R E F E R A T Emne Workshop om sundhedsfaglig rådgivning i sager om personers ophold i bygninger med fugt og skimmelsvamp. Mødedato 11. marts 2008 Sted Dansk Arkitekturcenter Deltagere Indbudte aktører på området j.nr. 7-302-01-150/1/JBL Indledning (SST) afholdt den 11. marts 2008 en workshop om sundhedsfaglig rådgivning i sager om personers ophold i bygninger med fugt og skimmelsvamp. Til workshoppen var indbudt repræsentanter for alle relevante aktører på området: lægevidenskabelige selskaber, Velfærdsministeriet, Erhvervs- og Byggestyrelsen, kommuner, boligselskaber, lejerorganisationer, tekniske rådgivere og en patientforening. Workshoppen bestod af en fælles formiddagsseance med indlæg og diskussion af dagens emne. Eftermiddagen var afsat til en ren lægefaglig diskussion af emnet. Center for Forebyggelse Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 11 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 7750 E-post cff@sst.dk Der er efterfølgende udarbejdet et detaljeret referat inklusiv en sammenfatning fra formiddagens del af workshoppen. Referatet har været kommenteret af indlægsholderne og deltagere. Sammenfatning Formålet med workshoppen var at afklare, hvilke behov der er for sundhedsfaglig rådgivning, samt at afklare rollefordelingen for denne, og i den udstrækning det var muligt drøfte rådgivningspraksis. Ensartet rådgivning til borgerne er målet. Der er god evidens for sammenhæng mellem fugt og forekomst af skimmelsvamp i omgivelserne. Ligeledes er der evidens for sammenhængen mellem øvre luftvejssymptomer og eksponering for fugt i indeklimaet. Der er evidens for, at indeklimaeksponering for skimmelsvamp i sjældne tilfælde kan føre til udvikling af IgE-medieret allergi og i meget sjældne tilfælde til udvikling af allergisk alveolitis 1. Dosis-respons sammenhænge er generelt vanskelige at relatere til patienternes symptomer. Et centralt spørgsmål er, hvornår der er tale om sundhedsfare ved at opholde sig i en bygning med fugt og skimmelsvamp. Et andet spørgsmål er, om det er indeklimaet der er årsag til symptomerne. 1 Allergisk lungebetændelse udløst af en anden mekanisme end ved IgE-allergi og med en særlig form for betændelse i lungevævet.
Fra almen praksis hørte vi at mange patienter henvender sig med symptomer, primært almene symptomer eller symptomer fra luftvejene, hvor det kan være relevant at tænke på fugt og skimmelsvamp eller bredere - på indeklimaproblemer. I praksis er der et stort behov for viden om, hvilket detaljeringsniveau man skal anlægge i udredningen, hvilke patienter der skal sendes videre, og hvornår man skal skaffe oplysninger om boligen/ bygningerne. Børnelægen beskrev store udfordringer i forbindelse med udredningen af børn. Langt hen ad vejen kan man ikke være sikker på, at symptomer har noget med indeklima at gøre, men for børn er mistrivsel, på et tidligt tidspunkt i udviklingen alvorligt, så her er det vigtigt, at der bliver grebet ind i tide, hvis der er begrundet mistanke om sammenhæng med indeklimaproblemer. Side 2 Der er behov for viden om, hvordan man skal håndtere mistænkte indeklimasyge børn i primær- og sekundærsektoren. En form for central specialistrådgivning blev efterlyst. Det blev blandt andet diskuteret, hvor farlige skimmelsvampe er og i forhold til hvad, om nogen skimmelsvampe er farligere end andre og hvad præcipiterende antistoffer kan bruges til. Kommunerne beskrev en stadig større udfordring når der rejses mistanke om skimmelsvamp i bygninger. Kommunerne ser et stigende kvalitetskrav til boliger og en stadig større politisk opmærksomhed omkring skimmelsvamp. Hvis kommunerne skal bevare en vis hånd i hanke med den udvikling, er der behov for en realistisk lægefaglig rådgivning. Kommunerne har behov for hjælp til forståelse, håndtering og risikovurdering af disse sager. Der er behov for dimensionering af problemerne. Byggeteknikeren savnede hjælp til at rådgive beboere i indeklimasager. Der er behov for at de sundhedsfaglige repræsentanter er mere synlige medaktører i et tværfagligt samspil. Der savnes indimellem en sundhedsfaglig vurdering af, hvor meget skimmelsvampen betyder i det enkelte tilfælde. Der efterlystes en fælles forståelse af de forskellige problemstillinger på området. Astma-Allergi Forbundet og Lejernes LO råbte ligeledes på hjælp til at håndtere det stigende antal indeklimaproblemer. Hjælp både til at få gennemført renovering og til vejledning af beboere i rigtig brug af boliger. Der er behov for mere vejledning fra lægerne. Første del af dagen sluttede med en diskussion af hvilke former for sundhedsfaglig rådgivning der er behov for. Det blev pointeret, at de bygningssagkyndige og teknikerne skal fokusere på boligerne og lægerne på rådgivning og evt. behandling af patienterne, men at der kan være brug for at de involverede læger orienterer sig om resultaterne af bygningsmæssige undersøgelser for fugt og skimmelsvamp. Fugten i boligerne er det primære problem. Dialog og tværfagligt samarbejde efterlyses og skal prioriteres. Til workshoppen forelå, s udkast til anbefalinger for den lægefaglige rådgivning om personers ophold i bygninger med fugt og skimmelsvampe, som dannede grundlag for en del af diskussionen. Andre pro-
blemstillinger end dem, der var relateret direkte til udkastet til anbefalingerne, var: De økonomiske konsekvenser, herunder eksempelvis betalingsforhold for undersøgelser og renovering og midlertidig fraflytning Undersøgelser af skimmelvækst er ikke underkastet nogen form for lovgivning, og der er ingen kvalitetssikring af undersøgelsen Side 3 Rådgivning om bolighygiejne er ikke entydigt placeret Ansvarsplaceringen i de enkelte sagsforløb er ikke altid klar, og specielt er der ingen regler/ retningslinier for sager, hvor det drejer sig om en kombination af tekniske og helbredsmæssige problemstillinger Området er vanskeligt at håndtere, og ofte inddrages aktører med forskellig og evt. mangelfuld uddannelse/viden. For at få opbygget en ekspertise på området, blev det på workshoppen fremført, at det ville være hensigtsmæssigt, hvis der kunne etableres en mere centraliseret rådgivning om både helbred og teknik. Velkomst Ved overlæge Niels Ebbehøj, Arbejdsmedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital De inviterede til dagens tema, har alle aktier i problemfeltet fugt, skimmelsvamp og helbred. Problemet beskrives i omfang og diversitet, historier og problemer som dukker op drøftes med særligt fokus på hvad man skal gøre ved det. Hvad kan læger gøre og hvad kan byggeteknikerne og andre med tilknytning til boligsektoren gøre. Produktet skal være sundhedsfaglige anbefalinger fra til læger. Baggrund Hvorfor kan der være behov for anbefalinger fra på dette område? Afdelingslæge Lis Keiding og læge, MPH Jette Blands, Center for Forebyggelse, SST Baggrunden for at afholde en workshop om sundhedsfaglige anbefalinger i sager om personers ophold i bygninger med fugt og skimmel er, at SST og embedslægerne har fået og fortsat får mange henvendelser om rådgivning i sådanne sager. Der er stort fokus på emnet, og SST er opmærksom på, at der er et sundhedsfagligt rådgivningsbehov. I disse sager er der ofte mange forskellige aktører, som deltager, men der eksisterer ikke nogen rådgivningskonsensus. Rollefordelingen er ligeledes kompleks; hvilke læger giver råd? og hvilken type råd giver de? Formålet med dagen er derfor at skabe grundlag for, at der kommer en klar(ere) rollefordeling om, hvem der gør hvad, hvornår og hvordan, så der
bliver en ensartet rådgivning til borgerne. Velfærdsministeriet og Erhvervsog Byggestyrelsen er i færd med at udarbejde en vejledning til kommunerne i, hvad de skal gøre når de får henvendelser om fugt og skimmelsvampevækst i bygninger. I tilslutning hertil udarbejder SST en orientering om Embedslægernes rådgivning til kommunerne. Orienteringen lægges på SSTs hjemmeside under www.sst.dk/skimmel. Formålet med workshoppen i dag er således at afklare, hvilke behov der er for sundhedsfaglig rådgivning, samt at afklare rollefordelingen, og i den udstrækning det er muligt drøfte rådgivningspraksis. Resultaterne fra workshoppen vil blive indarbejdet i udkastet til SST's kommende anbefalinger for den sundhedsfaglige rådgivning på området. Udkastet vil efterfølgende blive sendt i høring hos deltagerne fra workshoppen samt interesseorganisationerne. Høringssvarene indarbejdes efterfølgende. Der sigtes mod, at anbefalingerne kan færdiggøres i år. [Pr. december 2008 er den reviderede plan, at anbefalingerne bliver publiceret i starten af 2009] Side 4 Hvad ved vi om sundhedsproblemer ved ophold i bygninger med fugt og skimmel? Professor Torben Sigsgaard, Århus Universitet, Institut For Folkesundhed Man ved, at det er svært at måle (en dosis for) fugt og skimmeleksponering i indeklimaet. Dosis-respons sammenhænge er vanskelige at relatere til patienternes symptomer. Så i et eller andet omfang arbejder vi kvalitativt med området i dag. Erfaringerne fra oversvømmelserne i New Orleans i 2007 viser, at på trods af tilfælde med voldsomme skimmelangreb, kunne man undgå en eksplosion i luftvejsinfektioner, idet man tog de rigtige forholdsregler ved at oplyse befolkningen om de rigtige beskyttelsesforanstaltninger i forbindelse med at de vendte tilbage for at sanere og rengøre deres boliger. Der eksisterer flere konsensusrapporter om fugt og skimmelsvampe i miljøet: NORDDAMP fra 1998 og EUROEXPO 1998-2000. I 2009 kommer der en WHO konsensus rapport om helbreds-effekter og skimmelsvamp. Erfaringerne fra NORDDAMP er, at det er vanskeligt at få gode eksponeringsvurderinger og helbredsvurderinger integreret. Der er god evidens for sammenhæng mellem fugt og forekomst af skimmelsvamp i omgivelserne. De dominerende sundhedsskadelige arter er Aspergillus og Penicillium. Der er også god evidens for, at der er en sammenhæng mellem øvre luftvejssymptomer og eksponering for fugt i indeklimaet. Der er evidens for sammenhæng mellem hoste og eksponering for skimmelsvampe i indeklimaet. For pibende hvæsende vejrtrækning er der kun evidens for børn, hvor begge forældre er allergikere. Der er ikke observeret de samme sammenhænge for kortåndethed (dyspnø) og astma (begrænset evidens). Hvis personer med allergi over for skimmelsvampe, udsættes for skimmelsvamp får de symptomer i øjne, hud og øvre luftveje. Der er evidens for at indeklimaeksponering for skimmelsvamp i meget sjældne tilfælde kan medføre allergisk alveolit. Indeklimaet giver mange samtidige eksponeringer; støv, glukaner, andre allergener mm.
Temporale peaks af skimmelsvampe i udeluften kan medføre lidt hyppigere læge besøg, skadestuebesøg samt indlæggelser for astma blandt personer med skimmelsvampeallergi. Skimmelsvamp er den hyppigste årsag til erhvervsbetinget astma hos ansatte på skoler i Finland. Skimmelsvamp er én blandt mange årsager til bygningsrelaterede symptomer (BRS). Der ses bygningsrelaterede symptomer hos danske skolebørn relateret til skimmel i gulvstøv, om end ikke så udtalt som effekten af nylige infektionssygdomme. Side 5 Hvad gør de sundhedsfaglige specialister i sådanne sager? Den praktiserende læge Praktiserende læge Thomas Gorlén Fugt og skimmelsvampe i boliger og helbredsproblemer er et diffust område i almen praksis. De praktiserende læger er bevidste om, at indeklimaproblemerne eksisterer, men savner hjælp til, hvordan de skal håndteres. Den praktiserende læges rolle er at være gatekeeper, dvs. patientens indgangsport til sundhedsvæsnet. For patienterne er almen praksis et naturligt sted at henvende sig, da de ofte kender lægen på forhånd. Der er en formaliseret tilknytning, og der er kontinuitet i kontakten. De symptomer hvor de praktiserende læger kan mistænke, at årsagen kan være skimmelsvamp i indeklimaet er; gentagne irritationssymptomer i luftveje, hovedpine og træthed. Hos børn med astma er 6% blevet følsomme (sensibiliserede) for skimmelsvamp. Disse symptomer udgør i forvejen en stor del af kontaktårsagerne i almen praksis, som har andre årsager end indeklimaet. Så spørgsmålet er, hvornår skal man tænke indeklima? Hvad kan de praktiserende læger gøre? De kan stille de rette spørgsmål, allergi teste, og instruere patienten i hjemmepeakflow målinger. De praktiserende læger kan herudover henvise til speciallæge. Praktiserende læge Mogens Jakobsen Der blev fremlagt 2 sygehistorier, hvor patienterne fik irritative symptomer og opblussen af en ellers velkontrolleret astma. I begge tilfælde måltes høje niveau af skimmelsvampe (konsulentfirma), Rast-test neg. Den ene lejlighed fik fjernet utætte skotrender og afrenset lejligheden, hvorefter mor og 2 børn blev symptomfri. I den anden lejlighed er der udbredte områder med skimmelsvampe i skunkene i en kvistlejlighed. Astmasymptomerne forsvinder ved ophold udenfor lejligheden. Der er udbredte angreb i kompleksets tagetage. Ægteparret vil fraflytte lejligheden. Disse cases har været overskuelige, der har ikke været brug for at inddrage special afdelinger.
Børnelægen Overlæge, phd. Kirsten Skamstrup Hansen, Gentofte Hospital Børn der udredes i børneambulatoriet har symptomer fra øvre luftveje, anfaldsvis hvæsende vejrtrækning/ astma, gentagne lungebetændelser (recidiverende pneumonier) / infektioner, åndenød (dyspnø/ tachypnø) eller høfeber (rhinoconjunktivitis). Uspecifikke symptomer som træthed, hovedpine og kløe isoleret vil meget sjældent medføre henvisning til allergi- og astmaambulatoriet for børn. Side 6 Tre cases beskrives, se PowerPoint præsentation i bilag. Børnelægernes rolle er at optage en grundig sygehistorie (anamnese), som også indeholder oplysninger om bolig og institutioner samt eventuelt oplysninger om samvær med venner. Beskrivelse af symptomer og deres sværhedsgrad. Foretage lungefunktionsundersøgelse, iværksætte behandling og vurdere behandlings respons samt barnets trivsel. Foretage allergitest: priktest og specifik IgE (allergi antistof undersøgelse) med henblik på andre årsager til symptomerne. Spørgsmålet er, om speciallægen (her børnelægen) skal henvise til miljøundersøgelser? Hvilken instans skal tage sig af det? Hvilke konklusioner kan drages og hvem skal betale? Børneafdelingerne har kun i udvalgte tilfælde og ved mistanke om alvorlig sygdom, som fx allergisk lungebetændelse (allergisk alvelolit), budget til at iværksætte miljøundersøgelser. Allergologen/lungemedicineren Professor, med dr. overlæge Ronald Dahl Et centralt spørgsmål er, hvornår er der tale om sundhedsfare ved at opholde sig i en bygning med fugt og skimmelsvamp? Er det ved en lille plet? Kan man se det, eller ikke se det? En undersøgelse for kroniske lungesymptomer skal indeholde; sygehistorie med obligatoriske oplysninger om symptomer relateret til opholdsteder: inde, ude, hjemme, arbejde. Obligatoriske oplysninger om boligstørrelse, boligtype, byggeår, opvarmning, kælder, brændeovn, tegn på fugt (fugtskjolder, dug på dobbeltglas vinduer, muggen lugt). Ved mistanke om astma: sædvanlig astma diagnostik, primært allergitest overfor almindelige allergener inkl. skimmelsvampene Cladosporium og Alternaria. Monitorering af peakflow i 4 uger, ideelt hvor to af ugerne er uden for hjemmet. Direkte miljøundersøgelse af boligen er uden for sundhedsvæsenets opgaver. Dette skaber store problemer for, at speciallægen kan foretage målrettede personundersøgelser for relevante agens, der er til stede i hjemmet. Et andet spørgsmål er, om det er indeklimaet der er årsag til symptomerne? Præcipiterende antistoffer kan bruges som eksponeringsmål ved konkret mistanke om skimmelsvamp i hjemmet, men kvantitativt er det et særdeles usikkert mål.
Diskussion 1 Fugt og skimmelsvamp i indeklimaet er et meget vanskeligt område. Måske bør man centralisere rådgivningen, så man samler ekspertisen et sted. Diagnostiske redskaber skal tolkes med stor varsomhed. Centralisering ville kunne øge kvaliteten af patient udredningen, fordi det bliver muligt at opsamle viden på området. Det må ikke være tilfældigt, hvordan afgørelser træffes. På lungemedicinsk afdeling på Gentofte Hospital har man erfaring for, at afdelingen betaler omkostningerne ved miljøundersøgelser af patientens hjem i tilfælde med meget svære symptomer og mistanke om skimmelsvamp i indeklimaet. Side 7 Der er i litteraturen beskrevet tilfælde af allergisk alveolit pga. skimmelsvamp i madrassen. Måling af de såkaldte præcipiterende antistoffer kan kun bruges til at bedømme, om patienten har været eksponeret for skimmelsvampe, men kan ikke bruges til at sige noget om, hvorvidt patienten er syg eller ej. Peakflow kan ikke bruges til at monitorere helt små børn, da de ikke kan kooperere sikkert nok endnu. Er nogen skimmelsvampe farligere end andre? Lisbeth Larsen/Teknologisk Institut forklarer, at man ikke i praksis ved, om nogle typer af svampe giver større sygelighed end andre eller lettere fremkalder allergi. Et problem er, at der kun findes tilgængelig priktest eller IgE ekstrakt overfor et begrænset antal skimmelsvampe arter. Det er muligt at lave et bredere indendørs skimmel panel, men det har ikke været kommercielt interessant endnu. Hvor meget skimmelsvampe vokser afhænger af type og deres fugtkrav. Nogle svampe er mere nøjsomme i deres fugtkrav. Arbejdsmediciner spørger: Skal man begynde udredning ved mistanke om lettere tilfælde af allergisk alveolitis? Hvad man gør ved et stigende antal lungefunktionsundersøgelser med diffusionskapacitetsmålinger, som viser mere kronisk tegn på lungeaffektion? Det kan jo være begyndelsen på en særlig form for lungebetændelse (interstitiel pneumoni), som er en alvorlig sag. Ronald Dahl svarer: Allergisk alveolitis skal altid udredes grundigt inkl. specialundersøgelser (dvs. HRCT, bronkial lavage og biopsi) - en gang for alle. Præcipiterende antistoffer, hvad kan de bruges til? I nogle tilfælde er der både symptomer og positive antistoffer, andre gange symptomer men negativ test. Torben Sigsgaard anfører, at titeren ikke som sådan kan bruges til at sige noget om eksponeringen. Svampe krydsreagerer med andre allergener, hvilket komplicerer den allergologiske udredning. Hvis man har været eksponeret, er IgG antistofferne 3-4 gange over den normale værdi. De viser, at man på et tidspunkt har været eksponeret, men det betyder ikke, at man er det nu. Titer-stigningen viser stor interindividuel variation. (Hos rygere kan man fx ikke altid vise præcipiterende antistoffer.) Da den allergologiske udredning ofte er kompliceret foreslås det, at centrale evt. landsdelsfunktioner varetager skimmelsvampesagerne i samarbejde med allergicenter, lungemediciner arbejds- og miljømediciner.
Om farlighed af skimmelsvampe i forhold til hvad? Symptombelastning eller allergiforekomst? Har vi overhovedet de rigtige ekstrakter? Kvalitet af allergenekstrakter kræver, at der er penge i det for firmaerne. Vigtigt at have kendskab til sensitivitet og specificitet for at kunne tolke testene og være sig bevidst om deres begrænsninger. Almen praksis efterlyser screeningsredskaber til, hvornår man skal tænke indeklima og hvad man så gør. Både ved irritative og almen symptomer. Side 8 Lette/ tunge sager Hvilken udredning skal til i de lette sager? Gør vi det rigtige i de lette sager? Tunge sager: Grundig specialistudredning i situationer hvor der er funktionstab eller truende funktionstab. Hvis ikke man skelner mellem lette og tunge sager, er der risiko for, at der bruges for mange prøver på noget, som ikke kan bruges. Men samtidig er det omkostningstungt, hvis man ikke udreder folk og informerer dem ordentligt fra starten. Diagnostisk spørgsmål De har ikke astma og har ikke allergi, men de har symptomer som skyldes, at de opholder sig i en usund bolig med fugt og skimmel. Det kan overvejes, om man skal lave kriterier for, hvornår en bolig er uegnet til beboelse, i stedet for at fokusere på symptomer. Torben Sigsgaard: Fokusere på fugt i stedet for skimmelsvampe, da fugt er det, der giver problemer. Altid have i baghovedet, at symptomer kan skyldes dårligt indeklima. Der er behov for bolighygiejnisk rådgivning. David Sherson: Indeklimaudredning definer niveauet. Harald Meyer: Hvad skal undersøges først: boligen eller patienten. I nogle tilfælde vil det være boligen med fx rådskader der skal undersøges først, i andre tilfælde er personklager indgangen til undersøgelsen. Betina Hjorth/Astma-Allergi Forbundet: 1100 opkald til Astma-Allergi Forbundets Rådgivning. Erfaring: sammenhængen med boligen/indeklimaet overses. Andre interessenters behov for sundhedsfaglig rådgivning i sådanne sager? Kommunernes repræsentant Konsulent Orla Pedersen, Frederikshavn Orla Pedersen (OP) startede sit indlæg med at beskrive to nylige skimmelsvampesager i kommunen. Sagerne startede i 2007, altså det første år efter kommunesammenlægningen. Der var sket en del udskiftning blandt de byggesagkyndige medarbejdere. Organisationen var ikke helt på plads. Der var tvivl om, hvor skimmelsvampesagerne skulle placeres. Medarbejderne manglede uddannelse på området, således at de kunne stille krav til boliger-
nes sundhed og vurdere, hvad der er op ned i en skimmelsvampesag. OP efterlyste værktøjer kommunen kunne benytte sig af, når sådanne sager skulle løses. OP mener, at kommunen stod på bar bund i disse skimmelsvampesager, idet der ikke var oparbejdet en praksis for behandling af denne type sager, hvor kommunen skulle tage stilling til, om boligen var egnet til beboelse. Her var rådgivningen fra Embedslægerne af stor værdi. Boligselskabernes Landsforening har en god vejledning, der tilgodeser lejerne. Vejledningen til kommunerne fra Velfærdsministeriet lader fortsat vente på sig. Side 9 OP efterspørger et anvendeligt værktøj, der er letlæseligt uden for mange fagudtryk. Der bør foreligge en lægelig vurdering om, hvorvidt en patient har symptomer grundet skimmelsvamp og en embedslægelig vurdering af, om en bolig ud fra fastsatte kriterier er uegnet til beboelse. Kommunerne skal have tilført økonomisk kompensation for udgifter til indledende undersøgelser mv., idet der ikke forefindes kommunale midler til formålet. Læs OP s oplægsnotat i bilag. Boligselskabernes repræsentant Byggeteknisk konsulent Anker Jensen Anker Jensen (AJ) beskriver, at skimmelsvampe sager ofte kan være kostbare at udbedre og at det i mange tilfælde kan medføre store huslejestigninger. AJ opridser andre typiske problemstillinger fx.: Behovet for byggeteknisk viden om konstruktioner. Sociale aspekter herunder beboervaner. De mange aktører og deres samspil. Embedslægernes rolle er den tydelig? Lægeudtalelser ses af og til i sager med skimmelproblemer - kan de bruges? AJ beskriver et par eksempler på boligrenovering pga skimmel og med baggrund i forskellige årsagssammenhænge: I Skovgården/Middelfart, I Bispehaven/Århus, Hovedgården i Midtjylland og Vejlby Vænge i Århus. Pointe: Det er vigtigt at anlægge nuancerede betragtninger i sådanne sager. AJ kommer med oplæg til diskussion: Forstår læger (skal de?) komplekse bygningskonstruktioner? Hvornår er en person syg pga. skimmelsvamp? Vurdering og anvendelighed af skimmelprøver etc. AJ oplyser at der årligt af Landsbyggefonden bruges 2,5 milliarder (investeringsramme) på at renovere, ombygge mv. bygninger af de almene boligselskaber (i mange af sagerne er der skimmelproblemer). Dertil kommer egne midler, særlig støtte mv. Af den samlede boligmasse har boligselskaberne 20 % af boligerne. Frem til 2012 kan fonden bruge 2,5 milliarder/år til disse formål. AJ s konklusioner på hvad der er brug for af sundhedsfaglig rådgivning: Læge- og teknikersprog skal være nemmere at forstå. Beboerne har brug for enkle forklaringer vedr. brug af boligen, de sundhedsfaglige repræsentanter skal være mere på banen/mere synlige og være forståelige medaktører i et tværfagligt samspil. Målet er: Klare udmeldinger og fælles forståelse.
LLO s repræsentant Formand Klaus Hansen Der har været et par 100 sager over de seneste par år på landsplan. Sagsgangen er, at Teknologisk Institut fortæller, hvad en skimmelprøve viser og så finder LLO ud af at komme videre. Målet for LLO: LLO accepterer ikke usunde boliger. Kontrakten skal overholdes og er fundamentet. Side 10 Klaus Hansen (KH) beskriver omfanget af skimmelsvampesager, og hvilke sager der typisk ses i LLO. Sagerne drejer sig ofte om skjult skimmelsvamp bag tapeter som er malet over mange gange. Pointerer, at udlejer skal overholde kontrakten med lejer. KH beskriver, hvilke problemer der opstår ifm. disse sager: Udlejer skal forholde sig til fx. kraftig skimmelvækst. Der skal tages stilling til, om det er lejerens egen skyld. Fx. kan der være tale om tørring af tøj indendørs. KH bemærker at LLO har mange sager og Embedslægerne har meget færre sager. KH mener, at beboeren fx skal bedes om at gå til læge og vende tilbage med lægelig udtalelse. LLO har et ønske om, at lægen informerer Embedslægerne, ligesom LLO anmoder kommunerne om at inddrage Embedslægerne. KH ønsker bl.a. at lovgivningen opstrammes, at der tages stilling til hvem der skal betale og hvad nu hvis det er lejerens egen skyld, at der er skimmelvækst? KH vil gerne se lægerne mere på banen og med til at diskutere problemet. Mener at Embedslægerne har for meget uld I mund. Patientorganisationernes repræsentant Rådgivningschef Betina Hjorth, Astma-Allergi Forbundet Fugt og skimmelsvampe sager har flere komponenter: Bygningsteknisk, adfærdsmæssig, medicinsk-diagnostisk, juridisk-økonomisk og samlet viden og anbefalinger. Der er behov for samarbejde herimellem. Betina Hjorth (BH) gør opmærksom på, at man ikke skal glemme, at det kan være beboerens egen skyld, at der er problemer med fugt og dermed skimmelsvamp. BH fortæller om Astma- Allergi Forbundets rådgivningsvirksomhed. Topscoreren på hvilke henvendelser forbundet modtager, er spørgsmål vedr. indeklimaet og herunder fugt og skimmelsvamp. Årligt drejer det sig om 1100 opkald vedr. dette. Derudover starter mange af opkaldene med spørgsmål omkring astma og børneeksem og Forbundet ser et behov for at spørge ind til boligen og indeklimaet. Forbundet har erfaring med, at der er mange både læger og patienter/klienter der overser sammenhængen mellem boligen og patientens symptomer. BH understreger, at hvis hver 8. lejebolig har problemer med fugt/skimmelvækst og den praktiserende læge har 40 konsultationer om dagen, da skal han 5 gange om dagen have talt om fugt/skimmelsvamp.
BH pointerer at mange instanser skal spille sammen i sager om fugt og skimmelsvampe. Der er behov for at tænke hele vejen rundt. Det juridiskøkonomiske fylder meget hos klienterne. Det ville være rart med en køreplan for dem. Forbundet oplever, at borgerne ofte er syge og ikke har stort overskud. BH ønsker at patienten/klienten kommer i centrum. Der er behov for klare anbefalinger, der tænker tingene sammen. Side 11 Repræsentant for den bygningssagkyndige Rådgivende ingeniør Mikael Østergaard Hansen Henvendelser kommer fra beboere til teknikeren/den byggesagkyndige grundet indeklimagener, konstateret fugt eller vandskade, mistanke til fugtproblem eller bekymring for helbredet. Meget få gange ligger der en lægelig vurdering bag kontakterne fra beboer til tekniker. Nogle gange har beboerne ingen gener - selv med meget udbredt skimmelsvamp. Andre gange oplever beboerne kraftig forværring af astmasymptomer eller andre symptomer, selv om der ikke er synlig vækst på indvendige overflader. Behov for evakuering beskrives. Når der renoveres, kan der være behov for at flytte beboerne ud. Der er behov for kontakt mellem tekniker og læger i disse situationer. Skimmel i luften stiger med faktor 10 til 100 i indeklimaet under renovering. Penicillium spp. er den hyppigste skimmelsvamp i luften i bygninger med fugtproblemer. Også blot ved undersøgelser af boligen skal overvejes, om beboerne udsættes for en uhensigtsmæssig påvirkning. Teknikeren savner en sundhedsfaglig vurdering af, hvor meget skimmelsvampen betyder i det enkelte tilfælde/for den enkelte beboer. Hvordan risikovurderes? Undersøger vi det rigtige? Relevante personundersøgelser også efter renovering? Info møder? Beboeren mangler information om, hvad det betyder for dem at bo i en bolig med skimmel. Det kan og skal teknikeren ikke svare på. Der er mange ubesvarede spørgsmål på området, og der er derfor behov for mere forskning indenfor flere områder, fx hvad er årsagen til indeklimagener og hvilke symptomer kan relateres til skimmelsvamp? Samarbejde mellem teknikere og sundhedsfaglige og mere forskning er vejen frem. Teknikeren går ud fra forsigtighedsprincippet, dvs. der er behov for renovering, hvis der er fugt og skimmelsvamp, da der ikke kan siges noget om, hvad det sundhedsmæssigt i hvert enkelt tilfælde vil medføre, hvis der ikke blev renoveret. Diskussion 2 Samarbejde Harald Meyer/arbejdsmediciner pointerer, at det er vigtigt med samarbejde mellem teknikeren og læger. Dog skal teknikeren holde sig fra at udtale sig om helbredsforhold herunder hvad en patients/klients evt. symptomer skyldes. Arbejdsmedicineren spørger teknikeren, om der kan være bygningskonstruktioner, der bevirker, at skimmelvæksten er helt afspærret/ indelukket så
renovering ikke er nødvendig? Teknikeren svarer, at der nok altid vil være en påvirkning, men hvor meget og hvad, det betyder, er usikkert. Replik fra Ronald Dahl/allergolog og lungemediciner: Det har ikke været muligt at få et struktureret samarbejde med kommuner om dette, selvom læger har ønsket det. Inventar Anne Fabricius/embedslæge spørger teknikeren: Hvad med inventaret? Svar: Inventaret skal rengøres grundigt/afvaskes. I kraftigt inficerede bygninger ligger der også skimmel på inventaret. Side 12 Eksponering for hvad? Der rejses spørgsmål om, hvorvidt der i skimmelsvampesager fokuseres på noget forkert. For er det ikke sådan, at vi alle er udsat for skimmelsvamp i udeluften når det er sæson hvoraf de fleste ikke får problemer ud af det. Mikael Østergaard/tekniker mener, at det er relevant at fokusere på dosis (mængde) af skimmelsvamp i bygninger. Men måske er det kun nogle få af svampene der giver problemer. Det diskuteres, at forskellige svampe giver forskellig påvirkning. Lisbet Larsen/Teknologisk Institut fremfører, at reaktioner overfor skimmelsvamp er et spørgsmål om eksponeringstid. Da vi opholder os mest inde, er det måske der, problemet ligger. Teknikeren fremfører, at man skal se på, om der er skimmel og fugt eller ej. Hvilke svampe er værst? Hvor stort et areal er der tale om? Er væksten skjult? Når en skimmelsvamp tørrer ud, smider den mikropartikler fra sig og det vides ikke med sikkerhed, hvad betydningen af dette er. Hvem er tovholder? Lisbet Koch/ingeniør i Lyngby-Tårbæk kommune: Der mangler tovholdere og støtte til klienterne. Imens sagen kører, er mennesker syge og venter - måneder og år går. Der er forventninger til, at kommunen tager sig af det, men de mangler midler til dette og sagerne trækker ud. Velfærdsministeriet: men det er kommunerne, der har ansvaret. Praktiserende læge fremfører, at han ikke mener den praktiserende læge skal være tovholder, da opgaven er kompleks og andre læger (f.eks. kommunalt ansatte læger) har bedre muligheder for at løse opgaven, og at han som læge i øvrigt er tilbageholdende med at drage konklusioner, hvis dokumentationen er svag, da det sætter meget i gang! Om årsagssammenhænge og indgreb Teknikeren forklarer, at grunden til, at der måske renoveres for meget, skyldes manglende viden omkring konsekvenserne af at bo med skimmelsvamp, og at der arbejdes ud fra forsigtighedsprincippet. Begrebet kausalitet diskuteres. Fx. behøver nævnte specifikke symptomer jo ikke nødvendigvis at skyldes skimmelsvamp i bygningen:
Tidlige indgreb sparer så der er ingen grund til berøringsangst hos almen praksis. Det er ikke nødvendigvis de patienter, der råber højst, der har mest behov for hjælp til fx. boligsanering. Mennesker der er svært syge af skimmelsvamp har ikke nødvendigvis fokus på, at det skyldes, at deres boliger er svært skimmelbefængte. Torben Sigsgaard: Det behøver ikke at være skimlen i sig selv, der er problemet, men en kombination af skimmel og andre indeklimafaktorer. Måske er skimmelsvampevæksten blot en proxy. Og så er det ikke sikkert, at der er en enkel årsag til symptomerne. Side 13 Skimmelsvampevækst en fugtindikator! Arbejdsmediciner: Hvis svaret på hvilke svampe, det drejer sig om i det enkelte tilfælde ikke bruges til noget - er der ingen grund til at teste. Ole Bønnelycke/Byggeskadefonden: Den byggesagkyndige beskriver, at det i skimmelsager altid undersøges, om der er eller har været fugtproblemer. Disse problemer løses ved tørlægning og nedvaskning og der har til nu ikke været en eneste genhenvendelse. Ronald Dahl/allergolog og lungemediciner: Der er brug for en bedre byggeskik! Ordstyreren efterlyser en nærmere belysning af hvilken sundhedsfaglig rådgivning der er behov for? Om udbedring af og ophold i bygninger med fugt og skimmelsvampevækst Kirsten Skamstrup/børnelæge: Måske er det meget enkelt: De syge bygninger skal renoveres. Ikke grund til alene at fokusere på lægelige udmeldinger om eventuelle symptomer og sammenhæng. Forsikring og pension: Forenkling af dialogen og budskaberne efterlyses. Der skal arbejdes på at få identificeret fugtkilderne og få dem renoveret, både i relation til nye og gamle boliger. Det drejer sig om, at boligen er forsømt og skal vedligeholdes. FUGTEN er problemet. Kirsten Skamstrup mener, at det er problematisk at blande byggeteknik og lægelige udmeldinger sammen. Dvs. lægerne skal tage sig af patienterne og deres symptomer og teknikerne sideløbende tager sig af at renovere boligerne. Lisbeth Koch/ingeniør i Lyngby kommune: Et centralt spørgsmål i skimmelsager er: Er det sundhedsfarligt at bo i en given bygning? Kan man tage stilling til, om en bolig er uegnet til menneskebolig uden en lægelig vurdering?
I stedet for at fokusere på skimmel da tale om FUGT, da fugt altid giver problemer. Sammenhængen mellem fugt og symptomer er velunderbygget, hvilket ikke gælder i samme grad for symptomer og skimmel. Den lægefaglige rådgivning kan også bruges til at give kvalificeret vejledning til beboerne, hvilket bl.a. har en positiv psykologisk effekt. Embedslægerne fremfører, at det kræves, at der er strukturer at arbejde under, for at aktørerne kan sætte sig sammen og konkludere. Side 14 Sammenhæng mellem symptomer og dosis er ikke klar. Der gives et eksempel på en familie, der bor i særdeles voldsom skimmelvækst uden symptomer. Dette understøtter, at der skal fokuseres på syge boliger og ikke på syge mennesker. Birgitte Brinck/kommunal børne unge læge: Det er nødvendigt med lægefaglig rådgivning til kommunerne i sager vedr. skimmelsvamp i daginstitutioner, skoler mv. En kommunalt ansat læge kan besøge de pågældende institutioner, interviewe personalet, inddrage resultaterne fra tekniske undersøgelser mv., og på baggrund heraf foretage en sundhedsfaglig vurdering i de konkrete sager. Denne vurdering indgår i den handlingsplan, der skal udarbejdes i hver enkelt skimmelsvampesag. Lægen kan også rådgive daginstitutionerne og medvirke ved orientering af forældre på forældremøder mv. Knud Brinkløv/embedslæge: Embedslægerne kan også hjælpe med at samle trådene. Læger skal i det hele taget på banen, når det forsvarlige tidsperspektiv for ophold i en bolig med fugt og skimmelsvampevækst skal vurderes. Afslutning 2. del af workshoppen var en lægefaglig diskussion af emnet. Denne er efterfølgende blevet brugt i udarbejdelsen af s anbefalinger for sundhedsfaglig rådgivning om personers ophold i bygninger med fugt og skimmelsvampe.