheder og emner fra hverdagen. Det er veldokumenteret, at kognitiv stimulationsterapi har positiv effekt på kognitivt funktionsniveau, psykisk trivsel og livskvalitet hos personer med demens i let til moderat grad. En systematisk gennemgang af den foreliggende forskning fra 2013 i alt 11 studier - viste ingen effekt af kognitiv træning af personer med Alzheimers sygdom eller vaskulær demens i let til moderat grad 3. En metaanalyse på tværs af 6 randomiserede kontrollerede studier (RCT'er) viste en standardiseret gennemsnitlig forskel på kun 0,10 mellem behandlede og ikke-behandlede grupper, hvilket ikke var signifikant 4. Der sås heller ingen effekt af træningen på humør og praktisk funktionsevne i hverdagen. Med hensyn til effekten af kognitiv rehabilitering er der indtil videre kun publiceret en enkelt undersøgelse af høj kvalitet, som viste signifikant effekt af kognitiv rehabilitering på deltagernes praktiske funktionsevne, deres tilfredshed med egen hukommelse og deres livskvalitet. Også de pårørende rapporterede en forbedring af deres sociale relationer. Men da resultaterne er baseret på et enkelt studie, skal man være forsigtig med at drage alt for håndfaste konklusioner. En af konklusionerne fra undersøgelsen er, at der er behov for flere større studier af god kvalitet med større stikprøvestørrelser, som særskilt fokuserer på enkelte grupper med mild, moderat eller svær demens, da grupperne sandsynligvis reagerer forskelligt på forskellige interventioner. Svaret i forhold til om man skal anvende ovennævnte tiltag til demente er således ikke entydigt ja eller nej. Det er for det første afgørende at se på de ressourcemæssige rammer i forhold til at skabe mentale udfordringer i hverdagen, hvilke kan være en udfordring for både de pårørende, den demente og/eller plejepersonale. Demens eller begyndende demens er som skrevet symptomer på, at antallet af de synaptiske forbindelser mellem hjernens celler svinder ind. Gennem kognitiv træning øges væksten og antallet og af de synaptiske forbindelserne 5, og brudte forbindelser genetableres. Derved er kognitiv træning ikke alene med til at forebygge nedsættelse af hjernens funktioner, som fx demens, men den modarbejder det. Da denne artikel netop fokuserer på den kognitive træning 3 Bahar-Fuchs A, Clare L, Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for persons with mild to moderate dementia of the Alzheimer's or vascular type, s.35. 4 Aguirre E, Woods RT, Spector A, Orrell M. Cognitive stimulation for dementia, s. 253-262. 5 Bahar-Fuchs A, Clare L, Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for persons with mild to moderate dementia of the Alzheimer's or vascular type: s.35. Side 3 Dyrehaven 10 C, Pavillon 3
vil det desuden være relevant at se på, hvordan det sikres, at den demente motiveres til fortsat at være mentalt (og fysisk) aktiv. Det betyder, at man med fordel kan vælge aktiviteter sammen med den demente, som findes sjove eller spændende, frem for aktiviteter, der udfordrer pligtfølelse eller frustrationstolerance. Det, at træningen foregår i grupper sammen med andre ældre, har også vist sig at være en væsentlig motiverende faktor for deltagelse og vedligeholdelse af træningen. På denne måde har træningen også potentiale til at kunne afhjælpe social isolation og samtidig aktivere de demente ældre borgere. Derudover har tidligere studier (hos raske ældre) vist, at effekten af træningen medvirkede til, at flere af de ældre fik mod på flere og nye aktiviteter og ikke bekymrede sig i samme grad 6. Teknologi til træning af opmærksomheds-funktion Det forventes, at kognitiv træning stimulerer hjernen og er med til at opbygge en såkaldt kognitiv reserve, så den demente borger dermed har mere at trække på, når vedkommende stilles overfor opgaver i hverdagen. Den store udfordring er ofte motivationen og bibeholdelsen af træningsindsatsen, som hos den demente borger må betragtes som livslang. Brugen af teknologi herunder exergames (øvelser + spil) er stigende på ældreområdet, hvor spil og leg har vist sig at kunne motivere til mere bevægelse og genoptræning 7. Desuden kan de præsenterede teknologier begge anvendes som gruppetræning. Silbot en case 8 demente beboere på plejehjemmet sidder på hver deres stol i rummet med en Ipad foran sig. De er i dag klar til endnu en gang hjernetræning sammen med robotten Silbot og ergoterapeuten som styrer slagets gang. Silbot stiller deltagerne opgaver og hjælper deltagerne, hvor det er nødvendigt. Deltagerne taler til Silbot, hvilket gør robotten til en niende deltager og et socialt samlingspunkt, hvor deltagerne kan udtrykke følelser i forbindelse med træningen. Silbot i brug Hjernetræningen foregår konkret ved, at deltagerne spiller 15 forskellige spil. Spillene er af meget forskellig karakter. Nogle spil udfordrer kun hjernen hvorimod andre spil også udfordrer kroppen lidt. Fx er der både puslespil, som skal løses på tabletten, og spil hvor deltagerne skal ud på spillepladen på gulvet og bevæge sig rundt som Silbot. Hjernetræningen med Silbot skaber således et setup, hvor deltagerne ikke bare udfordres af Silbot, men også af hinanden. Silbots funktion under hjernetræningen er at instruere og motivere deltagerne på anden vis, end det er muligt for en underviser. Da robotten ikke har følelser eller meninger om deltagerne og deres præstationer, bliver alle behandlet helt neutralt og på lige vis. På trods af Silbot skal der stadig være en underviser tilstede under hjernetræningen. Underviserens funktion er at sikre deltagernes forståelse af opgaverne, justere sværhedsgraderne af spillene så alle bliver udfordret samt hjælpe deltagerne med deres tablets. Underviserens vigtigste 6 Termansen T, Sonne-Schmidt C. Forebyggende fysisk træning til ældre, SFI 2012. 7 Van Diest M, Lamoth CJ, Stegenga J, Verkerke GJ, Postema K., Exergaming for balance training of elderly. Side 4 Dyrehaven 10 C, Pavillon 3
opgave er at hjælpe deltagerne til at finde strategier for spillene og ikke mindst at overføre disse til dagligdagens mange opgaver. Opsummering Teknologier som Silbot, Touch & play, mener jeg, er kvalificerede bud på mulige løsninger til træning af opmærksomheds-funktionen hos demente borgere. Næste skridt vil være at få undersøgt om der er evidens for brug af redskaberne i forhold til træning af kognitiv funktion. Litteraturliste (1) Perry RJ, Hodges JR. Attention and executive deficits in Alzheimer's disease. A critical review. Brain 1999 Mar;122 ( Pt 3)(Pt 3) (2) Rizzo M, Anderson SW, Dawson J, Nawrot M. Vision and cognition in Alzheimer's disease. Neuropsychologia 2000;38(8) (3) Braverman ER, Chen AL, Chen TJ, Schoolfield JD, Notaro A, Braverman D, et al. Test of variables of attention (TOVA) as a predictor of early attention complaints, an antecedent to dementia. Neuropsychiatr Dis Treat 2010 Oct 15;6. (4) Bahar-Fuchs A, Clare L, Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for persons with mild to moderate dementia of the Alzheimer's or vascular type: a review. Alzheimers Res Ther 2013 Aug 7;5(4):35. (5) Aguirre E, Woods RT, Spector A, Orrell M. Cognitive stimulation for dementia: a systematic review of the evidence of effectiveness from randomised controlled trials. Ageing Res Rev 2013 Jan;12(1). (6) Termansen T, Sonne-Schmidt C. Forebyggende fysisk træning til ældre - en undersøgelse af effekten af en kort træningsindsats på ældres fysiske funktionsevne. SFI 2012. (7) Van Diest M, Lamoth CJ, Stegenga J, Verkerke GJ, Postema K. Exergaming for balance training of elderly: state of the art and future developments. J Neuroeng Rehabil 2013 Sep 25;10:101-0003-10-101. Side 5 Dyrehaven 10 C, Pavillon 3
Side 6 Dyrehaven 10 C, Pavillon 3