GJALLErHorN 19 Tema: Professioner og professionsuddannelser Klienters virkninger på sundhedsprofessionerne 48
ArTIKEL 49 Kristian Larsen, professor, Institut for Læring og Filosofi, Aalborg Universitet, København; professor 2 ved Højskolen i Oslo og Akershus, Norge og Karin Højbjerg, sygeplejerske, adjunkt, Institut for Læring og Filosofi, Aalborg Universitet, København I professionslitteraturen beskrives profession overordnet som mere eller mindre autonome, faglige grupper, der i et historisk perspektiv udvikler sig i et samspil med samfundsmæssige institutioner samt i relationer til andre faggrupper Abbott 1988, Abbott 2005a og b, Carlhed 2011, Friedson, Weber 1995, Parsons 1968, Durkheim 2000, Brante 2005. Professionerne indgår imidlertid også i relationer med klienter (se fx Martinsen 1989, og i professionslitteraturen beskrives disse ofte som objekter for professionernes intervention Bertilsson 1990. I professionernes og særligt semiprofessionernes selvbeskrivelser ser man ofte at klienten skal inddrages, eller med nye ideologier beskrives det, at professionen arbejder ud fra videnskabelig viden, evidensbaseret viden, den professionelles egen viden og skøn Krejsler 2009, samt slutteligt med inspiration fra, hvad klienten har af ønsker. 1 Klienten skal således levere input til det faglige arbejde, som den professionelle udøver. Men relationen er mere kompleks end som så. I artiklen tages nogle første skridt til at undersøge de komplekse praksisser, som udspiller sig mellem klienter og profession. Vi ønsker at pege på, hvordan disse praksisser i komplekse nexuser (re)producerer professionen. Klienter er ikke og har sikkert aldrig blot været brugere af eller objekter for faglig intervention. Klienter er også med-producenter af og medkonstruktører af det faglige arbejde og på et dybere niveau af, hvad profession faktuelt har udviklet sig til, og kan udvikle sig til at være. Klienter og deres intervention virker også ind i den måde professioner relaterer sig til hinanden på, fx når nogle professioner strategisk tager udspil fra klienter op eller afviser dem. Klienter som individer eller grupper er med til at konstituere mulighedsbetingelser for professioner. I artiklen formidles nogle analytiske niveauer for relationer mellem klienter og professionelle. Der gives med andre ord nogle bud på, hvordan nye relationer mellem klient og profession artikuleres, og hvordan professionerne agerer herpå. Der er tale om nogle første overvejelser om, hvordan disse nye relationer er virksomme, og også hvordan de producerer forskellige relationer med brugeren, patienten, klienten, forbrugeren eller måske også nu kunden. I artiklen fokuse-
Gjallerhorn 19 Tema: Professioner og professionsuddannelser 50 res primært på sundhedsområdet og de såkaldte relations-, semi-professioner eller minor professions til forskel fra de traditionelle professioner (jura, medicin mv.). 2 Direkte kropslig relation Et centralt praktikniveau fokuserer på de konkrete møder mellem klient og profession som direkte, fysiske, face to face eller rettere krop til krop -relationer. Her er tale om de konkrete relationer mellem fx en klient, der er til undersøgelse eller behandling og så den professionelle. Den mest radikale position ville fx tale om empiriske situationer, som en patient der ligger i koma eller dybt bevidstløs, hvor patientkroppen ikke konkret frembringer tale eller refleksioner om sig selv. Alligevel kommunikerer kroppen gennem fysiognomi, måske gestik, mimik eller gennem sine farver, lugte/dufte, varme/kulde, tørhed/fugtighed samt evt. gennem vejrtrækning, puls, blodtryk mv. Kroppen formidler således, for det medicinsk trænede sanseapparat, en version af en sygdom, af nogle symptomer. Der kan også være tale om helt konkrete registreringer af, hvordan en klient bevæger sig, måder hvorpå klienter reagerer på smerte på. På det ikke-sproglige eller før-sproglige niveau kunne man sige, at klienten blot er objekt for den professionelles registrering og intervention og fx under en operation er det også rigtigt, at patienten som subjekt er nulstillet eller i det mindste minimeret. Men observationsstudier af praktikker i medicinsk felt vil dokumentere, at dette krop til krop -niveau også udgør en relation, hvor ikke mindst den professionelle lærer om, hvordan en given sygdom eller en bedøvelse kan ytre sig i og på kroppen (Larsen 2000; Bayer og Larsen 2004). Kroppe agerer primært med hinanden kropsligt, uden ord. Klienten er på dette niveau indspiller i den professionelles praktik og aktiv i den professionelles læreproces. Direkte sproglig relation Et centralt praktikniveau fokuserer på de konkrete møder mellem klient og profession som direkte, fysiske relationer, hvor klienten også kommunikerer sprogligt. Her kan man tænke sig de fleste relationer, hvor kroppe relaterer sig til hinanden, herunder gennem at der er lyd på fx gennem pust, støn og tale. I situationen, hvor en klient skal undersøges, og den sundhedsprofessionelle spørger til klientens oplevelser med sygdomsforløb, symptomer eller behandlinger mv, vil der være tale om konkret ord-veksling. Selv om denne er del af en medicinsk institutionel sammenhæng med særlige konstruktioner af, hvad der anses som vigtigt, kan man også sige, at der er tale om en type subjekt-subjekt relation. Patienten kan være stærkt eller svagt kodet i forhold til klassifikationer og logikker i det medicinske felt fx gennem at italesætte sig gennem biomedicinske begreber som en slags kulturel sundhedskapital (Shim 2010) eller gennem subjektive, oplevelses- og hverdagslige begreber (Timm 1997). Man kan også her tale om fænomenet ekspertpatient, der via studier på internettet (https://www.sundhed.dk/ & http://www. netdoktor.dk/ mv.), opsøgning af second opinion mv. er opdaterede på viden relateret til egen situation. Man ville måske kunne distingvere mellem den oplyste og belæste patient (lægen som syg) og så den erfarne patient (kronikeren der lever mange år med sygdom). Sådanne informerede patienter spørger oftest ikke blot til den sundhedsprofessionelle som ekspert, men de udfordrer også eksperten og ekspertisen (Højbjerg et al. 2014). Pointen med den direkte sproglige relation er, at klienten her er sprogbrugende og via refleksioner kan objektivere sig selv og sin sygdom, og som sådan kan være medspiller og udfordrer i forhold til de sundhedsprofessionelle og deres konstruktioner af situationen. Pædagogisk relation Der har siden begyndelsen af 1990 erne været udviklet brug af klienter og patienter, som er virksomme som undervisere og læremestre indenfor de erfaringsområder, de selv har gennemlevet og dermed har viden om. Det kan fx være, at patientgrupper deltager med undervisning overfor de sundhedsprofessionelle grupper (eller patienter) på uddannelsesinstitutioner eller på hospitaler ved at formidle erfaringer med undersøgelser, sygdom, behandling, indlæggelsesforløb. Dette er fx også formaliseret gennem certificering af patienter som undervisere fx indenfor gigt- eller diabetesområdet. Som del af den pædagogiske relation, kan virtuelle patienter også nævnes. Det vil sige interaktive patientfortællinger i cases, hvor patienterfaringer er nedfældet i computerprogrammer som grundlag for patientundersøgelser. Uddannelsessøgende kan spørge til anamnese, sygehistorie, og der kan bestilles undersøgelser mv. Der er tale om simulation og selvstyret læring, hvor patienter er nærværende i virtuel betydning. Policy relation Klienter og ikke mindst grupper af klienter er også aktive gennem direkte og indirekte indspil i politikområder relateret til diagnosegrupper eller særlige bruger behov og krav (Baggot & Forster 2007), eller at brugergrupper spiller stor politisk og økonomisk rolle i biomedicinsk forsk-
ARTIKEL 51 ning (Novas 2006). Der er tale om institutionalisering af patientorganisationer, der samler sig og akkumulerer kapital og omsætter denne i aktiver i forhold til at optimere patientperspektiver eller diagnosegruppers interesser i det (sundheds) politiske niveau. Der er tale om en relativt ny og domineret position i det medicinske felt, men også om en position som er en aktiv spiller både globalt mht. at optimere patient-centereret health care verden over (http://www.patientsorganizations.org/ [29.5.2014]), indenfor Europæiske institutioner European Patients Forum ( http://www.eu-patient.eu/[29.5.2014] ), til organisationer der retter sig mod specifikke patientgrupper fx kræft eller typer af interesser fx patientsikkerhed ( http:// www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/ [29.5.2014]). I Danmark har 79 patientforeninger samlet sig i foreningen danske patienter ( http://www.danskepatienter.dk/[29.5.2014] ), der repræsenterer 870.000 medlemmer. Produkterne af investeringerne i feltet kan være i strid og/eller samklang med andre positioner så som eksempelvis faggrupperne, lægemiddelindustrien. Der kan være tale om oprettelse af institutioner som patientombud ( https://www.patientombuddet.dk/ [29.5.2014]), arbejde med patientsikkerhed, erstatningsordninger i forhold til fejlbehandling over til lavpraktiske udarbejdelser af patienthåndbøger, ansættelse af patientvejleder. Positionen kæmper for at optimere patienters behandling, men indenfor og mellem de enkelte grupperinger (fx mellem sygdomsgrupper), pågår der strid om økonomiske ressourcer, herunder overvejelser om hvilke midler, der er legitime (fx medlemskontingent, offentlige midler og private (fx fra lægemiddelindustrien), om prioritering af offentlig versus privat behandling, om prioriteter af somatiske i forhold til psykiatriske diagnoser mv. Det centrale er, at der er nedslag af effekter af denne policy relation i den konkrete sundhedsprofessionelle praksis. Det kan være i form af prioriteringer i forhold til forskningsindsats (behandling frem for forebyggelse), økonomiske satsninger (kræftområdet frem for kronikerområdet), men også etablering af personlige sundhedsdata, patienthåndbogen 3, samt som elementer indbygget i standarder, guides og manualer anvendt af de sundhedsprofessionelle fra områder som fx patientsikkerhed, krav om beskyttelse af patienter, anonymitet, etiske retningslinjer, regler for håndvask. I forhold til dette niveau af policy-relation kan man diskutere, hvorvidt dele af brugernes effekter på sundhedspolitik og praktik er virksom som symbolpolitik og ritualistisk, eller om det reelt og formelt er sådan, at brugeres erfaringer konkret inddrages. Andreassen opsummerer, at der er tale om vækst i indflydelse af brugerinddragelse i Norge fra 1970-80 og i Storbritannien fra 1990-tallet (Andreassen 2003, 2009). Med øget brugerinddragelse ses forskydninger i dominansrelationerne og effekter på velfærdsstatslig regulering, institutioner, professioner og kundskaber. Det centrale er, at denne policy-relation er virksom primært gennem en række artefakter, ordninger, procedurer og i rutiniserede praksisformer, som tages mere eller mindre for givet i den konkrete praksis. Der sker løbende små forskydninger i institutionerne og praksisserne, som følge af strid i feltet, men doxaen, dvs. den alment anerkendte forestilling, er nedfældet i kroppe, institutioner og materialitet og er som sådan ikke løbende objekt for refleksion og kritisk overvejelse. Videnskabsrelation Brugergrupper ser vi også organisere sig med produktion af viden, fx når brugergrupper indenfor funktionshæmning er aktive ikke blot i policy, men også i produktion af viden, som udfordrer ortodoxien dvs. den etablerede viden på området. Et eksempel kan være når Living Movement Center (ILM) etableres af funktionshæmmede studenter i USA, eller når akademisk uddannede aktivister fra England danner Union of the Physically Impaired against Segregation (UPIAS). (Feiring & Solvang 2014). Disse grupper bidrager til at udvikle den sociologiske viden med at fremme en ny fortolkning af relationen mellem funktionshæmning og samfund. Vi har fx set en forskydning fra et medicinsk fokus på biologisk fejl til et socialpolitisk fokus, der angår rettigheder, marginalisering og eksklusion. Fra fejl ved individet til mangler ved samfundet. En central distinktion var fx mellem impairment (en form for kropslige abnormiteter) og disability (mangel på muligheder for et almindeligt socialt liv i samfundet). Det kan fremhæves, at indenfor fx feltet Disability Studies har koblingen mellem at være funktionshæmmet og forsker etableret sig som en stærk position, men det diskuteres også, at en tæt kobling mellem forskning og aktivisme (fokus på brugernes erfaringer) kan virke som forhindring for epistemologiske brud (Feiring og Solvang 2004). Det kan siges opsummerende, at brugere også kan være aktive i et videnskabsfelt dvs. som producenter af viden om et område relevant for dem selv, og som også på denne måde virker ind på de professionelles viden og måske handlinger. Strukturel relation Brugere er aktive som borgere i et demo-
Gjallerhorn 19 Tema: Professioner og professionsuddannelser 52 kratisk samfund med rettigheder og pligter i forhold til at forholde sig til samfundsforhold, herunder i forhold til områder relateret til velfærdsstat (politiske, økonomiske og behandlingsmæssige prioriteter), sundhedsinstitutioner (primær/sekundær sektor; offentlig/privat), sundhedsarbejde (forebyggelse, behandling), prioritering i sundhedsvæsenet (ung/gammel, akut/kronisk, aktuelle/ potentielle) samt prioriteringer i forhold til professioners virksomhedsområder og uddannelser. De borgerlige rettigheder siden midten af 1800-tallet har omtalt forhold som ytringsfrihed, herunder retten til uhindret (dog under ansvar) på tryk at fremsætte sin opfattelse; forsamlingsfrihed og foreningsfrihed, ret til sygedagpenge ved sygdom og dagpenge ved arbejdsløshed osv. Den strukturelle relation angår også effekter af positioner dvs. institutioner og aktører i det globale og internationale samfund fx via FN og EU. Vi ser fx effekter af strid mellem sundhed som menneskeret eller som et socialt privilegium, når flygtninge eller statsløse bliver syge i fx Danmark, eller når omskæring diskuteres og vurderes ud fra henholdsvis kulturelle eller universelle kriterier. Brugergruppers effekt på professionerne og sundhedsvæsenet angår således også de brugere/patienter som ikke dukker op, fordi de ikke tilbydes behandling mv. Afsluttende Måske skal professionslitteraturen omskrives lidt, når klienter på en ny måde kan ses virksomme som spillere? Det har været ambitionen at afdække nogle træk og en overset spiller, der indgår i det løbende arbejde med at forme og omforme professioner og særligt de såkaldte relationsprofessioner inden for sundhedsområdet. Hvis man tænker konkret på fx fysioterapi, ergoterapi og sygepleje, er det klart, at dominerende positioner i det medicinske felt er de største og vigtigste spillere i feltet (Brandt Jørgensen 2007, Petersen og Callewaert 2013) fx lægemiddelindustri, medicin mv. (Larsen 2008). Det er også klart, at professionernes autonomi, vidensgrundlag og grænsedragninger i meget høj grad udspiller sig i relationer med staten og dens institutioner samt med andre professioner (Abbott 1988, Friedson 2001). Det, der her søges fremhævet, er at klienter også er (om end dominerede) spillere, og der er givet eksempler på hvordan. Klienter har således aktier i bevægelser og kampe i og om professionerne konkret via direkte kropslig og sproglige relationer. Det der opleves og erfares direkte mellem fx sygeplejersken og patienten. Dernæst er klienter aktive, gennem at de både virtuelt og konkret er pædagoger fx som undervisere. Klienter er ikke mindst aktive i en policyrelation dvs. som aktører i det (sundheds) politiske spil fx gennem at kræve særlige sygdomsgrupper eller rettigheder prioriteret, hvilket fx er nedfældet i standarder eller procedurer. Klienter er ikke kun forbrugere af viden, men for nogen del også producenter af viden både indirekte ved at indgå i statistik og databaser, men også gennem at indgå aktivt som forskere i videnskabsfelter, hvorved de bliver mere vidensproduktive. Slutteligt kan man tale om en strukturel relation, idet klienter også er borgere i det globale, internationale og nationale samfund, med rettigheder og pligter, fx når de forholder sig til velfærdsstaten og dens institutioner og professioner. Når klienter er virksomme på disse forskellige niveauer, er de med til at konstruere mulighedsbetingelser for professionerne, og de er også med til at forskyde grænserne mellem dem. Den såkaldte ekspertpatient leverer en udfordring, men også en mulighed for fx jordemødrene. De kan vælge at være defensive (bekræfte eller afkræfte udsagn) ekspertbrugere, eller de kan påtage sig en mere proaktiv position, hvor de udvider deres fagområde til at fungere som validerende for lægmands udsagn om graviditet og fødsel (Højbjerg et al. 2014). Det samme kan siges om sygeplejersken, der må gå på kommunikationskursus for at håndtere klagelystne patienter og deres pårørende (ibid.). På denne måde kan klienter bidrage til at udvide både professioners virksomhedsområde og videnssystemer, eftersom der må tages begreber i brug, der på passende måde kan kategorisere de nye vidensområder i teori og praksis. Litteraturliste Abbott, A. 1988. The System of Professions. An Essay on the Division of Expert Labor, Chicago and London, The University of Chicago Press. Abbott, A. (2005a). Linked Ecologies: States and Universities as Environments for Professions [Online]. [23. Marts 2013]. Abbott, A. (2005b). Ecologies and Fields [Online]. Chicago University. [ 19.april 2011]. Andreassen, T.A. (2003). Brukermedvirkning, politikk og velferdsstat. Dr.polit.avhandling levert til Universitetet i Oslo, Samfunnsvitenskapelig fakultet, Institutt for Sosiologi og samfunnsgeografi, juni 2003. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet. (AFIs skriftserie nr. 13). Andreassen, T. A. (2009). The consumerism of voice in Norwegian health policy and its dynamics in the transformation of health services. I Public Money &Management, Vol. 29, No 2, s. 117-122 Baggot Rob. & Forster R. (2007). Health consumer and patients organizations in Europe: towards a comparative analysis, Health expectations, 2007, 11; pages 85 94 Bertilsson, Margareta. 1990. The Welfare State, the Professions and Citizens. I: Thorsted, R & Burrage,
ARTIKEL 53 M. (Eds.), The Formation of Professions: Knowledge, State and Strategy. Sage Publications. Bourdieu, Pierre (1997). Af praktiske grunde. København: Hans Reitzels Forlag. Brandt Jørgensen, Emmy. (2007). Genese og struktur af klinisk medicin og klinisk sygepleje. København: Forlaget HEXIS. Brante, Thomas (2005). Staten og professionerne. In: Eriksen, T.R. og Jørgensen, A. M. (ed.) Professionsidentitet i forandring. København: Akademisk Forlag. Carlhed, Carina (2011). Fält, habitus och kapital som kompletterande redskap i professionsforskning. Socialvetenskaplig tidskrift nr 4. Dahl, Hanne Marie (2005). Fra en klassisk til en (post?)moderne opfattelse af professioner? In: Eriksen, Tine Rask og Jørgensen, A. M. (ed.) Professionsidentitet i forandring. København, Akademisk Forlag. Durkheim, Emile (2000). Om den sociale arbejdsdeling. København: Hans Reitzel. Feiring, Marte & Solvang, Per Koren (2013). Rehabilitering mellom medisin og samfunnsfag - en feltanalytisk skisse. Praktiske grunde. Tidsskrift for kultur og samfunnsvitenskab. 12 s. http://hdl. handle.net/10642/1948 Freidson, Eliot (2001). Professionalism the third logic on the practice of knowledge. Chicago: The University of Chicago Press. Hjort, Katrin (2005). Professionaliseringen af den offentlige sektor. Roskilde Universitetsforlag. Højbjerg, Karin; Niels Sandholm Larsen og Kristian Larsen (2014) Grænser for professionel autoritet i mødet mellem sundhedsprofessionelle og patienter/klienter. Praktiske Grunde. In review. Krejsler, John. Benedikt. (2009). Epistemologi, evidensbevægelse og folkesundhed. I: Glasdam, S. Folkesundhed i et kritisk perspektiv. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. Larsen, K. 2008. Sundhedsprofessionernes kamp hvorfor opretholdes status quo over tid? - om stabiliserende faktorer i det medicinske felt. In At sætte spor på en vandring fra Aquinas til Bourdieu, red. K. A. Petersen, & M. Høyen. Forlaget Hexis: København. Larsen, Kristian (2009). Hospitalet mellem stabilitet og forandring. Sociologiske og historiske perspektiver. Munksgaard Forlag. ISBN: 978-87-628-0882-9. 25 s. Larsen, Kristian (2010). Det behandlende hus er blevet sygt: sociologiske og historiske perspektiver på patientforløb. Sammenhængende Forløb i Sundhedsvæsenet. kapitel 6. s. 39-64 Latour, B. & Woolgar, S. (1986). Laboratory life: the construction of scientific facts. N.J.: Princeton University Press. Martinsen Kari. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays (2. utg.), Norge: Universitetsforlaget. Moos, Leif. & Krejsler, John. & Laursen, Per Fibæk (red). (2004) Relationsprofessioner. Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag. Novas C (2006). The Political Economy of Hope: Patients` Organizations, Science and Biovalue. Biosocieties, 1, pp 289-305 doi:10.1017/ S1745855206003024 Petersen, Karin Anna og Callewaert, Staf (2013) Praxeologisk sygeplejevidenskab hvad er det? Forlaget HEXIS. Parsons, Talcot. (1968). Professions. I: D. Sills (Ed.), International Encyclopedia of the Social Sciences. New York: The Macmillian Company, Rasmussen, Palle (2005). Professionsprojekt og vidensudvikling - om forskelle i professionsforståelser og professionsstrategier. In: Hjort, Katrin. (ed.) De professionelle - forskning i professioner og professionsuddannelser. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag/Samfundslitterattur. Shim, J. K. (2010) Cultural Health Capital: A Theoretical Approach to Understanding Health Care Interactions and the Dynamics of Unequal Treatment. Journal of Health and Social Behavior 51 (1) 1-15. American Sociological Association. Timm, Helle. (1997). At have og at være en krop. Om sundhedsfremme og forebyggelse. GRUS. 18. Årgang nr. 52, s. 25-35. Weber, Max. (1995) [1920]. Den Protestantiske etik og kapitalismens ånd. København: Nansensgade Antikvariat. (Endnotes) 1 Et godt eksempel som mellemprofessionerne tænkes at skulle følge benævnes kundskabsbaseret praksis. Det beskrives fx på følgende måde: Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon http://kunnskapsbasertpraksis.no/kunnskapsbasert-praksis/ (Downloaded 20.3.2014). 2 Erhvervsudøverne fra særligt de mellemlange videregående uddannelser har været omtalt som semi-professioner, wanna-be-professioner, eller de mere neutrale betegnelser relationsprofessioner (Hjort 2005, Moos 2004) eller velfærdsprofessioner (Dahl 2005, Brante 2005). Disse betegnelser dækker rundt regnet lærere, pædagoger, sygeplejersker, sundhedsplejersker, socialrådgivere, dvs. fagfolk der arbejder med mennesker i fortrinsvis den offentlige sektor, og hvorom det har været diskuteret, om faggrupperne havde selvstændig vidensbase beslutningskompetence og et arbejdsmonopol (Hjort 2005, Rasmussen 2005). Med betegnelserne professionsbachelorer der uddannes i de tilhørende professionshøjskoler, har staten påtaget sig at definere grupperne som professioner. 3 Patienthåndbogen er et elektronisk sygdomsleksikon for alle borgere i Danmark. Patienthåndbogen indeholder 3.000 artikler om sygdomme, symptomer og sundhed samt 2000 illustrationer i form af medicinske tegninger, røntgenbilleder, animationer og fotos. Patienthåndbogen ejes af Danske Regioner og de 5 regioner, sekretariat placeret i Lægeforeningen.