Diabetes Medlemsbladet nr. 3 Juni 2005 Tema: Insulin Favorabel forsikringsordning Side 8 Legater til gavn for diabetikere Side 44 Ny bagebog: Brød til enhver lejlighed Side 25 Klummen: Fra dr. Jekyll til mr. Hyde Side 47
leder Diabetes 3 2005 Årgang 65 Medlemsblad for Diabetesforeningen Landsforeningen for Sukkersyge Udkommer 6 gange årligt febr. apr. jun. aug. okt. dec. Oplag: 67.500 Hovedkontor og redaktion Rytterkasernen 1, 5000 Odense C Telefon- og kontortid Omstilling Mandag til torsdag kl. 9-15 Fredag kl. 9-14 Diætister Mandag til torsdag kl. 9-12 Socialrådgiver Mandag til fredag kl. 9-12 Tlf. 6612 9006, fax 6591 4908 E-mail: df@diabetesforeningen.dk Web-site: diabetes.dk Giro 9 01 09 55, ISSN 0901-3652 Redaktion René Bøgh-Larsen afdelingschef (ansvarshavende) Karin Mulvad journalist, daglig redaktør km@diabetesforeningen.dk Dorte Lund Larsen sekretær, annoncesalg dll@diabetesforeningen.dk Tomas Kruse journalist, webmaster tk@diabetesforeningen.dk Layout/Prepress e-mergency Garn Grafisk produktion ApS Tryk Stibo Graphic A/S Clausen Offset ApS Redaktionen påtager sig ikke ansvar for annoncerede produkter eller for manuskripter, der indsendes uopfordret Artikler må kun gengives efter aftale med redaktionen Indlæg der ønskes optaget i næste nummer af Diabetes skal være redaktionen i hænde senest den 15. juni 2005 Bladet udkommer også på lydbånd Forsikring kun for de raske? Når det gælder adgang til livs- og sygeforsikring til rimelige præmier betragtes kronisk syge og handicappede som andenrangsborgere. Ja, en stor del er helt udelukket fra at blive forsikret. Holdningen blandt mange selskaber er, at de gerne vil forsikre de raske, men ikke de syge. Heller ikke for helbredsforhold, som ikke har at gøre med deres sygdom. Tendensen går i retning af, at kun "pletfri liv" kan forsikres, og gruppen bliver stadig mere snæver. Er det sådan et samfund, vi gerne vil have? Diabetesforeningen finder det helt uacceptabelt og har derfor gennem fl ere år kæmpet for at få forbedret diabetikeres adgang til forsikring på rimelige vilkår. Det har fx betydet, at vi som forening har måttet til udlandet for at sikre danske diabetikere en rimelig ordning. De mange års vedholdende arbejde har nu båret frugt: 1. juni 2005 træder den hidtil bedste (verdens bedste?) livsforsikringsordning for diabetikere i kraft. Ud over at være medlem af foreningen er kravet, at man skal være fuldt arbejdsdygtig. I første omgang gælder ordningen de 18-50-årige. Men det skal understreges, at ordningen er første skridt på vejen til at få forbedret en række andre forhold for diabetikere, herunder pensionsaftaler. For at give flest mulige det gode tilbud har Diabetesforeningen besluttet at betale præmien for den grundlæggende ordning de første 1½ år. Oveni kan man så selv tegne livsforsikringen helt op til en million kroner. Præmierne er kun lidt højere end for personer uden diabetes. Der er tale om et gennembrud inden for livsforsikring af diabetikere, og det er mit håb, at de forbedrede forhold for diabetikere i livsforsikringsforhold kan være med til at sende et utvetydigt signal om, at diabetikere også i forsikringssammenhænge skal behandles på lige fod med andre danskere. Som formand for Patientforum er det endvidere mit håb, at ordningen kan danne model for en række andre kroniske sygdomme. Læs mere inde i bladet og på diabetes.dk Med venlig hilsen Kontrolleret af Kontrolleret oplag: 60.387 i perioden 1. juli 2003-30. juni 2004 Allan Flyvbjerg overlæge, dr.med. formand for Diabetesforeningen
DIABETESFORENINGEN Tema: Insulin En skelsættende begivenhed Opdagelsen af insulinet i 1921 hænger uløseligt sammen med historien om diabetes. Selv om sukker syge har været kendt siden oldtiden, så var det først fra begyndelsen af 1920'erne, at man kunne tilbyde diabetikere en egentlig behandling. Læs mere inde i bladet Indhold 2 Leder: Forsikring kun for de raske? 4 Tema: insulin Insulin historisk set 6 Hvad er insulin og hvordan virker det? 8 Forsikringsordning for diabetikere 10 Insulin-oversigt 12 Vigtigt at se på barnet som en helhed 16 Insulinbehandling og type 2 diabetes Forsikring: Det bedste tilbud nogensinde Diabetesforeningen har forhandlet en forsikringsaftale i hus, der (næsten) ligestiller 18-50 årige diabetikere med resten af befolkningen. Ordningen giver bl.a. bedre mulighed for at sikre sine nærmeste og for at optage lån i bankerne. Side 2 og side 8-9 22 Mad & tips: Godt brød 25 Ny bagebog fra Diabetesforeningen 28 Forskning: Langsomtvirkende insuliner under lup 30 Behandling med insulinpumpe Ny bagebog: Godt brød Diabetesforeningens to kliniske diætister har barslet med bogen Godt brød sundt og sødt. Her finder du brød til enhver lejlighed til morgenbordet, frokostpakken og som tilbehør til varm mad. Du kan bestille bogen på kuponen inde i bladet. Side 22-25 Godt brød sundt og sødt 40 opskrifter på brød og kager med gær 34 Injektionsteknik sådan gør du 37 På rejse med insulin 39 Weekendtur for unge mellem 16-18 år 40 Insulin socialt set 42 Sukkersyge Børns Dag 44 Legat-oversigt 47 Klummen: Fra dr. Jekyll til mr. Hyde 49 Weekendkursus for unge i alderen 18-29 år 50 Diabetesforeningens driftsregnskab 50 Konflikt på fodterapi-området Forskning: Insuliner Ole E. Schmitz og hans forskerhold gennemfører i øjeblikket en af de første sammenlignende test af langsomtvirkende NPH-insulin og de nye insulin-analoger Levemir og Lantus. De foreløbige resultater overrasker forskeren. Side 28-29 3 Diabetes 3 2005 Forside: Insulin krystaller en hel del er i stykker på grund af håndtering i mikroskop. Foto: Novo Nordisk
tema: insulin Insulin historisk set Opdagelsen af insulin hænger uløseligt sammen med historien om diabetes. Insulin er i dag det vigtigste element i behandling af type 1 diabetes, men sådan har det ikke altid været. Engang for ikke så længe siden var dét at få diabetes den visse død. Landsforeningen for Sukkersyge udgav i 1946 et jubilæumsskrift, hvor 25 året for insulinets opdagelse blev fejret. Indholdet og hele tonen i det sætter perspektiv på dagens insulinbehandling og forskning i diabetes generelt. I en af artiklerne skriver læge Alfred Hey bl.a.: Meddelelserne i foraaret 1922 om de første heldige resultater af insulinbehandling hos sukkersyge mennesker blev skelsættende. Indtil da var diæt den eneste mulige behandling. Erfaringerne havde lært, at sukker helt maatte udelades, og at brød, melspiser og kartofler maatte indskrænkes mest muligt. Næringsbehovet maatte dækkes med fedt, og den nagende sult stilles med dynger af grøntsager. I svære tilfælde nærmede diæten sig sulteføde, og patienterne magrede af og blev til vrag, mindende om koncentrationslejrene. For børn og unge var udsigterne yderst slette, og de færreste sukkersyge i den arbejdsduelige alder formaaede at udfylde nyttige pladser i samfundet. Tilstødende infektionssygdomme fik oftest patienterne til at bukke under, hvis ikke de kolossale sukkerudskillelser i urinen forinden havde udmarvet patienterne og dannelsen af giftige syrer i blodet havde ført til koma og død. Nu skulde alt blive anderledes. Dette vidunderlige har vi alle oplevet og set for vore egne øjne, men vil vi helt forstaa storheden i den videnskabelige udvikling, der har medført dette, maa vi forstaa, at enhver videnskabelig landvinding bygger paa tidligere erkendelser. Kendt siden oldtiden Diabetes har været kendt siden oldtiden. De første vidnesbyrd om diabetes findes på en papyrus fra det gamle Ægypten, som daterer sig til ca. 3500 år f.kr. Navnet "diabetes" fik sygdommen dog først i det andet århundrede e.kr. af den tyrkiske læge Aretaeus. Før opdagelsen af insulinet fandtes ingen rigtig behandling mod diabetes, men gennem århundrederne forsøgte læger og videnskabsmænd til stadighed at forstå sygdommen. Urinens søde smag var et sikkert kendetegn, og sukkeret blev derfor anset for at være et grundproblem, selvom man ikke helt forstod hvordan. Den skotske læge John Rollo fremsatte teorien om, at den store mængde sukker i urinen kom fra grønsager, og forsøgte sig derfor med en såkaldt "animalsk diæt" til behandling af sine patienter. Diæten bestod i velhængt, gerne daggammelt kød fra vildt og svin, men virkede trods de gode intentioner ikke patienterne døde. 4 Diabetes 3 2005
Jubilæumsskriftet fra 1946. Sygdommen var et mysterium, og obduktion af patienter viste ikke tegn på indre læsioner eller andet, som kunne forklare sygdommens opståen. Først i slutningen af det 19. århundrede begyndte omridset af en forståelse at tegne sig. I september 1889 opdagede Oscar Minkowski og Josef von Mering ved et tilfælde, at en hund, der fik bortopereret bugspytkirtlen, straks fik diabetes. Dette førte til erkendelsen af, at diabetes havde sit udspring i bugspytkirtlen. Fire år senere i 1893 fremsatte lægen Gustave Laguesse den teori, at bugspytkirtlens "Langerhanske øer" udskilte et stof, som regulerede sukkeret i blodet, men det var stadig blot en teori. De "Langerhanske øer" var allerede blevet opdaget af den 22-årige Paul Langerhans i 1869, men deres funktion var endnu uafklaret. I 1921 lykkedes det Med Gustave Laguesses teori gik jagten på dette stof som af belgieren Jean de Meyer fik navnet "insuline" ind, og i 1921 lykkedes det omsider. Det var en ung ortopædkirurg ved navn Frederick Banting, som på universitetet i Toronto sammen med sin studenterassistent Charles Best, gjorde fundet. Banting og Best eksperimenterede først på hunde, som fik injektioner med ekstrakt af indtørrede bugspytkirtler. Senere opdagede de, hvordan man med mere raffinerede metoder kunne udvinde insulin, og det første kliniske forsøg blev foretaget på den 14- årige Leonard Thompson den 11. januar 1922. Over en periode på 14 dage konstaterede lægerne, at Leonards blodsukkerværdier faldt til et normalt niveau, og at ketonstofferne i urinen forsvandt Mere information Teksten er baseret på uddrag af Textbook of Diabetes, edited by John C. Pickup, Gareth Williams, Third Edition, 2003 by Blackwell Science Ldt. og Diabetesforeningens håndbog for insulinbehandlede diabetikere, 2001. "Insulinet gennem 25 aar 1921-1946", Landsforeningen for Sukkersyge. Diabetes 3 2005 5
tema: insulin Hvad er insulin og hvordan virker det? Insulin blev oprindelig udvundet af bugspytkirtler fra svin og køer. Senere kom human insulin, der er fremstillet på baggrund af gærceller. Insulin produceres i bugspytkirtlen og udskilles til leveren, hvor halvdelen af insulinet forbruges. Den anden halvdel passerer leveren og virker specielt på muskel- og fedtceller. Frem til begyndelsen af 1980'erne svarede insulinet ikke helt til den menneskelige insulin, men ved at udskifte en aminosyre kom insulinet til at ligne menneskelig insulin human insulin. Få år efter blev human insulin fremstillet på baggrund af gærceller. Hvordan virker insulin? Ved type 1 diabetes er insulinproduktionen i bugspytkirtlen ophørt eller så lille, at det er nødvendigt at tilføre insulin udefra. Også mange type 2 diabetikere har brug for at insulin, fordi de ikke selv producerer tilstrækkeligt med insulin, eller fordi insulinen ikke virker godt nok også kendt som insulinresistens. Desværre kan man ikke tage insulin som tabletter, da insulin nedbrydes i mave-tarmkanalen. Derfor må det indsprøjtes i kroppen. Der er dog forskellige nye metoder under udvikling, herunder inhalerbart insulin, men i dag er det stadig injektion, der er det mest anvendte. Insulinudskillelsen fra bugspytkirtlen varierer med koncentrationen af blodsukker, således at insulinudskillelsen øges, når blodsukkeret stiger - og falder, når blodsukkeret falder. Insulins hovedvirkning er at kontrollere blodsukker, hvilket sker ved, at insulin øger optagelsen af glukose i muskelcellerne og hæmmer frigørelsen af glukose fra leveren. Blodsukker er således afhængigt af forholdet mellem glukosetilførsel fra maden og fra leveren og forbrændingen af glukose i musklerne. Leverens rolle Leveren producerer glukose hele døgnet, og frigørelsen af glukose reguleres af insulin. Således vil insulinmangel medføre, at leveren øger sin frigørelse af glukose, hvorved blodsukker vil stige. Derfor skal en diabetiker hele tiden have insulin i blodet. Insulin skal ikke blot være til stede og virke ved måltiderne. Det er forklaringen på, at diabetikere skal tage insulin, som også virker om natten og forklaring på, at man som diabetiker skal have insulin, selvom man ikke spiser. Nye insuliner Siden insulinets opdagelse har der været adskillige milepæle i den farmakologiske udvikling af insulinpræparater til behandling af diabetes: 6 Diabetes 3 2005
Insulin krystaller. Foto: Novo Nordisk Middellangt virkende insulin (NPH insulin, fx Insulard), blandingsinsuliner, genteknologisk fremstilling af humant insulin og senest de såkaldte korttidsvirkende og langsomtvirkende insulin-analoger. Behovet for en bedre blodglukosekontrol med henblik på at undgå eller forsinke sendiabetiske komplikationer har været veldokumenteret i flere store studier inden for det seneste årti. Et problem ved at reducere blodglukose (eventuelt vurderet ud fra HbA1c), så det ligger så nær det normale som muligt, er for mange et stigende antal svære tilfælde med lavt blodglukose, især om natten. Målet med de omtalte nye insulinanaloger er at skabe en blodglukosekurve, der gør, at følingerne reduceres, og langtidsblodsukkeret (HbA1c) kommer ned. I praksis ser det første ud til at lykkes med analogerne, mens det kniber mere med det sidste (HbA1c). De langsomtvirkende insulin analoger giver en fast basis af insulin i blodbanen døgnet igennem, som det ses hos raske personer. De langsomtvirkende insulinanaloger bør ikke være førstevalgspræparat. Det bør stadig være NPH insulin, når det drejer sig om insulin med forlænget effekt. Inhalérbar insulin Forsøg med insulin i pulverform, der optages gennem lungerne ved hjælp af en inhalator, har foreløbig vist særdeles gode resultater. Den nye insulintype testes i forsøg på både type 1 og type 2 diabetikere flere steder i verden, og undersøgelserne viser, at kroppen optager insulin gennem lungerne lige så godt som ved de traditionelle indsprøjtninger. En af de få bivirkninger ved inhaleret insulin er bl.a. mild hoste i forbindelse med indtagelsen af insulinen, og da diabetes generelt medfører nedsat lungefunktion, bliver den nye insulins effekt på lungerne grundigt undersøgt og dokumenteret. Foreløbige resultater peger på, at diabetikere, der ryger eller har nedsat lungefunktion, kronisk bronkitis, svær astma og andre luftvejssygdomme ikke vil få tilbudt den nye insulintype. Der er endnu ikke sat dato på, hvornår danske ikke-rygende diabetikere kan skifte pennen ud med en inhalator Mere information Læs mere om de nye insuliner i artiklen "Langstids virkende insulinanaloger en ny behandlingsmulighed", Diabetes august 2004. Læs også artiklen side 28-29 i dette blad. Diabetes 3 2005 7
Gruppelivsforsikring for 18-50 årige: Det bedste tilbud nogensinde Efter flere forsøg kan Diabetesforeningen nu tilbyde en særdeles favorabel forsikringsaftale med forsikringsselskabet Zürich. Det sker med bistand fra forsikringsmæglerfirmaet dahlberg assurance brokers a/s, som er den danske kontakt. Ordningen træder i kraft den 1. juni 2005 og gælder for medlemmer mellem 18 og 50 år, som er diabetikere. Ordningen ophører med udgangen af det år, hvor du er fyldt 50 år. Det er en betingelse, at du er fuldt arbejdsdygtig ordningen gælder således desværre ikke førtidspensionister. Ægtefæller og samlevere kan også komme med på særlige betingelser. Der er to led i den nye forsikringsaftale, som vil omfatte ca. 11.000 medlemmer af Diabetesforeningen fra starten: - en obligatorisk livsforsikring - en supplerende frivillig ordning, som kan gå helt op til 1 mio. kr. Den obligatoriske ordning giver en grundlæggende dækning på 50.000 kr. Diabetesforeningen betaler præmien det første 1½ år, men fra 1. januar 2007 skal medlemmerne selv betale, hvis ordningen skal opretholdes. Præmierne for den obligatoriske ordning (dækning 50.000 kr.) som Diabetesforeningen altså betaler i 1½ år, er: 18-40 år: 60 kr. 41-45 år: 100 kr. 46-50 år: 150 kr. Den supplerende frivillige ordning er en yderligere forsikringsdækning, som du selv kan tegne allerede nu gennem forsikringsmæglerne dahlberg assurance brokers a/s. Du kan finde forsikringsbegæringen på www.diabetes.dk eller www.dahlberg.dk. Til den frivillige ordning er knyttet en række betingelser. Der er tale om meget lempelige betingelser, og præmien er langt lavere end det tidligere tilbud fra engelske forsikringsselskaber. Årspræmierne for denne ordning, som du altså selv skal aftale, ser således ud: Dækning 150.000 kr. 300.000 kr. 500.000 kr. 1.000.000 kr. Alder: 18-40 år 225 kr. 450 kr. 750 kr. 1.500 kr. 41-45 år 375 kr. 750 kr. 1.250 kr. 2.500 kr. 46-50 år 600 kr. 1.200 kr. 2.000 kr. 4.000 kr. 8 Diabetes 3 2005
OBS! Alle diabetikere mellem 18 og 50 år, der er medlem af Diabetesforeningen og ikke modtager førtidspension, vil modtage et brev om ordningen Dog mangler vi oplysninger fra omkring 4500 medlemmer mellem 18 og 50 år om, hvorvidt de har diabetes mv. Derfor: Hvis du ikke er blevet kontaktet telefonisk eller pr. brev inden 20. juni 2005, så hører vi meget gerne fra dig: Du kan maile til Diabetes foreningen på forsikring@diabetesforeningen.dk og her oplyse: Navn, postadresse, medlemsnummer, telefonnummer, om du har type 1 eller type 2 diabetes samt hvilken behandling, du modtager: Diæt, tablet og/eller insulin. Du kan også ringe til os på telefon 6312 1416 (Diafonens telefonnummer/telefon svarer) og indtale oplysningerne. Så sender vi et brev til dig eller ringer dig op. Læs mere om betingelserne på www.diabetes.dk og og www.dahlberg.dk Første skridt mod sommeren - frisk koldskål med sukkerfri kammerjunkere Sukkerfri koldskål med citron Til 4-5 personer skal du bruge 1-2 bægre pasteuriserede æggeblommer, 3-4 spsk. Atwel søde- bagemiddel, ½ usprøjtet citron, 1 l kærnemælk. 1. Pisk æggeblommerne og Atwel sammen til en lys og luftig masse. 2. Tilsæt langsomt kærnemælken. 3. Skyl citronen godt, pres saften af den ½ citron og kom den i koldskålen. Skær resten af den ½ citron i halve skiver. 4. Kom citronen ned i koldskålen, og lad det trække i køleskabet, gerne i et par timer, før servering. www.hermedico.dk - her kan du fi nde yderligere information om produkter og priser. Atwel, 900g kr. 95,00 Atwel, 500g kr. 65,00 Kammerjunkere kr. 29,00 Priserne er vejledende og ekskl. efterkravs- samt leveringsomkostninger. Hermedico A/S Halmtorvet 29 1700 København V Telefon: +45 33 25 69 69 Telefax: +45 33 25 69 02 E-mail: kundeservice@hermedico.dk hermedico_516_180x129.indd 1 03/05/05 14:39:06 Diabetes 3 2005 9
tema: insulin Oversigt over insuliner Insulintype Navn Pakning Hurtigtvirkende Hurtigtvirkende analog-insulin (hurtigere virkningsprofil) Actrapid Humulin Regular NovoRapid Humalog Insumar Rapid NovoLet og som penfill til NovoPen Junior, NovoPen 3, NovoPen 3 Demi og Innovo Hætteglas FlexPen og som penfill til NovoPen Junior, NovoPen 3, NovoPen 3 Demi og Innovo Engangspen og hætteglas Engangspen OptiSet Blandingsinsuliner Mixtard 10 Mixtard 20 Mixtard 30 Mixtard 40 NovoLet og som penfill til NovoPen Junior, NovoPen 3, NovoPen 3 Demi og Innovo. Mixtard 30 findes også som InnoletPen Mixtard 50 Humulin Mix 30/70 Insuman Comb 25 Hætteglas Engangspen OptiSet og cylinderampul til flergangspen OptiPen Pro Analog blandingsinsuliner NovoMix 30 FlexPen og som penfill til NovoPen Junior, NovoPen 3, NovoPen 3 Demi og InnoletPen Humalog Mix25 Humalog Mix50 Penne Penne Langsomtvirkende Langsomtvirkende analog-insulin (jævn virkningskurve hele døgnet) Insulatard Humulin NPH Insuman Basal Levemir Lantus FlexPen, Innolet og som penfill til NovoPen Junior, NovoPen 3, NovoPen 3 Demi og Innovo Engangspen og hætteglas Engangspen OptiSet Flexpen og som penfill til NovoPen Junior, NovoPen 3, NovoPen 3 Demi og Innovo Cylinderampul til flergangspen OptiPen Pro Oversigten omfatter insulintyper, der forhandles i Danmark (maj 2005). Oplysningerne er indhentet hos de respektive firmaer. 10 Diabetes 23 2005
Hvis flergangspennen ikke virker... Det er altid en god idé at have en ekstra pen liggende, hvis pennen af en eller anden grund ikke fungerer, som den skal. Især, hvis det sker en aften lige før sengetid, hvor man ikke lige kan tage på ambulatoriet eller apoteket. Nogle firmaer har desuden en hotline, som man kan ringe til døgnet rundt, hvis der er problemer med en af deres penne. Firma Novo Nordisk Eli Lilly Novo Nordisk Eli Lilly Sanofi-Aventis Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Eli Lilly Sanofi-Aventis Novo Nordisk Eli Lilly Eli Lilly Novo Nordisk Eli Lilly Sanofi-Aventis Novo Nordisk Sanofi-Aventis Diabetes 3 2005 11
Vigtigt at se på barnet som en helhed Tekst / Beth Werner, journalist Arkivfoto / Chili Foto Afdelingslæge, ph.d. Thomas Hertel, børneafdelingen, Odense Universitetshospital, fortæller her bl.a om, hvorfor det er så vigtigt, at behandlingen altid "skrædder sys" den enkelte, og om børnenes fantastiske evne til at tilpasse sig nye situationer. 1733 danske børn og unge i alderen 0 til 18 år bliver i dag behandlet for type 1 diabetes på landets 19 børneafdelinger og ambulatorier. Børneafdeling H på Odense Universitetshospital er én af dem. Afdelingslæge Thomas Hertel har gennem flere år arbejdet med behandling af børn og unge med type 1 diabetes, først på Amtssygehuset i Glostrup og senest på Odense Universitetshospital. Diabetes har taget en snak med Thomas Hertel om behandling af børn og unge med type 1 diabetes og mere specifikt insulinbehandling af denne gruppe. - Som udgangspunkt for behandlingen deler vi patienterne aldersmæssigt. Mindre børn, det vil sige op til 10-12 år, bliver typisk behandlet i to-gangsterapi morgen og aften med blandingsinsulin. Blandingen består typisk af 30-40 procent hurtigtvirkende insulin, som optages hurtigt og 60-70 procent langsomtvirkende, der optages over de følgende 12 timer. Der anvendes også andre blandinger (se faktaboks). Hos de største børn er den bedste behandling fire/fem-gangsterapi. Her gives hurtigtvirkende insulin morgen, frokost, eftermiddag og aften. Suppleret med en eller to injektioner med langsomtvirkende insulin. Dette giver den største fleksibilitet i en omskiftelig teenager-tilværelse. - Og endelig er der en tredje løsning tre-gangsterapien med blandingsinsulin morgen, hurtigtvirkende insulin aften og langsomtvirkende insulin om natten. Denne løsning anvendes ofte som en overgangsløsning. Generelt kan man sige, at gruppen af større børn behandles, så de kommer tættere på den fysiologiske normalfunktion. Det betyder, at deres bevægelsesfrihed er større, og de er mindre afhængige af fx mellemmåltider som de mindre børn i to-gangsterapi med blandingsinsulin. 12 Diabetes 3 2005
tema: insulin - Men, understreger Thomas Hertel, helt overordnet gælder, at insulinadministrationen skal tilpasses det enkelte barn med den daglige adfærd, det nu har og i de omgivelser, det nu befinder sig. Analog-insuliner og naturlige insuliner Thomas Hertel fortæller også, at udviklingen inden for insulin har taget stormskridt, siden den første danske patient blev behandlet med svineinsulin i 1923. De naturlige insuliner har inden for de senere årtier fået følgeskab af genmodificerede insuliner, de såkaldte analog-insuliner. Analoginsuliner er som de naturlige insuliner opdelt i henholdsvis hurtigtog langsomtvirkende insuliner. Der er dog forskel på virkningen af de hurtigtvirkende analog-insuliner og de hurtigtvirkende naturlige insuliner. Hvor førstnævnte optages inden for 15-30 minutter, tager det dobbelt så lang tid med de naturligvis insuliner. Til gengæld har de genmodificerede insuliner kortere virkningstid. Omvendt gælder det med de nyeste typer af langsomtvirkende analog-insuliner. I modsætning til de langsomtvirkende naturlige insuliner lægger analog-insuliner et basislag, som ikke varierer så meget som de naturlige insuliner. - Det giver eksempelvis teenagere i fire/fem-gangsterapi frihed til at sove længe i weekenden så længe de husker at tage hurtigtvirkende insulin til måltiderne. Andet behandlingsmønster i Sverige Hvor der i Danmark er tradition for at anvende to-gangsterapi hos de mindre børn og fi re/fem-gangsterapi i takt med, at børnene bliver ældre og kan mere, har svenskerne et helt andet behandlingsmønster. - Svenskerne giver små som store børn insulin som flergangsterapi, når behovet er der, forklarer Thomas Hertel. Han er gang på gang stødt på svenske kolleger, der bare ikke kan forstå, hvorfor danskerne ikke gør det samme. Thomas Hertels korte svar på det spørgsmål er, at svenskerne er mere autoritetstro. Når lægen har ordineret x-antal stik om dagen til fem-årige Jonas, så siger personalet i børnehaver og daginstitutioner "det gør vi så". - Jeg skal ikke afvise, at personalet i de danske daginstitutioner ikke ville være behjælpelige, men det er ikke et spørgsmål, som vi har haft held med endnu. - Men der er selvfølgelig en helt anden side af det spørgsmål. Jeg støder med jævne mellemrum på forældre, der er bange for at injicere for dybt eller forkert, så hvordan vil institutionspersonalet ikke have det, hvis de bliver bedt om at give et eller fl ere af børnene x-antal insulininjektioner dagligt. Pen, pumpe og kateter Som med insulinpræparaterne er der de seneste 10 år sket i kolossal udvikling inden for injektionssprøjter. Den almindelige sprøjte er i dag erstattet af pennen, der findes som både flergangs- og engangspen. - Så jeg plejer at sige til de forældre, der er bange for at stikke forkert eller for dybt, at det ikke kan lade sig gøre med dagens insulinpen. Nålene på de moderne penne er ikke bare ganske korte, men også ultratynde med en diameter på en kvart millimeter, forklarer Thomas Hertel. Udover pennen kan der også anvendes pumpe eller kateter til insulinbehandling. - Pumpen er, primært på grund af et økonomisk spørgsmål, ikke særlig udbredt herhjemme, hvorimod kateteret (Insufl on) en sjælden gang anvendes over for børn, der lider af nåleskræk, fortæller Thomas Hertel. Patienten sin egen behandler - Den ideelle insulinbehandling bør efterligne de normale døgnvariationer i blodets indhold af insulin. At nå det mål kræver en meget aktiv medvirken fra patienten og taler vi børn eller i alt fald mindre børn, er forældrenes indstilling, netværk og indsats altafgørende, understreger Thomas Hertel og fortsætter: - Som behandlere kan vi ordinere, kontrollere og vejlede i forsøget på at nå det optimale behandlingsmål, men hvis barnet/forældrene ikke spiller med, er det meget vanskeligt at nå det mål. - Pudsigt nok er langt de fleste børn i modsætning til mange voksne fantastisk gode til at tilpasse sig en ny situation. De bliver kede af det, når de får diagnosen, men de omstiller sig hurtigt. For mange forældre er det en svær udfordring at finde >> Diabetes 3 2005 13
>> fortsat fra side 13 balancen mellem at vise omsorg og uddelegere ansvar til barnet. Og specielt i puberteten støder vi på en del, der kan have psykiske vanskeligheder. - Et barn med type 1 diabetes kan sagtens fungere som børn flest, hvis forældrene magter ovenstående balance. - Vi ved, at hyppige blodsukkermålinger er med til at sikre en bedre diabetesregulation. Bliver barnet støttet og opmuntret til 3-4 daglige målinger, lærer det utroligt meget om, hvordan dets krop reagerer på mad, fysisk aktivitet og insulin. Det betyder videre, at barnet lærer, hvornår det er tid for et mellemmåltid eller lidt ekstra insulin. - Børn er naturligvis lige så forskellige som voksne, men jeg har set flere seks-syv-årige stikke sig selv. Omvendt har jeg oplevet, at der skal bruges meget overtagelse for at få børn på 12-13 år til at tage insulinpennen i hånden. Det kan for nogen være svært at injicere noget i sig selv ja grænseoverskridende endda. Men det er klart, at det forældrepar, som giver udtryk for, at sygdommen ikke skal afholde familien fra at foretage de ting, de tidligere har gjort giver barnet en større selvbevidsthed end det forældrepar, der lever i evig angst for, at barnet skal få hypoglykæmi. Følgesygdomme og kontroller Adskillige undersøgelser har vist, at jo bedre diabetesregulation jo mindre udvikling eller forværring af senkomplikationer i øjne, nyrer og nerver. Følgesygdomme er ifølge Thomas Hertel sjældne blandt børnene. - Her i afdelingen har vi kun observeret antydninger af senkomplikationer hos ganske få børn. Der er en helt klar sammenhæng mellem øjenforandringer og dårlig regulation, og derfor er de fire årlige kontroller af børnene utroligt vigtige. Skal der skrues op eller ned på doseringen for at opnå en bedre regulation, eller skal der gås aktivt til forældrene for at få dem til at støtte barnet i flere daglige blodsukkermålinger, så er det blandt andet under kontrolbesøgene, det foregår. Kontrolbesøgene er også vigtige for at følge barnets vækst og udvikling. Thomas Hertel fremhæver i øvrigt hospitalets diabetesteam. - Sammensætningen af læger og sygeplejersker, en diætist, en psykolog og en socialrådgiver alle med specialviden om diabetes giver os nemlig mulighed for at se barnet som en helhed. Og det er vigtigt, når vi taler behandling af diabetes hos børn og unge. Drejer vi på knappen ét sted, skal dén ved siden af eller overfor måske også lige justeres, understreger Thomas Hertel. - Hvad angår fremtidige behandlingsmetoder ja aktuelt forskes der intensivt på at finde insuliner, der kan inhaleres ligesom astmamedicin, og der eksperimenteres med indopererede insulinpumper. Ligeledes forskes der i mere skånsomme metoder til at følge og måle blodsukkeret. - Kigger vi endnu længere frem, er vi måske en dag i stand til at bremse de reaktioner, som ødelægger de insulinproducerede celler i bugspytkirtlen, så sygdommen ikke opstår eller kan helbredes, slutter Thomas Hertel Insulinpræparater, der anvendes i behandlingen i dag: Insulin-type Virkningsstart (timer) Mest effektiv (timer) Virkningstid (timer) Hurtigtvirkende analog-insuliner 15-35 min. 1-3 3-5 Normal human hurtigtvirkende insulin 30-60 min. 2-4 5-8 Blandingsinsuliner 10-50 % hurtigtvirkende 1-2 4-12 12-24 Langsomtvirkende human insulin (NPH) 2-4 4-12 12-24 Langsomtvirkende analog-insuliner 2-4 Ingen eller ringe top 20-24 14 Diabetes 3 2005
tema: insulin Insulinbehandling og type 2 diabetes Omkring 50 % af alle type 2 diabetikere bliver (også) behandlet med insulin for at opnå den bedste regulation. De fleste vil opleve et øget velvære, der som regel ophæver "besværet" ved at bruge insulin. En af Danmarks førende diabeteslæger videregiver her sine erfaringer med behandling af type 2 diabetes. Tekst / Henning Beck-Nielsen, professor, overlæge, dr.med., Odense Universitetshospital Ca. 5 % af verdens befolkning lider i dag af type 2 diabetes. Men selvom sygdommen vokser i hyppighed, så lever diabetikerne i dag længere med deres sygdom. Dette skyldes bedre behandling ikke mindst af følgerne som fx forhøjet blodtryk og for meget kolesterol i blodet. Behandling af blodtryk og kolesterol 80 % af type 2 diabetikerne har forhøjet blodtryk og undersøgelser viser, at det er vigtigt at behandle dette medicinsk. Typen af medicin er ikke så afgørende det vigtige er, at blodtrykket stabiliseres. Det bør tilstræbes at ligge under 140/90 mmhg jo lavere, des bedre. Dog må det ikke blive så lavt, at det giver bivirkninger. På vores afdeling har vi besluttet at behandle alle type 2 diabetikere med kolesterolsænkende medicin (statiner) uafhængigt af deres kolesterolniveau, da det er vist, at det mindsker forekomsten af Figur 1. blodpropper. Medicinen har meget få (eller ingen) bivirkninger og er billig at bruge. Er der også tegn på åreforkalkning, anbefaler vi en hjertemagnyl på 75 mg om dagen. Hertil kommer behandlingen af blodglukose (blodsukkeret), som UKPDS optimal glukosekontrol reducerer risikoen for komplikationer! Denne figur viser sammenhængen imellem komplikationer i øjne, nyrer, nerver og kar og langtidsblodsukkeret (HbA1c). Kurven viser, at jo højere ens HbA1c er, jo større risiko har man for at få komplikationer. Pilen antyder, at en reduktion i HbA1c også vil reducere antallet af komplikationer. Den store engelske UKPDS-undersøgelse viste, at man ved at reducere sit HbA1c et procentpoint kan reducere sin risiko for komplikationer med 20 %. Derfor har enhver reduktion i HbA1c betydning! 16 Diabetes 3 2005
imidlertid er det sværeste, og der er mange meninger om, hvordan man gør det bedst. I det følgende vil jeg beskrive, hvordan jeg mener, man når de bedste resultater. Vigtigt at styre blodsukkeret Høje blodglukoser over flere år kan medføre alvorlige komplikationer såsom problemer med øjne, nyrer og nerver, men kan også føre til åreforkalkning og blodpropper. Derfor er det vigtigt, at type 2 diabetikere har styr på deres blodglukose. I mange år har det været et dogme i mange kredse, at dette ikke var så nødvendigt hos type 2 diabetikere som hos type 1 diabetikere, men det er det! Som det fremgår af figur 1, er antallet af diabetiske komplikationer ligefrem proportional med, hvor høj den gennemsnitlige blodglukose er. Derfor bør man altid tilstræbe et nær-normalt blodglukoseniveau. Det gennemsnitlige blodglukoseniveau vurderes bedst ved måling af HbA1c (også kaldet langtidsblodsukker eller "sladreprøven"). Det bør ligge under 6,5 % (normalværdi for ikke-diabetikere er 4,4-6,4 %). Der må dog tages individuelle hensyn, når man fastsætter denne grænse, og det kan blive nødvendigt at acceptere højere værdier. Livsstilsændringer ofte ikke nok Nogle type 2 diabetikere kan regulere deres blodglukose alene ved at ændre livsstil, men langt de fleste har brug for medicin til at nå målet. Det skyldes bl.a., at det er svært at tabe sig. Få type 2 diabe tikere når igen deres idealvægt, hvis de først er blevet overvægtige, men et vægttab på 10-15 % kan også have stor værdi så tilstræb dette! Hvis man som nydiagnosticeret diabetiker efter ca. 3 måneder med diæt og motion ikke har nået de opstillede mål for blodglukose og HbA1c, må man sammen med lægen overveje behandling med medicin, der nedsætter blodglukose. Behandlingen afhænger af, om man er normalvægtig eller overvægtig. Kun 10 % af type 2 diabe tikere er normalvægtige, og de skal som hovedregel behandles med insulin, da de mangler hormonet. Principielt kan man følge de samme principper som for type 1 diabetikere. Det vil sige, at der ofte bliver tale om 4 gangs-terapi med hurtigtvirkende insulin til måltiderne og langsomtvirkende insulin til natten. Behandling af type 2 diabetikere (overvægtige) Basisbehandling: Nås målet for HbA1c ikke, tilføj: Kombinationsbehandling: Nås målet ikke, skiftes til: Kombinationsbehandling Overvægtige diabetikere er sværere at behandle. Principielt skal man også her starte med diæt og motion. Hvis målet ikke nås i løbet af ca. 3 måneder, kan man tilføje tabletter i form af Metformin op til 1 gram 2 gange dagligt (før morgenmad og før aftensmad). Metformin øger insulinvirkningen og vil medføre, at ens eget insulin virker bedre. Nogle få (mindre end 5 %) kan ikke tåle Metformin, idet de får diarré. Hvis man har nedsat nyrefunktion eller alvorlig hjertelungesygdom, må Metformin heller ikke anvendes. I disse tilfælde kan man anvende et nyt lægemiddel til type 2 diabetikere nemlig et såkaldt glitazon. En kombinationsbehandling af Metformin og et af de nye glitazoner vil ofte være at foretrække. Hvis målet for HbA1c Diæt og motion Metformin eller Glitazoner (evt. i komb. med Metformin) Metformin, glitazon og evt. sulfonylurinstof Insulin + Metformin Skemaet viser, hvordan for højt blodglukose behandles hos type 2 diabetikere. Først starter man diæt + motion, når man ikke målet i HbA1c inden for ca. 3 måneder, tillægges Metformin eller et glitazon (hvis Metformin fx ikke tåles). Ofte vil en kombination af Metformin og glitazon være at foretrække, evt. også sammen med et sulfonylurinstofpræparat. Viser tabletbehandlingen ikke at kunne nå det opstillede mål for HbA1c inden for 3-6 måneder, skiftes til insulinbehandling sammen med Metformin alene. Glitazoner er ikke registreret til behandling sammen med insulin, men anvendes dog i protokollerede eksperimenter også i Danmark. Det almindeligste er to-gangs langsomtvirkende insulin morgen og aften, evt. i kombination med hurtigtvirkende insulin om morgenen. >> Diabetes 3 2005 17
>> fortsat fra side 17 ikke nås med denne behandling, kan man supplere med en anden tablet, nemlig et sulfonylurinstof, der stimulerer insulinsekretionen. Der er mange forskellige på markedet, og der er ikke den store forskel i virkning og bivirkning (se skema). Myter om insulinbehandling Når man ikke målet for HbA1c ved tabletter, skal man skifte til insulinbehandling. I dag vil dette ske i en kombinationsterapi med Metformin. Man skal altså både have en Metformin og insulin for at opnå den optimale kontrol. Der er mange myter om insulinbehandling, og de fleste er forkerte. Skal type 2 diabetikere generelt være bange for at få insulin? Absolut ikke. Langt de fleste vil opleve det som noget meget positivt, fordi deres almenbefindende forbedres. Man vil være mindre træt, og mange får ofte et bedre sexualliv. Man hører også, at type 2 diabetikere er kede af at skulle starte insulinbehandling, fordi det opfattes som om sygdommen er blevet værre, og at der ikke er flere alterna tiver herefter. Også det er en myte. Min anbefaling er, man ikke skal afvise insulinbehandling, hvis det er nødvendigt. I dag får omkring 50 % af danske type 2 diabetikere insulinbehandling, og for langt de fleste er det en positiv oplevelse. Nogle hævder, at man tager på i vægt, hvis man starter med insulin. Det er rigtigt, at de fleste tager nogle få kilo på, men det gør alle, der får en bedre blodglukoseregulation. Anvendes Metformin sammen med insulin kan vægtstigningen begrænses. Hvilken behandling er bedst? Det afhænger af en række faktorer: Vægt, alder, komplikationer og mange andre ting, men de fleste kan klare sig med en kombination af Metformin og langsomtvirkende insulin 1-2 gange dagligt (morgen og aften). Ofte kan man anvende et kombinationspræparat med hurtigt- og langsomtvirkende om morgenen sammen med langsomtvirkende insulin til natten. Det er dog lægen, som afgør dette. De nye insuliner (analoger), som er udviklet de senere år, har endnu ikke vist den store værdi hos type 2 diabetikere. Det gælder især de langsomtvirkende analoger. Disse kan derfor ikke på nuværende tidspunkt anbefales som førstegangsvalg, men kan forsøges, Mest anvendte antidiabetika Tabletter: Insuliner: Metformin: Orabet Glitazoner: Avandia eller Actos hvis der er tegn til hypoglykæmi på den klassiske behandling. Hypoglykæmi viser sig ved lave blodglukoseværdier, hvilket kan være både ubehageligt og farligt specielt hvis det forekommer om natten. De hurtigtvirkende insulinanaloger er teoretisk set velegnet til type 2 diabetikere og enkelte nye studier tyder også på det, men der kræves flere data, før man kan anbefale det generelt Sulfonylurinstoffer: Mest anvendte er Amaryl og Diamicron Hurtigtvirkende insulin: Actrapid Langsomtvirkende insulin: Insulatard Insulin-analoger: Specielt hurtigtvirkende: NovoRapid, Lispro Specielt langsomtvirkende: Lantus, Levemir Konklusion: Type 2 diabetikere bør være ambitiøse med deres behandling. Målet er normalisering af både blodglukose, blodtryk og kolesterolværdier. Herigennem kan man sikre en god livskvalitet også selvom det kræver insulinbehandling og reducere risikoen for alvorlige komplikationer. 18 Diabetes 3 2005
Da Peter Kryger Mørk fik konstateret type 2 diabetes i 1997, fik han ordineret "de sædvanlige piller". Efter et par år bad han selv om at komme i insulinbehandling. Insulin gjorde "vejen bredere" Tekst / Peter Kryger Mørk Det hele startede i påsken 1997. Vi var i Rom. Jeg havde det rigtig skidt, var hidsig og urimelig. På turen fik jeg nogle mærkelige hævelser på siden af halsen og ved ørerne. Det gik over i løbet af en dags tid. Hjemme igen kunne lægen ikke forklare, hvad der havde været galt. Der gik nu nogen tid. En dag siger lægen så pludselig: "Har du sukkersyge? Jeg er ikke intern mediciner, men det er den eneste forklaring, jeg kan finde på, at du har det, som du har. Jeg har set et lignende tilfælde før". Jeg slog det hen i sjov, men han insisterede på, at jeg fik det kontrolleret hos min egen læge. Det gjorde jeg så. Lægen målte mit blodtryk. Det var for højt. Han vejede mig. Jeg var for tyk. Han målte, om der var sukker i urinen. Det var der. Til sidst tog han blodprøver. Den var god nok, jeg havde type 2 diabetes. Det eneste lyspunkt var, at mit kolesteroltal var og er fint. I starten fik jeg ordineret de sædvanlige piller. Det gik fint en tid. Efter 2-3 år begyndte jeg gradvist at føle mig dårligt reguleret. De piller, jeg havde fået før, virkede ikke rigtigt mere. Jeg fik nye. Jeg blev mere og mere træt, hidsig og pirrelig. Mit arbejde blev langsomt mere og mere uoverkommeligt, og jeg fik gradvist flere og flere sygedage. I det hele taget så det ikke særligt opmuntrende ud. Ved et tilfælde kom jeg til at tale med en meget yngre kollega, der har type 1 diabetes. Hun kunne godt se, at jeg gik rundt og lignede en hængt kat og mente ikke, at det kunne passe, at jeg skulle have det så skidt. Hun opfordrede mig derfor til at gå til min læge og slå i bordet og forlange at komme til Skejby Sygehus, så jeg bl.a. kunne blive kørt ind med insulin. Jeg tyggede på det, til jeg skulle til min sædvanlige kontrol hos lægen. Så tog jeg mod til mig og bad om at komme på kursus på Skejby Sygehus. Lægen sagde, at de sandelig også var dygtige på Randers Centralsygehus, og at overlægen i øvrigt kom fra Skejby. Han skrev en indstilling. Der var et halvt års ventetid. Jeg havde samtidig bedt om at komme på insulin, så min læge sagde, at jeg kunne begynde med det samme under hans vejledning. Jeg fik Insulatard, og jeg skal ærligt indrømme, at jeg trak vejret dybt første gang, jeg skulle stikke mig selv. Jeg fik det langsomt bedre. Så fik jeg endelig mit kursus på centralsygehuset. Det gav mig et gevaldigt psykisk løft. Jeg blev undersøgt fra a til z. Fik samtaler med læge, sygeplejersker og klinisk diætist. Hvad angår insulinbehandling, så kan man betragte en type 2 diabetikers liv som en smal vej, hvor man let kan havne i en af grøfterne. Efter at jeg er begyndt at bruge insulin er "vejen" blevet lidt bredere. Jeg behøver ikke længere at være så hysterisk omhyggelig med mit liv. En af lægerne fra lægehuset bad mig om at skrue mit alkoholindtag ned til nul. Det gjorde jeg så. I dag har jeg det dog sådan, at jeg nyder nogle genstande på samme måde, som man gjorde i halvtredserne, dvs. kun ved særligt festlige lejligheder. En anden gang, da jeg besøgte en af lægehusets læger, kom vi til at tale om insulinbehandling, og han sagde: "Ja, folk vil hellere tage 5 forskellige slags piller med deraf følgende mulige bivirkninger end at stikke sig med insulin". Når jeg møder type 2 diabetikere, der ser ud til at have det skidt og er på piller, så fortæller jeg så sagligt jeg kan om insulinens velsignelser set ud fra mine egne erfaringer Diabetes 3 2005 19
ACCU-CHEK, COMPACT, AVIVA, SOFTCLIX and MULTICLIX$ are trademarks of a Member of the Roche Group. 2005 Roche Diagnostics NYHED! Apparatet, der er designet til at måle rigtigt første gang Tænk på noget andet blodsukkerapparatet tænker selv Tjekker og korrigerer temperatur-, fugt- og andre skader på teststrimlen Den store teststrimmel er nem at tilføre blod og må berøres overalt Måler på kun 5 sek. og en lille blodddråbe Spørg efter Accu-Chek på apotek