Endovaskulær Terapi Tillæg til årsrapport 2012 Dansk Apopleksiregister Endelig udgave
Hvorfra udgår rapporten Rapportens analyser og epidemiologisk kommentering er udarbejdet af Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik (KCEB-) Nord. Rapporten vil blive klinisk auditeret i samarbejde med styregruppen for Dansk Apopleksiregister. Formandsskabet for Dansk Apopleksiregister udgøres af Palle Petersen, klinikchef, overlæge, dr.med., Neurocentret, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet og klinisk oversygeplejerske, MHSc (N) Susanne Zielke, Neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital. Kontaktperson for Dansk Apopleksiregister i KCEB-Nord er forskningsoverlæge, ph.d. Søren Paaske Johnsen, Olof Palmes Allé 43-45, 8200 Århus N, Tlf.: 8716 8115. E-mail: spj@dce.au.dk. Kontaktperson for Dansk Apopleksiregister i Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsProgram (RKKP), Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet & Sundhedsinformatik (KCKS-) Vest er kvalitetskonsulent, cand.scient.san., ph.d. Annette Ingeman, Olof Palmes Allé 15, 8200 Århus N, Tlf.: 7841 3986 og e-mail: annette.ingeman@stab.rm.dk
Indholdsfortegnelse 1. SAMMENFATNING...2 2. INDLEDNING...3 3. DEMOGRAFI...4 4. KAR/PROCEDURE...6 5. LOGISTIK...7 6. SAFETY/OUTCOME...9 7. KOMPLIKATIONER (UNDER PROCEDURE)...10 8. STYREGRUPPEN FOR DANSK APOPLEKSIREGISTER...11 REFERENCER...12 1
1. Sammenfatning Endovaskulær terapi (EVT) kan tilbydes patienter med akut iskæmisk stroke (AIS). EVT er en af Sundhedsstyrelsen defineret udviklingsfunktion, der løbende overvåges. Overvågningen sker i regi af Dansk Apopleksiregister og den aktuelle opgørelse af aktivitet, resultater og sikkerhed af EVT udført i 2012 er således et tillæg til årsrapporten fra Dansk Apopleksiregister. Den aktuelle tillægsrapport har p.g.a. udfordringer omkring dataindsamlingen været forsinket i forhold til udgivelsen af årsrapporten, men det er fremadrettet hensigten at EVT tillægsrapporten vil udkomme samtidig med årsrapporten. Følgende kan konkluderes vedr. EVT i Danmark i 2012: Infrastrukturen er veludbygget, og der er velfungerende vagthold og beredskab på de tre centre, der behandler et sammenligneligt antal patienter i forhold til optageområdet. Antallet af EVT procedurer steg betragteligt sammenlignet med 2011 (64%). Behandlingen udføres til tiden og med lav komplikationsrate. De vigtigste risikofaktorer, nemlig alder og apopleksisværhedsgrad (målt i NIHSS) er sammenlignelige. Patienterne kommer generelt under behandling indenfor det foreslåede tidsvindue på seks timer. Andelen af patienter med favorabelt resultat er i Danmark på linje med internationale resultater (5). Sammenliges resultaterne centrene i mellem, er de lidt dårligere i Odense. En årsag hertil kunne være en større forsinkelse til behandlingen samt en lidt ældre population og højere NIHSS (selvom disse ikke var signifikant forskellige fra de andre centre). Udfaldet af EVT og herunder overlevelsen var generelt bedre end forventet i forhold til tilsvarende tidligere ikke EVT behandlede AIS patienter med storkarsokklusion. Fokus må rettes på i fremtiden yderligere at mindske tiden, der går fra symptomdebut til EVT proceduren. Arbejdsgruppen vedr. EVT anbefaler yderligere erfaringsudveksling centrene i mellem blandt alle de specialer, der er involveret: neurologer, neuroradiologer og anæstesilæger. Arbejdsgruppen har noteret, at der ikke er sikker konsensus mellem centrenes definitioner af tidsregistreringen, og derfor udarbejdes fælles skriftlige datadefinitioner. Ligeledes bemærkes det, at datakompletheden kan optimeres, således at vi kan opnå yderligere sikkerhed i sammenligningen mellem centrene og eksterne benchmarks. Uanset ovenstående gennemføres på OUH en audit, hvor der foretages en gennemgang af de nuværende procedurer og arbejdsgange mhp. at sikre optimal selektion af patienter og minimering af tidsforbrug fra infarktdebut til rekanalisering. Det vurderes, at disse fokusområder er mest relevante, idet selve EVT-behandlingen er tilfredsstillende hvad angår rekanalisering og safety. Januar 2014 Palle Petersen Klinikchef, overlæge, dr.med. Formandskab for styregruppen for Dansk Apopleksiregister Susanne Zielke Klinisk oversygeplejerske 2
2. Indledning Hermed foreligger rapport vedrørende aktivitet, resultater og sikkerhed af endovaskulær terapi (EVT) udført i Danmark i året 2012. EVT udføres på tre centre (Aarhus, Odense og København) i henhold til den tidligere udarbejdede redegørelse for EVT ved akut iskæmisk stroke (AIS) (1), som der henvises til hvad angår indikationer, udvælgelse af patienter og baggrunden for denne behandling. Endnu er den faktuelle evidens for EVT ved AIS sparsom (2), men i praksis tilbydes denne behandling nu både i ind- og udland. I februar i år blev der publiceret tre meget omtalte randomiserede studier, hvor man undersøgte EVT overfor en standard behandling (3-5). De var alle neutrale. De er dog blevet kritiseret på en række punkter: Inklusionen af patienter var meget langsom og præget af manglende konsekutivitet, hvilket taler for selektions bias (altså at man muligvis har behandlet de gode patienter og taget de dårlige med i studiet). En række af de deltagende afdelinger havde endvidere et meget lavt patientvolumen (d.v.s. inklusion af <1 patienter/år), hvilket indikerer mangelfuld erfaring med proceduren. På det tekniske plan er studierne også blevet kritiseret for en manglende dokumentation for at patienterne reelt have en storkarsokklusion på det tidspunkt, hvor EVT blev gennemført, ligesom der har generelt var en lang latenstid i studierne fra symptomdebut til rekanalisering. Endelig er kritikken gået på, at studierne er blevet overhalet af udviklingen, sådan at de katetre og stents, der nu bruges, er mere effektive end de, der blev brugt i studierne. Man opfordrer til nye randomiserede studier, og de danske centre bør selvfølgelig indgå i disse, hvis det er muligt for at skabe mere klarhed om EVT. Skæringsdatoen for indberetning af patienter til den aktuelle opgørelse var 13. november 2013. Den aktuelle opgørelse er et supplement til Årsrapport 2012 fra Dansk Apopleksiregister. Den sene færdiggørelse af rapporten afspejler at dataindberetningen har været kompleks og omfatter for den enkelte patient ofte indberetning af data fra flere forskellige afdelinger. Mulighederne for en mere enkel dataindberetning og dermed en mere tidstro rapportering undersøges aktuelt. 3
3. Demografi Der foretages EVT behandling for AIS på tre centre i Danmark: Rigshospitalet (RH), Odense Universitetshospital (OUH) og Aarhus Universitetshospital (AUH). I 2012 blev der i alt foretaget EVT på 243 patienter. Dette antal omfatter både patienter med tromber i det anteriore og det posteriore kredsløb. Patienter med tromber i det posteriore kredsløb har ofte mere uspecifikke symptomer, hvilket kan forsinke korrekt diagnose, og de er ikke altid medtaget i internationale opgørelser. Det var en stigning på ca. 64% i forhold til 2011. Stigning i aktivitet har været mest markant på Rigshospitalet med en stigning på 183% i forhold til 2011. Aktiviteten i forhold til antal patienter med AIS fordelt på de respektive optageområder var i Aarhus, København og Odense henholdsvis 2,9%, 2,1% og 2,0%. Andelen af AIS patienter, der modtog trombolyse og som blev udvalgt til EVT var i Aarhus, København og Odense henholdsvis 24,1%, 19,3% og 21,2%. Patientgrundlaget med hensyn til køn, alder og NIHSS (apopleksiens sværhedsgrad) ved debut var sammenlignelig mellem centrene. Der henvises til tabellerne. I alt Trombektomerede patienter Antal Aarhus Universitetshospital 84 Rigshospitalet 119 Odense Universitetshospital 40 Landsresultat 243 Andel af patienter med iskæmisk apopleksi i optageområdet, som trombektomeres Andel % Aarhus Universitetshospital* 84/2849 2,9 Rigshospitalet** 119/4899 2,4 Odense Universitetshospital*** 40/1999 2,0 Landsresultat 243/9747 2,5 *Optageområde: Region Midtjylland, Region Nordjylland **Optageområde: Region Hovedstaden, Region Sjælland ***Optageområde: Region Syddanmark Andel af patienter med iskæmisk apopleksi og trombolyse i optageområdet, som trombektomeres Andel % Aarhus Universitetshospital* 84/349 24,1 Rigshospitalet** 119/617 19,3 Odense Universitetshospital*** 40/189 21,2 Landsresultat 243/1155 21,0 *Optageområde: Region Midtjylland, Region Nordjylland **Optageområde: Region Hovedstaden, Region Sjælland ***Optageområde: Region Syddanmark 4
Køn Kvinde Mand I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 31 37 53 63 84 Rigshospitalet 36 30 83 70 119 Odense Universitetshospital 20 50 20 50 40 Landsresultat 87 36 156 64 243 Alder Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 69 12 70 35 91 0 84 Rigshospitalet 66 12 67 30 92 0 119 Odense Universitetshospital 71 16 73 27 93 0 40 Landsresultat 68 13 69 27 93 0 243 NIHSS før Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 16 5 17 3 36 0 84 Rigshospitalet 14 6 15 2 32 2 117 Odense Universitetshospital 17 6 18 3 34 1 39 Landsresultat 15 6 16 2 36 7 236 NIHSS efter 24 timer Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 11 8 11 0 42 0 84 Rigshospitalet 11 8 11 0 30 19 100 Odense Universitetshospital 14 6 14 1 29 3 37 Landsresultat 12 8 12 0 42 22 221 5
4. Kar/Procedure EVT udføres kun, hvis der er en aflukning af et stort kar. Alvorligst er aflukning af arteria basilaris (basilar artery = BA) og arteria carotis interna (internal carotid artery = ICA) specielt toppen af ICA, der aflukker både arteria cerebri anterior (ACA) og arteria cerebri media (MCA), den såkaldte ICA-T okklusion. Den vigtigste prædiktor for patientens prognose er, om der ved EVT opnås rekanalisering. Graden af denne udtrykkes ved hjælp af TICI skalaen, der inddeler rekanalisering i grad 0, 1, 2a, 2b og 3. Succesfuld rekanalisering defineres som TICI 2b og 3. Rekanaliseringsraten på AUH, RH og OUH var henholdsvis 65%, 80% og 68%. IC/M/BA ACA BA ICA ICA+M1 ICA+M2 ICA-T Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Aarhus Universitetshospital 1 1 6 7 12 14 12 14 1 1 8 10 Rigshospitalet 1 1 16 13 4 3 13 11 1 1 26 22 Odense Universitetshospital 0 0 4 10 0 0 1 3 0 0 9 23 Landsresultat 2 0 26 11 16 7 26 11 2 0 43 18 IC/M/BA M1 M2 PCA I alt Antal % Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 40 48 5 6 0 0 84 Rigshospitalet 50 42 8 7 0 0 119 Odense Universitetshospital 28 70 6 15 0 0 40 Landsresultat 118 49 19 8 0 0 243 Rekanalisering (TICI score) 0 1 2a 2b 3 I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 22 26 4 5 3 4 14 17 41 49 84 Rigshospitalet 15 13 3 3 4 3 55 46 40 34 119 Odense Universitetshospital 9 23 1 3 3 8 8 20 19 48 40 Landsresultat 46 19 8 3 10 4 77 32 100 41 243 6
Succesfuld rekanalisering (TICI score 2b) Nej Ja I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 29 35 55 65 84 Rigshospitalet 24 20 95 80 119 Odense Universitetshospital 13 33 27 68 40 Landsresultat 66 27 177 73 243 Test for forskel mellem afdelinger: p< 0,0001 (Chi 2 ) Metode Uoplyst Ingenting Mekanisk Mekanisk + ia Antal % Antal % Antal % Antal % Aarhus Universitets Hospital 4 5 19 23 33 39 14 17 Rigshospitalet.. 10 8 84 71 12 10 Odense Universitets Hospital.. 5 13 27 68.. Landsresultat 4 2 34 14 144 59 26 11 Metode Mekanisk + stent Mekanisk + stent + ia ia alene I alt Antal % Antal % Antal % Antal Aarhus Universitets Hospital 8 10 2 2 4 5 84 Rigshospitalet 8 7 3 3 2 2 119 Odense Universitets Hospital 8 20.... 40 Landsresultat 24 10 5 2 6 2 243 5. Logistik Hurtig reetablering af blodforsyning, det vil sige rekanalisering i forhold til AIS debut er afgørende for prognosen. Derfor er der fokus på de mulige forsinkelser ( delays ) i patientforløbet. Den tid, der samlet udtrykker forsinkelsen til EVT start, er tiden fra symptom debut til lyske (arterie) punktur. Inden da skal apopleksien erkendes, patienten indlægges, scannes, behandles med intravenøs trombolyse, og ofte skal patienten dernæst transporteres til et EVT center. Det er vigtigt at erkende, hvor det største delay ligger. Her har vi indtil videre samlet set kun ufuldstændige data. For de patienter som blev rekanaliserede (TICI 2b), blev dette på AUH og RH opnået med en median tid på ca. 300 minutter (=5,0 timer) og på OUH ca. 45 minutter længere. Delayet, der dækker tiden fra ankomst på angiostuen til lyskepunktur, svarer til forberedelsen og bedøvelse af patienterne forud for EVT. Disse tider var i median henholdsvis 29 minutter for AUH, 30 minutter for RH og 44 minutter for OUH. 7
Tid fra symptomdebut til ankomst 1. hospital (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 97 89 75 0 540 32 52 Rigshospitalet 156 199 110 0 1414 38 81 Odense Universitetshospital 163 109 131 43 540 8 32 Landsresultat 139 158 101 0 1414 78 165 Tid fra ankomst 1. hospital til ankomst angiorum (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 150 135 129 29 979 31 53 Rigshospitalet 136 143 122 0 1219 35 84 Odense Universitetshospital 136 122 95 0 538 11 29 Landsresultat 140 137 118 0 1219 77 166 Tid fra ankomst til angiorum til lyskepunktur (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 32 15 29 4 100 0 84 Rigshospitalet 35 21 30 7 75 1 118 Odense Universitetshospital 44 16 44 20 100 2 38 Landsresultat 35 19 30 4 100 3 240 Hvis succesfuld rekanalisering (TCI score 2b) Tid fra lyskepunktur til rekanalisering (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 61 46 43 4 238 0 55 Rigshospitalet 46 28 40 5 158 8 87 Odense Universitetshospital 61 39 48 24 170 1 26 Landsresultat 54 37 40 4 238 9 168 Tid fra symptomdebut til rekanalisering (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Aarhus Universitetshospital 304 107 295 144 879 0 55 Rigshospitalet 346 178 299 170 1305 10 85 Odense Universitetshospital 373 177 345 160 960 1 26 Landsresultat 336 159 300 144 1305 11 166 8
6. Safety/outcome Det vigtigste effektmål i de fleste apopleksiundersøgelser er en klinisk vurdering af patientens funktionsniveau tre måneder efter apopleksien. Som parameter bruges modified Rankin score (mrs) som går fra 0 (ingen symptomer) til 6 (død). Generelt anses en mrs 0-2 som et godt resultat efter EVT og ensbetydende med, at patienten er selvhjulpen trods eventuelle mindre deficit. En mrs 2 opnåedes på AUH, RH og OUH hos 52%, 53% og 28% af patienterne. Dødelighed indenfor tre måneder efter EVT var for henholdsvis AUH, RH og OUH 14%, 24% og 23%. I den tidlige litteratur beskrives en procedure relateret symptomatisk blødningsfrekvens på ca. 10% i denne patient population. Disse komplikationer er acceptable i forhold til indgrebets karakter. I det største af de randomiserede studier havde man ca. 40% med godt resultat (mrs 0-2) og 20% døde ved 3 måneders opfølgning. Døde <24 timer Nej Ja I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 83 99 1 1 84 Rigshospitalet 116 97 3 3 119 Odense Universitetshospital 38 95 2 5 40 Landsresultat 237 98 6 2 243 3 måneders outcome 0 1 2 3 4 5 6. I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Aarhus Universitets Hospital 6 7 17 20 21 25 10 12 13 15 5 6 12 14.. 84 Rigshospitalet 23 19 25 21 15 13 10 8 14 12 4 3 27 23 1 1 119 Odense Universitets Hospital 2 5 3 8 5 13 6 15 9 23 5 13 9 23 1 3 40 Landsresultat 31 13 45 19 41 17 26 11 36 15 14 6 49 20 1 0 243 9
3 måneders outome (mrs 2) Ja Nej I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 44 52 40 48 84 Rigshospitalet 63 53 56 47 119 Odense Universitetshospital 11 28 29 73 40 Landsresultat 118 49 125 51 243 Test for forskel mellem afdelinger: p= 0,01 (Chi 2 ) 3 måneders outcome: Død Ja Nej I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 12 14 72 86 84 Rigshospitalet 28 24 91 76 119 Odense Universitetshospital 9 23 30 77 39 Landsresultat 49 20 193 80 242 7. Komplikationer (under procedure) Symptomatisk intercerebral hæmorrhagi Ja Nej I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 0 0 84 100 84 Rigshospitalet 5 4 114 96 119 Odense Universitetshospital 1 2 39 98 40 Landsresultat 6 2 237 98 243 Ny emboli/okklusion Ja Nej I alt Antal % Antal % Antal Aarhus Universitetshospital 5 6 79 94 84 Rigshospitalet 4 3 115 97 119 Odense Universitetshospital 6 15 34 85 40 Landsresultat 15 6 228 94 243 10
8. Styregruppen for Dansk Apopleksiregister Formandskab Klinikchef, overlæge, dr.med. Palle Petersen, Rigshospitalet Klinisk oversygeplejerske MHSc (N) Susanne Zielke, Bispebjerg Hospital Øvrige indikatormedlemmer Specialeansvarlig fysioterapeut Anne Junker Alsted, Aarhus Universitetshospital Klinisk sygeplejespecialist, ph.d.- studerende Birgitte Blicher Pedersen, Aarhus Universitetshospital Overlæge Karsten Vestergaard, Aalborg Universitetshospital Udviklingsergoterapeut Peter Vögele, Glostrup Hospital Ledende overlæge Jesper Gyllenborg, Roskilde Sygehus Overlæge, ph.d., dr.med. Peter Krogh Brynningsen, Aarhus Universitetshospital Overlæge, ph.d. Søren Bak, Odense Universitetshospital Overlæge, ph.d. Axel Brandes, Odense Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Dorte Damgaard, Aarhus Universitetshospital Overlæge, dr.med. Vagn Eskesen, Rigshospitalet Kontorchef Elin Kallestrup, Region Midtjylland Arbejdsgruppe vedr. Endovaskulær terapi Overlæge, dr.med. Klaus Hansen, Rigshospitalet Overlæge Aase Wagner, Rigshospitalet 1. reservelæge Charlotte Madsen, Odense Universitetshospital Overlæge Peter Andersen, Odense Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Claus Z. Simonsen, Aarhus Universitetshospital Overlæge Leif Sørensen, Aarhus Universitetshospital Dokumentalist & klinisk epidemiolog Forskningsoverlæge, ph.d. Søren Paaske Johnsen, Aarhus Universitetshospital Dataanalyse Biostatistiker, cand.scient., ph.d. Heidi Hundborg, Aarhus Universitetshospital Sekretariatsfunktion Kvalitetskonsulent, cand.scient.san., ph.d. Annette Ingeman, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) 11
Referencer 1. National retningslinie for trombektomi/ endovaskulær behandling ved akut iskæmisk stroke: baggrund, selektion, behandling og opfølgning. 20.12.2010 udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af: Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Neuroradiologisk Selskab 2. Percutaneous vascular interventions for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD007574 3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013;368:904-913 4. Kidwell CS, Jahan R, Gombein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:914-923 5. Broderick JP, Palesch YY, Demchuck AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903 12