Depression, Januar 2014
Oversigt over demens og demenslignende tilstande Sekundær demens Længerevarende hypothyreose Hyperkalkæmi Hypovitaminosis B12 Subduralt hæmatom Lavtrykshydrocephalus Neuroborreliose AIDS, lues, mm. Pseudodemens Ikke delirøs pseudodemens Depressiv pseudodemens Lægemiddelinduceret pseudodemens Delirøs pseudodemens Somatogent delir Lægemiddelinduceret delir Ægte demens Alzheimerdemens (55%) Vaskulær demens (15%) Blandingsdemens (15%) Lewy body demens (10-15%) Demens ved parkinsons sygdom, mm. (<5%) 2
Livsvilkår for ældre: Tab (pårørende, arbejde, bolig, helbred, mobilitet, sociale kontakter) er hyppigere hos ældre sorg klares ofte forbavsende godt af ældre Ældre er oftere end yngre udsat for ændringer i livssituationen, som den ældre ikke selv har valgt Somatiske sygdomme, der giver øget risiko for depression er hyppigere hos ældre
Følger af depression hos ældre Hjælpeløshed og dermed behov for hjælp til personlig pleje m.v. Nytteløs somatisk udredning og indlæggelser Plejehjemsindflytning Selvmord Øget dødelighed ved samtidig somatisk sygdom Psykisk belastende for både patient og pårørende
Selvmordsraten i 2006 Rate per 100.000 personår 80 70 60 Mænd Kvinder 50 40 30 20 10 0 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Kilde: Dødsårsagsregisteret og Danmarks Statistikbank, beregninger: Annette Erlangsen PhD, Psykiatrisk Center København Aldersgruppe
Hvorfor har selvdestruktiv adfærd hos ældre ofte en fatal udgang Større fysisk skrøbelighed Større sandsynlighed for at leve alene Større intention i selvmordsforsøget Færre advarsler til omgivelserne Bedre planlægning af den suicidale handling
Hvad kunne reducere antallet af selvmord hos ældre mest? Hvis depressioner blev helt elimineret kunne ældres selvmord reduceres med 74% ifølge undersøgelser
ICD 10 kriterier for depression Mindst 2 af følgende kernesymptomer i mere end 14 dage Nedtrykthed Nedsat lyst eller interesse Nedsat energi eller øget trætbarhed
ICD 10 kriterier fortsat Depressive ledsagesymptomer Nedsat selvtillid eller selvfølelse Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Tænke- eller koncentrationsbesvær Agitation eller hæmning Søvnforstyrrelser Appetit- eller vægtændring
ICD 10 kriterier fortsat Psykotiske symptomer Hallucinationer Vrangforestillinger stemningskongruente stemningsinkongruente Depressiv stupor
Depression hos ældre/demente Adfærdsændring skyldes ofte depression Depression hos ældre og/eller demente præsenterer sig ofte anderledes end hos yngre Er ofte en blanding af mange symptomer
Hvor hyppig er depression hos ældre? Blandt 65+ årige 3 % Blandt 85+ årige 14 % Blandt 70+ årige hjemmehjælpsmodtagere 19 %
Fælles symptomer ved somatisk sygdom og depression Funktionstab Træthed Uoverkommelighed Tristhed Madlede/Vægttab Medfører at depression let overses hos ældre med somatisk sygdom
Årsager til depression hos ældre Legemlig sygdom Bivirkninger af medicin Ændring/sygdom i hjernen Psykosocial belastning Ingen umiddelbar udløsende årsag
Særlige karakteristika for depression hos den ældre patient! Hos halvdelen af ældre med depression er det første episode Depression hos ældre har hyppigere et recidiverende eller kronisk forløb Ældre med depression benægter hyppigt at være deprimerede Depression og kognitiv svækkelse ses hyppigt sammen Neurologiske og medicinske sygdomme har mange symptomer fælles med depression
Særlige depressionssymptomer hos ældre 1 Angst Indre uro Omkringvandrende, hændervridende Hysteriform Appellerende jamrende, krævende, klæbende og uudholdelige Irritabilitet Vrede bebrejder andre Kan ikke være alene Benægter at være deprimerede
Særlige depressionssymptomer hos ældre 2 Smerter hoved, ansigt, tænder, maven, brystkasse Hypokondri Nedsat koncentrationsevne klager over at huske dårligt Spise- og drikkevægrende Inkontinens Hjælpeløse kan ikke klare egenomsorg
Depression hos ældre versus hos yngre Ældre har også mange af de samme depressionssymptomer som yngre og midaldrende Men man opdager kun symptomerne, hvis man ser efter dem
Hvordan stiller man en depressionsdiagnose hos ældre Anamnese fra såvel patient som pårørende evt. andre f.eks. hjemmepleje Herunder nøje beskrivelse af patientens habituelle tilstand Observation af patienten Passende somatisk udredning Rating scales f.eks. Geriatric Depression scale og Hamiltons depressionsskala Anvend ICD-10 kriterierne for depression
GDS - Geriatric Depression Scale 1. Er du stort set tilfreds med livet? ja/nej ( ) 2. Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? JA/nej ( ) 3. Føler du et stort tomrum i dit liv? JA/nej ( ) 4. Keder du dig ofte? JA/nej ( ) 5. Er du for det meste i godt humør? ja/nej ( ) 6. Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? JA/nej ( ) 7. Føler du dig glad og tilfreds? ja/nej ( ) 8. Føler du dig ofte hjælpeløs? JA/nej ( ) 9. Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? JA/nej ( ) 10. Tror du at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? JA/nej ( ) 11. Er du lykkelig ved livet lige nu? ja/nej ( ) 12. Føler du dig værdiløs? JA/nej ( ) 13. Har du masser af energi? ja/nej ( ) 14. Synes du at din situation er håbløs? JA/nej ( ) 15. Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? JA/nej
Medicinsk behandling af depression SSRI (serotoningenoptagelseshæmmere) Til behandling af depression Til behandling af anst Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) f.eks. mirtazapin især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI eller mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Andre nyere antidepressiva kan forsøges Nortriptylin til svær depression/ obs. Kognition Lithium/Lamotrigen ECT
Hvor længe skal der behandles med medicin? Recidivhyppigheden er stor, hvorfor der ofte er behov for behandling i årevis Hvis behandlingen seponeres fordi patienten er rask Orientering til pårørende om at hvis der igen kommer symptomer skal behandlingen genoptages Orientering til patienten om at hvis der kommer symptomer skal behandlingen genoptages hurtigt Planlæg opfølgning af patienten f.eks. efter 3 måneder og herefter f.eks. hvert halve år
Langtidsprognosen ved depression hos ældre 1/3 bliver raske og forbliver raske 1/3 bliver delvist raske eller raske, men får recidiv indenfor 1 år 1/3 bliver ikke raske Alexopoulos et al 1996
Hyppigheden af recidiv af depression ½ år 2 år Depressiv enkeltepisode 50% 60% uden profylakse Flint 1999.Am J Psychiat;156 Periodisk depression 20% 30% med profylakse Reynolds1999.Am J Psychiat;156
Forebyggelse af recidiv af depression Langtidsbehandling med antidepressiva Tal med patienten jævnligt det medfører at patienten fortsætter den medikamentelle behandling og eventuelt recidiv opdages Psykosocial støtte ældreklubber dagcenter Besøgsven hjemmehjælp
Depression versus demens Depressive patienter klager ofte over ikke at kunne huske Demente patienter klager ikke nær så meget over ikke at kunne huske Depressive ældre patienter kan blive kognitivt svækkede under en depression Demente patienter kan have depressive symptomer Depression kan være det første symptom på en begyndende demenssygdom
Case 2 CASE 2 November 2013 Jens Andersen 82 år, enkemand gennem 10 år. Bor nu på plejehjem. Det viste sig at han i 2012 under indlæggelse fik påvist nyt mindre insult og blev sat i clopidogrelbehandling. Startede samtidigt ariceptbehandling med 10 mg dgl. Usikker effekt
Psykiatriske symptomer Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Angst Depression Eufori Hallucinationer Vrangforestillinger Misidentifikation
Hyppigheden af BPSD Ændret stemningsleje 0-86 % Hallucinationer 21-49 % Misidentifikation 1-49 % Vrangforestillinger 10-73 % Verbal aggression 11-51 % Fysisk aggression 0-46 % Angst 0-50 % Apati 21-88 % Søvnforstyrrelser 0-47 % Ændret spisemønster 12-77 % Brodaty. Managing Alzheimer s disease in Primary Care. 1998
Hvornår ses BPSD i et sygdomsforløb Afhængigt af hvilken demenssygdom Depressive symptomer ses hyppigt tidligt men også ved udtalt demens Apati ses tidligt Øvrige symptomer ses typisk ved moderat til svær demens Patienter med frontallapsdemens har tidligt adfærdsforstyrrelser
Behandling af BPSD Orientering om symptomerne Bliver patienten belastet af miljøet? Hvad skal der ændres i plejen og omsorgen? Supervision af f.eks. af demenskoordinator eller gerontopsykiatrisk distriktssygeplejerske
Farmakologisk behandling af BPSD Ikke-farmakologisk behandling har været utilstrækkelig Symptomerne har en sværhedsgrad, der enten påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion
Kolinesterasehæmmere til behandling af BPSD Udredning og behandling af demens MTV, Sundhedsstyrelsen 2008 Effekten på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret I undersøgelser af Alzheimers sygdom i let til moderat grad har graden af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser været så lav, at det ikke har givet mening at se på dette effektmål Rodda et al. International Psychogeriatrics 2009 Gennemgår 8 studier med donepezil, 3 studier med galantamin og 2 studier med rivastigmine Konklusion Overvejende negative resultater Mange studier inkluderede ikke svært adfærdsforstyrrede Flere studier ekskluderede plejehjemsbeboere Alle studier havde en høj forekomst af samtidig behandling med psykofarmaka Måske en vis effekt på apati og depression
Effekten af memantin på BPSD Poolede data fra flere undersøgelser En vis effekt af memantin på Vrangforestillinger Hallucinationer Agitation/aggression Irritabilitet/labilitet Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545 Der er igangværende undersøgelser af effekten af memantin på BPSD i Canada og England
Behandling af depressive symptomer SSRI - serotoningenoptagshæmmer Til behandling af depression Til behandling af angst Til behandling af lettere aggression Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges
Anxiolytika og hypnotika Ingen nyere undersøgelser Undgå benzodiazepiner med lang halveringstid Der skal anvendes meget små doser og i kortest mulig tid f.eks. tabl. Oxazepam 7,5 mg
Overvejelser i forbindelse med behandling med antipsykotika Begrænset effekt på hallucinationer og vrangforestillinger Begrænset effekt på aggressivitet, men anvendes især ved uprovokeret aggressivitet Der er betydelige bivirkninger Øget risiko for blodpropper i hjernen Øger risiko for død Der skal orienteres om den øgede risiko, før behandling påbegyndes De pårørende skal informeres og acceptere behandlingen, hvis patienten er inhabil Der bør behandles med antipsykotika i kortest mulig tid
Behandling med antipsykotika Ingen af præparaterne er godkendt til behandling af hallucinationer, vrangforestillinger eller aggressivitet hos demente Risperidon (0,5 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Quetiapin? (25 -? mg). Kan være et førstevalgsantipsykotikum hos patienter med Parkinsonisme Aripiprazol?(5-10 mg) Clozapin en specialistopgave (indlæggelse) Kun lettere aggression Et SSRI præparat kan forsøges som førstevalgspræparat
Hvor længe bør der behandles med antipsykotika? I kortest mulig tid Der bør arbejdes med psykosociale tiltag Plejen skal optimeres og behovet for pleje evalueres jævnligt Som hovedregel bør der forsøges seponering af behandlingen Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt at journal og kardex Man bliver ikke populær af at seponere antipsykotika, hvis patienten igen bliver aggressiv man behøver ikke altid være populær det giver dokumentation for, at der fortsat er indikation
Opfølgning af iværksat behandling Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale Plejepersonale efterspørger ofte farmakologisk behandling f.eks. på grund af svær aggression Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika Vær specielt opmærksom på at få seponeret psykofarmaka, der er ordineret p.g.a. delir Ved afslutningsnotat til egen læge bør det fremgå, at behandling med antipsykotika bør forsøges seponeret gerne gradvist Egen læge skal have et tæt samarbejde med pt., pårørende, plejepersonale og demenskoordinator i udtrapningsperioden