Lidelse som kompleks udfordring Hvad er behandlerens opgave når livet gør ondt

Lidelse som kompleks udfordring Hvad er behandlerens opgave når livet gør ondt Praksisdag Syd 3.5.13. Mai-Britt Guldin Cand.psych. Phd, Specialist i Psykoterapi m.guldin@alm.au.dk

Vi lider i stigende grad af stress, depression, angst, ADHD og andre forstyrrelser. Inden for det seneste halve århundrede er antallet af sygdomme i det psyk diagnosesystem tredoblet. Snart sagt alle menneskelige livsproblemer betragtes i dag som behandlingskrævende. Afvigelser fra et stadigt snævrere normalområde bestemmes gennem diagnosticering og kræver medicinsk eller psykoterapeutisk behandling. Fra bogen Det diagnosticerede liv

Sorg som udfordring i sundhedsvæsenet Beskrivelse, screening og støtte. Et randomiseret kontrolleret studie Projektgruppe: Mai-Britt Guldin (1) Frede Olesen, Professor, forskningsleder (1) Anders Bonde Jensen, Overlæge (2) Bobby Zachariae, professor, forskningsleder (3) Peter Vedsted, Professor, forskningsleder (1) 1. Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus Universitet 2. Onkologisk Afd. Århus Universitetshospital 3. Psykoonkologisk Forskningsenhed, Århus Univesitet

Studie 1

Studie 1 Deltagere Gender (n (%)) Bereaved spouse (N=6,659) Reference group (N=66,590) Female 4,093 (61.5%) 40,930 (61.5%) Male 2,566 (38.5%) 25,660 (38.5%) Mean age (years (range)) 67 (23;89) 67 (23;89) Years of marriage (range)[n] 38 (0;69) [n=6,658] 38 (0;69) [n=66,567] Educational level n=6,329 (95.0%) n=60,581 (91.0%) <=10 years of schooling 2,990 (47.2%) 26,353 (43.5%) >10<=15 years of schooling 2,513 (39.7%) 24,773 (40.9%) >15 years of schooling 826 (13.1%) 9,455 (15.6%)

Gennemsnitlig antal kontakter pr måned i primær sektoren 24 mdr før og 24 mdr efter ægtefællens dødsfald. Blå linje = Reference gruppe Rød linje = Efterladte cases

Gennemsnitlig antal af dage indlagt på hospital 8 kvartaler (2 år) før og efter tabet. Blå linje = Reference gruppe Rød linje = Efterladte cases

Månedlig medicin indtag 24 mdr før og efter ægtefællens død. Y-aksen viser gennemsnitlig afhentede daglige doser medicin på månedsbasis. Blå linje = Reference gruppe Rød linje = Efterladte cases

At sætte scenen. Hvis jeg bare havde vidst, at det handlede om sorg, så kunne jeg måske have hjulpet hende. Hun har kontaktet mig flere gange over de seneste måneder.med smerter og skavanker, men hun nævnte jo ikke, hun var i sorg. Det ville have forklaret hendes symptomer for mig. Praktiserende læge som deltog i studiet

To og to Hils på sidemanden Fortæl om din seneste erfaring med en patient med en patient med ondt i livet Beskriv situationen Hvad gjorde du? Hvad er du eventuelt i tvivl om?

Sundhedens paradoks: Jo bedre vi er til at behandle sygdomme, desto usundere bliver befolkningen. Lægevidenskaben og psykoterapien har gjort store fremskridt, men der er tilsyneladende mere overvægt, stress, angst og depression end nogensinde før. Der sker en kommercialisering af sundheden og en medikalisering og terapeutisering af hverdagslivet samt en øget opmærksomhed på fysiske og psykiske symptomer som har resulteret i en (usund) negativ overoptagethed af personlig sundhed. Fra bogen Selling Sickness af Ray Moynihan

Patologisering Patologisering betegner det, at noget, der tidligere blev opfattet som et almindeligt menneskeligt problem, en særlig livsstil eller simpelthen en afvigelse fra en norm, nu bliver gjort til en sygdom eller forstyrrelse, der kræver medicinsk eller psykoterapeutisk behandling. Uønsket adfærd bliver sygeliggjort: F.eks. urolige børn bliver til ADHD patienter, generthed bliver til socialfobi, tristhed bliver til depression, ubegavethed bliver til indlæringsvanskeligheder. Det er tilsyneladende et væsentlig træk ved vores samfund, at alskens uønskede, ubehagelige og umoralske aspekter ved mennesket bliver patologiseret og diagnosticeret.

Kan behandleren skelne behandlingskrævende fra lidelsesfuld? Hensigten er ikke at betvivle menneskers lidelse, men at problematisere at enhver lidelse er patologisk. Svend Brinkmann

Diagnosticering? Hvad kan der ske, hvis man over-diagnosticerer en lidelsesfuld tilstand som f.eks. sorg eller krise? Hvad kan der ske, hvis man under-diagnosticerer en lidelsesfuld tilstand som f.eks. sorg eller krise? Sorg og

Over/underdiagnosticering kan bevirke: Forkert brug af ressourcer. Overprioritering af lette tilstande og underprioritering af svære psykiatriske tilstande I en undersøgelse af sørgende og deres behov, fandt A Dyregrov, at de fleste mennesker ønsker ekspertråd, når de skal tilpasse sig en svær belastning (2006). Er der tale om en samfundsmæssig/forbruger-trend eller kvalitetsbevidsthed? Patologiseringen risikerer at øge folks sårbarhed man overbeviser dem om at professionel behandling er nødvendig og fratager folk troen på at de selv kan klare lidelse. Bliver mennesker mere sårbare overfor depression og anden lidelse i det moderne samfund og stiller det os dårligere i forhold til de udfordringer livet stiller os?

Livet er ikke let. Menneskelivet er udsat: død, ulykker, menneskelige bånd, der går i stykker, det forhold, at mine handlinger kan skade andre. [.] At være trist eller føle sorg er en del af livet, når tilværelsen giver os nogle knubs. Problemet er, at vi i dag i stadig større grad betragter det at være trist som noget sygeligt. [ ] Er en person, der reagerer med sorg, syg? Tværtimod, ville jeg sige: Sorgreaktionen peger på, at vedkommende har et nogenlunde velfungerende følelsesliv. Lars Fr. H. Svendsen I Det diagnosticerede liv

Case: Dagmar 52 årig sygeplejerske, 2 voksne børn der bor langt væk pga uddannelse. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af lungekræft, døde i hjemmet med bl.a. hjernemetastaser og mange andre følgevirkninger. Dagmar arbejder i hjemmeplejen på nedsat tid. Hun opsøger e.l. og er meget grådlabil. Hun lider af tristhed, træthed, søvn+ koncentrationsbesvær, meningsløshed, der er påtrængende minder om ægtefællen og især hans sidste tid, hun er plaget af ruminerende tanker, Fra Historien om en moder af Peter Madsen tænker meget på døden, er vredladen overfor venner/familie, har isoleret sig socialt.

Case: Dagmar 52 årig sygeplejerske, 2 voksne børn der bor langt væk pga uddannelse. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af lungekræft, døde i hjemmet med bl.a. hjernemetastaser og mange andre følgevirkninger. arbejder i hjemmeplejen på nedsat tid. Skal hun have en diagnose? Agate Hun opsøger e.l. og er meget grådlabil. Hun lider af tristhed, træthed, søvn+ koncentrationsbesvær, meningsløshed, der er påtrængende minder om ægtefællen og især hans sidste tid, hun er plaget af Skal hun tilbydes behandling? ruminerende tanker, tænker meget på døden, er vredladen overfor venner/familie, har isoleret sig socialt.

Reaktioner på belastning Fukita, G. & Nishida, Y. 2008. Association of objective measures of trauma exposure from motor vehicle accidents and posttraumatic stress symptoms. Journal of traumatic stress, 21(4). 425-429 I studiet blev vist, at der var svært at finde en sammenhæng mellem personens reaktion på et biluheld og den objektive vurdering af sværhedsgraden af traumet. Forskningen peger altså på, at det i højere grad er den ramtes egen subjektive oplevelse af en begivenhed og hvor traumatisk den blev opfattet, mere end objektive omstændigheder omkring begivenheden, der er bestemmende for reaktionen.

At indramme et forskningsfelt og klinisk speciale.. Den medicinske forskning har gjort så store fremskridt, at der praktisk taget overhovedet ingen raske mennesker findes længere. Francois de Voltaire

Psykotraumatologi Empiriske undersøgelser og kortlægning af reaktioner Beskrivelse og differentiering af tilstande Tydeligere begrebsafklaring (begrebet krise er blevet udvandet og benyttes ikke længere forskningsmæssigt) Større skelnen mellem tab og traumer Tidlig opsporing via identifikation af ætiologi og prognose Udarbejdelse af mere effektiv behandlingsmetodik

Kritiske hændelser og traumer Kritiske hændelser (ulykker, overfald, tab, katastrofer m.v.) kan udløse voldsomme psykologiske reaktioner som kan få langvarige konsekvenser for det psykiske helbred. Belastningsreaktioner opstår når, den stress og belastning der følger efter en kritisk hændelse overstiger personens copings-strategier. Posttraumatisk stress opstår, når det ikke lykkes at komme over traumet, og reaktionen udvikler sig til at være langvarig/kronisk Seahealth. dk Psychotraumatology, 1995

ICD-10 diagnoser Akut belastningsreaktion (Varighed< 48 timer efter kritisk hændelse) Tilpasningsreaktion (Varighed< 6 måneder efter kritisk hændelse) med depressiv reaktion med angst reaktion med andre emotionelle symptomer PTSD Post traumatisk stress disorder Angst Depression Kompliceret sorg-reaktion (?)

Reaktioner ved belastning: ICD-10 diagnoser PTSD Post traumatisk stress disorder Akut belastningsreaktion Tilpasningsreaktion med depressiv reaktion med angst reaktion med andre emotionelle symptomer Angst Depression Kompliceret sorg-reaktion (?) Vi ved ikke hvorfor nogen mennesker udvikler PTSD, nogen udvikler depression, nogen angst og nogen kompliceret sorg ved kritiske hændelser, tab og traumer

Multifinalitet: Fra Stroebe et al (2006). The prediction of bereavement outcome: Development of an integrative risk factor framework. Social Science & Medicine 63: 2440-2451.

Tilpasning til den kritiske hændelse Normsættende adfærd Generende psykiske symptomer Invaliderende symptomer Inspireret af Psykiatrihåndbogen

PTSD Posttraumatisk stress disorder Kriterium A Begivenhed Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter). Kriterium B Genoplevelse 1.Tilbagevendende genoplevelse af traumet i flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt 2.Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet Kriterium C Undgåelse Undgåelse af alt der minder om traumet Kriterium D - Kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige symptomer Delvis eller fuld amnesi for de traumatiske oplevelse Vedvarende symptomer på fysisk overfølsomhed eller alarmberedskab Med >= 2 af følgende: Irritabilitet eller vredesudbrud Koncentrationsbesvær Hypervigilitet Tilbøjelighed til sammenfaren Kriterium D Varighed Varighed på > 6 sammenhængende måneder fra tabet.

Kompliceret sorg Et syndrom der er karakteriseret ved høj emotionel intensitet, separations stress, undgåelsesadfærd, savn og længsel, psykopatologiske reaktioner, uarbejdsdygtighed og dysfunktion i hverdagslivet som følge af et tab og som har stået på >6 months efter tabet Prævalens i internationale studier: 10-15% af sørgende 24 Timer Feb. 2nd, 2010.

Forlænget sorg reaktion en konsensus diagnose Kriterium A Begivenhed Sorg. Reaktionen er en følge af et tab af en nærtstående person. Kriterium B Separations stress Oplevelse af separations stress relateret til afdøde dagligt eller i en forstyrrende eller invaliderende grad: Udtalt og påtrængende længsel; intens fysisk eller emotionel stress i forbindelse med at blive frustreret i ønsket om at blive genforenet med afdøde. Kriterium C Kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige symptomer Oplevelsen af mindst 5 af de følgende 9 symptomer dagligt eller i en forstyrrende eller invaliderende grad. Nedsat selvfølelse eller identitetsforvirring (f.eks. følelsen af at have mistet en del af sig selv) Problematisk accept af tabet Undgåelse af alt der minder om tabet Manglende tillid til andre siden tabet Bitterhed eller vrede i forbindelse med tabet Vanskeligheder med at komme videre i livet efter tabet (f.eks. få nye venner eller interesser) Følelsesmæssig affladning (fravær af følelse) siden tabet Tendens til ulystbetoning, tomhedsfølelse og meningsløshed siden tabet Følelsen af chok, desorientering eller bevidsthedændring som følge af tabet Kriterium D Varighed Varighed på > 6 sammenhængende måneder fra tabet. Kriterium E Funktionsnedsættelse Tilstanden forårsager klinisk signifikant funktionsnedsæt lse socialt, arbejdsmæssigt eller i dagligdagen. Kriterium F Differentialdiagnostisk Anden psykisk lidelse udelukkes f.eks. depression, angst eller PTSD Af H Prigerson et al

Terapi som løsningen på lidelse? Debriefing Sorgterapi til ukomplicerede sorgtilstande Ekspressiv psykoterapi Og andre. Fra thepsychologist,org.uk. 2008

Én metode er ikke virksom til alle. Der er gennem årene skabt uenighed om, hvorvidt tidlig intervention er hjælpsom som præventivt middel i forhold til PTSD. Forskningen viser, at det er svært at påvise nytteværdien af debriefing pga metodiske og definitoriske problemer. Metodens popularitet har betydet, at den er blevet udført uden manual samt af ikke-professionelle behandlere. Uenigheden handler bl.a. om, hvorvidt debriefing er en terapeutisk metode eller en enkeltstående interventionssamtale, hvor man screener for risiko. Et forskningsprojekt har vist, at man skal undgå at arbejde med traumet 6 timer efter den kritiske hændelse. Der er intet, der tyder på, at samme metode er virksom til alle.

Verbalisering som vejen ud af lidelse? Det er en udbredt antagelse, at tidlig verbalisering fører til heling, men der er muligvis nærmere tale om et symptom. Forskningen tyder på, at de som tidligt giver udtryk for emotionelle reaktioner efter psykiske traumer, kan få det værre over tid (Seery et al, 2008) Det har ikke kunnet påvises, at verbalisering mindsker følelsesmæssig stress Nogle mennesker har mere behov for at lære at holde fri fra den følelsesmæssige stresstilstand end at tale mere om den. Forsigtighed omkring at presse folk til at give udtryk for tanker og følelser

Hvem skal vi hjælpe? Fra der er behov for intervention til alle tabsramte til rutine intervention kan ikke forsvares 2 nyere meta-analyser konkluderer: Der kan kun påvises effekt af intervention i riskikogrupper eller som lider af komplicerede tilstande (Stroebe et al, 2005; Wittouck et al, 2011)

Er psykoterapi altid stress-reducerende? Det har i årevis været antaget at tab/traumer skal gennemarbejdes for at blive håndteret. I virkeligheden ved man meget lidt om de komplekse gennemarbejdningsprocesser, der ligger til grund for tilpasning til tab/traumer. Det er svært i forskningen, at påvise at følelsesmæssig eller verbal gennemarbejdning skulle have en stressreducerende effekt, og intet tyder på, at det er nødvendig for alle. Interventionsteknikker må planlægges ud fra det behov, patienten udviser: Jo mere kompliceret reaktion, jo mere individuel tilgang.

Følelsesregulering efter Bonnano, 2004. The importance of being flexible: The ability to enhance and suppress emotional expression predicts long-term adjustment. Psychological Science 15: 482. Regulering af følelser, er en af de største udfordringer i tilpasning til tab. Følelsesregulering handler om både at fordybe sig i følelser, men også at kunne lade sig aflede fra følelser. I studiet undersøgte man college studerendes evne til at udtrykke og undertrykke følelser efter 9/11. De der var gode til både at udtrykke og undertrykke følelser, havde det laveste stress niveau efter 2 år. Analyserne justerede for det oprindelige stress niveau. Mai-Britt Guldin

Følelsesregulering: Dansen mellem konfrontation og afledning: Konfrontation Sorg/traume-aktiverende interventioner, der sigter mod at fordybe undgåede aspekter af tabet/traumet eller ved traumerelaterede genoplevelser, manglende accept/erkendelse af tabet, m.v. Afledning Interventioner der sigter mod at lave andre ting, at finde en anden stemning, at drage omsorg for sig selv, at stoppe generende tanker fordi der er risiko for depression, rumination, tilbagetrækning fra social adfærd, mangelfuld restaurerende adfærd. Mai-Britt Guldin

Diagnose-specikke symptomer Depression Nedsat lyst/interesse/ billeddannelse Forsænket stemning Vrede indadrettet Optaget af sig selv/ negativ selvopfattelse Den professionelle har tendens til at mærke m tomhed, irritation eller fastlåsthed sthed PTSD Genoplevelse af begivenheden Vagtsomhed, uro Irritabilitet Optaget af at undgå steder der minder om begivenheden Den professionelle har tendens til at mærke m uro, angst eller sekundær traumatisering Kompliceret sorg Påtrængende minder om afdøde de Labil Vrede udadrettet Optaget af tabet/afdøde de Den professionelle har tendens til at mærke m sympati, savn.

Symptom-specifik behandling virker! Depression Arbejde med at finde lyst/interesse Aktivitet der giver energi Identificere uhensigtsmæssige ssige kognitioner Ændre negativt selvbillede/selvfølelse lelse Den professionelle kæmper med tomhed, irritation eller fastlåsthed sthed PTSD Dæmpe uro, afspænding Afledning fra genoplevelser Øge tillid Konfrontation/ eksponering med undgåelse Den professionelle kæmper med mistillid, angst og sekundær traumatisering Kompliceret sorg Øge tolerancen for psykisk smerte Afledning fra tabet/ følelsesregulering Arbejde med længsel l og det nye liv Konfrontation med påtrængende minder om afdøde de Den professionelle kæmper med sympati og afhængighed.

Diagnosespecifik behandling ved tab og traumer Akut belastningsreaktion Yde basal støtte og omsorg, dæmpe angst og uvished, kontakt til nærmeste, orientere om forventelige reaktioner. De første 6 timer: Fokus på at hindre emotionel- og sensorisk hukommelseskonsolidering* Tilpasningsreaktion Understøtte den naturlige tilpasning, bekræftelse af følelser, struktur på kaotiske tanker, mobilisere egne ressourcer og handleberedskab, involvere netværk, psyko-edukation om reaktioner og behandlingskrævende tilstande. PTSD Dæmpe uro og angst, konfrontation med påtrængende minder, følelsesregulering. Angst Afspænding, identificere angstfyldte tanker, gradvis eksponering og ændring af uhensigtsmæssige tanker. Depression Arbejde med lyst og interesse, øge energi, identificere uhensigtsmæssige tanker, ændre negativ selvopfattelse. Kompliceret/forlænget sorg Opøve følelsesreguleringen af psykisk smerte, konfrontation med påtrængende minder om afdøde, afledning fra grubleri og arbejde med livsændringer.

Lidelse - en oplysningsopgave? Psykologstanden må [ ] bidrage til [.] problematisering af den udbredte tendens til at psykologisere, emotionalisere, patologisere og individualisere en lang række også sociale og kulturelle - problemer. Carsten René Jørgensen (s. 329) Psykologien i senmoderniteten

De lette svars tid er forbi. Målet med denne bog har ikke været at lukke diskussionen om patologisering og det diagnosticerede liv, men i stedet at pege på den kompleksitet, man bør have for øje når man indgår i diskussionen eller praktiserer inden for feltet. Der er ingen lette svar på, hvad man bør gøre som læge, psykolog eller socialrådgiver og skal agere som professionel i en tid, hvor livet i stigende omgang diagnosticeres, men det er netop en pointe med denne bog, at de lette svars tid er forbi. Svend Brinkmann i Det diagnosticerede liv

Tak for din opmærksomhed. Ser du ikke, hvor nødvendig en verden af lidelser og problemer er, for at skole et intellekt og gøre det til en sjæl? John Keats Referencer kan rekvireres hos: m.guldin@alm.au.dk