Årsrapport for forebyggende hjemmebesøg i Viborg kommune 2011
Forebyggende hjemmebesøg med fokusområde I 2011 har vi udviklet de forebyggende hjemmebesøg ved at have et fokusområde. Begrundelsen for at indføre fokusområde er at gøre forebyggelse mere målrettet og sikre en højere kvalitet. Fokusområdet er faldforebyggelse. Det bliver dog ved alle besøg pointeret at det ikke nødvendigvis er faldforebyggelse, vi skal tale om, hvis der er andet borgeren synes er mere relevant. Vi bliver som forebyggende medarbejdere mere specialiserede, når vi arbejder med fokusområde, og dette kan være basis for at give en bedre vejledning. Fokusområde faldforebyggelse startede den 1. maj 2011. Faldforebyggelse som fokusområde Valg af faldforebyggelse som fokusområde er sket dels fordi det er nævnt som et indsatsområde i Viborg Kommunes forebyggelses- og sundhedsfremmepolitik, dels fordi det er et emne, som vi oplever berører mange. Ældre, der er faldet én gang, har 2-3 gange øget risiko for at falde igen inden for det næste år. Hovedparten af faldene er forårsaget af komplekse kombinationer af faktorer på det tidspunkt hvor faldet opstod. Fald kan betragtes som et hændeligt uheld (snublen), men det kan også være tegn på en underliggende sygdom eller gradvis funktionstab. Der er i litteraturen identificeret over 400 forskellige risikofaktorer for fald. Det vil selvsagt være urealistisk at komme omkring alle ved et hjemmebesøg. Vi har derfor udvalgt de mest fremtrædende risici og opdelt dem i indre og ydre faktorer. De ydre er eksempelvis indretning af bolig, belysning, valg af fodtøj. De indre er eksempelvis svimmelhed, motion i hverdagen, væske, syn, hørelse og bagvedliggende sygdom. Flere undersøgelser peger på at en individuel vurdering af risikofaktorer og multifaktorel intervention kan reducere antallet af fald. Det kræver derfor, at vi kommer omkring mange emner under besøget. Der kan ikke gives enkle og entydige anbefalinger til forebyggelse af faldulykker. For at sikre at vi kan give den rette screening og vejledning, har det været nødvendigt at udvide besøget fra 1 time til 1,5 time. Af erfaring ved vi at færre ønsker besøg, hvis de selv skal ringe til os for at få en aftale. I et forsøg på at sikre at nå så mange som overhovedet muligt med faldforebyggelse, har vi valgt at alle får et brev med en besøgsdato. Og borgeren skal melde afbud, hvis de ikke ønsker besøget. Der ud over skal breve med besøgsdato også sikre, at vi når den svageste gruppe, der ikke har ressourcer til at kontakte os for et besøg. 3
Anna fortæller, at hun, på grund af slidgigt, har tiltagende smerter i begge knæ og hofter. Hun kan også have dage, hvor hun er svimmel især ved stillingsændring. Det viser sig, at hun drikker for lidt. Hun rådes til at måle døgnets væskeindtag. Derud fra regulere med mere væske, og gerne først på dagen, så hun undgår for mange toilet besøg om natten. Hun er selv overbevist om, at det vil bedre hendes svimmelhed. En anden grund til den dårlige balance kan skyldes at hun har et BMI på 46 (kraftig overvægt). Eftersom hun er motiveret og vil gerne have vejledning på diæt, kontaktes kommunens diætvejleder til videre støtte og vejledning. Får desuden vores materialer med gode kostråd. Til screening af den enkeltes faldrisici bruger vi et spørgeskema og en balancetest. Spørgeskemaet gennemgås sammen med borgeren under besøget. Her kommer vi ind på de forskellige faktorer, der kan have betydning i forhold til fald. Efter gennemgangen af spørgeskemaet konkluderer vi, om der er ud fra dette er en øget faldrisiko. Dermed også hvad borgeren skal være opmærksom på, for at forhindre at det sker. Skemaet kan suppleres med Bergs balancetest, hvor borgeren i praksis får efterprøvet sin balance. Testen består af 14 balanceøvelser med stigende sværhedsgrad Vi kommer omkring mange forskellige emner på besøget, og det kan være vanskeligt at huske alt, hvad der bliver sagt. Vi har udarbejdet pjecen gode hverdagsvaner, som udleveres for at underbygge samtalens indhold.. Generelt gælder det, at jo flere risikofaktorer en person har, desto højere er faldrisikoen. Hvis resultatet af test og spørgeskema afslører at borgeren har en meget dårlig balance/muskelstyrke, og der på den baggrund er stor faldrisiko, ansøges om træningsforløb efter serviceloven 86. Vi har udarbejdet en folder med øvelser til hjemmet. Til den gruppe, der har mindre risiko for fald, er det ofte nok at udlevere og gennemgå folderen. 4
Skriftligt materiale til fokusområdet Vi har i år gjort mere ud af at udarbejde skriftligt materiale, der kan understøtte den vejledning vi giver borgeren. Til fokusområdet er der lavet: En folder der fortæller om fokusemnet, som sendes med brevene ud. En folder med gode hverdagsvaner, der kan udleveres ved besøget En folder med øvelser der styrker muskelstyrke og balance, der kan udleveres ved besøget. Flere af vores samarbejdspartnere i det kommunale sundhedsvæsen har fået udleveret og anvender noget af ovenstående materiale. Foreløbig opgørelse for faldprojektet Efter hvert hjemmebesøg, hvor vi har talt om faldforebyggelse, registrer vi, i CARE, hvordan vi har vurderet borgerens hørelse, syn, balance, ernæring, medicin, bolig og motion i hverdagen. Hvert enkelt emne bliver vurderet om det udgør en lille, mellem eller stor risiko i forhold til fald Desværre giver omsorgssystemet CARE ikke mulighed for at vi kan analysere på de indtastede data, og vi kan derfor ikke få et overblik over, hvor mange borgere der har multifaktorelle risici for fald. I forbindelse med årsrapporten har vi udvalgt 100 personer tilfældigt, og manuelt lavet en statistik over hvordan fordelingen i forhold til de enkelte faktorer ser ud for den gruppe. Resultatet ses i figur 1. Fig. 1. Fordeling mellem hvordan 100 tilfældigt valgte borgere er vurderet. 5
Ud fra ovenstående figur fremgår det at 88 % af den udtagne gruppe har en god eller mellem god balance. Det skal bemærkes, at selv om en borger har en god balance kan der godt være risiko for fald. Man kan godt have en god balance i forhold til de fleste af de daglige gøremål. Men den bliver dårlig, hvis det skal ses i sammenhæng med at kravle op i et badekar eller på en stige. Overordnet er det positivt, at så mange har en forholdsvis god balance. Vi havde forventet at en større gruppe af de borgere vi besøgte ville have en så dårlig balance og funktionsevne, at det ville være aktuelt med ansøgning om træning efter servicelovens 86. Ud af de 1003 borgere vi har besøgt, har vi kun ansøgt om træning til ca. 15 borgere, - den gruppe med størst behov. Dermed være ikke sagt at flere kunne have glæde at et træningsforløb. Men det vil kræve en udvidelse af serviceniveauet på træningsområdet, og det har ikke været hensigten. I stedet for har vi benyttet de eksisterende tilbud i både privat, offentlig og frivillig regi. Det er bemærkelsesværdigt at over 80% af gruppen får meget eller middel motion i løbet af dagligdagen. Motion betyder her i rapporten bevægelse i dagligdagen, det er ikke nødvendigvis gymnastik eller lignende der er tale om. Mange i den gruppe har fået udleveret øvelsesprogrammet. Ideen er, at borgerne kan bruge det som supplement til den motion de får i forvejen, og dermed få styrket deres balance og muskelstyrke. Det er positivt at kunne konstatere, at såvel hørelse som syn er forholdsvis gode hos gruppen. Begge sanser er vurderet med brug af evt. briller eller høreapparat. Vi mener, at én af årsagerne til at mange har en god hørelse, er resultatet af tidligere indsats, hvor vi har haft fokus på, at få høreapparatet op af skuffen, og at vi har et godt samarbejde med hørevejlederne i Viborg kommune. Både syn og hørelse er to meget vigtige sanser i forhold til faldforebyggelse. Under et besøg hos en 85-årig dame, er der balancemæssige problemer. Balancetesten viser hun har en god balance, men hun oplever selv tiltagende balancemæssige ændringer, igennem de sidste måneder. Sanserne er fine, og hun motionerer ofte. Hun har målt sit blodtryk, der viser sig at være alarmerende lavt. Da vi gennemgår hendes medicin viser det sig, at hun fejlagtigt tager sin blodtryksnedsættende medicin forkert. Hun får to synonyme præparater, dvs. dobbeltdosis. Fejlen rettes og lægen kontaktes m.h.p. dosisdispensering fra apoteket fremover. Jeg kontakter hende efter en uge, hvor svimmelheden er stærkt aftagende. 6
Vi har til stadighed fokus på medicin, at borgerne jævnligt sørger for at komme til læge for at få gennemgået deres medicin. Flere steder har vi været med at få ryddet op i medicinskabet. Som det fremgår af figur 1 viser fortæller de fleste, at de tager deres medicin som lægen har foreskrevet, og sørger for at få gennemgået deres medicinforbrug med lægen. Udfordringen ved den gruppe, der så har en øget faldrisiko, er at få givet dem en forståelse for den øgede risiko, selv om de mener de passer på i hverdagen. Det er rigtig svært at forstå, at noget kan udgøre en risiko, når man ikke selv oplever det er det, og er vant til at det går godt. En af de måder vi prøver på at gøre borgerne det klart er at forklare hvorfor og hvordan det bliver en risiko. En viden om synets indflydelse for at holde balancen kan f.eks. være med til at bibringe en forståelse for, hvorfor det er godt at tænde lyset, hvis man skal op om natten. Vi mener også at man med en individuel screening og løsningsplan gør vejledningen mere vedkommende i forhold til den enkelte, og derfor bliver det mere relevant at ændre vaner. Jenny er efter et forebyggende hjemmebesøg blevet henvist til et forløb ved rehabiliteringsteamet. Som en del af forløbet ved bliver hun undervist i hverdagens ergonomi af en af de forebyggende medarbejdere. Da vi taler om fordelen ved at bruge forlængerskaft til rengøringsredskaber, udbryder hun ret spontant: du behøver ikke fortælle mig, at jeg ikke må kravle op, det har hende kommunedamen fortalt mig, så det gøre jeg ikke mere. Vi kan ikke dokumentere antallet af borgere med multifaktorelle faldrisici, men vi har erfaret at langt de fleste af dem vi besøger har det. 7
En datter til en 78-årig kvinde ringer for at få et nyt besøg til sin mor, idet der er mange problemstillinger. Kvinden er diabetiker og tager selv insulin. Spiser helt uhensigtsmæssigt og bevæger sig meget lidt i hverdagen. Hjemmesygeplejen har været inde i billedet, men borgeren har frasagt sig hjælpen. Har mange senkomplikationer, dårligt syn, dårligt blodomløb i benene og svingende blodsukker. Hun har dårlig balance og bange for at gå ude, og hun keder sig. Efter at have testet balancen kan man se, hun har en middelstor risiko for at falde. Under besøget har jeg følgende forslag, som hun accepterer og iværksættes. Kommunens ernæringskonsulent bliver inddraget som videre støtte til kvinden i de rette kostvalg. Kommunens frivillige motionskoordinator kontaktes m.h.p. at få en motionsven, til sammen med borgeren at finde den mest sikre gåtur i byen. Borgeren bliver anbefalet at købe pig såler, hvilket datteren vil gøre. Borgeren får udleveret oversigt over kørselsmuligheder. Jeg informerer om sociale aktiviteter på det lokale ældrecenter og i den lokale pensionistklub. Sundhedskursustilbud fra rehabiliteringsteamet udleveres i håb om at borgeren ville kunne lære, at leve hensigtsmæssigt med sin kroniske sygdom. Aftalen bliver at datteren vil følge op på tiltagene. Alt dette i håb om at bedre kvindens livskvalitet og undgå fald. Anden form for evaluering I 2010 sagde 42 % af de personer, der fik tilbudt et forebyggende hjemmebesøg ja tak. Fra projektet om faldforebyggelse gik i gang den 1. maj 2011, har 53% ønsket et besøg. Siden 1. maj har alle modtaget et brev med besøgsdato, undtaget herfra er dog personer der lige er fyldt 75 år, og som modtager første brev med tilbud om forebyggende hjemmebesøg. En opgørelse har vist, at kun 12% af de personer, der modtager et brev uden besøgsdato, ringer til os for at få en besøgsaftale. Når vi sender brev med dato ønsker omkring 55 % at få besøg. Et sådant målrettet tilbud som vi giver i år sikrer at kommunen når så stor en gruppe som overhovedet muligt. Men med de ressourcer vi har til rådighed, kan vi ikke gøre det hvert år. Det vil da have den konsekvens, at vi ikke kan opfylde lovens krav om at tilbyde forebyggende hjemmebesøg én gang om året til alle. Kompetenceudvikling For at øge kvaliteten i kommunens forebyggende tilbud, har 2 af teamets medarbejdere taget 2 moduler i Sundhedsfaglig Diplomuddannelse i 8
sundhedsfremme og forebyggelse. Uddannelsen foregik på University College i Århus og forløb over 7 uger på fuldtid fra sept. til nov. 2011. Modul 1 omfattede viden, teori, metoder, strategier, færdigheder og kompetence i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse generelt. Modul 2 omfattede viden og kompetence i forhold til indsatsområder, strategier og implementering i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse i den enkelte kommune. Uddannelsesforløbet har givet såvel den enkelte deltager på uddannelsen, og på sigt hele det forebyggende team, et kvalitetsløft. Med den nye viden og den øget kompetence, har teamet bedre og større mulighed for at sikre udvikling og nye relevante tiltag i fremtiden. Nytænkning er nødvendig også i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse hos ældre. Den samfundsmæssige udvikling forløber med en større hast end tidligere. Det kræver større og bedre indsats at give de ældre de bedste redskaber, til at leve længst muligt i eget liv. Uddannelsen gav også mulighed for erfaringsudveksling med landets øvrige kommuner. Det har været meget værdifuldt at høre om andre tiltag, som vi også kan gøre gavn af her i kommunen. Vi blev bekræftet i, at den model Viborg Kommune anvender til de forebyggende hjemmebesøg er velfungerende og giver en god kvalitet sammenlignet med andre kommuner. Med diplom uddannelsen har vi fået gode redskaber til fortsat at varetage tilbuddene om de forebyggende hjemmebesøg. Kendskabet til de forebyggende hjemmebesøg I 2011 har vi udarbejdet en hjemmeside (http://viborg.dk/forebyg75+) der fortæller om de forebyggende hjemmebesøg. Her ligger også årsrapporter og de forskellige foldere vi har udarbejdet. Det er tydeligt at mærke at kendskabet til de forebyggende hjemmebesøg, og hvad de kan bruges til, er blevet væsentligt større. Det hænger sammen med at funktionen er blevet samlet, at det er den samme gruppe, der varetager besøgene, og at de har det som deres primære arbejdsopgaver. Hjemmesiden er et af de tiltag, der er taget for at udbrede kendskabet til forebyggende hjemmebesøg. Det er både eksternt og internt i forhold til sundhed & omsorg vi arbejder på at være med til at sundhedsfremme og forebygge blandt borgerne. Internt sker det dels ved undervisning af studerende, dels ved at vi engagerer os i L-MED og Fag-MED. Vi oplever en øget interesse fra vores kollegaer for at høre mere om de forebyggende hjemmebesøg, og de erfaringer vi har med dem. Vi mener det er vigtigt, at vi internt udnytter hinandens ressourcer og erfaringer. Selv om det tager tid, mener vi, at samlet set for området er tiden givet godt ud, 9
2012 Temaeftermiddage Sideløbende med at vi arbejder med fokusområde har vi påbegyndt planlægningen af temaeftermiddage, der bliver tilbudt personer i aldersgruppen 75 til 78 år. Kombinationen af længere besøgstid, procentvis flere der ønsker besøg og at vi er blevet reduceret i timetal bevirker, at vi ikke kan nå at tilbyde alle et besøg en gang om året. Temaeftermiddagene skal ses som et tilbud til den gruppe, der ikke nødvendigvis har brug for en individuel vejledning, typisk de yngste i målgruppen. Temaeftermiddagene bliver afholdt flere forskellige steder i kommunen. De der bliver inviteret til temaeftermiddage vil fortsat få tilbud om et besøg, men det bliver med et brev, hvor de selv skal ringe til os, hvis de ønsker besøget. Af logistiske grunde starter vi temaeftermiddagene op, når fokusområdet med faldforebyggelse er afsluttet. Vi forventer at det bliver i efteråret 2012. Afviklingen af møderne planlægges at ske i samarbejde med de lokale pensionistforeninger m.v. Vi håber med temaeftermiddagene at kunne give en god information til en større gruppe, der også vil få mulighed for at lære af hinanden. Endelig skal de være med at frigive tid, så vi sideløbende kan give en mere målrettet indsats overfor ældre med særlige behov. Mental sundhed Som beskrevet i forebyggelses og sundhedsfremmepolitikken for Viborg Kommune er mental sundhed et samlende begreb for trivsel og psykisk velbefindende det gode liv. Faktorer som godt fysisk/psykisk helbred, positiv selvopfattelse, gode sociale relationer/ netværk og trygge rammer er afgørende for borgernes mentale sundhed. Disse områder afdækkes i enhver forebyggende samtale. Sammen med borgeren finder vi løsningsforslag til styrkelse af ovenstående så størst mulig livskvalitet bevares. En tidlig opsporing af funktions tab med efterfølgende indsats er i vor forbindelse er vigtigt og giver selvsagt de bedste resultater, når der er kontinuitet i tilbud om besøg. Denne indsats udøves på lige fod på andre områder indenfor sundhed og omsorg f.eks. Aktivt Hverdagsliv. De forebyggende hjemmebesøg har altid taget udgangspunkt i mental sundhed. Skal vi ændre sundhedsvaner, skal det ske på en måde så vi oplever, at det giver mening for os og at vi kan få det til at fungere i vores hverdag. Vi kan som forebyggende medarbejdere hverken forebygge eller fremme de ældres sundhed, hvis vi ikke tager højde for deres mentale sundhed. 10
I 2012 sætter Viborg Kommune fokus på mental sundhed. Ud over at vi fortsætter med at have fokus på mental sundhed ved alle besøg, overvejer vi at det bliver et af emnerne til de planlagte fællesmøder i efteråret 2012. Kilder 1) Lauritzen JN. Faldpatienter i den kliniske hverdag rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. København: sundhedsstyrelsen 2006. 11