Nils Milman OBSTETRIK 683 Jernprofylakse til gravide Generel eller individuel og i hvilken dosis? Debatten omkring profylaktisk jerntilskud til gravide er fortsat ikke afklaret, og det har hidtil ikke været muligt at opnå konsensus i de vestlige lande på dette vigtige område. biografi: Forfatteren er overlæge på H:S Rigshospitalet og har i mange år beskæftiget sig med forskellige aspekter af den humane jernmetabolisme. forfatters adresse: Rigshospitalet, Medicinsk afdeling B 2142, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: milman@rh.dk Jerns betydning for fosteret Hos fosteret er jern nødvendigt for en normal udvikling og funktion af organerne. Det er derfor vigtigt at forebygge jernmangel hos fosteret, og det sker naturligt gennem at forebygge jernmangel hos den gravide kvinde. Fosteret bruger den største mængde jern til dannelse af hæmoglobin, men jerns rolle i udviklingen af andre organsystemer må ikke undervurderes (1). For eksempel spiller jern en afgørende rolle ved dannelsen af centralnervesystemet, fordi jernholdige enzymer er involveret i mange af hjernens stofskifteprocesser (1, 2). Hjernen udvikler sig hurtigt og kræver en reguleret tilførsel af jern over blod-hjerne-barrieren. Hvis hjernens behov for jern ikke dækkes pga. jernmangel i fostertilstanden, kan det medføre varige skader på centralnervesystemet, som kan påvirke intelligensen og adfærdsudviklingen senere i livet. Jerntransport til fosteret Jern er i plasma er bundet til det specifikke jerntransporterende protein transferrin. I placenta bliver jern transporteret over placentabarrieren ved en aktiv proces, hvor den specifikke transportør af divalente metaljoner (DMT1) er involveret. Processen indebærer, at den gravides transferrinbundne jern kobles til transferrin-receptorer (TfR) i placenta og efterfølgende transporteres gennem placentamembranen ind i fosterets blodbane. Det er et meget
684 Jernstatus er vigtig for fosteret og det nyfødte barn jernmangel/jernmangelanæmi hos gravide er risikofaktor for tidlig fødsel og lav fødselsvægt jern spiller en central rolle i fosterets tidlige udvikling og for dannelsen af centralnervesystemet jernholdige enzymer indgår i hjernens stofskifte jernmangel kan hæmme hjernens udvikling, barnets intelligens og adfærdsmæssige udvikling Boks 1. effektivt transportsystem, hvorved naturen signalerer, at jern er nødvendigt for en normal udvikling af fosteret. Transportsystemet sikrer, at fosterets jerntilførsel til en vis grad er uafhængig af den gravide kvindes jernstatus. Det indebærer, at klinisk jernman gel hos fosteret kun ses ved betydelig jernmangel hos den gravide og derfor er sjældent forekommende ved»normale«graviditeter hos kaukasere i de vesteuropæiske lande. Jernstatus hos det nyfødte barn Jern spiller en vigtig rolle i barnets tidlige udvikling pga. dets betydning for vitale stofskifteprocesser herunder hjernens funktion (3). Som følge af det effektive transplacentære transportsystem er jernmangel hos fuldbårne nyfødte babyer sjældent forekommende i vesteuropa. Det nyfødte barns jernstatus afhænger blandt andet af kvindens jernstatus under graviditeten. Børn af mødre, der har fået jerntilskud under graviditeten, har højere serumferritin i navlesnorsblod end børn af mødre, der har fået placebo, og derfor også større jernreserver (4, 5). Børn af mødre, som har fået jerntilskud, har derfor mindre risiko for at udvikle jernmangel inden for de første leveår (6). En anden væsentlig faktor for den nyfødtes jernreserver er den mængde blod, der bliver overført fra placenta, inden navlestrengen bliver klippet over. Barnet bør efter fødslen lejres under placentaniveau, og navlestrengen først klippes, når pulsationen i blodkarrene er ophørt. Herved kan man øge barnets blodvolumen med 32% og overføre 30 50 mg jern, hvilket nedsætter hyppigheden af jernmangelanæmi i spædbarnsperioden. Den gravides jernstatus og barnets fødselsvægt Meget peger i retning af, at jernmangelanæmi er en risikofaktor for tidlig fødsel og lav fødselsvægt (4, 7, 8). Erfaringer fra udviklingslande, hvor jernmangelanæmi er hyppig hos gravide, viser at anæmi er forbundet med for tidlig fødsel og lav fødselsvægt (4). Et studie fra Nepal, hvor der er en høj prævalens af jernmangel, viste, at et tilskud på 60 mg ferrojern og 0,4 mg folinsyre daglig fra 11. graviditetsuge øgede fødselsvægten sammenlignet med placebogruppen. I New Jersey fordoblede jernmangelanæmi under graviditeten risikoen for tidlig fødsel før 37. uge og tredoblede risikoen for at føde et barn med lav fødselsvægt på <2.500 g. En anden undersøgelse sammesteds viste, at kvinder, der tog 65 mg ferrojern/dag, havde lavere forekomst af for tidlig fødsel og børn med lav fødselsvægt. En undersøgelse fra Cleveland viste at 30
685 mg ferrojern/dag startet før 20. graviditetsuge medførte signifikant højere fødselsvægt sammenlignet med placebogruppen (8). Disse studier tyder på, at jerntilskud formentlig skal startes tidligt i graviditeten for at opnå maksimal effekt på fødselsvægten. Generelle holdning til jern og graviditet Debatten omkring profylaktisk jerntilskud til gravide er fortsat ikke afklaret, og det har hidtil ikke været muligt at opnå konsensus i de vestlige lande på dette vigtige område. Ikke sjældent findes diskrepans mellem anbefalingerne fra forskellige sundheds- og ernæringsinstanser inden for det enkelte land. Food and Agriculture Organization of the United Nations konkluderer at:»iron requirements in the second and third trimesters cannot be satisfied by dietary iron alone, even if it is of high bioavailability and, unless stores of about 500 mg are believed to exist before pregnancy, administration of iron supplements may be indicated if impairment of the expected increase in haemoglobin mass in the mother is to be avoided«. Department of Health i United Kingdom konkluderer at:»ideally all women of childbearing age should have sufficient stores to cope with the metabolic demands made by pregnancy which can be met without further increase because of cessation of menstrual losses and by mobilisation of maternal iron stores and increased Den gravides versus fosterets og barnets jernstatus børn af mødre, der har fået jerntilskud, har større jernreserver end børn af mødre, der har fået placebo en væsentlig faktor for nyfødtes jernreserver er den mængde blod, der bliver overført fra placenta børn af mødre, der har fået jerntilskud, har mindre risiko for jernmangel i de første leveår end børn af mødre, der har fået placebo Boks 2. Generel jernprofylakse hvilken dosis? gravide, der tager jerntilskud, har større jernreserver, højere hæmoglobin og lavere forekomst af jernmangel end gravide, der ikke bruger tilskud en dansk undersøgelse viser, at 40 mg ferrojern/dag fra 18. graviditetsuge forebygger jernmangelanæmi som generel jernprofylakse tilrådes derfor 40 mg ferrojern daglig pga. jerns betydning for centralnervesystemet og fødselsvægten bør jernprofylakse startes tidligt i graviditeten Boks 3. intestinal absorption. However, when iron stores are inappropriately low at the start of pregnancy, supplementation with iron may be necessary«. Den Europæiske Union konkluderer i sin vejledning at:»the physiologic solution for covering the high iron requirements in pregnancy is to use iron from stores. The problem, however, is that very few women, if any, have iron stores of this magnitude. Therefore, daily iron supplements are recommended in the latter half of pregnancy«. De nordiske kostanbefalinger konkluderer at:»jernbalancen under graviditet kræver jerndepoter på mindst 500 mg. Det fysiologiske jernbehov i den sidste halv-
686 Tilskud Gravide Ferro- Grav. Studie (n) (mg/dag) jern periode Jernstatus Flemming et al. 1974 placebo 21 20. uge 48% Hb <6,2 mmol/l jern 17 60 til termin 12% Hb <6,2 mmol/l Svanberg 1975 placebo 26 12. uge Hb middel 7,1 mmol/l jern 24 200 til termin Hb middel 7,5 mmol/l Puolakka et al. 1980 placebo 16 16. uge SF median 21 µg/l; 38% Hb <6,2 mmol/l jern 16 200 til termin SF median 63 µg/l; 0% Hb <6,2 mmol/l Foulkes & Goldie 1982 placebo 250 12. uge 18% Hb <6,5 mmol/l jern 251 100 til termin 5% Hb <6,5 mmol/l Taylor et al. 1982 placebo 24 12. uge SF median 5 µg/l; Hb middel 6,9 mmol/l jern 21 65 til termin SF median 15 µg/l; Hb middel 7,4 mmol/l Romslo et al. 1983 placebo 23 12. uge SF middel 5 µg/l; 30% Hb <6,2 mmol/l jern 22 200 til termin SF middel 15 µg/l; 9% Hb <6,2 mmol/l Galan et al. 1990 placebo 84 12. uge SF median 10 µg/l; 26% Hb <6,2 mmol/l jern 81 40 til termin SF median 19 µg/l; 4% Hb <6,2 mmol/l Milman et al. 1991 (5) placebo 108 14. uge SF median 12 µg/l; 34% Hb<6,2 mmol/l jern 99 66 til termin 12% IDA SF median 21 µg/l; 17% Hb <6,2 mmol/l 0% IDA Eskeland et al. 1997 placebo 23 20. uge 17% IDA jern 48 27 til termin 0% IDA Makrides et al. 2003 placebo 214 20. uge 58% ID 11% IDA jern 216 20 til termin 35% ID 3% IDA Hb = hæmoglobin; SF = serumferritin; ID = jernmangel; IDA = jernmangelanæmi Tabel 1. Placebo-kontrollerede studier af jernprofylakse til gravide i Europa og Australien. del af graviditeten kan ikke tilgodeses alene gennem kosten«. Jernprofylakse til gravide, hvor lidt er nok? Alle placebo-kontrollerede undersøgelser af jerntilskud til gravide har vist, at kvinder, der ikke får jerntilskud, har lavere serum, ferritin og hæmoglobin, dvs. lavere jernstatus, end kvinder der får jerntilskud (Tabel 1). Forskellen i jernstatus persisterer mange måneder efter, at kvinden har født (5). Undersøgelserne viser også, at mange kvinder, der ikke tager jerntilskud, udvikler jernmangel og jernmangelanæmi. Tidligere var det almindeligt at anbefale tilskud på 100 200 mg ferrojern/dag til gravide. En daglig dosis på 100 mg ferro-
687 Fig. 1. Serumferritin hos gravide som får jerntilskud i forskellige doser fra 18. graviditetsuge til 8 uger efter fødslen (9), geometrisk middeltal ± standard-deviation Log 10 S-ferritin, μg/l 2,0 1,8 1,6 x 1,4 1,2 x x S-ferritin, μg/l x 100 80 60 50 40 30 20 16 1,0 10 18 32 39 8 postpartum Graviditetsuge Jerndosis, mg/dag 20 x 40 60 80 jern giver maksimal stigning i hæmoglobin. En dosis på 200 mg ferrojern/dag øger serumferritin og hæmoglobin ved termin til samme niveau som hos ikkegravide kvinder. Et jerntilskud skal kunne forebygge udvikling af jernmangelanæmi hos mere end 95% af gravide. I et dansk placebo-kontrolleret studie med 66 mg ferrojern daglig fra 14. 18. graviditetsuge (5) udviklede 50% af de kvinder, der fik placebo, jernmangel og 21% jernmangelanæmi i 3. trimester. Blandt kvinder, der tog jerntilskud, fik 10% jernmangel sent i graviditeten, ingen fik jernmangelanæmi (Tabel 1). Engelske og danske studier har vist, at tilskud på 66 mg ferrojern/dag til gravide kan forhindre jernmangel hos 80 90% og jernmangelanæmi hos alle (5). Et fransk studie fandt at 40 mg ferrojern/dag er nok til at forebygge jernmangel. Selv en daglig dosis på 27 mg ferrojern har en gunstig virkning på jernstatus hos norske gravide. I en placebo-kontrolleret undersøgelse af australske gravide var et daglig tilskud på 20 mg ferrojern fra 20. graviditetsuge i stand til at reducere hyppigheden af jernmangel ved fødslen fra 58% i placebogruppen til 35% i jerngruppen og hyppigheden af jernmangelanæmi fra 11% til 3%. Selv et mindre jernstilskud er altså bedre end intet jerntilskud. Det dog vist i et dansk studie, at et daglig tilskud på 18 mg ferrojern i en multivitamin-mineral tablet er for lidt til at kunne forebygge jernmangel hos gravide. Det seneste studie af danske gravide undersøgte effekten af tilskud på henholdsvis 20, 40, 60 og 80 mg ferrojern/dag fra 18. graviditetsuge til 8 uger efter fødslen (9). Resultaterne viser, at 20 mg ferrojern er for lidt til at hindre udvikling af jernmangel hos 50% og jernmangelanæmi hos 10% af kvinderne. Derimod er et tilskud på 40 mg ferrojern tilstrækkelig til af forebygge jernmangelanæmi hos >95% af kvinderne (Fig. 1 og Tabel 2). Der var ingen signifikant for-
688 Jernnangel Jernmangelanæmi Graviditetsuge 18 32 39 8 pp 18 32 39 8 pp n = 427 310 269 173 427 310 269 173 (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Ferrojern (mg/dag) 20 6,1 50,0 28,8 6,7 0 1,3 10,0 0 40 9,0 26,0 11,1 2,9 1,9 1,3 4,5 0 60 6,9 16,9 10,0 2,1 0 0 0,0 2,1 80 10,8 13,2 9,0 0 0 0 1,5 0 p-værdi* <0,0001 <0,01 0,02 *) Signifikante værdier er angivet Tabel 2. Hyppigheden af jernmangel og jernmangelanæmi under graviditet og efter fødsel (pp) i relation tilstørrelsen af profylaktisk jerntilskud fra 18. graviditetsuge til 8 uger efter fødslen (9). skel på serumferritin-koncentrationen i 40, 60 og 80 mg-grupperne. Komponenter i føden (calcium, polyphenoler, phytat) kan nedsætte absorptionen af jerntilskud, specielt ved lave jerndoser. Absorptionen af 30 90 mg ferrojern er gennemsnitlig 40% lavere, når jernet tages til et måltid (10). Jerntilskud bør derfor tages mellem måltiderne, gerne ved sengetid, for at sikre maksimal absorption (9, 10). Ulemper ved jerntilskud Jernoptagelsen i tarmen sker via en specifik transportør af divalente metaljoner (DMT1). Det medfører, at divalente metaljoner konkurrerer om absorptionstilbuddet. Det er denne mekanisme, som bevirker, at jernmangel kan føre til en øget men uønsket absorption af toksiske divalente metaljoner som fx bly og cadmium. Den betyder også, at jern har en potentiel negativ indvirkning på absorptionen af andre livsvigtige divalente metaller (zink, kobber, chrom, molybdæn, mangan, magnesium). Hos gravide medfører tilskud på 60 mg ferrojern/dag et fald i zinkabsorptionen og i serumzink. Omvendt påvirker et zinktilskud på 15 mg/dag ikke absorptionen af et tilskud på 60 mg ferrojern/dag. Det oksidative stress i kroppen stiger under graviditet og når maksimum i 2. trimester (11). Jerntilskud bidrager til at øge det oksidative stress. Desuden er der ved indtagelse af jerntabletter risiko for skader på tarmepitelet pga. en høj koncentration af frie radikaler (12). Af hensyn til disse faktorer bør den profylaktiske jerndosis være lavest mulig under hensyntagen til formålet, dvs. forebyggelse af jernmangel og jernmangelanæmi. Er der bivirkninger ved jerntilskud? Det er en indgroet opfattelse, at jerntilskud altid giver mavegener. Kerr & Davidson s (13) udtalelse fra 1958:»It will take a long time to dispel the popular belief that iron pills inevitably cause unpleasant sideeffects«, er stadig aktuel. Imidlertid er gastrointestinale bivirkninger af jernpræparater dosisrelaterede og forekommer kun ved jerndoser på over 180 mg. I placebo-kontrollerede studier er forekomsten af gastrointestinale gener ikke forskellig blandt kvinder, der tager placebo-tabletter sammenlignet med kvinder, der tager 105 mg ferrojern/dag (13) eller 20 mg ferrojern/dag. I det danske dosis-respons-studie er der ingen signifikant forskel i hyppigheden af ga-
689 Individuel jernprofylakse afhængig af jernstatus serumferritin er biomarkør for jernstatus ferritin <30 µg/l: 66 100 mg ferrojern/ dag ferritin 30 70 µg/l: 40 mg ferrojern/dag ferritin >70 µg/l: intet jerntilskud strointestinale klager mellem kvinder, der tager 20, 40, 60 og 80 mg ferrojern daglig under graviditeten (9). De gastrointestinale gener, der blev registreret før start på jerntilskud, er heller ikke signifikant forskellige fra de gener, der efterfølgende blev registreret, mens kvinderne fik jerntilskud. Undersøgelsen viser således, at et jerntilskud på 80 mg eller mindre ikke giver bivirkninger, og disse kan derfor ikke kan bruges som argument imod profylaktisk jerntilskud under graviditeten. Pro et contra jerntilskud Debatten omkring jerntilskud til gravide har til tider været præget af mere teleologiske holdninger end af rationelle argumenter. Et af de væsentlige spørgsmål har været, om rutinemæssigt jerntilskud kunne have en negativ indflydelse på graviditeten. Som følge af den omvendte sammenhæng mellem den gravides hæmoglobin og den nyfødtes fødselsvægt (Milman N. Jernstatus under graviditet en vanskelig balance. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2006), mener en del fødselslæger, at jernmangel er et normal fysiologisk fænomen, og de anser jernprofylakse som unødvendig og endda skadelig. Hvis dette argument var rigtigt, måtte man forvente at jerntilskud ville øge hyppigheden af fødselskomplikationer og antallet af børn med lav fødselsvægt. Det er der imidlertid intet der tyder på. Placebo-kontrollerede undersøgelser i de vestlige lande, hvor jernstatus Boks 4. Ulemper ved jerntilskud store jerndoser nedsætter absorptionen af divalente metaller zink, kobber, chrom, molybdæn m.fl. jern øger det oksidative stress i tarmen og i kroppen ved arvelig hæmokromatose kan jerntilskud forværre tilstanden derfor bør profylaktisk jerndosis være lavest mulig Boks 5. hos gravide er høj sammenlignet med udviklingslande, har ikke vist nogen skadelig effekt af jerntilskud (5, 9). Derimod har et placebo-kontrolleret studie fra Niger, hvor næsten alle gravide har jernmangel, vist at jerntilskud medfører et markant fald i forekomsten af jernmangelanæmi under graviditeten og efter fødslen (4). Børn af mødre, der under graviditeten fik jerntilskud, havde større fødselslængde og højere Apgar score end børn af gravide, der fik placebo (4). I en finsk undersøgelse, hvor hensigten var at påvise skadelige virkninger af jerntilskud! blev gravide randomiseret i to grupper. Den ene fik rutinemæssigt tilskud af 100 mg ferrojern/dag, den anden fik selektivt tilskud med samme jerndosis, hvis hæmatokrit faldt til <0,31 svarende til en hæmoglobin på <6,2 mmol/l (14). Resultaterne viste en gavnlig effekt af rutinemæs-
690 Positive sider af jerntilskud Gravide: ingen jernmangel, højere hæmoglobin bedre fysisk formåen og velbefindende Moderen efter fødslen: større jernreserver til at forebygge jernmangelanæmi pga. blodtab under fødslen Fosteret: udvikling af centralnervesystemet og betydning for fødselsvægten vigtigt at undgå jernmangel tidligt i graviditeten Nyfødte: større jernreserver, dvs. mindre jernmangel i første leveår Boks 6. sigt jerntilskud, dvs. en lavere hyppighed af sectio caesarea og blodtransfusioner og en længere graviditetslængde sammenlignet med den gruppe, der fik selektivt jerntilskud. Efter fødslen havde mødre på rutinemæssigt tilskud højere hæmoglobin end mødre, der fik selektivt tilskud (14). Hvis man anser jerntilskud for at være»uskadeligt«, bliver det næste spørgsmål, om det har nogen gavnlig effekt på graviditetsforløbet hos danske kvinder. Hvis man som effektparametre vælger»hårde«endepunkter, som det nyfødte barns fødselsvægt og/eller fødselskomplikationer hos moder og/eller barn, er der kun en marginal effekt af rutinemæssigt jerntilskud til gravide i de velbjærgede vestlige samfund, hvor underog fejlernæring sjældent forekommer. Derimod findes en positiv effekt af jerntilskud, hvis man som effektparametre vælger mere»bløde«endepunkter, som fx: 1) Hos gravide: Ingen jernmangelanæmi, dvs. højere hæmoglobin, som øger fysisk formåen og velbefindende; 2) Hos moderen efter fødslen: Større jernreserver til at forebygge jernmangelanæmi pga. blodtab under fødslen. 3) Hos fosteret: Jerns betydning for udviklingen af centralnervesystemet og for fødselsvægten; 4) Hos nyfødte: Større jernreserver til at forebygge jernmangel i de første leveår. Generel eller individuel jernprofylakse? Har man besluttet sig for jernprofylakse, bliver det næste spørgsmål, om profylaksen skal være generel eller individuel. Ved generel profylakse anbefales alle gravide at tage jerntilskud uanset deres jernstatus. Individuel profylakse betyder, at jerntilskuddet afpasses efter kvindens jernstatus, dvs. kun kvinder, der har risiko for at udvikle jernmangel, skal tilbydes jerntilskud. Fra et fysiologisk og ernæringsmæssigt synspunkt må man foretrække individuel profylakse. Som tidligere nævnt har jerntilskud en negativ indvirkning på absorptionen af livsvigtige divalente metaller og medfører et øget oksidativt stress (11, 12). Den profylaktiske jerndosis bør derfor være den mindste, som kan forebygge jernmangel og det opnås bedst ved en individuel jernprofylakse. Ved måling af serumferritin kan man identificere kvinder med lav jernstatus, der er i risiko for jernmangel. Herved undgår man unødvendig jernbelastning af kvinder med tilstrækkelig høj jernstatus, dvs. jernreserver på >500 mg. Specielt undgår man at behandle kvinder med disposition til jernoverskud (arvelig hæmokromatose). Sygdommen skyldes en mutation på HFE-genet (Cys282Tyr), der forårsager
691 hæmokromatose gennem en abnorm høj absorption af jern i kosten. For at udvikle sygdommen kræves, at man er homozygot, dvs. har ét arveanlæg fra hver af sine forældre. I den danske befolkning er 0,35% homozygote og 10% heterozygote (15). Heterozygote personer har moderat forhøjet jernstatus men udvikler ikke selve sygdommen. Anvendes individuel profylakse, skal serumferritin måles før planlagt graviditet eller tidligt i graviditeten, senest i 11. 15. graviditetsuge. I Norge blev denne strategi anbefalet af Helsedirektoratet i 1995, men de seneste retningslinier fra Social- og Helsedirektoratet i 2003 er blevet ændret, idet gravide nu anbefales at dække jernbehovet gennem kosten! I Sverige anbefaler Socialstyrelsen og Livsmedelverket generel jernprofylakse med 100 mg ferrojern/dag fra 20. graviditetsuge. Jerntilskud er uden bivirkninger det er en udbredt opfattelse, at jerntilskud giver mavegener det ses kun ved jerndoser over 180 mg hyppigheden af mavegêner er ens blandt kvinder, der tager 20 80 mg jern/dag og kvinder der tager placebo jerntilskud på 40 mg/dag giver ingen mavegêner jerntilskud tages ved sengetid eller mellem måltiderne for for at sikre størst mulig absorption Boks 7. Officielle anbefalinger for jerntilskud til gravide Sundhedsstyrelsen anbefaler generel profylakse med 50 70 mg ferrojern/dag fra 20. graviditetsuge. I princippet går Sundhedsstyrelsen ind for individuel profylakse, men man har ikke fået afklaret de økonomiske forudsætninger. Fødevarestyrelsen anbefaler en daglig multivitamin-mineraltablet med jern til alle gravide. Tabletterne indeholder 14 27 mg ferrojern. Jerntilskud bør begrænses til kvinder med behov for jern. Styrelsen anbefaler individuel profylakse og foreslår at serumferritin måles ved første svangrekontrol hos lægen. Er serumferritin <70 µg/l anbefales tilskud på 50 70 mg ferrojern/ dag, senest fra 20. graviditetsuge. Forslag til individuel jernprofylakse Serumferritin før eller tidligt i graviditeten er biomarkør for jernstatus 1. Ferritin >70 µg/l: intet jerntilskud. Kvinderne tilrådes en daglig multivitamin-mineraltablet med 14 27 mg ferrojern. Er ferritin >100 150 µg/l bør man overveje udredning for arvelig hæmokromatose og tilråde en multivitamin-mineraltablet uden jern 2. Ferritin 30 70 µg/l: tilskud på 40 mg ferrojern/dag 3. Ferritin <30 µg/l: tilskud på 66 100 mg ferrojern/dag I Ernæringsrådets rapport fra 2005 om»kost til gravide. Det videnskabelige grundlag for råd om kost i forbindelse med graviditet«foreslår arbejdsgruppen individuel jernprofylakse efter stort set samme retningslinjer.
692 Hvornår skal jerntilskud startes? De officielle anbefalinger angiver 20. graviditetsuge som det seneste tidspunkt for at starte jerntilskud. Set i lyset af jerns betydning for dannelsen og udviklingen af centralnervesystemet (1, 2, 3) og dets mulige betydning for fødselsvægten (7, 8), bør jernprofylakse påbegyndes tidligt i graviditeten, gerne når graviditeten planlægges. Hvad med jerntilskud efter fødslen? Ingen studier har undersøgt, om det er nødvendigt at give jerntilskud i laktationsperioden. Hvis blodtabet ved fødslen er større end»normalt«, bør man tilråde jerntilskud i de følgende 8 12 uger. Under alle omstændigheder bør man råde moderen til at fortsætte med en daglig multivitamin-mineral tablet med jern, så længe hun ammer. Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Rao R, Georgieff MK. Perinatal aspects of iron metabolism. Acta Pædiatr 2002; 438: 124 9. 2. Lozoff B. Perinatal iron deficiency and the developing brain. Pediatr Res 2000; 48: 137 9. 3. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001; 131: 649S 66S. 4. Preziosi P, Prual A, Galan P, Daouda H, Boureima H, Hercberg S. Effect of iron supplementation on the iron status of pregnant women: consequences for the newborn. Am J Clin Nutr 1997; 66: 1178 82. 5. Milman N, Agger OA, Nielsen OJ. Iron supplementation during pregnancy. Effect on iron status markers, serum erythropoietin and human placental lactogen. A placebo controlled study in 207 Danish women. Dan Med Bull 1991; 38: 471 6. 6. Michaelsen KF, Milman N, Samuelson G. A longitudinal study of iron status in healthy infants: effects of early iron status, growth velocity and dietary factors. Acta Paediatr Scand 1995; 84: 1035 44. 7. Rasmussen KM, Stoltzfus RJ. New evidence that iron supplementation during pregnancy improves birth weight: new scientific questions. Am J Clin Nutr 2003; 78: 673 4. 8. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, Yip R, Brittenham GM. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a ran domised controlled trial. Am J Clin Nutr 2003; 78: 773 81. 9. Milman N, Bergholt T, Eriksen L, Byg K-E, Graudal N, Pedersen P, Hertz J. Iron prophylaxis during pregnancy how much iron is needed? A randomised, controlled study of 20 to 80 mg ferrous iron daily to pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 238 47. 10. Brise H. Influence of meals on iron absorption in oral iron therapy. Acta Med Scand 1962; 171, suppl. 376: 39 45. 11. Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr 2003; 133: 1700S 8S. 12. Lund EK, Wharf SG, Fairweather-Tait SJ, Johnson IT. Oral ferrous sulfate supplements increase the free radical-generating capacity of feces from healthy volunteers.-am J Clin Nutr 1999; 69: 250 5.
693 13. Kerr DNS, Davidson S. The prophylaxis of iron-deficiency anaemia in pregnancy. Lancet 1958; 2: 483 8. 14. Hemminki E, Rimpelä U. A randomized comparison of routine versus selective iron supplementation during pregnancy. J Am College Nutr 1991; 10: 3 10. 15. Milman N, Pedersen P, Ovesen L, Melsen GV, Fenger K. Frequency of the C282Y and H63D mutations of the haemochromatosis gene (HFE) in 2501 ethnic Danes. Ann Hematol 2004; 83: 654 7.