Rygkirurgi Arsrapport 2015 PROM*-styret rygkirurgi Mikkel Andersen Carsten Ernst Marianne Dyrby Lorenzen * PROM = Patient Reported Outcome Measures
Indholdsfortegnelse Introduktion... 3 DaneSpine... 4 Forskningsaktiviteter i Rygkirurgisk Sektor... 4 Patientrapporterede oplysninger (PROM)... 5 Lænderygskirurgi, Sygehus... 6 Diagnoserelaterede data... 8 Spinal stenose... 8 Spinal stenose med degenerativ olisthese (ledskred)... 11 Lumbal diskusprolaps... 13 Cervikal kirurgi... 17 Vertebroplastik... 19 Fremtidige udfordringer... 21 Referencer... 22 2
Introduktion Forbedring af livskvalitet er et helt essentielt mål for behandlingen af patienter med ryglidelser. Som indikator for i hvor høj grad dette mål opfyldes, anvendes patientrapporterede oplysninger (PROM). Disse er oplysninger, som kommer direkte fra patienten, om patientens sundhedstilstand uden tilføjelse eller fortolkning af patientens svar af en kliniker eller andre. PROM er dermed patientens egen vurdering af sit behandlingsforløb, herunder symptomer og funktionsniveau. I Rygkirurgisk Sektor har vi, siden etableringen af Rygcenteret i, prioriteret indsamling, registrering og anvendelse af disse værdifulde data. Systematisk brug af disse data har, gennem de sidste 6 år, været med til at styre operationsindikationer og -metoder. Rygkirurgisk Sektor er en selvstændig enhed, der organisatorisk hører under Ortopædkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus. Sektoren består af henholdsvis: Et ambulatorium Et sengeafsnit med specialiserede fysioterapeuter Et operationsafsnit En forskningsenhed. Rygsektoren understøttes af Anæstesi- og Opvågningsafdelingen samt Røntgenafdelingen. Den lægelige kirurgiske bemanding består af 11 speciallæger, heraf 3 neurokirurger og 8 ortopædkirurger. Rygkirurgisk Ambulatorium modtog i år 2015 5.228 rygkirurgiske ambulante besøg, heraf 3.185 nyhenviste. Sengeafsnittet har 18 sengepladser og modtager overvejende patienter til planlagt kirurgi. Derudover modtager afsnittet også subakutte patienter, som er udredt på et akutsygehus i regionen. Plejeformen tildelt patientpleje samt kontinuitet i behandlings- og plejeforløbene sikrer høj kvalitet, patientsikkerhed og tilfredshed. Fysioterapeuterne står for instruering og mobilisering af patienterne postoperativt. Derudover varetager de tidlige postoperative kontroller. Operationsafsnittet varetager rygkirurgiske operationer på 3 operationsstuer dagligt. Sygeplejerskerne er højtspecialiserede inden for rygkirurgien, men har ydermere kompetencer indenfor andre kirurgiske specialer. Afsnittet råder over operationsmikroskoper til samtlige 3 stuer samt moderne gennemlysningsudstyr inklusiv en biplan gennemlyser. Der er gode fysiske rammer på Operationsafsnittet, der fysisk består af hele 7 operationsstuer, hvorfor det fysisk vil være muligt at udvide. Operationsgangen har ligeledes egen velfungerende genbehandlingsenhed til håndtering af instrumenter. Forskningsenheden blev etableret 1. juni 2010 med det primære formål at implementere opsamling af data til den nationale rygkirurgiske database DaneSpine. Det nationale sekretariat for DaneSpine blev i januar 2013 overflyttet fra Rigshospitalet til Rygkirurgisk Sektor i under ledelse af Karen Højmark Hansen. 3
DaneSpine DaneSpine opsamler patientoplyste præoperative data, kirurgindberettede operative data samt patientoplyste data henholdsvis 1, 2, 5 samt 10 år postoperativt. Patienterne indberetter Basis demografiske oplysninger samt følgende PROM: VAS - ryg- og bensmerter EQ-5D SF-36 Oswestry Disability Questionnaire Det er lykkedes i at samle landets største kohorte af lænderygs opererede patienter med 99,2 % præoperativ dataregistrering samt landets højeste follow up procent. DaneSpine har udviklet sig til rygraden i sektorens daglige kliniske kvalitetskontrol af primærydelsen kirurgien - samt danner basis for sektorens forskningsaktiviteter. Forskningsaktiviteter i Rygkirurgisk Sektor Siden etableringen af forskningssekretariatet er der opstartet 9 Ph.d. forløb med følgende emner: 25 års opfølgning af patienter med adolescent idiopatisk skoliose. Vertebroplastik versus sham til behandling af patienter med akutte vertebrale sammenfald. Donorknogle versus syntetisk knogle som fusionsmateriale til operativ behandling af patienter med degenerativ spondylolisthese. Parathyreoideahormon versus placebo til facilitering af knogleheling ved operativ behandling af patienter med degenerativ spondylolisthese. Vurdering af det kirurgiske resultat på baggrund af smertetest og scanninger. Effekten af superviserede genoptræningsøvelser. Kirurgiske og radiologiske prædiktorer for resultatet af operation for forsnævret rygmarvskanal. Rettidig behandling af lumbale prolapspatienter. Kirurgisk versus konservativ behandling af patienter med spinal stenose hos patienter planlagt til kirurgi. De to førstnævnte er afsluttede. Der forventes opstart af yderligere en Ph.d. studerende i løbet af 2016 med følgende emne: Beslutningsstøtteværktøj, baseret på PROM data, til rygkirurgiske patienter. Forskningsenheden understøtter desuden tre øvrige projekter, som varetages af kandidatstuderende. 4
Patientrapporterede oplysninger (PROM) DaneSpine opsamler, som nævnt, demografiske samt patientoplyste data præoperativt samt henholdsvis efter 1, 2, 5 og 10 år postoperativt. Derudover registreres kirurgindberettede operative data. Til afrapportering er der valgt følgende patientrapporterede oplysninger: VAS Ben/Ryg Visuel Analog Score. Et mål for smerter på en skala fra 0 til 100, hvor 0 er ingen smerter og 100 er værst tænkelige smerter. EQ-5D EQ-5D (EuroQol) er et spørgeskema, der viser helbredsrelateret livskvalitet. Det består af 5 spørgsmål (bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag samt angst/depression), hvor der til hvert spørgsmål er 3 svarmuligheder. Dette giver en samlet score fra 0 til 1, hvor 0 svarer til svær sygdom, og 1 til at man er rask. En bedring på 0,12 er klinisk relevant. SF-36 SF-36 er et multifunktionelt spørgeskema, der består af 36 spørgsmål, der tilsammen giver et udtryk for patienternes fysiske og mentale helbred. Spørgsmålene samles til 8 skalaer (PF Physical Functioning, RP Role-Physical, BP Bodily Pain, GH General Health, VT Vitality, SF Social Functioning, RE Role-Emotional samt MH Mental Health), hvor der indgår elementer fra 2-10 spørgsmål. Fra de 4 første skalaer genereres Physical Component Score (PCS), som er et mål for fysisk helbred. Tilsvarende genereres Mental Component Score (MCS) af de øvrige skalaer. Alle skalaerne har værdier fra 0 til 100, hvor 100 er helt rask. En ændring over tid for kroniske smertepatienter er beskrevet som klinisk meningsfuld, hvis ændringen udgør 5 point for underskalaerne og 2 point for de opsummerende skalaer. ODI Oswestry Disability Index er et spørgeskema specifikt designet til at vurdere funktionsnedsættelse forårsaget af lændesmerter. Det består af 10 spørgsmålskategorier (smerter, personlig pleje, løft, gangdistance, siddeevne/funktion, standfunktion, søvnbesvær, seksualfunktion, socialt liv samt rejseevne), hvor der kan scores 0-5 point. Der genereres en sumscore fra 0-100, hvor en score under 20 indikerer ingen eller få ryggener, og en score over 80 indikerer invaliditet betinget af rygsmerter. Ændringen af ODIscore skal minimum være på 15 point, før det er klinisk relevant. 5
Lænderygskirurgi, Sygehus I perioden år 2009 til 2015 blev der registret 32.071 lænderygs operationer i den nationale rygkirurgiske database DaneSpine. Heraf blev 5.580 (17 %) af operationerne udført i Rygkirurgisk Sektor i, hvilket gør til den største registrerende lænderygs opererende enhed i landet (figur 1). 17% Øvrige 83% Nationalt findes der præoperative data på 24.269 patienter svarende til 75,6 %. I foreligger der præoperative data på 99,2 % af patienterne. Figur 1. Udvikling af registrerede lumbale operationer I perioden frem til år 2015 er der, fraset et lille fald i år 2014, sket en øgning af antallet af registrerede lumbale operationer i (tabel 1). 1400 1200 1000 800 872 914 1102 1071 1158 600 400 463 200 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Tabel 1: Antal lænderygs operationer/ år opereret i Indikationen for kirurgisk intervention synes ikke at ændre sig med det stigende antal operationer over tid. I tabel 2 ses, at den præoperative ODI for samtlige registrerede lumbale operationer, i årene 2010-2015, ligger stabilt omkring 43. Dette betyder, at patienterne angiver, at de forud for operationen er 43 % syge/hæmmede på grund af ryggen. 6
60 55 50 45 40 35 30 25 20 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Tabel 2: Præoperativ Oswestry Disability Index/operations år opereret i Patienterne kommer primært fra Region Syddanmark, men omkring 5 % af patienterne er bosiddende uden for regionen. Dette svarer til ca. 70 patienter i år 2015 med en DRG indtægt til Region Syddanmark på ca. 4 mio. kr. Markeringerne på kortet nedenfor angiver de postnumre, hvor patienter er bosiddende. Patient sammensætningen i fremgår af tabel 3. Diagnosefordeling 2010-15 Antal/ Procent/ Antal/øvrige DK Procent/øvrige DK Total 5.580 100 25.134 100 Spinal stenose 1.924 34,5 10.330 41,1 Discus prolaps 2.242 40,2 8.105 32,2 Segmentær smerte 291 5,2 2.714 10,8 Central stenose med deg. olisthese 629 11,3 1.926 7,7 Spondylolistese 247 4,4 1.018 4,1 Anden diagnose 223 4,0 744 3,0 Postoperativ instabilitet 24 0,4 297 1,2 Tabel 3: Patientsammensætning i i forhold til øvrige Danmark (DK) 7
Diagnoserelaterede data Spinal stenose Spinal stenose forsnævring af rygmarvskanalen - er et klinisk syndrom bestående af smerter i lænd og balder samt reduceret gangdistance forårsaget af nedsat plads i rygmarvskanalen. Årsagen er hyppigst sekundær til degenerative forandringer, der resulterer i hypertrofi af facetled og ligamenter. Der er i litteraturen ikke påvist blivende effekt af ikke-operativ behandling af spinalstenose. Den primære indikation, for at operere patienter med spinal stenose, er at bedre patienternes gangfunktion. Gangfunktionen er en vigtig prognostisk indikator for ældre borgers evne til at forblive selvhjulpne. I takt med den demografiske drift, hvor flere og flere bliver gamle, samtidigt med, at de ældre forventer mere og mere af deres alderdom, er forventningen, at antallet af indgreb for spinal stenose vil stige de kommende år. Alderen af patienterne på operationstidspunktet fremgår af tabel 4. Kønsfordelingen mænd/kvinder udgør 46/54. 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Aldersfordeling spinal stenose Tabel 4: Aldersfordeling patienter opereret for central spinalstenose i perioden 2010-2015. 8
Præ- og postoperative data central spinal stenose Patenternes selvrapporterede smerter samt helbredstilstand før og efter operation for spinal stenose fremgår af tabel 5. Post op 1 år Post op 1 år Vas Ben 65 36 29 45 27 18 Vas Ryg 54 35 19 42 26 16 EQ-5D 0,37 0,65 0,30 0,41 0,67 0,26 ODI 41,57 25,17 16,40 39,98 24,03 15,95 SF-MCS 28,14 35,75 7,61 29,16 37,31 8,15 SF-PCS 41,31 44,98 3,67 39,93 46,71 6,78 Antal pt 1876 1285 (68%) 7159 3453 (48%) Tabel 5: Data på spinalstenose patienter indsamlet i perioden 2010 til 2015. Patienterne bedres klinisk relevant på alle målte parametre (tabel 6). På de fleste parametre bedres patienter opereret i mere end landsgennemsnittet. Hovedparten af patienterne fik foretaget en isoleret dekompression, enten konventionelt eller mikroskopisk. 0,65 0,67 0,37 0,41 Præop 1 år Tabel 6: Ændring i EQ5D præ og 1 år postoperativt / opereret i perioden 2010-2015. 9
Varigheden af patienternes symptomer fremgår af tabel 7. Hovedparten af patienterne har gener mere end 12 måneder forud for operation. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal patienter/ Varighed af bensmerter < 3 md 3-12 mdr 12-24 mdr > 24 mdr Tabel 7: Længde af anamnese for patienter med spinal stenose opereret i perioden 2009-15. Længden af anamnesen er ikke uden betydning, som det fremgår af tabel 8. Patienter med kort anamnese får højere udbytte af operationen. Årsagen til dette skal ikke findes i patienternes status præoperativt, patienter med under 3 måneders anamnese har dårligst selvrapporteret helbred forud for operationen. i EQ5D/ Varighed af bensmerter 0,4 0,3 0,2 0,1 0 < 3 md 3-12 mdr 12-24 mdr > 24 mdr Tabel 8: i EQ5D set i forhold til anamneselængde efter spinalstenose operation. 10
Reduceret gangdistance er en meget vigtig indikator for, om man kan forblive selvhjulpen. En af de vigtigste indikationer for operation, af patienter med spinal stenose, er reduceret gangdistance. Selvrapporteret angiver 41 % af patienterne, at deres gangdistance er under 100 meter forud for operationen. Denne andel falder til 18 % 1 år efter operationen. Andelen af patienter, der kan gå mere end 1.000 meter, stiger fra 11 % til 39 % (tabel 9). Præoperativ gangdist. Gangdist. 1 år postoperativt 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% < 100 m 100-500 m 0,5-1 km > 1 km Tabel 9: Selvrapporteret gangdistance før og efter operation. Spinal stenose med degenerativ olisthese (ledskred) I perioden år 2010-2015 er der registeret 629 patienter opereret for central stenose med degenerativ olisthese. Som det fremgår af tabel 10, er patienterne lidt ældre end patienter, opereret for central stenose uden olisthese. Kvinder udgør i denne gruppe næsten ¾ af patienterne. Tilsvarende angiver > 40 % af patienter, med central stenose, at de maksimalt kunne gå 100 meter forud for operationen. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Aldersfordeling stenose med ledskred 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 Tabel 10: Aldersfordeling central stenose med degenerativ olistese. Data opsamlet år 2010-2015. 11
Præ- og postoperative data spinal stenose med degenerativ olisthese Patienternes selvrapporterede smerter samt helbredstilstand før og efter operation for spinal stenose med degenerativ olisthese fremgår af tabel 11. Post op 1 år Post op 1 år Vas Ben 64 30 34 50 27 23 Vas Ryg 57 29 28 47 27 20 EQ-5D 0,39 0,72 0,33 0,41 0,67 0,26 ODI 40,31 21,31 19,0 39,78 22,11 17,67 SF-MCS 27,77 38,18 10,41 29,29 37,54 8,25 SF-PCS 42,67 47,04 4,37 39,92 46,19 6,27 Antal pt 628 502 (80%) 1268 653 (34%) Tabel 11: Spinal stenose med degenerativ olisthese år 2010-2015 Patienterne bedres signifikant samt klinisk relevant på alle målte parametre. Især er det glædeligt, at patienterne på det ryg specifikke spørgeskema nærmest normaliseres. På de fleste parametre bedres patienter opereret i mere end landsgennemsnittet. Tilsvarende for patienter med central spinalstenose, er der hos denne gruppe ældre patienter en tendens til, at det operative resultat afhænger af længden af anamnesen. Konklusion spinalstenose med og uden ledskred Patienter med symptomgivende spinalstenose er typisk ældre borgere, der, på baggrund af deres neurogene claudicatio, har reduceret gangdistance og dårlig balance. Der findes desværre ingen dokumenterede ikke kirurgiske behandlinger med blivende lindring. Det eneste reelle dokumenterede behandlingstilbud er således operation. Spinal dekompression er en relativ lille operation med lav komplikations frekvens. Det er meget opløftende, at operationen giver så stor patientrapporteret lindring på alle målte parametre. Det er glædeligt, at patienterne opereret i bedres mere end landsgennemsnittet. Det er tankevækkende, at 60 % af patienterne venter mere end 12 måneder inden operation, da længden af anamnesen påvirker det operative resultat signifikant. Patienter med nedsat gangfunktion, på baggrund af spinalstenose, bør således frem til operation inden for en rimelig tidshorisont. 12
Lumbal diskusprolaps I perioden år 2010-2015 er der registret 2.242 patienter opereret for lumbal diskusprolaps i. Prolapskirurgi udgør omkring 1/3 af den kendte samlede operative produktion på de rygopererende kliniker. Det er en samfundsmæssig vigtig patientgruppe, da patienterne overvejende er i den arbejdsdygtige alder. Behandlingen af lumbale prolapser er fortsat meget omdiskuteret. Sundhedsstyrelsen har i januar 2016 publiceret National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning. Tilsvarende er der i en litteratur gennemgang fra Dansk Kiropraktor Forening (5) ikke fundet evidens for, at effekten af ikke-kirurgisk behandling er spontanforløbet overlegen. Set i lyset af, at konservativ behandling ikke påvirker sygdomsforløbet, bør fokus rettes mod det optimale tidspunkt for operativ intervention. Alderen af operativt behandlede prolaps patienter var gennemsnitlig 47 år. Aldersfordelingen fremgår af tabel 12. Kønsfordelingen mænd/kvinder udgør 56/44 %. 350 300 Aldersfordeling discus prolaps 250 200 150 100 50 0 Tabel 12: Aldersfordeling lumbal prolaps, år 2010-2015. 13
Antallet af patienter opereret for lumbal diskusprolaps er generelt steget i perioden år 2011 til 2015 (Tabel 13). Et forventet fald af aktiviteten i år 2015, på grund af implementering af den enstrengede visitation, er udeblevet. Det kan formentlig forklares ved lukningen af rygfunktionen på Friklinikken medio 2015. 600 500 400 300 Antal patienter discus prolaps 447 408 354 342 494 200 100 197 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Tabel 13: Antal patienter opereret for lumbal diskusprolaps/år i perioden år 2010-2015. Ved stigende operativ aktivitet kan man frygte, at der bliver opereret patienter, der kunne klare sig uden operation. Dette ser ikke ud til at være tilfældet. Den præoperative EQ5D score har ligget stabilt omkring 0,30 alle år (tabel 14). 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 EQ5D discus prolaps 0,29 0,3 0,31 0,28 0,3 0,25 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Tabel 14: Præoperativ QD5D for patienter opereret for lumbal prolaps/år 2010-2015. 14
Præ- og postoperative data lumbal prolaps Patienternes selvrapporterede smerter samt helbredstilstand før og efter operation for lumbal diskusprolaps fremgår af tabel 15. Post op 1 år Post op 1 år Vas Ben 68 28 40 47 20 27 Vas Ryg 50 29 21 39 22 17 EQ-5D 0,29 0,69 0,40 0,35 0,72 0,37 ODI 47,25 21,28 25,97 43,79 19,71 24,08 SF-MCS 27,56 40,03 12,47 29,79 41,95 12,16 SF-PCS 40,03 48,04 8,01 40,02 48,68 8,66 Antal pt 2221 1452 (65%) 5652 2468 (30%) Tabel 15: Data for lumbal diskusprolaps år 2010-2015. Patienterne bedres signifikant samt klinisk relevant på alle målte parametre. Patienterne på det rygspecifikke spørgeskema (ODI) nærmest normaliseres. På de fleste parametre bedres patienter opereret i mere end landsgennemsnittet (tabel 15 og 16). 0,69 0,72 0,29 0,35 Præop 1 år Tabel 16: Ændring i EQ5D præoperativt og 1 år postoperativt / opereret i perioden år 2010-2015. 15
Sammenhæng mellem længden af anamnesen fremgår af Tabel 17. Patienter med kort varighed af symptomerne får bedre udbytte af operationen. 0,6 i EQ5D/Symptom længde 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 < 3 md 3-12 mdr 12-24 mdr > 24 mdr Tabel 17: i EQ5D i forhold til længden af symptomer. Patienter med lumbal diskusprolaps år 2010-2015. Vælger man at se på andelen af patienter, der kommer tilbage i arbejde efter en sygemelding, ser man, ikke overraskende, en sammenhæng mellem længden af sygemeldingen og andelen af patienter i arbejde 1 år efter operationen (tabel 18). 100% I arbejde 1 år efter opr/ længde sygemelding (uger). 80% 60% 40% 20% 0% 0,5 2,5 8 18 30 44 52 Tabel 18: Andel i arbejde/ Længden af sygemelding i uger. Discus prolapser opereret 2010-2015. Konklusion lumbal diskusprolaps De patientrapporterede oplysninger (PROM) tyder på, at en stor gruppe af patienter med lumbal diskusprolaps oplever en betydelig smertelindring samt klinisk relevant øgning i deres daglige funktionsniveau. Patientrapporterede data fra patienter opereret for lumbal diskusprolaps indikerer, at det optimale tidspunkt for kirurgisk intervention med lumbal prolaps ligger inden 12 uger fra symptomdebut, såfremt man ønsker det optimale udbytte af operationen samt at fastholde patienterne som selvforsørgende skatteborgere i arbejde. 16
Cervikal kirurgi I perioden år 2009 til 2015 blev der registret 4.587 cervikale operationer i den nationale rygkirurgiske database DaneSpine. Heraf blev 329 (7 %) af operationerne udført på Rygkirurgisk Sektor i. De første operationer blev udført i år 2011 med ansættelsen af en neurokirurg. I år 2013 og 2014 blev der opereret omkring 90 patienter årligt. Efter omlægningen af visitationen i år 2015 er der sket et betydeligt fald i aktiviteten (tabel 19). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 2015 Tabel 19: Antal registrerede cervikalt opererede patienter opereret årligti perioden år 2011-2015. Cervikal stenose, enten foraminelt eller centralt, er den hyppigste årsag til operativ intervention. Patienter med cervikal diskusprolaps udgør omkring 30 %. Cervikal prolaps I perioden år 2011 2015 er der registret 96 patienter opereret for cervikal diskusprolaps i. Alderen af patienterne var gennemsnitlig 49 år. Præ- og postoperative data cervikal prolaps Patenternes selvrapporterede smerter samt helbredstilstand før og efter operation for cervikal diskusprolaps fremgår af tabel 20. Post op 1 år Post op 1 år Vas Arm 65 23 42 38 8 30 Vas Nakke 57 31 26 38 8 30 EQ-5D 0,43 0,69 0,26 0,51 0,72 0,21 NDI 62,35 44,16 18,19 57,7 37,09 20,61 Antal pt 96 68 (71%) 1273 255 (14%) Tabel 20: Præ- og postoperative selvrapporterede værdier for patienter opereret for cervikal diskusprolaps i perioden 2010-15. 17
På samtlige målte værdier bedres patienterne klinisk relevant. Patienterne i er markant mere smertepåvirkede og alment dårligere end landsgennemsnittet inden operationen. Cervikal stenose I perioden år 2011 2015 er der registret 211 patienter opereret for cervikal spinalstenose i. Patenternes selvrapporterede smerter samt helbredstilstand før og efter operation for cervikal spinalstenose fremgår af tabel 21. Tilsvarende patienter med cervikal diskusprolaps er patienterne med cervikal spinalstenose mere smertepåvirket, før operationen, i. Patienternes almene tilstand ligner dog mere landsgennemsnittet. Post op 1 år Post op 1 år Vas Arm 58 31 27 39 15 24 Vas Nakke 52 32 20 38 15 23 EQ-5D 0,48 0,70 0,22 0,51 0,73 0,22 NDI 60,59 43,74 16,85 56,22 42,95 13,27 Antal pt 209 143 (68 %) 1379 326 (16 %) Tabel 21: Præ- og postoperative selvrapporterede værdier for patienter opereret for cervikal spinal stenose i perioden år 2011-2015. Konklusion cervikal operationer Med under 20 % follow-up af patienter opereret i resten af landet, er det ikke muligt at komme med nagelfaste konklusioner. Resultaterne tyder dog på, at patienter, der får udført cervikal kirurgi generelt, bedres. Det er glædeligt at patienter opereret i trods et ringere udgangspunkt, ser ud til at bedres mere end landsgennemsnittet. 18
Vertebroplastik Patienter, der pådrager sig et lavenergi brud i bryst- og lænderyg, vil i de fleste tilfælde kunne behandles konservativt med smertestillende medicin, aflastning og eventuelt korset til smertefrihed. En mindre gruppe bliver ikke smertefri og vil have behov for mere omfattende smertestillende behandling i en dosering, der kan medføre generende bivirkninger. Disse patienter kan være kandidater til perkutan vertebroplastik. Udover patienter med knogleskørhed er der en mindre gruppe med smertefulde knoglebrud i ryggen forårsaget af metastaser, hvor der kan være indikation for vertebroplastik. Perkutan vertebroplastik (PVP) er en minimalt invasiv, røntgenvejledt operation, hvor der placeres kanyler i den sammenfaldne ryghvirvel, hvorefter der injiceres knoglecement. Indgrebet foretages i lokalbedøvelse med let sedering og anæstesiologisk overvågning. Formålet er primært smertelindring. I perioden år 2010-2015 er der registret 457 patienter, der har fået foretaget vertebroplastik i Danmark. Alderen af patienterne var gennemsnitlig 74 år. Over 80 % af de patienter, der får foretaget vertebroplastik i Danmark, bliver opereret i (figur 2). 19% 81% Figur 2 Antallet patienter pr. år, der har fået foretaget en vertebroplastik i fremgår af tabel 22. Faldet i år 2015 tilskrives den ændrede visitationspraksis, der netop blev indført i år 2015. 106 83 76 84 65 20 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Tabel 22: Antal patienter der har fået foretaget en vertebroplastik i i perioden år 2010-2015. 19
Præoperative data vertebroplastik/kyfoplastik Post op 1 år Post op 1 år EQ-5D 0,16 0,57 0,41 0,35 0,48 0,13 ODI 52,27 31,92 20,35 45,5 32,63 12,87 Antal pt 382 199(52 %) 27 17 (62 %) Tabel 23: Præ- og postoperative selvrapporterede data, vertebroplastik i perioden år 2010-15. Præoperativt er denne gruppe af patienter de mest alment påvirkede med en præoperativ EQ-5D på 0,16. Målt på EuroQol, og den mere rygspecifikke ODI, bedres denne gruppe af skrøbelige patienter betydeligt ved kirurgisk intervention. Konklusion vertebroplastik Vertebroplastik er et lille indgreb med stor effekt for patienterne, hvor der ikke er noget godt medicinsk alternativ. Der rapporteres kun ganske få klinisk betydende komplikationer. 20
Fremtidige udfordringer Den største udfordring er fortsat at få ressourcer allokeret til at registrere den operative aktivitet samt indhente follow-up data. Kun gennem bedre datakvalitet er det muligt: At levere nationale anbefalinger til behandling af patienter med kirurgiske rygsygdomme. At foretage cost-benefit-analyser. At monitorere implementeringen af nye implantater eller behandlingsmetoder. At udvikle mindre traumatiske kirurgiske indgreb. For matriklen er den største udfordring aktuelt uroen omkring den fremtidige placering. I modsætning til sammenlignelige enheder i landet har vi ikke oplevet rekrutteringsproblemer af kirurger, trods placeringen uden for universitetsbyerne - tværtimod. Ved en eventuel flytning kan man frygte tab af kompetent personale, da nærheden og den dedikerede fokus på rygpatienter formentlig ikke kan fastholdes på en blandet ortopædkirurgisk afdeling med flere patientkategorier. 21
Referencer 1 Ammendolia C, Stuber KJ, Rok E, Rampersaud R, Kennedy CA, Pennick V, Steenstra IA, de Bruin LK, Furlan AD. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;8 2 Rodkjær LØ, Bregnballe V, Ågard AS, Handberg C, Lomborg K. Patientrapporterede oplysninger et middel til patientinvolvering. Sygeplejersken 2015;(12):77-80 3 Sundhedsstyrelsen, 2016. National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati), version 1.0 4 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2011/bofo/fysiskaktivitet/haandbog2011.pdf 5 http://dskkb.dk/wp-content/uploads/2014/10/lumbal_prolaps_retningslinier.pdf 22