Delir, droger m.v. BPSD Frederikshavn d.21.1.2014
Søen en forårsdag på Brønderslev Psykiatriske Sygehus
Hvordan er LIVSVILKÅRNENE for den ældre MIG???
Delir De fleste tilfælde af akut psykose hos ældre skyldes delir Delir kaldes også konfusion, akut organisk psykosyndrom etc. Delir er udtryk for legemlig sygdom, medicinbivirkning eller abstinens Delir hos ældre kræver somatisk udredning Psykofarmaka kan forværre delir
Hvordan opleves den delirøse patient? Fjern, man kan ikke nå patienten Vrøvlende, sorttalende Meget dement og forvirret Opmærksomhedskrævende Rodende, sengeflygtig, dørsøgende Psykotisk, paranoid Ondskabsfuld Voldelig og aggressiv.
Hvad er det for symptomer, som patienten har? Rodende, sengeflygtig, dørsøgende Bevidsthedsuklar angst Psykotisk, paranoid Synshallucinationer Hørelseshallucinationer Skiftende vrangforestillinger Ondskabsfuld Angst Voldelig og aggressiv. Angst Misidentifikation Hallucinationer Skiftende vrangforestillinger
Hvilke faktorer giver en høj risiko for delir? Demens eller anden hjerneskade Høj alder Svær underliggende somatisk sygdom Svækket syn og hørelse/sensorisk deprivation Væskemangel Immobilisering Søvnmangel Feber Hypotension Forstyrrelse i væske og saltbalancen Lav blodprocent
Specifikke årsager til delir Somatiske sygdomme Abstinenstilstand Alkohol (efter langvarigt forbrug) Benzodiazepiner (f.eks. Stesolid, alprox) Medicinbivirkninger
Delir som bivirkning til farmakologisk behandling Antikolinerg effekt væsentlig Antihistaminer Antiparkinsonmidler Antispasmodika Atropin Hydroxyzin Tricykliske antidepressiva Visse antipsykotika
Delir som bivirkning til farmakologisk behandling Antikolinerg effekt af betydning Antibiotika Antiarytmika Antikonvulsiva Antihypertensiva (diuretika) Betablokkere Cimetidin Cortikosteroider Cytostatika Digoxin Disulfiram Hypnotika- sedativa Insulin Ketamin Lithium MAO-hæmmere Antipsykoika
Årsager til delir: Eksempler på legemlige sygdomme Kulilteforgiftning Leversvigt Nyresvigt Iltmangel Forstyrrelse i væske- og saltbalancen Lungebetændelse Urinvejsinfektioner (primært hos demente) Betændelse i hjernehinderne (meningitis) eller i hjerne Vitaminmangeltilstande f.eks. tiamin Blodprop i hjertet Blodprop i hjernen Blødning i hjernen Efter større operationer (mange årsager)
Behandling af delir Behandling af den/de somatiske sygdomme Et trygt miljø med de samme personer Patienten skal beroliges og støttes til reorientering Passende belysning Undgå unødig støj Undgå kateter etc, der gør patienten immobil Sørg for at briller og høreapparat er i orden Orienter de pårørende grundigt
Behandling af delir Det hyperaktive delir Tbl. Risperidon i få døgn aftrapning af behandlingen over nogle døgn Det hypoaktive delir usikkert om der er effekt af Serenase måske effekt af tlb. Risperdal Ved abstinenser skal der gives abstinensbehandling
Forløb af delir Opstår akut, hyppigst om natten Tilstanden meget svingende Patienten er i korte øjeblikke helt relevant Varer fra timer til flere uger Symptomerne kan vedvare i dagevis efter at årsagen er behandlet Tilstanden er reversibel, men hos en del kun partiel reversibel
Delir versus demens Delir kan forekomme uden en bagvedliggende demens Delir kan forekomme i et demensforløb Akut forværring af en demens er oftest et delir Adfærdsforstyrrelser og delir har mange symptomer fælles Den delirøse patient bør have vurderet sin kognitive funktion efter 3-6 måneder hos egen læge
Misbrug hos ældre Benzodiazepiner - lægeordineret Overforbrug Misbrug Sædvanligvis intet blandningsmisbrug (ingen hash, kokain, amfetamin Ecstacy etc) Alkohol Overforbrug Misbrug
Hvorfor giver benzodiazepiner til ældre problemer Daglig terapeutisk dosis af et benzodiazepin i 6-12 måneder kan give fysisk afhængighed Ældre får ofte benzodiazepiner i længere perioder end yngre Halveringstiden øges med stigende alder Benzodiazepiner er effektive til behandling af angst Bivirkninger af brug af benzodiazepiner hos ældre Sedation Dysartri Ataxi medførende fald Nedsat stemningsleje Hukommelsesproblemer og anden kognitiv dysfunktion Uhæmmethed Patienter med demens er særligt følsomme for kognitive bivirkninger
Abstinenssymptomer Tremor af hænder, tunge eller øjenlåg Kvalme eller opkastning Takykardi Ortostatisk hypotension Psykomotorisk agitation Hovedpine Søvnløshed Utilpashed eller kraftesløshed Forbigående visuelle, taktile eller auditive hallucinationer eller illusioner Paranoide ideer Universelle krampeanfald (grand mal)
Årsager til misbrug af benzodiazepiner Psykiatrisk sygdom, der ikke er diagnosticeret og behandlet relevant Ubehandlet depression Ubehandlet angsttilstand Ubehandlet demenssygdom En behandling, der er begyndt for lang tiden og rutinemæssigt fortsat uden indikation Afhængighed Fysisk Psykisk
Hvorfor accepteres afhængighed af benzodiazepiner? Det har stået på i mange år Det kan ikke betale sig at ændre det Patienten er for gammel Det er synd for patienten Modstand hos patienten Patienten har prøvet at seponere pludseligt Tidligere aftrapning har været for hurtig Manglende inddragelse af pårørende Manglende oplysning om bivirkninger til patient og pårørende Manglende inddragelse af pårørende i planlægning af aftrapning Patienten insisterer på at styre dosering selv
Hvor hurtigt kommer der abstinenser? Benzodiazepiner med kort halveringstid 6-12 timer efter sidste dosis Maksimum intensitet indenfor 2-4 døgn Varer 1-3 uger Benzodiazepiner med lang halveringstid 1-2 døgn efter sidste dosis Maksimum intensitet indenfor 4-7 døgn Varighed 2-4 uger
Nedtrapning af benzodiazepiner Oplysning til patient og pårørende om bivirkninger Lav en langsom aftrapningsplan Over måneder f.eks. med mellem 1/5 og 1/10 af dosis hver 14. dag. Det er lettest at aftrappe den første halvdel Undervejs kan patienten stå på samme dosis i nogle uger før nedtrapningen fortsætter Sørg for at medicinen bliver doseret Behandl eventuel angst med et SSRI Behandl eventuel depression med et SSRI eller mirtazapin
Når det ikke er muligt at trappe helt ud af benzodiazepin/hypnotika Anvend oxazepam i små doser f.eks. 5-7,5 mg f.eks. 1-3 gange dagligt Undgå diazepam, der har en meget lang halveringstid med aktive metabolitter Anvend evt. et af de nyere hypnotika f.eks. zolpidem 5 mg eller zopiclon 3,75 mg eller Melantonin (Cirkadin) 2 mg nocte
Adfærdsforstyrrelser hos demente Behavioral and psychological symptoms and signs of dementia (BPSD) BPSd er resultatet af et samspil mellem Demenssygdommen Patientens personlighed Miljøet Og hvad skal vi udelukke? Delir
Adfærdsmæssige symptomer Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Fysisk aggression Verbal aggression Råben Rastløshed og beskæftigelsestrang Omkringvandren Uhæmmet og upassende adfærd Skyggeadfærd Apati Ændrede spisevaner Ændret døgnrytme
Psykiatriske symptomer Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Angst Depression Eufori Hallucinationer Vrangforestillinger Misidentifikation
Hyppigheden af BPSD Ændret stemningsleje 0-86 % Hallucinationer 21-49 % Misidentifikation 1-49 % Vrangforestillinger 10-73 % Verbal aggression 11-51 % Fysisk aggression 0-46 % Angst 0-50 % Apati 21-88 % Søvnforstyrrelser 0-47 % Ændret spisemønster 12-77 % Brodaty. Managing Alzheimer s disease in Primary Care. 1998
Hvornår ses BPSD i et sygdomsforløb Afhængigt af hvilken demenssygdom Depressive symptomer ses hyppigt tidligt men også ved udtalt demens Apati ses tidligt Øvrige symptomer ses typisk ved moderat til svær demens Patienter med frontallapsdemens har tidligt adfærdsforstyrrelser
Systematisk observation af BPSD Skalaer NPI (Neuropsychiatric Inventory) En dansk udgave er valideret (Kørner et al.) CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) Døgnrytmeur med angivelse af patientens tilstand i løbet af døgnet Optagelse med videokamera
Systematisk observation af BPSD Gentagne observationer Registreringer af hvordan tilstanden har været de sidste dage til et par uger Kan dokumentere relevante ændringer efter interventioner i medicin eller pleje/omsorg Uden gentagne observationer kan relevante ændringer i patientens tilstand blive overset
Behandling af BPSD Orientering om symptomerne Bliver patienten belastet af miljøet? Hvad skal der ændres i plejen og omsorgen? Supervision af f.eks. af demenskoordinator eller gerontopsykiatrisk distriktssygeplejerske
Farmakologisk behandling af BPSD Ikke-farmakologisk behandling har været utilstrækkelig Symptomerne har en sværhedsgrad, der enten påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion
Kolinesterasehæmmere til behandling af BPSD
Effekten af memantin på BPSD En vis effekt af memantin på Vrangforestillinger Hallucinationer Agitation/aggression Irritabilitet/labilitet
Behandling af depressive symptomer SSRI - serotoningenoptagshæmmer Til behandling af depression Til behandling af angst Til behandling af lettere aggression Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges
Anxiolytika og hypnotika Undgå benzodiazepiner med lang halveringstid Der skal anvendes meget små doser og i kortest mulig tid f.eks. tabl. Oxazepam 7,5 mg
Behandling af angst og søvnløshed Angst Serotoningenoptagelseshæmmere Oxazepam (5-7,5 mg x 1-3 dgl) (kun behandling i kortere tid) Søvnløshed Oxazepam (5-7,5 mg) Zopiclon (3,75 mg) Zolpidem (5-10 mg) Melantonin (2 mg)?
Antiepileptika Effekten af antiepileptika til behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Rutinemæssig anvendelse af karbamazepin eller valproat kan ikke anbefales, men enkelte patienter kan have effekt
Overvejelser i forbindelse med behandling med antipsykotika Begrænset effekt på hallucinationer og vrangforestillinger Begrænset effekt på aggressivitet, men anvendes især ved uprovokeret aggressivitet Der er betydelige bivirkninger Øget risiko for blodpropper i hjernen Øger risiko for død Der skal orienteres om den øgede risiko, før behandling påbegyndes De pårørende skal informeres og acceptere behandlingen, hvis patienten er inhabil Der bør behandles med antipsykotika i kortest mulig tid
Behandling med antipsykotika Ingen af præparaterne er godkendt til behandling af hallucinationer, vrangforestillinger eller aggressivitet hos demente Risperidon (0,5 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Quetiapin? (25 -? mg). Kan være et førstevalgsantipsykotikum hos patienter med Parkinsonisme Aripiprazol?(5-10 mg) Clozapin en specialistopgave (indlæggelse) Kun lettere aggression Et SSRI præparat kan forsøges som førstevalgspræparat
Hvor længe bør der behandles med antipsykotika? I kortest mulig tid Der bør arbejdes med psykosociale tiltag Plejen skal optimeres og behovet for pleje evalueres jævnligt Som hovedregel bør der forsøges seponering af behandlingen Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt at journal og kardex Man bliver ikke populær af at seponere antipsykotika, hvis patienten igen bliver aggressiv man behøver ikke altid være populær det giver dokumentation for, at der fortsat er indikation
Opfølgning af iværksat behandling Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale Plejepersonale efterspørger ofte farmakologisk behandling f.eks. på grund af svær aggression Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika Vær specielt opmærksom på at få seponeret psykofarmaka, der er ordineret p.g.a. delir Ved afslutningsnotat til egen læge bør det fremgå, at behandling med antipsykotika bør forsøges seponeret gerne gradvist Egen læge skal have et tæt samarbejde med pt., pårørende, plejepersonale og demenskoordinator i udtrapningsperioden
Nyheder om delirårsager Fra Leif Østergaard, Århus Universitet
Ved infektion, klistrer de hvide blodlegemer i kapillærerne Bevirke øget heterogenicitet Bevirker nedsat O2 udnyttelse Kan bevirke iskæmi i vævet omkring Kan medføre delir