Børn og Smerter Tirsdag den 11. Marts 2014

Børn og Smerter Tirsdag den 11. Marts 2014 Susanne Molin Børnesmertesygeplejerske Juliane Marie Centret Rigshospitalet www.boernogsmerter.dk Susanne.molin@regionh.dk

Smertedefinition Pain is whatever the experiencing person says it is, existing wherever they say it does (McCaffery 1972) Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævs-beskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse (IASP 1979)

Hvor kommer smerter fra? The Clinical Journal of Pain 2000, 16S: 144-156

2 kategorier af smerte Adaptiv smerte - beskytter organismen mod skade og fremmer heling når skaden er sket. Maladaptiv smerter et udtryk for patologisk funktion i nervesystemet; smerte er sygdommen. Ann Intern Med. 2004;140:441-451

Smerte-typer Ann Intern Med. 2004;140:441-451

Nociceptorer Reagerer på stimuli, der opfattes som smerte fx mekaniske (tryk, stræk), termiske (kulde < 10C og varme > 42C) og kemiske stimuli (ex. Capsaicin) Organiske kemiske substanser = Algogene substanser. Frisættes i kroppen i forb. med betændelse og ved vævs skade (Markrofager, mast celler, neutrofile granulocytter) Algogene substanser: Prostaglandiner, leukotriener, bradykinen, serotonin og histamin Anders Ekblom, Per Hansson: Nociceptiv och neurogen smärta

Nociceptive perifere nerver. Anders Ekblom, Per Hansson: Nociceptiv och neurogen smärta

Myoser Neurotransmittorsubstanser Acetycholin, dopamin, noradrenalin, Serotonin 5 H-T, adenosine, glutamate Aspartat, glycin, GABA, substans P, enkefalin, Endorfin, dynorfin, NO Anders Ekblom, Per Hansson: Nociceptiv och neurogen smärta

Anders Ekblom, Per Hansson: Nociceptiv och neurogen smärta

Anders Ekblom, Per Hansson: Nociceptiv och neurogen smärta

Homunculus

Lena Lundorff: Kroppens sansning og reaktion på smerter

Modulation af akutte smerter Affektive aspekter: Psykologisk intervention Opioider, Sedativa Modulere descenderende hæmmende systemer : Opioider, klonidin? Blokere afferente nerveimpulser : centrale blokader, perifere nerveblok Hæmme frisætning og effekt af neurotransmittorer : Opioider, ketamin, NSAID Gate-controle: Puste, nusse Hæmme frisætning og effekt af smertefremmende substanser : NSAID/paracetamol/steroid Lokalanæstesi

Referred pain Primær hyperalgesi. De algogene substanser, der frisættes, når et væv skades påvirker de lokale nociceptorer, men derudover sænker de tærskelen for de omkringliggende nociceptorer i et større areal Smertefibre fra forskellige dele af kroppen ender i samme celler i rygmarven (konvergens). Dette kan medføre smerter i det huddermatom som deler celler med fx et indre organ. Troels Staelin Jensen, Jørgen B. Dahl, Lars Arendt-Nielsen: Smerter

Neonatale 7 GA: sensoriske nerve-ender i hud udbredt overalt 22-29 uge Organisationen hos det præmature barn er umodent centralt store terminale områder for det enkelte sensoriske neuron: hud stimulation uspecifik reaktion Reaktionstærskel lav og spaciel lokalisering diffus. A-fibre og c-fibre fælles territorium på spinalt niveau Inhibitoriske systemer udvikles først i ugerne efter fødslen Større tendens til sprouting NMDA receptorer og neurokinin receptorer er mere udbredte GABA og glycin kan virke exciterende Stress respons kan udløses fra 20. uge binyrebarken er relativt 10-20 x større Troels Staelin Jensen, Jørgen B. Dahl, Lars Arendt-Nielsen: Smerter

Spædbørn er mere følsomme overfor smerte Lavere smertegrænse i forhold til kutan fleksor refleks (Andrews & Fitzgerald, 1994 & 1999) Forsinket modning af descenderende hæmning af smerter (Fitzgerald & Koltzenberg, 1986; Marti et al, 1990; Fitzgerald et al, 1998; Ren et al, 1997) Hæmmende neurotransmittere: GABA, glycine (Wang et al., 1994; Obrietan & van den Pol, 1995) Forlænget windup og hyperalgesi (Fitzgerald et al, 1988; Andrews & Fitzgerald, 1999) Øget stress response (Anand et al, 1985; Anand & Aynsley- Green, 1988; McIntosh et al, 1994) (Anand et al, 1985; Anand & Aynsley-Green, 1988; McIntosh et al, 1994)

Neuropatisk smerter Skade på det perifere nervesystem (diabetes, AIDS, Post-herpes) Skade på det centrale nervesystem (Spinal traume, multiple sclerose, slagtilfælde) Efter perifer axon skade, falder antallet af μ- receptorer og antallet af α2δ-receptorer stiger Medfører mindre virkning af opioider og større virkning af Gabapentin. Annals of Internal Medicine.2004. Volume 140, 6 s. 441-451

Allodyni og hypersensibilitet Ses ved inflamatorisk, neuropatisk og funktionel smerte. Allodyni Smerte ved normalt ikkesmertevoldende stimuli såsom let berøring af huden eller let vibration Fx. CRPS /Gigt. Hypersensibilitet/Hyperalgesi Overdrevent og langvarig reaktion på en smertefuldt stimulation. Fx. Solskoldning Ann Intern Med. 2004;140:441-451

Er smerten virkelig eller er det bare noget de finder på? Vi tror på at hvis et barn/ung klager over smerte, så er smerten virkelig og barnet lider Det vil sige: DER ER NOGET GALT FUNKTIONEN ER GAL Funktionel smerte betyder: at der ikke er en strukturel inflammatorisk skadesrelateret metabolisk, eller anden sygdoms relateret årsag til smerten. Smerteproblemet relateres til : musklernes, organernes eller nervesystemets funktion snarere end at det er musklerne organerne eller nerverne selv der er i stykker eller syge

Kronisk smerte Vedvarende smerte kan opstå på baggrund af en vedvarende sygdom, udvikles efter kirurgi, sygdom eller skade eller kan komme helt uden åbenbar årsag. Vedvarende smerte kan være nociceptiv, neuropatisk eller blandet og/eller være associeret med psykologiske faktorer.

Smertegrænse David Butler, præsentation fra Danske fysioterapeuters fagkongres

Practice point Nociceptiv, neurogen, inflammatorisk og funktionel smerte kan forekomme samtidigt. Nociceptiv smerte som ikke behandles kan blive kronisk funktionel smerte Mennesker med funktionel smerte og kronisk smerte reagerer anderledes end mennesker med nociceptiv smerte ligner ikke én der har ondt

Hvad øger smerten? Bekymring (stress) Depression Smertehukommelse (biologisk) Fokus på smerte Køn Forældre rollemodeller Mestrings-evner Mestrings-stil Alder og kognitiv niveau Eksponering for andre med smerter Tidligere smerteoplevelser Forventninger Opfattelse af kontrol evne Indlæringsvanskeligheder Zeltzer,L.K. 2005, Conquering Your Child's Chronic Pain s.100

Hvad virker så? Behandlingens hovedformål: at øge den unges funktion således at de kan komme tilbage til et normalt ungeliv med skole, venner og fritidsinteresser at øve problemløsning, kommunikation og mestringsevner at reducere specifikke symptomer såsom angst, depression, søvnproblemer at hjælpe de unge og deres familie til at forstå smerteproblemers baggrund og mekanismer Stinson, J.N. 2006 Complex chronic pain in children, interdisciplinary treatment

Non-farmakologisk tiltag Fysiske interventioner Øvelser træning Termisk stimulation (varme,kulde) Fysioterapi Ergoterapi Massage TENS Acupunktur Psykologiske interventioner Smerteskole Søvn vaner Afslapningsøvelser Biofeedback Adfærds terapi Kognitiv terapi Kognitiv adfærdsterapi Accept og commitment terapi Familie terapi Psykoterapi Twycross.A, et all, Managing Pain in Children a clinical guide, 2009, p 159

Behandlings-algoritme når piller ikke virker Screening Historie Smerte karakteristika Klinisk undersøgelse Gennemgang af tidligere undersøgelser Vurdering af kontekstuelle faktorer, der bidrager smerterne Tværfaglig konference med henblik på at finde primære og sekundære årsager Valg af relevant farmakologisk behandling Valg af nonfarmakologisk behandling Vælg relevant farmakologisk behandling Forklar smertemekanisme med inddragelse af årsager og bidragende faktorer Fremlæg behandlings plan og tilbud Skab fælles mål team up med den unge og familie Evaluer plan løbende Brown,S.C. 2006 Encyclopaedia Reference of Pain s.220-224

Drej på hjulet Følelse Adfærd Tanke Krop

Smerteoplevelse Alder Køn Kognitiv indlæring Tidligere smerteerfaring Indlæring i familien Kultur Forståelse, kontrol, forventninger og relevans. Mestring Barn, forældre og behandleres adfærd Frygt og angst

Udviklingsbaseret angst 0-6 mdr. angsten for at miste kropskontakten 6-8 mdr. fremmedangsten 1-3 år separationsangsten 4-6 år dødsangst 7-12 år angst for at miste selvkontrollen Eriksons udviklingsteori, Smärta hos barn och ungdomar, Gunnar L Olsson og Leena Jylli

Fobi-udviklingens veje 1. Den miljøbestemte vej Direkte konditionering Læring via andres reaktioner(social reference) Negativ information 2. Den non-associative vej Biologisk parathed Genetiske mekanismer Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: a critical examination. Behav Res Ther 1977;15:375-387.

WHO s smerte-trappe Støttende integreret terapi State of Morfin, the art Oxycodon, Vilan etc. 3 børnesmertebehandling +/-Non-opioider i det 21. +/-Adjuvant århundrede kræver Smerten at farmakologisk fortsætter eller behandling bliver værre 2 skal kombineres med støttende integreret non-farmakologisk terapi. Codein og Tramadol +/-Non-opioider +/- Adjuvant Smerter fortsætter eller bliver værre Paracetamol og NSAID +/-Adjuvant 1 Invasive teknikker: Perifere og centrale blokkader

Støttende integreret terapi Fysiske metoder (fx. putte, kramme, massere, nusse, rokke, varme / kulde behandling etc. ) Kognitive adfærdsteknikker(f.x. fantasirejser, hypnose, dybe vejrtrækninger, distraktion) Akupunktur, akupressur, aromaterapi

Fantasirejse Fantasirejse er en terapeutisk teknik som tillader to mennesker at kommunikere om en virkelighed, som én af dem har valgt at konstruere ved hjælp af fantasi. http://www.top-downpaincontrol.com

Guided Imagery / Fantasirejse med eller uden afslapning sker på barnets præmisser lad barnet beskrive sine oplevelse, undgå at komme med forslag spørg til sanser: Kan du mærke solen varme, smager isen godt, hvad farve tøj har du på o.s.v.

Distraktion Opoid-sensitiv nedadgående bane fra frontale cortex til amygdala, den periakvedale grå substans (PAG),medulla og dorsale horn PAG aktiviteten var betydeligt øget når forsøgspersonerne blev distraheret fra smerten og graden af aktivitet i PAG var prediktiv for graden af smertereduktion som distraktionen gav. Tracey et al. Imaging attentional modulation of pain the periaqueductal gray in humans. J Neuroscience 2002

Workshop i Fantasirejser med Bernie Whitaker www.boernogsmerter.dk

Strategi for smerte behandling Smerter skal betragtes som vitale parametre Smerter skal behandles hurtigt og adækvat. Forekomsten og intensiteten af akutte smerter skal dokumenteres, ligesom behandlingsresultatet Nonfarmakologiske interventioner Alle Hospitaler/Klinikker/Afdelinger skal have en smertebehandlingspolitik og behandlingsstrategi som er adækvat for de patientkategorier der behandles

Sick Children s (Toronto): Smerte var hyppig, undererkendt og underbehandlet. 64 % af patienterne havde haft moderat til svær smerte indenfor de sidste 24 timer. 23 % havde ondt medens de blev interviewet Kun 42 % af patienter med smerte havde fået smertestillende medicin. Kun 30 % af de patienter som havde moderat til svær smerte fik regelmæssig smertestillende medicin. På trods af standarder der foreskriver smertemåling var smerter ikke dokumenteret hos flertallet af patienterne. Taylor EM, et al. Pain in hospitalized children: A prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manage 2008 13;1:25-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2670807/pdf/prm13025.pd

Utilstrækkelig smertebehandling behøver man at bruge tid på det? Børn med vedvarende smerter har flere fysiske symptomer i deres voksne liv og lider hyppigere af angst og depression 1946 Medical Research Council og 1958 National Child Development Study Op mod 25 % voksne har nåleskræk, hyppigst udviklet i barndommen medførende undgåelse af sundhedsvæsenet (inklusiv manglende overholdelse af vaccinationsprogrammer) Taddio A, Chambers CT, Halperin SA, et al.

Utilstrækkelig smertebehandling behøver man at bruge tid på det? Utilstrækkelig analgesi til indledende procedurer på børn mindsker effekten af analgesi i efterfølgende procedurer. Weisman SJ,Bernstein B, Schechter NL: Consequences of inadequate analgesia during painful procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998. 152:147-9 Traumer: Børn (n= 48) med skader der medførte hospitalsbehandling: Morfin var associeret med mindre sandsynlighed for PTSD 6 måneder senere Nixon RD, Nehmy TJ, Ellis AA, Ball SA, Menne A, McKinnon AC. Predictors of posttraumatic stress in children following injury: The influence of appraisals, heart rate, and morphine use. Behaviour research and therapy. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2010 Aug;48(8):810-5. Forløbig evidense for effekt af morfin på PTSD symptomer hos 1-4 årige (n=70) med brandsår. J Burn Care Res. 2009 Sep-Oct;30(5):836-43. morbiditet, mortalitet Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE, et al.

Børn der selv bestemmer får lige så meget opioid/kg som voksne PCA PN http://www.youtube.com/watch?v=o

Underbehandling af børnesmerter Voksne i USA modtager 2-3 gange flere analgetiske doseringer end børn (med samme diagnose) (1) Eland JM, Anderson JE: The experience of pain in children. In: Jacox A (ed). Pain: a source book for nurses and other health care professionals. Boston: Little Brown & C0; 1977:453-78 (2) Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA. Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain. 1983 Sep;17(1):71-81. (3) Schechter NL, Allen DA, Hanson K. Status of pediatric pain control: a comparison of hospital analgesic usage in children and adults. Pediatrics. 1986 Jan;77(1):11-5. Jo yngre børnene er, jo mindre sandsynlighed er der for, at de får passende smertebehandling Broome ME, Richtsmeier A, Maikler V, Alexander M. Pediatric pain practices: a national survey of health professionals. J Pain Symptom Manage. 1996 May;11(5):312-20.; Nikanne E, Kokki H, Tuovinen K. Postoperative pain after adenoidectomy in children. Br J Anaesth. 1999 Jun;82(6):886-9. Sammenlignet med voksne, får pædiatriske patienter rutinemæssigt færre og/eller flere ukorrekte doser smertestillende medicin. Ellis JA,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002;18:262-269.

Underbehandling af børnesmerter Forældre forventer, at deres børn bliver smertebehandlet. Forgeron PA, Finley GA, Arnaout M.Pediatric pain prevalence and parents' attitudes at a cancer hospital in Jordan. J Pain Symptom Manage. 2006; 31(5):440-8. Forældre til indlagte børn prioriterer Behandler smerte som 2. højeste prioritet ( 1. prioritet: stille den rigtige diagnose) Ammentorp J, Mainz J, Sabroe S. Parents priorities and satisfaction with acute pediatric care. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:127-131 Forældres største bekymring: At svigte i at beskytte deres barn fra smerte. Tiedeman, M. (1997). Anxiety responses of parents during and after the hospitalisation of their 5 - to -11 year old children. Journal of Pediatric Nursing, 12(2), 110-119. Melnyk BM. Intervention studies involving parents of hospitalized young children: an analysis of the past and future recommendations. J Pediatr Nurs. 2000 Feb;15(1):4-13. Antagelse: Alt der er muligt gøres Anand s neonatal surgery studies

Så hvad skal der til? Effektiv smertemåling er essentiel i forhold til at undgå smerter i forhold til at behandle smerter som diagnostisk redskab Why Children's Pain Matters. Seattle, WA: IASP, 2005. JAMA 2003;290: 2464-2469. Pain Res Mang 2008; 13: 125-32. Paediatr Drugs 2010; 12: 353-365

Smertescoring Intet instrument kan anbefales bredt til alle børn i alle sammenhænge J. Pediatr Psychol 2008; 33: 911-915, Pain 2006; 125: 143-157, Pain 2007; 127: 140-150 Børns selvrapportering af smerte er den bedste metode Pain 2006; 125: 143-157 En observationsscala bør anvendes sammen med selvrapportering hos børn mellem 3-5 år. Eur J Pain 2009 ; 13: 209-213 Udelukkende brug af fysiologisk mål i klinisk praksis kan ikke anbefales Paediatr Anaesth 2000; 10: 303-318, J Pain Symptom Manage 2001; 22: 600-609

Smertevurdering Hvor gør det ondt?(lokalisation) Har vi en forklaring?(årsag) Hvornår startede det?(debut) Hvordan gør det ondt?(karakter) Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer Døgnvariationer Hvor ondt gør det (Intensitet)

Estimeret procentdel af børn, der kan smertescore pålideligt, I forhold til alder CL von Baeyer, 2003

FLACC SKALA FLACC skalaen er en skala hvor smerten vurderes efter barnet adfærd. (F) Face, (L)Leg, (A)Activity, (C)Cry, (C)Consol ability. Hvert parameter får 0-2 point hvilket resulterer i en samlet score 0 10 Benyttes til vurdering af børn, fra ca. 1 måned gamle og til de har et sprog og kan medvirke ved en VAS score. Skalaen kan også benyttes til handicappede børn uden sprog. Ansigtsudtryk Upåvirket /Afslappet Bekymret, Indadvendt Ben Aktivitet Gråd Trøstbarhed Normal position eller afslappet Normal stilling eller ligger stille, bevæger sig frit Græder ikke (vågen eller sovende) Tilfreds, Afslappet 0 1 2 Hyppig til konstant dirren omkring munden eller sammenbidt Optrukne, Urolig, Spændt Sparker Vrider sig, kan ikke finde ro Går i bro, stiv, eller kaster sig rundt Klynker, klager sig af og til Kan beroliges ved klap og knus, kan trøstes ved tale og kan afledes fra smerten Græder uafbrudt, skriger eller klager sig hyppigt Vanskelig at trøste eller utrøstelig

Wong-Baker score 1. Ansigt: Man kan gøre fuldstændig som man plejer uden at tænke på at det gør ondt 2. Ansigt: Man kan gøre som man plejer, men ind imellem må man standse op, fordi det gør ondt 3. Ansigt: Man har mest lyst til at sidde stille og få læst en historie eller se fjernsyn fordi det gør ondt 4. Ansigt: Man tænker på at det gør ondt hele tiden 5. Ansigt: Man har så ondt at man har lyst til at græde fordi det gør ondt 6. Ansigt: Man har så ondt, som hvis man var blevet kørt over af en dobbeldækkerbus og ligger og er helt fladmast!

COMFORTneo Vågenhed Ro/ængstelse Respiratorisk respons Gråd Kropsbevægelse Ansigtstonus Muskeltonus http://www.rigshospitalet.dk/menu/afdelinger/juliane+marie+centret/klinikker/neonatalkli

Behandlingsmål Smertescore 3 på VAS eller tilsvarende i hvile Smertescore 5 på VAS eller tilsvarende under aktivitet Højere smertescore skal medføre en handling i henhold til det medfølgende ordinationsskema Total smertefrihed som mål for alle medfører for mange bivirkninger