Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis Sanne Kjær Hansen og Pia Steinicke
Gurli 44 år Gurli fik for 10 dage siden en 3 dages kur med sulfametizol mod blærebetændelse Hun ringer til konsultationen, fordi hun igen har svie ved vandladning og skal lade vandet mange flere gange end vanligt Hun vil gerne have en ny behandling..
Gurli hvad nu? Ved mikroskopi af en friskladt urin finder du både bakterier og leukocytter Giver en ny længevarende sulfa-kur? Udskriver en recept på Selexid? Udskriver en recept på Ciproxin? Laver en dyrkning og resistensbestemmelse og giver med det samme recept? Laver en dyrkning og resistensbestemmelse og afventer resultatet af den?
Dagens program Urinvejene - anatomi Infektionstyper i urinvejene Prøvetagning Behandling Profylakse Dyrkning og resistensbestemmelse KMA og Almen Praksis MIKAP VisInfoSyd, brugervejledning mm.
Urinvejsinfektion Incidens Kvinder 2-6% per år Hyppigst ukomplicerede UVI Gravide: 30% kompliceres med ascenderende infektioner Mænd 0,5-1% per år Når mænd får UVI er der noget andet i vejen
UVI er årsag til 2-5 % af alle henvendelser i Almen praksis
Urinvejene Nyrer Pelvis (nyrebækken) Øvre Ureter (urinleder) Vesicae (blære) Urethra (urinrør) Nedre
Kvinde Mand
Urinvejsinfektioner Urinrørsbetændelse (urethritis/akut urethralt syndrom) Blærebetændelse (cystitis) Nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) Bakterier i blodet udgående fra urinvejene (urosepsis)
Urinvejsinfektioner Urinrørsirritation (urethritis) Akut blærebetændelse (cystitis) Recidiverende blærebetændelse (urologiske problemer?) Nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) Pyonefrose Urosepsis
Ætiologi til urinvejsinfektion Patienter med symptomer på UVI: 50% har signifikant bakteriuri 50% har ikke signifikant bakteriuri(akut uretralt syndrom)
Akut urethralt syndrom Infektioner Gonorrhoisk urethritis: GK Non-gonorrhoisk urethritis Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Herpes Candida Trichomonas Andre årsager Østrogenmangel Blærecarcinom Antikonception Skumbade Overdreven hygiejne
Urinrørsirritation Symptomer: Svie og smerter ved vandladning ( glasskår ) Feber Pus fra urinrøret Behandling: Gonokokker : (Penicillin), Ciprofloxain eller ceftriaxon Chlamydia : Makrolid (azithromycin) Mycoplasma: Makrolid? Ureaplasma : Makrolid?
Blærebetændelse - Cystitis Akut Recidiverende/ tilbagevendende
Akut blærebetændelse - definition Symptomer og signifikant bakteriuri Svie og smerter ved vandladning (dysuri) Slap stråle Hyppige vandladninger (pollaksuri) Evt. blod i urinen (hæmaturi) Feber Bakterier i urinen i fastlagte mængder (kvantitativ dyrkning)
Symptomer - børn Mavesmerter evt. opkastninger Dårlig trivsel Feber Svie ved vandladning Hyppig vandladning Urinen: blodig
Antal bakterier i urinen 10 5 bakterier/ml 10 3 bakterier/ml Antal bakterier/ml
Hvornår er bakteriurien signifikant? Symptomgivende blærebetændelse - 1 o urinvejspatogene (især E. coli, Salmonella). > 10 3 per ml - 2 o urinvejspatogene (enterobakterier, Hæm.strep. Gr.B E.faecalis, S. saprophyticus, S.aureus, Ps. aeruginosa)..> 10 3-4 per ml - Tvivlsomme urinvejspatogene (E.faecium, gær, Aerococcus)....> 10 5 per ml Hæm. strep. gr. B medtages altid i prøver fra gravide og gynækologiske patienter uanset mængde og tilblanding Pyelonefritis (nyrebækkenbetændelse).....> 10 5 per ml Asymptomatiske bakteriuri....> 10 5 per ml
Asymptomatisk bakteriuri
Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles.. Klaus Jensen 2000 Behandlingsindikation: - gravide - personer, der skal opereres eller instrumenteres på urinvejene
Ukompliceret vs kompliceret UVI UKOMPLICERET UVI Akut blærebetændelse hos kvinde < 50 år der ikke er gravid som ikke har feber eller smerter i nyreregionen som ikke har haft tidligere tilfælde af blærebetændelse KOMPLICERET UVI UVI hos alle andre, dvs Akut blærebetændelse hos mænd, børn og postmenopausale kvinder Akut blærebetændelse hos gravid UVI hos yngre kvinder med recidiverende UVI Mistanke om øvre UVI Mistanke om sten eller afløbshindringer
Bakterier der giver cystitis fra almen praksis Escherichia coli 70% Staphylococcus saprophyticus 10% Proteus mirabilis 4-5% Enterococcus spp. 3-5% Acinetobacter 3% Andre gram negative stave 3% Klebsiella 2-3% Staphylocoocus aureus 1% Pseudomonas 1%
Vurdering af fundet Fund af 1-2 Urinvejspatogene bakteriearter > 10^4 bakterier/ml Begge arter kan være betydende Fund af 2 Urinvejspatogene bakteriearter < 10^3-4 bakterier/ml Tyder på forurening eller koloniseret KAD Fund af 3 eller flere Urinvejspatogene bakteriearter Tyder på forurening ny MSU bør tages Fund af KNS, Corynebakterier, Lactobacillus og alfa-hæm. Strep. Tyder på forurening ved prøvetagningen da de er en del af hud og slimhindefloraen
Antibiotisk behandling Ukompliceret cystit 3 dages behandling med Sulfametizol 1g x 2 dgl. Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl. Trimethoprim 200 mg x 2 dgl. Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl. Nitrofurantoin 50 mg x 4 dgl. Kontrol Ikke nødvendig, kom igen ved symptomer
Antibiotisk behandling Kompliceret cystit 1-2 ugers behandling med Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl. Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl. Trimethoprim 200 mg x 2 dgl. (Kinolon) Husk afhjælpning af komplicerende faktorer Skift af blærekateter Fjernelse af sten i urinvejene
Det naturlige resistensmønster for bakterier ved UVI (VisInfoSyd) Stafylokok Enterokok E. coli Proteus mirabilis Klebs Pseudomonas Ampicillin S S S S R R Mecillinam Ej relevant R S S S R Sulfonamider S R S S S R Trimetoprim S I S S S R Nitrofurantoin S S S S S R Kinoloner Ej relevant Ej relevant S S S S
Patienter med N recidiverende = 306 Bemærkninger uvi i almen E. coli 39% 50% ampicillin-resistente praksis 50% sulfa-resistente 15% mecillinam-resistente 12% kinolonresistente Klebsiella 14% Alle ampicillin-resistente 25% sulfa-resistente Andre enterobakterie r 15% mecillinam-resistente 11% Alle ampicillin-resistente 10% kinolon-resistente Pseudomonas 6% Alle sulfa-resistente Alle ampicillin-resistente 35% kinolon-resistente Enterokokker 11% Alle sulfa-resistente Alle mecillinam-resistente Alle kinolon-resistente Stafylokokker 4% Meget variable resistenser
% resistens Cipro-resistens hos E.coli fra urin fra danske patienter i almen praksis Data fra DANMAP 2014 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År
Urinvejsinfektion-Profylakse stor væskeindtagelse hyppig vandladning ( double voiding ) vandladning efter samleje hormoncreme fjerne sten behandle blæretømningsbesvær evt. antibiotika
Urinvejsinfektion-Profylakse Antibiotika Trimethoprim Mecillinam Nitrofurantoin ej til personer over 60-65 år Gives uafhængigt af fund ved UVI
Tranebær fup eller fakta?? Undersøgelser har vist effekt på E.Coli-infektion hos ældre kvinder MEN andre undersøgelser har ikke kunnet bekræfte dette En evt. effekt tilskrives, at tranebær blokerer bakteriernes fimbriae og derved forhindrer bakterien i at klæbe sig til slimhindens celler
Mikrobiologisk prøvetagning Garbage in Mikrobiologisk diagnostik Garbage out
Praktisk urin diagnostik i Praksis Urinopsamling Stix (Fasekontrastmikroskopi på uslynget urin) Kvantitativ dyrkning Resistensbestemmelse
Urinundersøgelse Diagnosen UVI hviler på en kvantitativ påvisning af bakterier Hensigtsmæssig opbevaring og transport er derfor meget vigtig! Egnet materiale er: - MSU - urin fra suprapubisk punktur - urin fra 1-gangs kateterisation Uegnet materiale er: - pose-urin - toilet-urin Problematisk materiale er: - KAD-urin
Udgivet af LeoPharma Kan fås på 2 måder: Bestilles hos Dennis Nielsen tlf 4056 2569, lægemiddelkonsulent i Region Syddanmark. Downloades fra: http://www.mikapnord.dk/vejledninge r/mikrobiologisk-diagnostik-i-almenpraksis-en-praktisk-vejledning.aspx
Opsamling af midtstråleurin Morgenurin - urin opsamlet min. 2 timer efter sidste vandladning Frisk prøve helst opsamlet i konsultation Almindeligt engangsbæger Afvaskning ikke nødvendig Kassering af første 10mL Hvis transport: - send i borsyreglas min. 7mL
Opbevaring af urin Undersøgelse skal ske inden for 1 time Opbevaring i køleskab
E.coli bakteriers formering ved stuetemperatur 0 timer 1 1 time 4 2 timer 16 3 timer 64 4 timer 256 5 timer 1.024 10 5 8 timer 65.536 9 timer 262.144 12 timer 16.777.216 15 timer 1.073.741.824
Opbevaring af urin til dyrkning Friskladt MSU sendt i Borsyreglas
Kemisk undersøgelse med stix Nitrit stix Leukocyt stix Kræver: blæreinkubation i > 2 timer nitratreducerende bakterier Positiv test: tyder på infektion Negativ test: er ikke til megen hjælp Positiv test: kan være forurening (vaginalsekret) Negativ test: udelukker infektion
Fasekontrastmikroskopi af Bakterier (form/bevægelighed) grænse: 10 5 bakterier per ml ~ 1 bakterie per synsfelt Leukocytter (polymorf-kærnede granulocytter) Erythrocytter Hyaline/kornede cylindre Epitelceller Krystaller uslynget urin
Mikroskopi af uslynget urin Akut blærebetændelse Akut nyrebækkenbetændelse
Dyrkningsindikation Ukompliceret UVI, hvis. - dysuri og negativt eller usikkert fund ved mikroskopi og/eller stix Kompliceret UVI - suppleret med resistensbestemmelse Behandlingssvigt - suppleret med resistensbestemmelse
Dyrkning kvantitativt - hvordan? Dipslide. Flexicult.. Chromogen agarplade.. 46
47 Dipslides
Dipslide CLED (Cystein-Lactose-Electrolyte- Deficient) agar (grøn) 48 Alle bakteriearter kan vokse Agar bliver gul ved laktose forgærende bakterier (fx E. coli) McConkey (rød) Coli bakterier og lign. (store gram-negative stave) kan vokse (enterokokker)
Flow chart til aflæsning af dipslide 49
Dipslides tilsåning og inkubation Kan også tilsås med pipette Aflæses næste dag 50 50
Dipslides (CLED side) E. coli Proteus Klebsiella 51
Kolonitæthed dipslide E. coli 52
Proteus mirabilis sværm MacConkey CLED 53
Dipslide med Coli-felt* E. coli til venstre Vækst på MacConkey felt Brun-sort vækst på coli-felt Proteus til højre Vækst på MacConkey felt Farveløs vækst på coli-felt Det er altså ikke en Coli, blot fordi den vokser på coli-feltet! *: kromogen agar som påviser enzymet beta-glucuronidase, karakteristisk for E. coli 54
Kromogen agar - tilsåning Urinen afsættes i en stribe 1/3 ned på pladen Urinen spredes vinkelret på striben over pladen Inkuberes og aflæses næste dag
Bakterietæthed på agarplader
Kromogen agar (CPS*- plade) Røde kolonier: E. coli Grønne kolonier: Klebsiella (kan også være andre enterobakterier) * CPS = Coli Proteus - Streptokok
Kromogen agar (CPS*-plade) Små grønne kolonier: Enterococcus fæcalis Brunlige kolonier: Proteus arter * CPS = Coli Proteus - Streptokok
Flexicult (SSI) både et dyrkningsog resistenssubstrat Kvantitering
Flexicult (SSI) Urinprøven hældes kortvarigt (1-2 sek.) over agaren Dækker urinprøven ikke alle agarfelter, vippes kittet, således at alle felter kommer i kontakt med urinprøven Overskydende urin hældes fra Lad overskydende urin dryppe fra kittet - evt. ved hjælp af lette slag mod affaldsbeholder Låget påsættes og agarpladen inkuberes med bunden opad ved 35 C natten over Kittet aflæses næste dag
Flexicult (SSI) 61
Flexicult (SSI) 62
Urin resistensbestemmelse indikation? Altid ved kompliceret UVI Terapisvigt (Medikament allergi) Resistensbestemmelse skal altid forudgås eller ledsages af kvantitativ dyrkning
Resistensbestemmelse hvordan? Mueller Hinton agar med Resistenstabletter (Rosco) Resistensdisks (Oxoid) Flexicult fra SSI Sensicult (modificeret MH agar) med antibiotikadisks (Oxoid) Skal udføres efter EUCAST* reglerne *: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
EUCAST regler for resistensbestemmelse Krav til dyrkningssubstrat - til urinvejspatogene anbefales Mueller Hinton agar Krav til inokulum - Altid konfluerende vækst Krav til antibiotikastyrker - Nye Rosco tabletter og Oxoid disks med EUCAST styrker Krav til zonestørrelser - Skal aflæses med lineal Krav til inkubationstemperatur og tid - Skal inkuberes ved 35 o C og aflæses efter 16-20 timer
Resistensbestemmelse - inokulum Semikonfluerende vækst Konfluerende vækst
Agarplade med tabletter eller disks? I begge tilfælde anvendes antibiotika i EUCAST styrker OBS! Disks og tabletter må ikke berøres med fingrene Tabletter (Rosco) opbevares ved stuetemp., stabile, lang holdbarhed. Disks (Oxoid) opbevares i fryser, åbnede pakker i køleskab, ustabile, kort holdbarhed 67
Resistensbestemmelse - inkubation Straks efter påsætning af disk eller tabletter sættes pladen i termostaten Inkuberes og aflæses efter 18 timer (+/- 2 timer) både temp. og tid er vigtig Kan efter inkubation evt. opbevares på køl til senere aflæsning
Aflæsning af resistensbestemmelse Mål zonediameter (i mm) til kanten af 100% hæmning (fra den ene kant henover tabletten til den anden kant) Tag hensyn til al vækst, som kan ses med det blotte øje Det gælder både disks og tabletter
Mueller-Hinton agar - ROSCO tabletter
Zonegrænser for Neo- Sensitabs 71
Zonegrænser for Oxoid disks
Sensicult Oxoid disks Aflæsning: Brug lineal
Fejlkilde ved aflæsning Bakteriostatiske stoffer Uldne kanter Kolonier i hæmningszonen Sværm eller bakterier med fede kolonier For mange eller forkert anbragte tabletter/disks For gamle tabletter/disks eller plader Blandingskultur (derfor anbefales kromogen agar) Vækst af gærsvampe
Fejlkilder - 1 Uddaterede tabletter Kolonier i hæmningszonen (mecillinam)
Sammenflydende vækst = sværm Ved måling af hæmningszone ses bort fra sværm Fejlkilder - 2
Fejlkilder - 3 Vækst af fede kolonier, som flyder ind i zonerne Klebsiella pneumoniae
Fejlkilder - 4 For mange tabletter/disks ikke muligt at måle zoner
Fejlkilder - 5 Gærsvampe er resistente for antibiotika og vokser ind til alle tabletter
81
Bestillingsseddel - VisInfoSyd 11-02-2016
Problemer med tolkning? KMA modtager ikke dipslides, agarplader eller Flexicult til videre undersøgelse, da kvaliteten af gamle dyrkninger er for ringe Tag i stedet ekstra urin fra og opbevar i køleskab Send efterfølgende den ekstra urin i borsyreglas
LKO databasen - MIKAP Databasen er i brug til indtastning af MIKAP resultater sisse.siqueira@rsyd.dk
Spørgsmål eller kommentarer? 11-02-2016