Funktionelle lidelser Audit af patientforløb i Region Syddanmark
Funktionelle lidelser Audit af patientforløb i Region Syddanmark 2015 Center for Kvalitet Udarbejdet af: Peter Qvist Citat med kildeangivelse er tilladt Publikationen er kun udgivet i elektronisk form på: www.centerforkvalitet.dk
Funktionelle lidelser i Region Syddanmark Region Syddanmark har i 2014 igangsat en proces til afklaring af mulighederne for optimering af behandlingsforløbet for patienter med funktionel lidelse. Som led heri er der fra regionens side ytret ønske om fremskaffelse af mere viden om det nuværende forløb for patientgruppen. Mere specifikt ønskes der en afklaring af, om det vil være muligt at diagnosticere funktionelle lidelser på et tidligere tidspunkt i forløbet samt at vurdere behovet for en ændret organisering til understøttelse af mere målrettede behandlingstilbud. Afklaring af opgaven Med henblik på en nærmere drøftelse af opgaven blev der i efteråret 2014 afholdt et indledende møde mellem repræsentanter for regionens psykiatri- og socialstab, regionens afdeling for sundhedssamarbejde og kvalitet (ASK) og Center for Kvalitet (CfK). Der var på forhånd lagt op til, at gennemgang af patientforløb ved brug af auditmetoden kunne være anvendelig til afklaring af muligheder for optimering af patientforløbene. Da det formodes, at en del af patientgruppen aktuelt behandles på et af regionens tre smertecentre, blev det foreslået at gennemføre journalaudit på forløb for patienter i et af smertecentrene. Der blev dog samtidig udtrykt usikkerhed om, hvorvidt dokumentationen i journaler fra et smertecenter ville være tilstrækkelig til at beskrive det samlede patientforløb, idet den aktuelle patientgruppe ofte har et årelangt forløb på andre afdelinger og i almen praksis, både før og efter en evt. henvisning til et smertecenter. Samtidig er det ikke alle patienter med funktionelle lidelser, der har et smerteproblem. Man enedes derfor om at undersøge mulighederne for at supplere med en journalaudit på patienter fra almen praksis. Det blev aftalt, at CfK skulle undersøge anvendeligheden af journalaudit som metode og stå for planlægning og gennemførelse af eventuelle audits. Journaldata fra smerteklinikken på OUH Blandt smertecentrene blev smerteklinikken på OUH valgt, og efter aftale med centerets leder, overlæge Gitte Handberg blev der afholdt et møde på smerteklinikken, hvor også Centerleder Peter la Cour fra Center for funktionelle lidelser i Region Hovedstaden deltog. Forinden var foretaget en prøveaudit på et målrettet udtræk af journalmateriale på seks typiske patientforløb. Formålet med dette var at få et indtryk af patientgruppen samt vurdere, hvor mange anvendelige journaloplysninger om det samlede patientforløb, der var tilgængelige i sygehusjournalen. På mødet diskuteredes de udvalgte cases. Der var enighed om, at journalerne ikke indeholdt tilstrækkelige data til beskrivelse af forløbene, og at patientgruppen på smerteklinikken kun delvis var dækkende for den samlede population af patienter med funktionelle lidelser. Efter mødet blev der på foranledning af smerteklinikken foretaget et registerbaseret udtræk af ydelser blandt en stor gruppe patienter, som har været henvist til smertecenteret på OUH. Formålet var at vurdere, om et sådant udtræk kunne anvendes til en beskrivelse af omfang og art af diagnostiske undersøgelser forud for henvisningen til centeret. Desværre kunne de registrerede ydelser ikke entydigt relateres til den funktionelle lidelse, idet det ikke er muligt at skelne mellem ydelser med og uden relevans for de funktionelle problemstillinger. Samtidig kan der i et sådant udtræk ikke foretages nogen vurdering af nødvendigheden af de udførte undersøgelser.
Journaldata fra almen praksis Udvælgelse af cases: Herefter blev der afholdt møde med en regional kompagniskabspraksis (lægepraksis i Rødding, en kompagniskabspraksis med seks læger). Af mødet fremgik, at lægerne dagligt er i kontakt med patienter, der frembyder funktionelle problemstillinger, de fleste dog i let til moderat grad, hvor der ikke opleves behov for henvisning til specialiseret behandling. Det fremgik også i forbindelse med dette møde, at ønsket om tilvejebringelse af tal for, hvor mange patienter med funktionelle lidelser, der er tilknyttet lægepraksis ikke kan efterkommes pga. den upræcise afgrænsning og manglende mulighed for specifik diagnosekodning af sygdomsgruppen. Der kan derfor ikke laves et tilfældigt udtræk af patienter med funktionelle lidelser til brug for journalaudit. Det blev i stedet aftalt, at lægepraksis skulle identificere typiske patienter 1 med funktionelle problemstillinger, hvor CfK ved fremmøde i lægepraksis kunne gennemføre journalaudit. Efter udvælgelse af patientcases og indhentning af patienternes samtykke gennemførte to læger fra CfK journalaudit på 20 patienter. Resultater: Patienternes medianalder var 52 år (33-90 år). Der var 18 kvinder og 2 mænd blandt de udvalgte cases. Der forelå for de fleste patienter journaldata fra minimum 15 år tilbage. Den nøjagtige anamneselængde kunne ikke opgøres, da symptomerne for alle patienter var opstået gradvist uden specifik udløsende årsag. Alle patienter havde symptomer fra forskellige organsystemer. Vi valgte at opdele symptomerne i følgende grupper 2 (typiske symptomer angivet i parentes): 1. Centralnervesystemet (svimmelhed, hovedpine, paræstesier) 2. Mavetarmsystem (dyspepsi, tarmfunktionsforstyrrelse) 3. Hjerte/lunger (dyspnø, trykken i brystet, hjertebanken) 4. Bevægeapparatet (muskelømhed, ledsmerter) 5. Urogenitalt (svie, smerter, vandladningsgener) 6. Psykiske (angst, depression, stress) 7. Almensymptomer (træthed, søvnbesvær, koncentrationsbesvær) Symptomer fra CNS og fra bevægeapparatet var hyppigst forekommende (begge fandtes hos 19 af 20 patienter). Samlet set var der beskrevet symptomer fra disse syv grupper i 101 tilfælde, hvilket betyder, at hver patient i gennemsnit i forløbet har beskrevet symptomer fra fem af de syv grupper. Da patienterne typisk havde flere forskellige symptomer inden for hver gruppe, er antallet af enkeltsymptomer for de fleste væsentlig højere end fem. I tillæg til ovenstående havde enkelte patienter også symptomer fra hud, hals (fx globulus) og ansigt (fx kæbesmerter). Mange patienter havde haft recidiverende infektioner (cystitis, sinuitis, bronchitis). Knap halvdelen af patienterne havde gennemgået samtaleforløb med psykolog eller egen læge, tre havde været henvist til psykiater. Halvdelen af patienterne havde fået medicin mod angst eller depression, mere end halvdelen havde fået analgetika i forløbet. Alvorlig smerteproblematik var beskrevet hos mindre end halvdelen af patienterne. Fem patienter havde været henvist til smertecenter. Som anført har det ikke været muligt at opgøre funktionelle diagnoser for disse patienter. Mistanke om funktionel lidelse eller funktionelle problemstillinger er nævnt i mange af journalerne. Som eksempler kan nævnes: 1 Gerne patienter med langvarige, komplicerede forløb 2 Symptomgrupper valgt på baggrund af aktuelle patientgruppe. Følger i store træk opdelingen i DSAM s vejledning
- Fibromyalgi-lignende tilstand - Snak om mulighed for funktionel lidelse - Lang samtale om den psykiske komponent - Belastnings-historie - Somatiserings-tilstand Der var ikke i journalerne anført klassificering af patienternes symptomer i relation til diagnosen Bodily Distress Syndrom (BDS) 3. Vurderet på den foreliggende journaldokumentation havde hovedparten af patienterne i denne audit svær BDS. Hos en del af patienterne omtales belastende sociale forhold, som fx arbejdspladsproblemer, dårligt arbejdsmiljø, voldelig ægtefælle, selvmord eller kriminalitet i nærmeste familie, skilsmisser, trafikulykker mv. Helbredsangst er beskrevet (nævnt) i journalen hos otte patienter. Det fremgik dog ikke, om patienterne opfyldte de officielle diagnostiske kriterier for helbredsangst. Alle 20 patienter havde gennemgået adskillige kliniske og parakliniske undersøgelser over en årrække (fx røntgen, endoskopi, diverse skanninger) og været henvist til forskellige speciallæger og/eller sygehusafdelinger. Vi har ikke fundet det relevant at forsøge at lave en kvantitativ opgørelse over antal undersøgelser eller viderehenvisninger for patientgruppen 4. Konklusion og anbefalinger Denne undersøgelse er primært gennemført som en implicit journalaudit med grundig gennemgang af et mindre antal udvalgte cases. Bl.a. derfor kan der ikke drages konklusioner af kvantitativ karakter. Den generelle forekomst og omfanget af problematikken er aktuelt genstand for en stor dansk befolkningsundersøgelse 5. Sammenligning af gennemgåede cases fra smertecenteret på OUH og i almen praksis typer på, at patienter, der behandles på smertecenteret, ikke er repræsentative for hele gruppen af patienter med svære funktionelle symptomer i almen praksis. Mange patienter i smertecenteret har posttraumatiske smerter, mens en stor del af patienterne i almen praksis har mere diffuse symptomer (fx svimmelhed, meteorisme, dyspepsi, træthed, paræstesier). Der er derfor patienter i almen praksis, som ikke er omfattet af det behandlingstilbud, der stilles til rådighed i smertecentrene. Denne journalaudit især cases fra almen praksis underbygger formodningen om, at patientgruppen med svære og udbredte funktionelle symptomer har langvarige og ressourcetunge forløb. Det har ikke været muligt ved journalgennemgang at påpege oplagte begivenheder i forløbene, hvor somatisk udredning har kunnet bremses, men med et specifikt behandlingstilbud målrettet denne patientgruppe ville de fleste af patienterne være kandidater til at blive henvist relativt tidligt i forløbet (fx ud fra anvendelse af diagnostiske kriterier for Bodily distress ). Kun få af patienterne har været igennem samtaleforløb hos egen læge. Enkelte har været til psykologsamtaler, effekten heraf kan ikke bedømmes på den foreliggende dokumentation. Hvis regionen beslutter sig for oprettelse af et målrettet tværfagligt behandlingstilbud for disse patienter, bør der samtidig efter vores opfattelse suppleres med tilbud om kompetenceudvikling i almen praksis, dels til understøttelse af lægernes egen håndtering af lettere tilfælde, dels til sikring af kendskabet til indholdet i det specialiserede tilbud og sikring af, at de rette patienter henvises rettidigt. 3 BDS klassificerer patienter ud fra typiske funktionelle symptomer i tegn på svær, moderat eller ingen bodily distress. 4 Som anført side 1 er der også registreringstekniske vanskeligheder ved at dokumentere forbrug af sundhedsydelser i relation til funktionelle lidelser. Der arbejdes aktuelt på at få afprøvet metoder til at opgøre dette i et befolkningsstudie udgået fra Odense. 5 Der henvises til den igangværende undersøgelse i regi af Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS)