Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Journal nr.: 10/9717 Dato: 17. november 2010 Udarbejdet af: Anne Uller / Alice Skaarup Jepsen E-mail: Alice.Skaarup.Jepsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631443 Notat Fokuspunkter i høringssvar til Forslag til Fødeplan i Region Syddanmark. Baggrund Forslaget til Fødeplan er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens (SST) anbefalinger for Svangreomsorg, som udkom i 2009. Anbefalingerne er en revision af tidligere retningslinjer for området fra 1998. Desuden er forslaget til fødeplan tilrettelagt i overensstemmelse med den seneste specialeplanlægning. Forslaget til Fødeplan afløser de tidligere amters fødeplaner og sikre en harmonisering på området. I efteråret 2009 påbegyndte en tværfaglig og tværsektoriel Styregruppe vedr. regional Fødeplan et arbejde med henblik på udfærdigelse af forslag til en harmoniseret og revideret plan. Forslaget til Fødeplan beskriver endvidere nye tiltag for området samt kommer med en række fremadrettede anbefalinger. Styregruppen har haft nedsat 8 temagrupper. Disse temagrupper har arbejdet med forskellige temaer jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger, f.eks. tilbud til særlig udsatte grupper, fødsels- og familieforberedelse, barselstilbud, visitationsretningslinjer med mere. Temagrupperne har været nedsat på tværs af sygehusenhederne og sammensætningen har været både tværfaglig og tværsektoriel. Formålet med Forslag til Fødeplan i Region Syddanmark er at tilbyde gravide og fødende et kvalificeret og attraktivt tilbud under graviditet, fødsel og barsel. Et sammenhængende, genkendeligt og ensartet forløb på tværs af fag- og sektorgrænser i regionen, hvor kvinden/familien og barnet er i centrum. Tilbuddene deles op i generelle tilbud til alle, og i tilbud til særlige udsatte det vil sige kvinder som er særlig udsatte af psykisk, fysisk eller sociale årsager. Overordnet er intentionen, at det normale svangreforløb skal forblive normalt, og at kvinder/familier med behov, skal tilbydes mere målrettet støtte, rådgivning og vejledning via forskellige sundhedsfremmende og forebyggende tilbud i både regionalt og kommunalt regi. Hermed udnyttes ressourcerne i sundhedsvæsnet bedst muligt - også ud fra et samfundsmæssigt perspektiv. Der er lagt særlig vægt på forberedelse af den gravide familie til den forestående fødsel og tiden efter fødslen i form af forbedret fødsels - og forældreforberedelse til alle, og der er foreslået en differentiering af tilbuddet i forhold til de mere udsatte gravide/familier. Nærværende Forslag til Fødeplan blev sendt i høring efter regionsrådets indstilling den 23.august 2010. Høringsfasen blev afsluttet 8. oktober, og der er indkommet i alt 52 høringssvar. Dette notat beskriver de væsentligste udfordringer som er blevet påpeget via høringssvarene til Forslag til Fødeplan og efterfølgende drøftet i Styregruppen til Fødeplan. Udfordringerne er emneopdelt og efter hvert emne er der et kort afsnit med styregruppens kommentarer: Følgende beskrives:
1. Ambulante fødsler, herunder barselshvile 2. Nedlæggelse af jordemoderkonsultationer 3. Hjemmefødsler 4. Andet Ad.1 Ambulante fødsler, herunder barselshvile Høringssvarerne vedrørende ambulante fødsler påpeger: Tanken om indførsel af ambulant fødsel til ukomplicerede forløb er som udgangspunkt god, men størstedelen af kommunerne og de øvrige høringsparter giver udtryk for bekymring over at det især for førstegangsfødende kan medfører utryghed og usikkerhed for den nybagte familie og dermed et øget ressourcetræk på sundhedsplejen i kommunen. På det organisatoriske plan menes antallet af ambulante fødsler at medføre behov for et til flere ekstra besøg ved sundhedsplejen. Besøget 3 5. dagen menes ikke at kunne udgøre et etableringsbesøg, men et besøg, hvor der skal være særlige fokus på amning/ernæring, trivsel, gulsot og moderens fysiske og psykiske tilstand. Nogle kommuner mener at ca. 20 % vil have behov for mere end et ekstra besøg. Det opleves også uklart formuleret i Forslag til Fødeplan, hvornår der sker overdragelse mellem sygehus og sundhedspleje. Generelt opleves forslaget om ambulant fødsel som en opgaveglidning/opgaveoverdragelse fra region til kommuner, som har konsekvens for kommunens planlægning, opgaveløsning og økonomi. Fra sygehusledelsesside er der også bekymring omkring kommunernes opfølgning ved indførelse af ambulante fødsler, og det foreslås fra OUH, at man i regi af sundhedssamarbejdet opfordrer kommunerne til i fællesskab at fastlægge en standard for sundhedsplejens tilbud for at undgå den risiko det er, at fødestederne må indrettes sig på forskellige tilbud fra kommunernes sundhedspleje. 1.1 Styregruppens kommentar I Forslag til Fødeplan bliver det foreslået, at kvinder med ukompliceret graviditet og fødsel udskrives tidligt det vil sige indenfor 24 timer efter fødslen til barselshvile i eget hjem. Dette betegnes i Forslag til Fødeplan som ambulant fødsel. En del fødende vil finde det hensigtsmæssigt at tage hjem direkte fra fødegangen når fødslen er vel overstået og familien har fået de nødvendige informationer, ca. 4-6 timer efter fødslen. Men rammen er overordnet et tilbud om indlæggelse efter fødslen i op til 24 timer til alle. Der vil gennem hele forløbet foregå en faglig vurdering af kvinden/familiens tilstand, og der bliver taget hensyn til såvel fysiske, psykiske og sociale forhold hos mor og barn inden udskrivelse fra fødestedet. Endvidere vil udskrivelsen foregå i en dialog med den nybagte moder og hendes partner. Hvis en nybagt mor er utryg ved at skulle hjem til barsel, går personalet i dialog med kvinden for at afdække årsagen til utrygheden. Dette med henblik på, målrettet at kunne støtte, rådgive og vejlede kvinden/familien. Ingen, som vurderes at have behov for indlæggelse, vil blive udskrevet tidligt. Til at understøtte den tidlige udskrivelse, lægges der stor vægt på forberedelse i graviditeten, dels i forbindelse med besøg hos egen læge og jordemoder, dels gennem øget tilbud om forældre- og fødselsforberedende undervisning. I denne forberedelse foreslås sundhedsplejen - efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen - inddraget for at sikre et godt og sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. Dette har tidligere været praktiseret på nogle fødesteder, og Styregruppen finder at de positive erfaringer bør udbredes til hele regionen, som en del af det tværsektorielle samarbejde omkring de gravide. Side 2 af 7
Som et væsentligt supplement til den tidlige udskrivelse, oprettes der barselsklinikker ved alle fødesteder. Med barselsklinikkerne påtager regionen sig ansvaret for og giver et sundhedsfagligt tilbud - med henblik på at understøtte det nyfødte barn og moderens/familiens trivsel i de første dage efter fødslen og indtil 7 dage efter udskrivelsen. Der vil være særlig fokus på barnets trivsel og ernæring, amning, tegn på udvikling af gulsot hos barnet og moderens sundhed og trivsel generelt. Der vil være mulighed for telefonisk henvendelse døgnet rundt. Alle får en tid med til besøg i barselsklinikken ved udskrivelsen, og alle bliver dagen efter fødslen kontaktet telefonisk af en jordemoder fra fødestedet. Ved behov vil der være hjemmebesøg ved jordemoder, og hvis man i barselsklinikken finder grund til det, vil mor og/eller barn blive indlagt. Der er i praksis således tale om muligheden for åben indlæggelse via barselsklinikken i de første 7 dage efter udskrivelsen. Sundhedsplejersken anbefales af Sundhedsstyrelsen at aflægge besøg i hjemmet 3.-5. dage efter ambulant fødsel. Besøget bør dog altid aflægges senest 7 dage efter hjemkomsten. Denne anbefaling er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggende sundhedsydelser for børn og unge (2007) og de tidligere gældende retningslinjer for svangreomsorg af 1998. Det opleves, at det er noget forskelligt fra kommune til kommune, hvornår sundhedsplejen for nuværende aflægger det første hjemmebesøg. I enkelte kommuner finder besøget først sted op til 14 dage efter fødslen. Da det er vigtigt for et trygt og sammenhængende patientforløb og den information, der gives til de nybagte familier, er det hensigtsmæssigt at kommunerne tilbyder et ensartet og genkendeligt tilbud om sundhedsplejebesøg efter fødslen, svarende til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Tilbuddet om henvendelse til barselsklinikken står åbent for alle i op til 7 dage efter hjemkomsten, uanset om sundhedsplejen allerede har aflagt besøg i hjemmet. Efter 7 dage overgår familien til den primære sundhedstjeneste. Teksten i Forslag til Fødeplan vil blive tilrettet, så denne arbejdsdeling fremstår tydeligt. Frekvensen af genindlæggelse af nyfødte indenfor 14 dage efter fødslen vil blive monitoreret i henhold til standard 3.4.3, indikator 5, i Den Danske Kvalitets Model, som alle sygehuse skal akkrediteres efter i den nærmeste fremtid. Hvis det viser sig at være et problem i forhold til indlæggelsestiden, vil det indgå i de løbende vurderinger af barselstilbuddet. Vedr. kommunernes ønsker til finansiering af de forventede øgede aktiviteter som følge af indførelse af ambulante fødsler, henvises til tidligere forhandlinger mellem Sundhedsministeriet, KL og Danske Regioner omkring tildeling af DUT-midler til iværksættelse af Sundhedsstyrelsens Anbefalinger om Svangreomsorg. Af forhandlingsnotatet af 26. februar 2009 fremgår nedenstående: KL rejste oprindeligt et DUT-krav på 5,2 mio. kr. årligt på grund en sætning om, at den kommunale sundhedstjeneste ved udskrivning fra føde- eller barselsgang inden for 2 døgn kan tilbyde et besøg i hjemmet 3-5 dage efter hjemkomsten. Sundhedsstyrelsen har efter DUT-høringen tilpasset anbefalingerne. Det fremgår nu, at sundhedsplejersken ved hjemmefødsler og ambulant fødende (hvorved forstås udskrivning inden for ca. 6 timer) bør aflægge besøg 3. og 5. dag efter fødslen. Det fremgår desuden, at det specielt ved hjemmefødsler og tidlige udskrivninger er vigtigt, at sundhedsplejersken aflægger besøg i hjemmet så tidligt som muligt, og at besøget altid bør ske senest 7 dage efter udskrivning. Tilpasninger er fuldt ud i.o.m. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggende sundhedsydelser for børn og unge hhv. de gældende svangre retningslinjer fra 1998. Der er enighed med KL om, at anbefalingerne i den tilpassede form ikke giver grundlag for DUT-krav. Anbefalingerne er samtidig tilpasset, så det fremgår, at alle ambulant fødende tilbydes 2 hjemmebesøg af jordemoderen, hvoraf første besøg bør finde sted 1-2 dage efter fødslen, mens tidspunkt for andet Side 3 af 7
besøg aftales med familien efter behov og koordineres med sundhedsplejersken. Dette svarer til de gældende svangre retningslinjer fra 1998. Der er enighed med DR om, at tilpasningerne ikke giver grundlag for DUT-krav fra regionerne. 1.1.1 Antal ambulante fødsler For nuværende er der indført ambulant fødsel for flergangsfødende i Odense, Kolding og Esbjerg. Der er fortsat individuel barsel i Sønderborg/ Haderslev og Svendborg. I alt føder ca. 30 % af alle, svarende til godt 4.000 ud af regionens ca. 12.300 årlige fødsler, ambulant. Med indførelse af ambulant fødsel til alle ukomplicerede fødende det vil sige den resterende del af flergangsfødende og førstegangsfødende med ukompliceret forløb forventes antallet af ambulante fødsler at stige til ca. 6.100, i alt ca. 50 % af regionens fødsler. Stigningen er på ca. 2.100 ambulante fødsler. Antallet af ukomplicerede fødsler blandt førstegangsfødende udgør ca. 67 %, men da der er indlagt buffer til kvinder, som af fysiske, psykiske eller sociale årsager skal tilbydes længere barselsindlæggelse, forventes det, at ca. 40 % af alle førstegangsfødende vil kunne føde ambulant. 1.1.2 Økonomiske forudsætninger Det er beregnet, at den gennemsnitlige liggetid for ukomplicerede fødsler kan nedbringes med 1,5 døgn med indførelse af ambulante fødsler. Det er forskelligt fra fødested til fødested, hvor mange sengepladser der kan nedlægges, idet man nogle steder allerede har indført ambulante fødsler til ukomplicerede flergangsfødende. I alt er det beregnet, at de flere ambulante fødsler vil frigive ca. 10 senge. Dette svarer til kr. 5,8 mio. for hele regionen. Den økonomiske gevinst er blandt andet forudsat anvendt til følgende forbedringer: en styrket og differentieret indsats til mere udsatte grupper (fysisk, psykisk og socialt) en bedre fødsels- og forældreforberedelse til alle en bedre opfølgning efter fødslen til alle grupper, herunder øget inddragelse af faderen/partneren i forløbet. Den beregnede økonomiske gevinst er helt afgørende for en ressourceneutral gennemførelse af Forslag til Fødeplan. Der er således tale om en omlægning af indsatsen og ikke en besparelse. Sammenfattende indebærer ambulant fødsel i Region Syddanmark tilbud om 24 timers indlæggelse. Kvinder med behov det være sig fysiske, psykiske eller sociale vil blive tilbudt barselshvile. Der er tilbud om jordemoderbesøg i hjemmet efter fødslen ved behov, og tilbud om besøg i barselsklinikken til alle også efter indlæggelse på barsels- eller mor/barn afsnit i op til 7 dage efter hjemkomsten. Det forventes, at den kommunale sundhedspleje tilbyder opfølgning efter fødslen som anført i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Forslag til Fødeplan tilrettes i henhold til ovenstående. Styregruppen foreslår endvidere, at der iværksættes et projekt til monitorering af kvaliteten i forbindelse med indførelse af ambulant fødsel til førstegangsfødende. Ad.2 Jordemoderkonsultationer Der er kun kommet få kommentarer til nedlæggelse af jordemoderkonsultationer. Varde Kommune foreslår at regionen fastholder jordemoderkonsultationen i Ølgod, og Lægehuset i Nr. Lyndelses, OUH, og et par enkeltpersoner, påpeger det problematiske i nedlæggelsen af jordemoderkonsultation i Nr. Lyndelse Lægehus. 2.1 Styregruppens kommentar Antallet af konsultationssteder er foreslået reduceret dels for at sikre en mere rentabel størrelse af den enkelte konsultation, dels for at sikre tilstrækkelig volumen til at kunne give de Side 4 af 7
foreslåede tilbud, herunder gruppekonsultation og fødsels og forældreforberedelse. Der er også sket en tilpasning i forhold til den nye kommunestruktur, således, at der er mindst ét konsultationssted i hver kommune. Enkelte kommuner har flere konsultationssteder af geografiske eller befolkningsmæssige årsager. Det er Styregruppens opfattelse, at konsultationen i Ølgod kan opretholdes af geografiske grunde. Dog vil der pga. den mindre volumen ikke kunne gives alle tilbud til de gravide, der i stedet vil blive henvist til jordemoderkonsultationen i Varde. Konsultationen i Nr. Lyndelse kan være hensigtsmæssig at opretholde, dels i forhold til beliggenhed og muligheden for at visitere fødende til Svendborg, dels fordi der foregår et velfungerende tværfagligt samarbejde i lægehuset. Da der findes konsultation i hhv. Fåborg og Ringe, og der ikke er belæg for 3 konsultationssteder i Faaborg-Midtfyn Kommune, anbefaler Styregruppen, at OUH tager stilling til, hvilke 2 konsultationssteder, der skal være i området, hvis Nr. Lyndelse opretholdes. Ad. 3 Hjemmefødsler I høringsmaterialet beskrives 3 hjemmefødselsmodeller: Model 1: Hjemmefødsler varetages af fødestedernes almindelige beredskaber, dvs. det er en tilfældig jordemoder fra vagtberedskabet, som kommer ud til de hjemmefødsler, der er i fødestedets optageområde. Denne model svarer til den nuværende praksis. Model 2: Der oprettes et team af jordemødre (ca. 4) ved hvert fødested, som foruden hjemmefødslerne varetager fødslerne for en gruppe kvinder f. eks gravide med særlige behov. Der er tale om en kombination af kendt jordemoderordning og målrettet hjemmefødselsordning, hvor der er dedikeret ressourcer til hjemmefødslerne, og de varetages af jordemødre, som har særlig ekspertise og interesse for området. De øvrige fødsler tilknyttet teamet bliver varetaget på fødestedet af teamets jordemødre. Model 3: Hjemmefødslerne i regionen bliver varetaget af privatpraktiserende jordemødre, som umiddelbart ikke har tilknytning til/er ansatte på fødestederne. Af høringsmaterialet fremgår det, at et stort flertal peger på model 2, som den kommende hjemmefødselsmodel i regionen. Begrundelserne er dels at modellen sikrer fagligheden og samarbejdet med fødestederne ved evt. overflytning bedst, dels at men med denne model er sikret et tilstrækkeligt antal fødsler pr. jordemoder, samt et godt kendskab til nærmeste fødested. Foreningen af Privatpraktiserende Jordemødre, samt en enkeltperson, fremhæver modellen fra Region Sjælland, hvor alle hjemmefødsler bliver varetaget af en gruppe privatpraktiserende jordemødre. 3.1 Styregruppens kommentar Styregruppen anbefaler entydigt model 2 med et regionalt organiseret hjemmefødselstilbud. Den erfaring og læring, der er i forbindelse med hjemmefødsler, bringes ind i organisationen og giver mulighed for vidensdeling og udvikling også i forhold til sygehusfødslerne. De jordemødre, som betjener hjemmefødslerne vil opnå god faglig erfaring og ekspertise. Modellen sikrer et harmoniseret og dækkende hjemmefødselstilbud i hele region - uanset bopæl. Udgangspunktet i modellen er kendt jordemoderordning, hvor et jordemoderteam (á 4 jordemødre) for hvert enkelt fødested varetager et antal fødsler inklusiv de hjemmefødsler, der hører til sygehusets optageområde. Denne model giver mulighed for forskellige modeller inden for det enkelte fødested alt efter fødestedets størrelse og antal hjemmefødsler i området, ligesom det økonomisk er en mere rentable mode. Antallet af hjemmefødsler er godt 1 % af det nuværende fødselstal, svarende til ca. 120 i hele regionen. Antallet forventes at stige til ca. 2 % med en bedre organisering af området. Det vil Side 5 af 7
sige, at der er tale om 120-240 hjemmefødsler, fordelt med ca. 60 på Fyn og 20 ved fødestederne i hhv. Esbjerg, Sønderborg/Haderslev og Kolding. Da betjening af hjemmefødsler stiller krav om solid erfaring og stærk faglighed, bør det sikres, at jordemødre, som arbejder med dette område har et tilstrækkeligt antal årlige hjemmefødsler, ligesom forsyningsforpligtelsen skal sikres både i forhold til regionens geografi og til alle tider på døgnet/året. 3.1.1 Kombination af model 2 og 3 En kombination af model 2 og 3 vil, for den private del af modellen udfordre tre væsentlige faktorer: o volumen i forhold til sikre den fornødne faglige erfaring og ekspertise o den geografiske dækningsgrad, o forsyningsforpligtigelsen i forhold til alle tidspunkter på døgnet/året rundt. Dernæst er der ikke DRG på hjemmefødsler, hvorfor finansieringen af honoraret til de private jordemødre skal findes/anvises. Styregruppen/administrationen finder det ikke muligt at skære i de eksisterende beredskaber, hertil er volumen af hjemmefødsler for lille, og regionen SKAL stå med et akut beredskab til såvel hjemme som sygehusfødsler. For at afprøve kombinationen mellem model 2 og 3 kunne der eventuelt foreslås en 2-3 årig forsøgsordning med privat jordemoderbetjening i et afgrænset område. Af faglige hensyn vil det her være meget væsentligt, at jordemødrene har et vist erfaringsgrundlag, et tilstrækkeligt antal årlige fødsler i ordningen og et klart defineret fagligt samarbejde med fødestederne. Ad. 4 Andet. 4.1 Sorggrupper til forældre som mister barn før, under eller lige efter fødslen. Flere høringssvar påpeger vigtigheden af, at der opretholdes/etableres sorggrupper for forældre som mister barn under fødslen i relation til fødestederne. Det opfattes af kommunerne som en så specialiseret opgave, at det bør finde sted ved fødestederne. Landsforeningen Spædbarnsdød fremhæver projektet i Kolding, som de har medvirket i, og vil gerne deltage i lignende projekter ved regionens fødesteder. 4.1 Styregruppens kommentar Styregruppen anbefaler, at der som angivet i Forslag til Fødeplan arbejdes med en model svarende til det tidligere tilbud på OUH, Odense og projektet i Kolding gerne i samarbejde med frivillig organisation som Landsforeningen Spædbarnsdød. 4.2 Sundhedsstyrelsens kommentarer til Forslag til Fødeplan Sundhedsstyrelsens vurderer generelt, at Region Syddanmarks Forslag til Fødeplan er velskrevet og udgør en grundig plan for området. Det er positivt, at forslaget tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger og det konstateres med tilfredshed, at Region Syddanmark bl.a. vil tilbyde fødsels - og forældreforberedelse, efterfødselssamtaler samt mulighed for henvendelse på barselsafsnit ved problemer til alle. Ved planlægning af ambulante fødsler til alle ukomplicerede fødsler, opfordres regionen til at sikre, at familien de første dage har kontakt med sundhedsprofessionelle, som kan vurdere om barnet får nok at spise eller er ved at udvikle gulsot uanset hvor barslen finder sted. Det er positivt, at regionen har fokus på det tværfaglige samarbejde med kommunerne, særligt i forbindelse med indførelse af ambulante fødsler til alle. Det anbefales, at samarbejdet mellem region og kommuner indgår som del af sundhedsaftalerne. Vedr. antallet af fødesteder fremhæver Sundhedsstyrelsen, at man tidligere har påpeget overfor Region Syddanmark, at der ved varetagelse af fødsler bør sikres samarbejde med pædiatri med kompetence i neonatologi, og efterspurgt en beskrivelse af hvorledes dette Side 6 af 7
sikres på Svendborg Sygehus. Det forudsættes endvidere, at fødsler på Haderslev sygehus stopper når det nye Sygehus Sønderjylland er bygget. Der gøres opmærksom på, at regionen bør informere de gravide og fødende om tilbuddenes karakter på fødestederne. Vedr. fødsler på Ærø bemærkes, at Forslag til Fødeplan foreslår at tilbuddet opretholdes, men at det vil have karakter af hjemmefødsler. Der henvises til brev til Region Midtjylland vedr. fødsler på Samsø, som Sundhedsstyrelsen mener, kan sidestilles med tilbud og udfordringer på Ærø. Der efterlyses en plan med nærmere angivelse af tidshorisont for implementering af de anbefalede tilbud, som ikke findes i dag. 4.2 Styregruppens kommentar Det opfattes meget positiv, at Sundhedsstyrelsen ser så velvilligt på Forslag til Fødeplan, som den foreligger. Sundhedsstyrelsens bemærkninger vedr. fødestedet i Svendborg er ikke nye, de svarer til tidligere bemærkninger til regionens sygehusplan. De øvrige ønskede områder vil blive beskrevet og behandlet nærmere. Vedr. implementering er det hensigten, at Forslag til Fødeplan på udvalgte områder iværksættes snarest muligt, dvs. primo januar 2011. Der arbejdes på en overordnet implementeringsstrategi, som Styregruppen til Forslag til Fødeplan vil behandle snarest. Side 7 af 7