Denne publikation er særligt rettet imod læger og øvrigt sundhedspersonale involveret i medicinering Faktor 10 fejl ved medicinering Herunder hvornår medicinudregningen går galt Dansk PatientSikkerhedsDatabase 2011
Titel: Faktor 10 fejl ved medicinering Patientombuddet, 2011. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk Version: 1,0 Versionsdato: 19.10.2011 Format: pdf Faktor 10 fejl ved medicinering 2
Indhold 1 Baggrund 4 2 Metode 4 3 Resultater 4 4 Konklusion 7 5 Referenceliste 9 Faktor 10 fejl ved medicinering 3
1 Baggrund Medicineringsfejl er hyppige, men har sjældent alvorlige konsekvenser. Rapporterede medicineringsfejl handler hyppigst om forkert dosis (1). Blandt overdoseringer er hændelser relateret til en 10 gange for høj dosis karakteristisk. I denne OBS meddelelse gennemgås systemproblemer relaterede til faktor 10 fejl. Målgruppen for OBS meddelelsen er det kliniske personale og de lokale patientsikkerhedsorganisationer. 2 Metode I årsberetningerne 2007 til 2010 fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er beskrevet otte karakteristiske faktor 10 fejl, alle rapporteret med den højeste alvorlighedsgrad (SAC score 3). Patientombuddet er efterfølgende blevet bekendt med yderligere karakteristiske hændelser af samme type. Samtlige hændelser er foregået på sygehuse. Rapporterne er gennemgået med henblik på at identificere fælles læringsmuligheder. I denne proces er publikationen Medication Errors (2) benyttet som støtte. 3 Resultater Ved gennemgang af hændelserne og ved gennemgang af litteratur er der identificeret fem hændelsestyper Hændelsestype Misforståelse mellem antal tabletter eller antal milliliter og antal milligram (mg) Karakteristisk hændelse En patient fik i to døgn administreret 10 gange for stor dosis antipsykotikum (Cisordinol). I medicinordinationsmodulet var der utilsigtet skrevet 10 tabletter (af 10 mg) dagligt og ikke som tilsigtet 10 mg dagligt. Patienten blev bevidsthedssvækket, fik modgift og blev overvåget. Faktor 10 fejl ved medicinering 4
Kompliceret akut ordination af lægemiddel med snævert terapeutisk indeks, hvor både volumen, styrke og dosis af lægemiddel og eventuelt blandemiddel indgår En patient blev indlagt med en nyresygdom. Blodprøver viste, at patienten havde et meget højt indhold af kalium i blodet. Med henblik på at få reduceret dette, blev der ordineret behandling med glukose - insulin intravenøst, ifølge rapportøren, efter instruks på hjemmesiden medicin.dk. Der blev angivet et blandingsforhold som 100 milliliter isotonisk glukose svarende til 5,5 gram (g) og 16 enheder insulin (Actrapid). Insulinen burde have været opblandet i 1000 milliliter glukose svarende til 55 g. Patienten fik symptomer på for lavt blodsukker. En patient mod lavt blodsukker fik ordineret infusion med 50 % glukose. Der blev efterfølgende målt et meget lavt blodsukker og patienten fik respirationsstop. Det viste sig, at patienten havde fået opsat en infusionsvæske med 50 milligram per milliliter svarende til 5 % glukose. Ændring af administrationsvej, hvor styrken af tabletter og injektionsvæske er forskellig Et for tidligt født barn fik omlagt behandling med morfin fra intravenøs til peroral. I forbindelse hermed blev der foretaget en regnefejl, og patienten fik en 10 fold højere dosis. Patienten fik sammenfald af en lungelap. En patient fik ændret behandling med hjertemedicinen digoxin fra peroral til intravenøs. Ved medicinomlægningen blev der ikke taget højde for at digoxintabletters styrke regnes i milligram og injektionsvæsken i mikrogram. På den måde skete der en faktor 1000 fejl. Plejepersonalet kunne ikke få dette til at passe og kommunikerede med lægerne men man misforstod hinanden. Plejepersonalet regnede herefter selv om. Her skete en regnefejl og ordinationen endte som 7.5 milliliter digoxin af 0,25 mg per milliliter, svarende til en døgndosis på 1875 mg og ikke som tilsigtet 187,5 mg (0,75 milliliter af 0,25 milligram). Patienten fik derved i to døgn 10 gange højere dosis end tilsigtet. Patienten fik hjerterytmeforstyrrelse og blev overflyttet til kardiologisk afdeling, hvor han fik en temporær pacemaker. Medicin i fremmed emballage som hentes i en anden afdeling En patient havde symptomer på et meget lavt blodsukker. Der blev mundtligt ordineret glukose intravenøst. Der fandtes ikke koncentreret glukose på afdelingen, hvorfor 500 milliliter 50 % glukose blev hentet fra anden afdeling. Hele denne mængde blev givet i løbet af få minutter, og patienten fik hjertestop. Normalt ville man kun give 50 milliliter 50% glukose. Faktor 10 fejl ved medicinering 5
Hændelsestype Misforståelse mellem antal tabletter eller antal milliliter og antal milligram (mg) Karakteristisk hændelse En patient fik i to døgn administreret 10 gange for stor dosis antipsykotikum (Cisordinol). I medicinordinationsmodulet var der utilsigtet skrevet 10 tabletter (af 10 mg) dagligt og ikke som tilsigtet 10 mg dagligt. Patienten blev bevidsthedssvækket, fik modgift og blev overvåget. Kompliceret akut ordination af lægemiddel med snævert terapeutisk indeks, hvor både volumen, styrke og dosis af lægemiddel og eventuelt blandemiddel indgår En patient blev indlagt med en nyresygdom. Blodprøver viste, at patienten havde et meget højt indhold af kalium i blodet. Med henblik på at få reduceret dette, blev der ordineret behandling med glukose - insulin intravenøst, ifølge rapportøren, efter instruks på hjemmesiden medicin.dk. Der blev angivet et blandingsforhold som 100 milliliter isotonisk glukose svarende til 5,5 gram (g) og 16 enheder insulin (Actrapid). Insulinen burde have været opblandet i 1000 milliliter glukose svarende til 55 g. Patienten fik symptomer på for lavt blodsukker. En patient mod lavt blodsukker fik ordineret infusion med 50 % glukose. Der blev efterfølgende målt et meget lavt blodsukker og patienten fik respirationsstop. Det viste sig, at patienten havde fået opsat en infusionsvæske med 50 milligram per milliliter svarende til 5 % glukose. En patient med abdominalsmerter fik mundtligt ordineret 20 milligram morfin intramuskulært for at lette smerterne. Der blev hentet morfin fra anden afdeling, hvor der blev udleveret 10 milliliter morfin, 20 mg per milliliter. Patienten fik alle 10 milliliter (200 mg) subcutant. Han blev bevidstløs og overflyttet til intensiv afdeling. Håndskrevne rekvisitioner og recepter Der blev beregnet og bestilt kemoterapi til et barn. Rekvisitionen blev faxet. Blandeenheden overså et komma og der blev blandet en ti gange for stærk opløsning. En patient skulle have en vaccine, som var 1: 1.000.000. Der blev skrevet forkert, og der leveredes i stedet en ti gange stærkere styrke 1:100.000 En patient skulle have 10 enheder af et lægemiddel. Ordinationen blev fejllæst som 100, idet et håndskrevet lille e (i stedet for et stor E for enheder) blev fejllæst som 0. Faktor 10 fejl ved medicinering 6
4 Konklusion Overvejelser til drøftelse af læringspotentialet på det kliniske niveau Der kan ikke findes evidensbaserede studier, som direkte understøtter valg af metoder til at forebygge de forskellige hændelsestyper. Helt overordnet er det væsentligt at gøre lægemiddelbehandling så enkel for personalet at håndtere som muligt. Samtidig er det hensigtsmæssigt at etablere eller supplere kurser i medicinering med moduler om medicinkommunikation og medicinberegning. Nedenstående anbefalinger er baseret på forslag i rapporterede hændelser, systemanalyser og bogen Medication Errors (2). Dokumentationsteknik Det kan være en udfordring helt at undgå håndskrift, idet håndskrift i dag typisk bruges i situationer, hvor man ikke kan vente på IT systemet, fordi en patient hurtigt skal videre, og man skal dokumentere, hvad man har gjort, og hvad der skal gøres på den næste afdeling. Ud over læsbarheden af bogstaver og tal rummer håndskrift udfordringer omkring opfattelsen af nuller og placering af kommaer. På det kliniske niveau kan overvejes følgende: Så vidt muligt at undgå håndskrift. At øge opmærksomheden på at hvis dokumentation i håndskrift er nødvendig, så skal skriften være let læsbar for flere end den skrivende. At skrive enheder helt ud med mindre der er tale om gram (g) og milligram (mg). At ordinere i million enheder i stedet for at skrive mange nuller. At undgå overflødige kommaer og overflødige nuller (skrive f.eks. 6 mg i stedet for 6,0 mg). At udlade komma når kommaet kun ændrer doseringen af lægemidlet i mindre grad f.eks. under 10 %, f.eks. ordination af 5 mg eller 6 mg i stedet for 5,5 mg. Dette er dog næppe en mulighed hos små børn, hvor selv en lille forskel i dosis kan have stor betydning. At fortrykke placeringen af komma på rekvisitionsblanketter, hvor kommaer skal anvendes. Faktor 10 fejl ved medicinering 7
Valg af lægemidler Lægemiddelemballager kan forveksles og labels kan misforstås. Overordnet er det hensigtsmæssigt, at personalet har mulighed for at få overblik over de lægemidler, som benyttes i afdelingen. Særlige risikoområder for forkert fremtagning eller fejl i beregninger opstår, når man får uvante lægemidler i nye styrker ind på afdelingen, f.eks. under en restordresituation eller når man henter lægemidler i andre afdelinger. På det kliniske niveau kan overvejes følgende At bruge opløsninger, som på forhånd er blandet af lægemiddelproducenten eller apoteket. At begrænse antal af lægemidler og styrker i afdelingen så meget som muligt og så vidt muligt at undgå ændringer i styrke. På den måde kan personalet lettere huske de normale dosis- og mængdeintervaller. At have særligt fokus på restordrer og dermed brug af erstatningsprodukter, som potentielt har anden styrke og mængde end personalet er vant til. At begrænse antallet af steder, hvor særligt farlige lægemidler opbevares. At dobbeltkontrollere lægemidler hentet i anden afdeling. Beregning af doser Beregninger skal ofte foretages i akutte situationer, og der kan det være svært at bevare overblikket. Særligt følgende tre situationer skiller sig ud: Akut behandling med lægemidler, som har snævert terapeutisk indeks, og hvor ordinationen kræver angivelse eller beregning af flere komponenter (styrke, dosis, volumen, hastighed). Behandling med lægemidler i størrelsesordenen 1,5-10 mg/milliliter eller 1,5-10 mg, som øger risikoen for forveksling af dosis i mg med antal tabletter, milliliter eller dråber. Ordineres eksempelvis 2 mg, er der risiko for, at det opfattes som 2 tabletter, 2 milliliter eller 2 dråber.. Ændring af administrationsform mellem oral og intravenøs administration, hvor lægemidlerne i væskeform ikke har samme styrke som tabletterne. F.eks. for digoxin, hvor der findes tabletter á 62,5 mikrogram og 250 mikrogram, men injektionsvæsken kun i 250 mikrogram pr milliliter. På det kliniske niveau kan overvejes: At anvende sikker kommunikation ved mundtlig ordination af lægemidler - også i akutte situationer Faktor 10 fejl ved medicinering 8
At undgå brugen af procent i ordination af væsker denne enhed er ikke (længere) kendt af alle. Fem % svarer til 50 mg/milliliter, og 50 % svarer til 500 mg/milliliter. At foretage vanskelige medicinberegninger uafhængigt af to personer. At etablere særlige foranstaltninger for lægemidler, som har snævert terapeutisk interval. F.eks. at der i medicinrummet eller ved brugsstedet findes regneprogrammer eller tabeller, hvor man kan beregne dosis eller slå dosis op og kontrollere beregningerne. At udvikle særlige foranstaltninger for lægemidler, hvor der skal foretages omregninger i doser ved skift mellem intravenøs og oral administrationsvej, f. eks. morfin, betablokkere, digoxin og sedativa. At bruge få pumpetyper, så personalet kan blive fortrolige med brugen af dem. Øvrige overvejelser til drøftelse af læringspotentialet Det anbefales så vidt muligt at anvende den optimale løsning, som er en IT understøttet løsning, hvor medicinmodulet beregner dosis ud fra det antal mg, som patienten skal have og den styrke, som lægemidlet er i. Det indebærer udvikling og indkøb af sådanne medicinmoduler. Hvis det er muligt bør styrken 1 mg/milliliter anvendes ved markedsføring af lægemidler i væskeform. Ved samtidig brug af tabletstyrken 1 mg vil forveksling af milligram og antal ikke have konsekvenser for dosis. 5 Referenceliste 1. Safety in dosis. National Patient Safety Agency, 2007 2. Medication errors. Cohen MR (editor) 2 nd edition. American Pharmacists Association, Washington DC 2006 Faktor 10 fejl ved medicinering 9