LIPP: WORKSHOP KULTURS BETYDNING FOR IMPLEMENTERING AF EVIDENSBASERET VIDEN I SUNDHEDSVÆSENET Ph.d. studerende Jeanette W. Kirk Marts 2014
INDLEDENDE SPØRGSMÅL Hvilke overvejelser gør du i forhold til kulturs betydning for implementering? Mener du at kultur og professionalitet hænger sammen? Hvis ja hvordan? Hvis nej, hvorfor ikke?
RAMME FOR PH.D PROJEKTET RegionH Linköbing Universitet Klinisk Forskningscenter (OPTIMED) Hvidovre Hospital Ph.projekt Århus Universitet (IUP) Udviklings- og kvalitetsafdelingen Hvidovre Hospital Akutmodtagelse i Region H
UNDRINGER SOM RELATERER SIG IMPLEMENTERING Hvorfor benytter de sundhedsprofessionelle sig ikke altid af evidensbaseret viden? Hvorfor er der nogle afdelinger som sagtens kan få implementeret fx screeningsredskaber mens andre ikke kan? Hvorfor implementeres standarder og retningslinjer ikke selvom de kommer fra politisk niveau? Og så videre. IMPLEMENTATION RESEARCH IN HEALTH World Health Organization POLITIK FOR SUNDHEDSFORSKNING 2020 Region Hovedstadens Innovationspolitik 2020 Nyt, nyttigt, nyttiggjort
FORSKNINGSSPØRGSMÅL Hvorledes kan man indbygge viden om lokale læreprocesser og organisationskulturer, i implementering af generelle retningslinjer og modeller i sundhedssektoren? På hvilken måde får lokal kultur og læreprocesser betydning for sundhedsprofessionelles prioriteringer af handlinger, i forhold til brugen og implementeringen af evidensbaseret viden? Herunder hvad er det i den lokale kultur som former sundhedsprofessionelles adfærd?
IMPLEMENTERINGSBEGREBET Men.hvad mener vi egentlig når vi siger implementering og taler vi om det samme?
Samme mål forskellige indgange? Policy Implementering Research diffusion Knowledge utilization/research utilization Innovation EBM Implementation science Improvement science Knowledge translation
BAGGRUND Forskning Viden Viden når ud til praksis på beslutningsniveau Beslutning om at omsætte viden til praksis Planlægning og arrangering Knowledge gap Implementering Forandring Integration Evaluering og tilpasning Praksis Institutionalisering Vedligeholdelse (Sundhedsstyrelsen, 2010 )
KULTUR BEGREBET Kultur er noget en organisation har eller er (Scott-Findlay & Estabrooks 2006) Kultur er noget vi gør, altid i bevægelse Doing culture is learning about connections between materiality and importance of social and physical space (Hasse 2002). Kultur er noget vi gør, mens vi lære i en praksis, der forbinder viden og handling. Kultur er netværk af læreprocesser (Hasse 2012)
KULTURANALYSE AF AKUT MODTAGELSEN Metode Etnografisk feltstudie Perioden sep.- dec. 2011 Ca. 500 timer i dag og aftenvagt Sygeplejersker, læger og lægesekretærer blev fulgt og deltog i interview 14 semi-struktureret interviews Tematisk analyse af feltnoter og interview (Hsieh HF & Shanon SE, 2005) Profession n= 34 Median clinical expirence 4 medical secretaries 5 years 3 doctors 8 years 27 nurses 7,5 years
Videnskabsteoretiske ståsted Videnskabsteoretiske ståsted Empiriske felt Analytisk felt Metode
Kritisk realistisk ståsted Videnskabsteoretiske ståsted Det empiriske domæne (iagttagelser) Det faktiske domæne (hændelser) Det virkelige domæne (generative mekanismer) Virkelighedens tre domæner
Flowkultur Implementering Professionel Retningslinjer Innovation TEMATIKKER
CULTURAL HISTORICAL ACTIVITY THEORY (CHAT) Analytisk felt Individuel action Collective activity - motive Activity defineres som en genstands og målrettet aktivitet og betegner et dynamisk samspil mellem individuelle og kollektive handlinger, medieret af artefakter og kontekst ( Engeström Y, 1994, Säljö R, 2003)
VIRKSOMHEDSTEORIENS ONTOLOGISKE PERSPEKTIV Virksomhedsteoriens ontologiske perspektiv forstår derved mennesker som individer, der præges og bliver til gennem vores interaktion med andre mennesker, genstande og gennem deltagelse og tilstedeværelse i forskellige samfundsmæssige, institutionelle og sociale kontekster (Vygotsky 1978, Leont'ev 1978).
LEDENDE VIRKSOMHED The activity whose development governs the chief changes in the psychic processes and psychological features of the child s personality at a given stage of development (Leontjev 1981).
RESULTAT: EN FLOWKULTUR KOMMER FREM I LYSET. Historisk strukturel ændring Hospitalsplanen skaber færre akut modtagelser Historisk ændret lokalt patient flow i afdelingen (8%). Patienterne kommer igennem afdelingen hele døgnet, høj udskrivelsesprocent, konstant udskiftning af patienter i sengene samt kan ligge i afdelingen i op til 4 døgn Objektet at sikre en ledig seng Jeg skal stå klar hele tiden være på forkant, så jeg kan sikre at der er plads til den næste patient! (sygeplejerske 4- feltstudie)
HVORDAN VISER DET AT STÅ KLAR SIG I HVERDAGSPRAKSIS? Fysiske rum flydende arbejdsplaner - overblik Handlinger hos patienten tager ofte ikke lang tid Klinikerne søger mod det central rum, hvor læger, sygeplejersker og lægesekretærer opholder sig Vil du gå ind og hører hvor mange patienter der er på vej? Jeg er låst her. Jeg skal vide om jeg kan gå i gang med den store eller lille vask (sygeplejerske 2 - f e l t s t u d i e )
RESULTAT: EN FLOWKULTUR KOMMER FREM I LYSET. C-trea tavlen C-trea tavlen bliver et medierende redskab, til understøttelse af en flowkultur Forskeren lærer hurtigt, at orientering via c -trea tavlen skaber anerkendelse i kollektivet En opdateret c-trea tavlen understøtter lægers, sygeplejerskers og lægesekretærs arbejde understøtter sikring af flow Der er mange patienter på vej, så vi kører patienten på stue x op på endokrinologisk afdeling, trods vi ikke har nået at vaske hende ( s y g e p lejer s ke i a f d.)
RESULTAT: EN FLOWKULTUR KOMMER FREM I LYSET. Ledelse Ledelsen understøtter flowkultur via objektivering Særlig sproglig diskurs Ledelsen re og konstruerer in og eksklusioner Min leder kommer hver dag og følger op på om der er plads til nye patienter hun følger ikke op på om vi har ernæringsscreenet (sygeplejerske 6 - interviews)
PROFESSIONAL In these ways, actions that prioritised the availability of vacant beds to achieve flow were not important only for the individual. Mastering the actions that promoted flow, maintaining oversight and prioritising "correctly" created collective connections, which made doctors, nurses and secretaries appear professional in the eyes of hospital management and to each other. In the emergency unit, the nurses prioritisation of actions was not random but, rather, can be seen as culturally meaningful.
RESULTAT: EN FLOWKULTUR KOMMER FREM I LYSET. Kliniske retningslinjer Benyttes ved særlige sjældne eller komplicerede faglige problemstillinger Nogle retningslinjer står i kontrast til akutte behandlingsforløb, fx retningslinjer for ernæring og mobilisering Skal være så enkel som muligt og skal efterspørges Retningslinjer benyttes særligt hvis andre personalegrupper er afhængige af en, afhængig af, at det jeg gør er rigtigt og kan sikre, at patienten kan komme videre (sygeplejer ske 11- feltstudie )
RESULTAT: EN FLOWKULTUR KOMMER FREM I LYSET. Flow-stop Handlinger som tager lang tid inden hos patienten, kan skabe uro og virke forstyrrende for overblikket Denne uro viser sig ved at tonen mellem klinikerne bliver skarpere Klinikere som stiller spørgsmålstegn ved handlinger, som ikke understøtter flow, irettesættes af kollektivet Jeg oplever, at når sygeplejerskerne mister overblik så går flowet i hårknude (læge 2- feltstudie)
FLOW-STOP. Klinikere ekskludere hinanden Professionerne lægger pres på hinanden ved at det forventes, at alle kan bevarer overblik ellers opstår flowstop. Flow-stop : A flow-stop is an action which despite execution has no influences on how quickly the patients move through the unit. Den bliver en flow-stopper, fordi sygeplejerskerne bruger deres tid på udførelsen, hvor ved risikoen øges for, at de mister overblik over sikring af en ledig seng og derved sikring af flowet af patienter
AT VÆRE PROFESSIONEL I EN AKUT MODTAGELSE Den sygeplejerske jeg har lært på sygeplejeskolen at være den ideelle professionelle det er ikke sådan at den kliniske praksis fungerer! (spl. 21 feltnote) Det må være et pres for sygeplejerskerne at være uddannet til at kunne/skulle nå hele vejen rundt om patienten mens praksis kræver at man har styr på overblik (læge 1 feltnoter) Engeström 1999
AKTIVITETSSYSTEM ANALYSE C-trea tavler, retningslinjer, fysiske rum Sygeplejersker, læger og sekretærer Skabelse af ledige sengepladser (objekt) Sikring af flow Akkrediteringskrav, retningslinjer, strategier, standarder, retningslinjer og formelle og uformelle lokale bestemmelser De ansatte i afdelingen, hospitalet og region H Ledelse, fysiske rum, faglighed
EN FLOW- KULTUR DEFINED OF THE RESEARCHER, AS A (CULTURAL-HISTORICAL) ACTIVITY SYSTEM, MEDIATED BY ARTEFACTS, WHERE THE OBJECT FOR THE NURSING STAFF IS PRIMARILY TO SECURE FREE BEDS IN ORDER TO SECURE A FLOW OF PATIENTS.
KONKLUSION The concept of a flow -culture as an activity-system guided by a flow of patients, can help enhancing an understanding of how local culture work with and against and cause tension when research-based knowledge as flow-stoppere, threaten to lower the flow. At arbejde med implementering ud fra den ledende virksomhed vil gøre noget andet end hvordan man i dag arbejder med implementering - da det empiriske og analytiske materiale peger på, at brugen og implementeringen af evidensbaseret viden, in og ekskluderes afhængigt af, om denne viden understøtter flow -kulturen.
SPØRGSMÅL? Hvilken betydning mener i at viden om flow -kultur/ledende virksomhed kan få i forbindelse med implementeringsprocesser? Kan begrebet om flow -kultur generaliseres? Hvilke spørgsmål mener i viden flowkultur/flow -stop rejser på et institutionelt niveau?
TAK FOR DELTAGELSEN