Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt
Safety is not measured by the number of times you fall through the ice. Safety is measured by the thickness of the ice upon which you are skating. Citat: Carol Haraden, Vice President, Institute for Health Care Improvement
Sygehus Lillebælt 4 20-04-2015
Sygehus Lillebælt i nogle andre tal 8-10 uventede hjertestopkald pr. måned Ca. 40 skader pr. 1000 sengedage svarende til 8200 skader på et år. I 2014 ca. 2000 indrapportede utilsigtede hændelser 6 3 stk. kategori 2 tryksår om måneden..stadigvæk. 20-04-2015
Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR) 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) 50% reduktion i tryksår 30% reduktion i uventede hjertestop (målt som hjertestopkald) 20% reduktion i postoperativ mortalitetsrate 20% reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter Afskaffe respiratorrelateret lungeinfektion, mindst 300 dage mellem Afskaffe CVK-infektioner, mindst 300 dage mellem
Patientcase
MADS 20-04-2015
Hvad kan vi lære af Mads forløb?
Patientsikkerhed i tandplejen 1. Hvordan definerer jeg høj patientsikkerhed? 2. Hvordan ved jeg, om jeg har en høj patientsikkerhed?
Pause
Ledelsens læring
Kik på dagsordenen/kalender - hvad står øverst på dagordenen på jeres ledermøder? - Hvordan ser jeres kalender ud hvor meget af jeres ledelsestid er dedikeret til kvalitet og patientsikkerhed
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 18
Rejs jer op..
Forbedring er en disciplin.der skal bruges værktøj Vælg udelukkende et.
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 21
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Handlinger 22 Test og læring 20-04-2015
Spørgsmål 1 hvad vil vi opnå? Forbedring kræver et klart mål fx tabe 5 kg. inden 1. januar 4/20/2015 23
Spørgsmål 2 hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Målinger som viser om de iværksatte forandringer fører til ønskede forbedring 4/20/2015 24
Spørgsmål 3 Hvilke tiltag kan vi iværksætte som vil føre til en forbedring? Opgaver/aktiviteter Købe træningstøj Melde sig ind i en motionsklub Abonnere på I FORM Sætte sig ind i kost anbefalinger Downloade et løbeprogram Veje sig Måle sig om livet Teste ideer (ændre adfærd, rutiner, arbejdsgange m.v.) Spise flere grøntsager Skære ned på sukkerholdige emner Opstarte løbeprogram
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Handlinger 26 Test og læring 20-04-2015
PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det!
PDSA og dataøvelse Mål: At skabe en pålidelig proces, som kan producere papirflyvere der flyver langt hver gang Der gennemføres mindst 12 testflyvninger
Dataindsamling på testflyvning Test nr Plan Do Study Act 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Implementering - traditionel tilgang At standardisere processer Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Implementering gennem tilpasning til den lokale kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Et sidste fif lav testen mindre end oprindeligt tænkt
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Handlinger 34 Test og læring 20-04-2015
Dødelighed efter indgreb 25% p = 0,05 20% 15% 10% 35 5% 0% 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Måned 20-04-
Dødelighed efter indgreb 25% p = 0,05 20% 15% 10% 36 5% 0% 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Måned 20-04-
Er liggetiden ens for de 3 sygehuse? Liggetid i dage Sygehus 1 Sygehus 2 Sygehus 3 Antal målinger 30 30 30 Gennemsnit 3,03 3,07 3,13 Minimum 1,00 1,90 1,10 Maksimum 4,80 4,30 4,50 37 20-04- 37
Er liggetiden ens for de 3 sygehuse? Sygehus 1 Hvor vil du helst indlægges? 38 Sygehus 2 Sygehus 3 20-04- 38
Hvorfor måler vi? 39 Forskning skabe ny viden? Kontrol Dokumentere, bedømme og sammenligne? Udvikling Implementere kendt viden for at opnå forbedring? 20-04-
Fra rød-gul-grøn til DASH-BOARD 40 20-04-
Eksempel fra sikkert patientflow 41 20-04-
Andre eksempler på brug af data Dage siden sidst Safety cross Paretodiagrammer hvad skal vi rette fokus mod 42 20-04-
Synlige data 43 20-04-
En sidegevinst Fejring af Succeser 44 20-04-
Eksempel Reduktion af infektion Hvad ønsker vi at opnå? Reduktion af lungebetændelse Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? a) Antal behandlinger for lungebetændelser b) Daglig mund- og tandhygiejne 45 Fx Vurdering af behov for hjælp til tandbørstning plan for patienter, der har behov for hjælp til for mund-, tand- og protesehygiejne. 20-04-2015
Infektionspakken I sikre hænder 1. Vurdering af behov for hjælp til tandbørstning, mund- og tandhygiejne samt eventuelt protesepleje 2. Der udarbejdes en plan for patienter, der har behov for hjælp til for mund-, tand- og protesehygiejne. 3. Plan for mund-, tand- og protesehygiejne udføres. www.isikrehaender.dk
Vi er på en rejse 48 20-04-2015
20-04-2015 49
20-04-2015 50
Hvad er en patientsikker kultur?
Patientsikkerhed er ikke en tilfældighed Et hvert system er perfekt designet til, at få de resultater det leverer 52 Systemer skal designes så de ikke er afhængige af hvem, der er på arbejde og hvornår de er på arbejde. 20-04-2015
Kultur Patienten først Patienthistorier En anden måde at måle på forbedringer Ændring i dagsordenen Villighed til forbedring vi har 2 jobs Åbenhed om fejl - sætter spørgsmålstegn ved hidtidige praksis Fra kendte komplikationer til hændelser vi kan forbedre Forudsigelser Fejringer/anerkendelser Hjælp i stedet for kontrol Lokalt ejerskab 53 20-04-2015
Safety is not measured by the number of times you fall through the ice. Safety is measured by the thickness of the ice upon which you are skating. Citat: Carol Haraden, Vice President, Institute for Health Care Improvement 20-04-2015 54