Simple fysiske tests udført i akutmodtagelsen kan finde de svageste ældre Ældre medicinsk patienter (+65 år) udgør den største patientgruppe på de medicinske afdelinger i Danmark. De er karakteriserede ved høj alder, mange samtidige sygdomme samt lav muskelstyrke og kondition. Konsekvenserne heraf er, at ældre medicinske patienter i varierende omfang kan have balanceproblemer, vanskeligheder med at gå og at rejse sig fra en stol samt problemer med f.eks. påklædning - faktorer som gør dem særligt udsatte for at tabe funktion og blive mere afhængig af hjælp til hverdagsaktiviteter efter en indlæggelse. For os som klinikere i sundhedssektoren indebærer det, at vi skal være særligt opmærksomme på og gode til at få øje på de svage ældre patienter, når de indlægges på hospitalet. Herved kan behandling og genoptræning målrettes de svage patienter allerede tidligt i et indlæggelsesforløb. En tidlig opsporende indsats udført af klinikere ansat i sundhedssektoren, forventes at kunne være med til at forebygge øget afhængighed i hverdagsaktiviteter, som hyppigt forekommer hos ældre efter en periode med akut sygdom og indlæggelse. I dag har kommunerne ikke kontakt til 47 % af de ældre medicinske patienter, der bliver udskrevet fra hospitalerne. Samarbejdet med hospitalerne er derfor essentielt for at hjælp fysisk svækkede ældre som ikke i forvejen er kendt i kommunerne. Jeg har i min ph.d.-afhandling - i tre studier - undersøgt en af de svageste patientgrupper i sundhedssystemet, nemlig ældre medicinske patienter, under deres indlæggelse for akut, men ikke livstruende, medicinsk sygdom. Afhandlingens formål var: I) at undersøge konsekvenserne af akut 1
medicinsk indlæggelse på fysisk præstationsevne målt ved test af muskelstyrke og den ældres evne til at rejse sig fra en stol og gå en kort distance samt at undersøge aktivitetsniveauet hos ældre medicinske patienter under indlæggelse; II) at vurdere anvendeligheden og pålideligheden af fire tests af fysisk præstationsevne til ældre medicinske patienter indlagt med akut sygdom i akutmodtagelsen; III) at undersøge om en vurdering af patienternes fysiske præstationsevne med mindst én ud af fire fysiske test, udført allerede ved indlæggelsen i akutmodtagelsen, kan bruges til at forudsige hvilke ældre patienter, der har lavt funktionsniveau en måned efter udskrivelse. Studie I: hvor meget muskelstyrke taber ældre medicinske patienter egentlig under en indlæggelse, og hvor meget bevæger de sig? Vi undersøgte 33 ældre medicinske patienter alle indlagt fra eget hjem (+65 år) ved indlæggelse, udskrivelse og en måned efter udskrivelse. Vi målte deres muskelstyrke i forreste lårmuskel og i hånden samt deres funktion ved brug af testen Timed Up and Go, som vurderer hvor lang tid det tager for den ældre at rejse sig fra en stol, gå tre meter og returnere til stolen igen - en funktion som er væsentlig for, at vi som ældre kan være mobile og klare en række hverdagsaktiviteter i hjemmet efter en udskrivelse. De ældres aktivitetsniveau under indlæggelse blev målt ved brug af bevægelsessensorer, som var placeret på lår og underben under indlæggelsen. Resultaterne fra studie I viste, at selvom patienterne alle kunne gå selvstændigt, da de blev indlagt, lå de alligevel i sengen i gennemsnit 17 timer i døgnet, mens de var på hospitalet. Overraskende nok 2
havde de mange timers sengeleje ikke en målbar effekt på muskelstyrke og funktion hos de patienter, der var med i studiet. Det kan skyldes, at patienterne var indlagt i kort tid (ca. en uge), men også at deltagerne generelt havde en meget lav præstation på tests af både muskelstyrke og funktion ved indlæggelsen pga. deres akutte medicinske sygdom. Den forbedring patienterne fik som følge af den medicinske behandling, kan således have sløret den forventede negative konsekvens af langvarigt sengeleje på muskelstyrke og funktion, som er veldokumenteret i studier, der undersøger raske ældre. På trods af disse resultater var det slående, at de ældre patienter, der deltog i studiet, havde så lav muskelstyrke i forreste lårmuskelgruppe, at de havde vanskeligheder med en helt almindelig funktion som at rejse sig fra en stol uden at bruge armlæn. Ligeledes var deres gangfunktion målt ved Timed Up and Go testen væsentligt dårligere sammenlignet med raske ældre på samme alder. For den enkelte ældre betyder dette, at det f.eks. er umuligt at krydse en fodgængerovergang imens der er grønt, ligesom det kan blive en uoverkommelig opgave at komme udenfor sin bolig og klare selv enkle gøremål som at komme til lægen eller købe ind. Nedsat muskelstyrke og lavt funktionsniveau hos ældre er forbundet med en øget risiko for at blive mere afhængig af hjælp efter en indlæggelse. Disse ældre patienter er derfor særligt udsatte ældre. Det er således vigtigt, at de ansatte i sundhedsvæsenet er opmærksomme på og har fokus på fysisk svækkede ældre allerede ved indlæggelsen, så yderligere fysisk svækkelse i forbindelse med akut sygdom og indlæggelse reduceres. Studie 2: kan vi egentlig måle muskelstyrke og funktionsniveau hos patienter med akut medicinsk sygdom når de indlægges i akutmodtagelsen, og få noget brugbart ud af resultaterne? Hvis en kliniker måler muskelstyrken på den samme patient to gange samme dag, vil han/hun i den ideelle verden få det samme resultat begge gange. Imidlertid viser forskningen, at dette ikke gør sig gældende. Der kan være forskellige faktorer, der influerer på den enkelte måling, f.eks. den akutte sygedom, stressen ved at blive indlagt på en akutmodtagelse samt det at målingen bliver gennemført af ansatte med forskellig sundhedsfaglig baggrund. Det er derfor vigtigt, at kende målestøjen på en hvilken som helst måling, før det er muligt at bruge resultatet til tilrettelæggelse af en given behandlingsindsats. I studie II undersøgte vi derfor den kliniske anvendelighed og pålidelig af fire fysiske tests, herunder test af de ældres muskelstyrke, deres evne til at rejse sig fra en stol samt 3
deres evne til at gå. Tooghalvtreds ældre medicinske patienter ( 65 år) indlagt via akutmodtagelsen fra eget hjem eller plejehjem deltog i studiet. To gange indenfor de første 24 timer af indlæggelsen målte klinikere med forskellig sundhedsfaglig baggrund patienternes håndgrebsstyrke, ganghastighed, hvor mange gange patienten kunne rejse og sætte sig fra en stol i løbet af 30 sekunder samt deres selvstændighed i basismobilitet svarende til deres afhængighed i tre forskellige aktiviteter: evnen til at rejse sig fra en stol, komme ind og ud af en seng og gå med eller uden ganghjælpemiddel. Studie II viste, at tre ud af fire fysiske tests (håndgrebsstyrke, ganghastighed og test af basismobilitet) i forbindelse med den akutte indlæggelse var anvendelige og kunne gennemføres af størstedelen af deltagerne uden gener. Studiet viste desuden, at de samme tre tests, på trods af den akutte medicinske sygdom, havde acceptabel målestøj, når de blev udført af klinikere med forskellig sundhedsfaglig baggrund ved indlæggelsen i akutmodtagelsen. Dette var et vigtigt fund, idet det understregede at klinikere godt kan bruge fysiske tests, også i det akutte sygdomsforløb, og stole på testresultaterne. Til gængæld viste studiet også, at testen der vurderede patientens evne til gentagne gange at rejse og sætte sig fra en stol i løbet af 30 sekunder ikke var anvendelig og at målefejlen på denne test var høj. Dette skyldtes, at kun ca. halvdelen af deltagerne var i stand til at gennemføre testen, idet de ikke havde tilstrækkelig muskelstyrke i benene til at rejse sig fra en stol uden at bruge stolens armlæn eller uden hjælp fra en person. Fundene i studie II pegede dermed også på, at mange ældre medicinske patienter har et lavt funktionsniveau allerede ved indlæggelsen. Derimod kunne en forenklet rejse-sætte-sig-test, hvor patientens evne til at rejse sig én gang fra en stol med eller uden brug af stolens armlæn, gennemføres af størstedelen af patienterne med høj pålidelighed. Denne forenklede rejse-sætte-sig-test kan i løbet af få minutter give klinikeren vigtig information om både patientens muskelstyrke i benene, evnen til at holde balancen og endelig fortælle noget om eventuelle vanskeligheder i en helt grundliggende bevægelse, som er nødvendig for at være uafhængig i hverdagslivet. 4
Studie 3: kan klinikere bruge målinger af muskelstyrke og mobilitetsevne målt i en akutmodtagelse til at identificere ældre patienter, der har lavt funktionsniveau en måned efter udskrivelsen? I studie III deltog 369 ældre medicinske patienter (+65 år). Indenfor de første 24 timers af deres indlæggelse fik patienterne målt deres håndgrebsstyrke, ganghastighed, evnen til at rejse sig fra en stol én gang (den forenklende rejse-sætte-sig-test) samt deres selvstændighed i basismobilitet. Patienternes funktionsniveau en måned efter udskrivelse blev vurderet ved et opfølgningsbesøg i hjemmet, på rehabiliteringsafsnittet eller på plejehjemmet. Ved opfølgningsbesøget brugte vi det mål de Morton Mobility Index - som er bedst egnet til at bestemme funktionsniveau hos netop denne patientgruppe. I alt deltog 324 patienter i opfølgningsbesøget en måned efter udskrivelse, heraf havde 128 (40%) et så lavt funktionsniveau, at de havde besvær med helt almindelige hverdagsaktiviteter som at komme rundt i deres hjem, samle ting op fra gulvet og holde balancen uden at støtte sig til noget. Studie III viste, at den ældre patients evne til at rejse sig fra en stol én gang og patientens ganghastighed målt ved indlæggelsen i akutmodtagelsen kunne forudsige, hvilke patienter der havde lavt funktionsniveau en måned efter udskrivelse. Derimod var test af håndgrebsstyrke og patientens selvstændighed i basismobilitet ikke egnet til at identificere patienter med lav funktionsniveau en måned efter udskrivelse. Studiets resultater viste dermed, at klinikere ved en tidlig og simpel indsats, på trods af den akutte sygdom, med stor sikkerhed kan udpege de mest skrøbelige ældre medicinske patienter. Brugen af de valgte tests gør det meget tydeligt for de involverede klinkere hvilke ældre patienter, der har behov for en særlig indsats. Konsekvensen er, at behandlings- og genoptræningsindsatsen kan målrettes fysisk svækkede ældre tidligt i et indlæggelsesforløb. Ydermere kan testresultatet bruges til at understøtte kommunikationen med kommunerne om patientens behov for eventuel opfølgning i hjemmet og genoptræning efter udskrivelse. Ønsket om at være uafhængighed af andre i hverdagslivet har en meget høj prioritet hos ældre med kronisk sygdom og overskygger ønsket om at opretholde livet og leve ude smerter. For den enkelte ældre kan studiets resultater være et vigtigt led i at forebygge tab af evnen til at klare sig selv efter en periode med akut sygdom. 5
6