1 of 11 Samarbejdsaftale om niveau 3 svangre gravide mellem jordemødre, Randers Sygehus og Familieafdelingen, Syddjurs Kommune Dette er en samarbejdsaftale udarbejdet og indgået mellem jordemødre, Randers Sygehus og Familieafdelingen, Syddjurs Kommune om til tidlig opsporing og indsat i forhold til niveau 3 gravide (se bilag 1). Samarbejdsaftale er tillige godkendt af de praktiserende læger i Syddjurs Kommune. Formål Formålet med denne samarbejdsaftale er at styrke samarbejdet mellem Jordemødre på Randers Sygehus, samt Myndighedsafdelingen og Sundhedsplejen i Familieafdelingen, og praktiserende læger med sigte på: At styrke indsatsen overfor sårbare gravide, niveau 3. At skabe trygge og sammenhængende udskrivelse af nyfødte og deres forældre efter fødslen. At fasthold gravide i arbejde længst muligt. Grundlaget for ovenstående fokusområder i samarbejdsaftale, er at styrke den tidlige og forebyggende indsats overfor sårbare gravide. Dette skal ske gennem systematisk screening, tidlig opsporing og konkrete handlevejledning for professionelle, hvormed det skal skabe mulighed for at iværksætte forebyggende tiltag så tidligt som muligt i de enkelte bekymringssager. Mål Målet med denne samarbejdsaftale, er at styrke det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde med sigte på at forebygge alvorlige skader på børns udvikling, og bidrage til at styrke forældreevnen hos kommende sårbare forældre. Målgruppe Målgruppe for denne samarbejdsaftale omhandler Sundhedsstyrelsens niveau 3 gravide, men inden for denne målgruppe vil der være forskellige belastningsgrader, som vil påkræve forskellige indsatsniveauer (se afsnit X). Praktiserende læger har ansvar for niveauinddeling af de gravide ved første lægekonsultation, og i tvivlstilfælde kan den praktiserende kontakte jordemødrene på Rander Sygehus for sparring eller vurdere dem til niveau 4 (se bilag 1). Kontaktoplysninger. I nedenstående fremgår kontaktoplysninger til jordemødre, Sundhedsplejen og Myndighedsafdelingen. HUSK at indhente samtykkeerklæring hos den gravide ved behov for at drøfte personlige oplysninger.
2 of 11 Jordemødre: Klinik Adresse Kontaktoplysninger Kontakttidspunkter Hornslet Tingvej 17 8543 Hornslet Tlf.nr.: E-mail: Grenå Sygehusvej 6 8500 Grenaa Tlf.nr.: 78 42 10 99 E-mail: Randers Thors Bakke, Biografgade 3, 1. sal 8900 Randers C Tlf.nr.: 78 42 10 90 E-mail: Familieafdelingen i Syddjurs Kommune: Sundhedsplejen Tingvej 17 8543 Hornslet Myndighedsafdelingens modtagelse Adresse Kontaktoplysninger Kontakttidspunkter Tlf.nr.: 87 53 55 00 Man-tors: 8.00-15.00 E-mail: Fre. : 8.00-12.00 syddjurs@syddjurs.dk Tingvej 17 8543 Hornslet Tlf.nr.: 87 53 53 80 eller døgnvagt 87 53 50 00 E-mail: syddjurs@syddjurs.dk Man tirs: 08.30-15.00 Onsdag Torsdag: 08.30-17.00 Fredag: 08.30-12.00 Samarbejdsaftalens indhold Denne samarbejdsaftale indeholder beskrivelser af opgavefordeling og mulige samarbejdsrelationer, som skal sikre et tidligt og tæt tværfagligt samarbejde omkring sårbare niveau 3 gravide med behov for særlig støtte. I nedenstående beskrives retningslinjer for samarbejdet omkring sårbare niveau 3 gravide, og denne skriftlige fremstilling understøttes af Model for tidlig opsporing og samarbejde omkring niveau 3 gravide, se bilag 2. Vejledning i forhold til opsporing og planlægning Kontakt Vurdering/kategorisering Kontaktguide Praktiserende læge Ved første graviditetsundersøgelse vurderer den praktiserende læge niveauet for den sårbare gravides (Se bilag 1). Husk at indhente samtykkeerklæring ved videregivelse af oplysninger Niveauinddeling noteres i svangrejournalen med en beskrivelse af den gravides sårbarhed. Ved tvivl om niveauinddeling kan den praktiserende læge kontakte jordemoderen, se ovenstående skema
3 of 11 Jordemoder HUSK at indhente samtykkeerklæring i forbindelsen med udveksling af personlige oplysninger. Ved første jordemoder konsultation i uge 14 giver jordemoderen besked til sundhedsplejersken om, at hun har haft en niveau 3 gravid i konsultationen. Ved behov for underretning sender jordemoderen denne direkte til myndighedsmodtagelsen. Ved tvivl om behov for inddragelse af eller underretning (samt kvalificering af denne) til myndighedsafdelingen kan jordemoderen få rådgivning og vejledning hos rådgiverne i modtagelsen i Familieafdelingen. Jordemoderen kan ved konsultation i uge 18 inddrage sundhedsplejersken, hvor de sammen med den sårbare gravide kan drøfte og planlægge forløbet i forbindelse med graviditet og efter barnets fødsel. Jordemoder og sundhedsplejerske kan udover muligheden for fælles konsultation i uge 18 aftale planlægningsmøder efter behov, Eksempelvis i forbindelse med lette niveau 3 gravide, hvor det vurderes at myndighedsafdelingen ikke skal inddrages. Sundhedsplejerske får besked via formidlingsblanketten (se bilag 3) Underretning til myndighedsmodtagelsen skal ske via underretningsblanketten på Syddjurs Kommunes hjemmeside, link: https://www.syddjurs.dk/indhold /underretning-fraoffentligtansatte Se kontaktoplysninger i ovenstående skema. Se kontaktoplysninger i ovenstående skema. Se kontaktoplysninger i ovenstående skema.
4 of 11 Sundhedsplejen Når sundhedsplejen modtager besked fra jordemoderen om en niveau 3 gravid, skal sundhedsplejersken inden 14 dage have lavet en aftale om besøg hos den sårbare gravide. Ved sundhedsplejerskens 1. besøg hos den sårbare gravide vurderes behovet for støtte m.m. Særligt fokuseres der på den gravides tilknytningsmønstre, hvormed følgende interviewguide anvendes: Adult Attachment Interview (se bilag 4) Vejledning i forhold til inddragelse af Myndighedsafdelingen Jordemoder og sundhedsplejerske kan som beskrevet rådfører sig med eller sende en underretning direkte til myndighedsafdelingens modtagelse. Derudover har jordemoderen mulighed for at anmode om et graviditetsteammøde, hvor det er muligt i et tværfagligt forum at drøfte og planlægge graviditets- og barselsperiode, i samarbejde med den sårbare gravide. Ved graviditetsteammøde er følgende obligatoriske deltagere: - Den gravide og eventuelt partner eller anden relevant støtte persoen - Den gravides jordemoder - Den gravides sundhedsplejerske - Den gravides rådgiver fra Myndighedsafdelingen - Egen læge skal inviteres Udover ovenstående obligatoriske mødedeltagere kan følgende relevante deltagere inviteres: - Egen læge (kan anmodes om deltagelse, hvis dette vurderes nødvendigt) - Medarbejdere fra jobcenter - Medarbejder fra bostøtte tilbud - Obstetriker fra Randers Sygehus - M.fl. Jordemoder kan anmode om et graviditetsteammøde, og rådgiver fra Myndighedsafdelingen i Familieafdelingen har ansvar for at indkaldelse den gravide (se bilag 5) og relevante samarbejdspartnere til graviditetsteammøde. Derudover har rådgiveren ansvar for afholdelse af mødet, samt udarbejdelse af referat som efterfølgende skal sendes til mødedeltagerne (herunder også til egen læge selvom de ikke deltager ved graviditetsteammødet). Det er ligeledes rådgiverens opgave at undersøge, hvilke andre relevante fagpersoner eller netværkspersoner der relevante deltager i forhold til graviditetsteammødet. Myndighedsafdelingen har mulighed for at vurdere, at jordemoderens anmodning om
5 of 11 graviditetsteammøde ikke er relevant i den enkelte sag, hvis sagen eksempelvis ikke er grundig belyst eller ikke vurderes relevant i forhold til inddragelse af myndighedsafdelingen. I vurdering af behovet for graviditetsteammøde, kan rådgiver søge sparring med Sundhedsplejen. Graviditetsteammødet kan have en varighed på 1-1½ time, og det vurderes at et enkelt møde er tilstrækkeligt, men ved behov kan der afholdes to møder. Jordemoderens anmodning om graviditetsteammøde sker ved at udfylde og sende et anmodningsbrev, hvori dagsorden for mødet fremgår (se bilag 6). Anmodningsbrevet sendes til Myndighedsafdelingens Modtagelse via mail til syddjurs@syddjurs.dk med overskriften: Anmodning om graviditetsteammøde. På graviditetsteammødet skal nedestående punkter drøftes: 1. Beskrivelse af formål med mødet 2. Kort præsentation af mødets deltagere 3. Plan for graviditetsforløbet, herunder rolle og opgavefordeling 4. Plan for barselsperioden, herunder rolle og opgavefordeling 5. Afslutning, hvor det sikres at alle kender rolle og opgavefordeling 6. Eventuelt Udvikling af samarbejdsaftalen Samarbejdsaftalen skal være implementeret og i anvendelse pr. 1. juni 2016, men det er vigtigt at denne samarbejdsaftale anses som et dynamisk dokument, idet der efter opstart af samarbejde kan være behov for tilpasning og justering af indholdet. Inden udgangen af 2016, skal samarbejdsaftalen derfor evalueres i forhold til den eksempelvis den praktiske anvendelse og ressourceforbrug. I forhold til jordmoderklinikken i Grenå og Randers, er der ingen særlige forhold, men det er væsentligt at disse medinddrages ved møder og eventuelle justeringer af samarbejdsaftalen.
6 of 11 Bilag 1: Beskrivelse af niveauinddeling af gravide Niveau 1 er det basale tilbud om graviditetsundersøgelser, fødselshjælp og barselspleje til kvinder, hvis graviditet vurderes uden øget risiko. Tilbuddet er beskrevet i kapitel 4. Niveau 2 indebærer et udvidet tilbud, som kan varetages af de faggrupper, der arbejder inden for svangreomsorgen. Det kan fx dreje sig om tilbud til rygere eller overvægtige. Det kan dreje sig om kvinder med tidligere dårlig fødselsoplevelse eller mislykket ammeforløb, kvinder der venter mere end ét barn eller kvinder med risiko for gestationel diabetes. Der vil her være brug for at tilpasse tilbuddet til kvindens individuelle behov og for at henvise til særlige tilbud, der er etableret i regionen eller kommunen for disse kvinder. Niveau 3 indebærer et udvidet tilbud, som involverer et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper i sundhedssektoren og/eller tværsektorielt samarbejde med kommunen. Ved sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg på dette niveau. Det kan fx dreje sig om kvinder med psykologiske/psykiatriske problemer, eller om kvinder som har nyopståede eller kroniske somatiske lidelser, der fordrer samarbejde med andre speciallæger. Kvinder med sværere sociale problemstillinger af enten økonomisk eller familiær karakter kan desuden have behov for et udvidet tilbud om kontakt til og støtte fra sundhedsvæsenet eller socialforvaltningen. Lokale tværfaglige grupper vil typisk kunne varetage opgaverne på dette niveau i henhold til lov om social service 49 og sundhedsloven 123. Se desuden kapitel 5. Niveau 4 indebærer samarbejde med specialiserede institutioner som fx familieambulatorium, familieinstitutioner og andre behandlingstilbud. Den gravide indplaceres på dette niveau, når der er tale om særlig komplicerede problemstillinger som fx rusmiddelproblemer, svære psykiske/psykiatriske lidelser og/eller alvorlig social belastning, hvor der med høj sandsynlighed vil blive vanskeligheder med tilknytningen mellem mor og barn og varetagelse af barnets tarv. Sekapitel 5. Kilde: Anbefalinger for svangreomsorgen, 2009, Sundhedsstyrelsen. Link til hjemmeside: http://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/aa452a8e61d04abc9452cb8b122473a6.ashx
Bilag 2: Model for tidlig opsporing og samarbejde 7 of 11
Bilag 3: Formidlings blanket Formidlingsblanketten kan findes, hvor? 8 of 11
9 of 11 Bilag 4: Adult attachment interview Sundhedsplejen kan tilgå spørgeguiden, hvor? Link til spørgeguide: Adult attachment interview
10 of 11 Bilag 5: Invitation til den gravide til graviditetsteammøde Kære (den gravides navn) I forbindelse med din graviditet indkaldes du og din partner eller anden relevant person fra dit netværk, til drøftelse og planlægning af dit graviditetsforløb og perioden efter dit barns fødsel. Mødet er et tværfagligt forum, hvor vi i samarbejde kan drøfte og planlægge et forløb der til gode ser dit/jeres behov for støtte og vejledning, så det sikres at dit kommende barn får en god start på livet, lige såvel som det er vigtigt at sikre, at I som familie får en god start sammen. Formålet er at sikre en koordineret og helhedsorienteret, så du/i oplever et lettere samarbejdede mellem dig/jer og jordemødrene fra Randers Kommune, samt sundhedsplejen og myndighedsafdelingen i Syddjurs Kommune. Graviditetsteammødet afholdes d. / kl. : Adresse: Sundhedsplejen Tingvej 17 8543 Hornslet Følgende deltagere er inviteret til mødet: - fra jordemoderkonsultationen, Randers Sygehus - fra sundhedsplejen, Syddjurs Kommune - fra myndighedsafdelingen, Syddjurs Kommune (Forud for mødet har vi indhentet samtykkeerklæring fra dig, så alle på mødet kender din sag). På mødet vil følgende punkter blive drøftet: 1. Beskrivelse af formål med mødet 2. Kort præsentation af mødets deltagere 3. Plan for graviditetsforløbet, herunder rolle og opgavefordeling 4. Plan for barselsperioden, herunder rolle og opgavefordeling 5. Afslutning, hvor det sikres at alle kender rolle og opgavefordeling 6. Eventuelt Vi ser frem til at møde dig/jer. Med venlig hilsen, jordemoder XXXXX XXX
11 of 11 Bilag 5B: Anmodningsbrev til Myndigheds Modtagelsen i Familieafdelingen Sendes til syddjurs@syddjurs med overskriften: Anmodning om graviditetsteammøde Kære (faggruppe) I forbindelse med (den gravides navn og cpr.nr.) graviditet indkaldes du graviditetsteammøde, hvor vi i samarbejde med den gravide har mulighed for at drøfte og planlægge graviditetsforløbet og barselsperioden. Mødet er et tværfagligt forum, hvor vi i samarbejde kan drøfte og planlægge et helhedsorienteret og koordineret forløb der sikre den gravides behov for støtte og vejledning, så det det kommende barns mulighed for trivsel og udvikling sikres fra starten. Formålet er således at forebygge alvorlige skader på børns udvikling, og bidrage til at styrke forældreevnen hos kommende sårbare forældre. Graviditetsteammødet afholdes d. / kl. : Adresse: Sundhedsplejen Tingvej 17 8543 Hornslet Følgende deltagere er inviteret til mødet: - fra jordemoderkonsultationen, Randers Sygehus - fra sundhedsplejen, Syddjurs Kommune - fra myndighedsafdelingen, Syddjurs Kommune Der er indhentet samtykkeerklæring På mødet vil følgende punkter blive drøftet: 1. Beskrivelse af formål med mødet 2. Kort præsentation af mødets deltagere 3. Plan for graviditetsforløbet, herunder rolle og opgavefordeling 4. Plan for barselsperioden, herunder rolle og opgavefordeling 5. Afslutning, hvor det sikres at alle kender rolle og opgavefordeling 6. Eventuelt Vi ser frem til at møde dig/jer. Med venlig hilsen, jordemoder XXXXX XXX