Lægemidler med virkning på kredsløbet Opgave-gennemgang Christian, læge, PhD-studerende (Juni 2011)
1A. Angiv kriterierne for hypertension samt årsagsopdeling
1A. Angiv kriterierne for hypertension samt årsagsopdeling Grad 1 hypertension (mild hypertension) : systolisk blodtryk 140-159 mmhg, eller diastolisk blodtryk 90-99 mmhg Grad 2 hypertension (moderat hypertension): systolisk blodtryk 160-179 mmhg diastolisk blodtryk 100-109 mmhg Grad 3 hypertension (svær hypertension): systolisk blodtryk lig med eller større end 180 mmhg, eller diastolisk blodtryk lig med eller større end 110 mmhg Ukompliceret hypertension: hypertension uden manifest sygdom, men evt. med tilstedeværelse af andre risikofaktorer end blodtrykket Kompliceret hypertension: hypertension med komplicerende kardiovaskulær sygdom Malign hypertension: Udtalt hypertension med hurtigt progredierende organpåvirkning
1A. Angiv kriterierne for hypertension samt årsagsopdeling Essentiel hypertension (primær): (90-95%). Arv og genetik spiller en væsentlig rolle ved essentiel hypertension. Udover arv øger flg. forhold risikoen: fedme, sukkersyge, for lidt fysisk aktivitet, højt alkoholindtag, højt saltindtag og høj alder. Sekundær hypertension: (få procent) følge af f.eks. nyrearteriestenose, fæokromocytom (svulst i binyre), medikamentel (p-piller, NSAID, kortikosteroider), toksisk (lakrids), graviditet. Rammer ofte unge mennesker og indtræder hurtigt. Blodtrykket kan blive meget højt, og reduceres ikke altid af almindelig blodtryksmedicin.
1B. Angiv behandlingsmål samt komplikationer til hypertension
1B. Angiv behandlingsmål samt komplikationer til hypertension Hvem skal behandles? Alle med kompliceret hypertension - endeorganskade, kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, nefropati Alle med grad 2-3 hypertension 44 Ved grad 1 hypertension med lav kardiovaskulær risiko (<15 % absolut risiko for akut myokardieinfarkt eller apopleksi indenfor 10 år) kan tilstanden ses an i 6-12 måneder eller længere uden blodtryksnedsættende medicin efter råd om non-farmakologiske tiltag. Er blodtrykket uforandret højt startes medikamentel antihypertensiv behandling. Behandlingsmål: <140/90mmHg. Ved diabetes <130/80mmHg http://laegehaandbogen.dk/default.aspx?document=1568
1B. Angiv behandlingsmål samt komplikationer til hypertension Komplikationer:
1C. Beskriv effekten af blodtryksreduktion akut og kronisk
1C. Beskriv effekten af blodtryksreduktion akut og kronisk BT = CO * SVR Akut: Kardilatation (direkte og indirekte (RAAS), SVR ) (r) Nedsat CO (nedsat HF, SV, volumen) (Flow) Kronisk: Regression af strukturelle forandringer i karvæggen (hypertrofi og/el. remodellering af mediamuskulaturen i arteriolerne) http://laegehaandbogen.dk/default.aspx?document=1568
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner Diuretika β-blokkere α2-agonister α1-blokkere ACE-hæmmere / AT-2 antagonister Ca 2+ kanal blokkere
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer DIURETIKA (nedsætter Na-reabs.) Loop-diuretika: og vigtige interaktioner Hæmmer Na,K, 2Cl symport i asc. ben i Henle s slynge Tiazid: Hæmmer Na, Cl-symport i distale konv. tubuli Aldosteronantagonisterne: Blokker aldosteron => reducerer antallet af NaK-pumper => mindre Na reabs og mindre K udsk
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer Tiazider Svagt diuretikum. Let reduktion i plasmavol og ECV, SVR, normalt CO. (Forventet fald på ca. 10-15/5-10 mmhg). Biv: hyponatriæmi, hypokaliæmi, forv. IR Loop-diuretika (furosemid) og vigtige interaktioner Stærkt diuretikum. Anvendes typisk ved nedsat nyrefunktion; hjertesvigt. Reduktion i ECV. Biv: hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypovolæmi Aldosteron-blokker (Spironolakton) Kaliumbesparende (evt. i kombination med thiazid), ofte godt suppl. til 3-stof behandling. Biv: hyponatriæmi, hyperkaliæmi, gynækomasti, menstruationsforst.
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner β-blokkere (atenolol, metoprolol) Virkningsmek. Nedsat hjertefrekvens og SV (neg. Kronotropi/neg. Inotropi) => nedsat CO kronisk ca. 10-20%. Senere sekundært fald i SVR af ukendt mekanisme, men fald i angiotensin-ii pga blokering af renin-sekretion. Bivirkninger: bradykardi, muskeltræthed, ortostatisk hypotension, CNSbiv (søvnbesvær, mareridt, mv.) Obs. Atenolol vandopl/metoprolol lipid opl. Rebound-takykardi. Kontraindikationer: diabetes (øget risiko for hypoglykæmi), KOL/astma (β2-blokering).
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner α2-agonister (klonidin, methyldopa) Virkningsmek. Central aktivering af præsyn α2-receptor => fald i sympatisk tonus => let fald i HF og SVR. Bivirkninger: træthed, nedsat konc. evne, mundtørhed, seponeringssyndrom. Kontraindikationer: bradyarytmi forårsaget af syg sinusknude eller AVblok af 2. eller 3. grad.
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner α1-antagonister (prazosin, doxazosin) Virkningsmek. Blokering af α1-receptor => vasodilatation =>fald i SVR. Bivirkninger: Ortostatisk hypotension, svimmelhed, træthed, hjertebanken.
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner Øget symp tonus http://www.fi.au.dk/~os/undervisning/3s/nyre/regulering.html
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner ACE-hæmmere (enalapril, ramipril) & AT2 blokker (losartan) Virkningsmek. Blokering af RAAS-systemet. ACE hæmmer dannelsen af angiontensin-ii (indirekte vasodilatatorisk) og aldosteron-stimulation (mindre Na reabsorption). Bivirkninger: ACE-hæmmere (bradykinin, tør hoste), let nyrepåvirkning Kontraindikationer: Nyrearteriestenose (angiontensin-ii dilaterer efferent/fraførende nyrearteriole => gennemblødning). Klinik: Tiazid og ACE-hæmmere udgør en potent 2-stof behandling.
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner Ca 2+ kanal blokker (Dihydropyridiner (II: nifedipin, amlodipin) og non-dhp(i: verapamil, III: dialtiazem) Obs. Ingen kombination af I og b-blokkere. Begge er neg. inotrope og kronotrope.
1D. Beskriv 1) virkningsmekanisme, 2) bivirkninger, 3) evt. kontraindikationer og vigtige interaktioner Ca 2+ kanal blokker (Dihydropyridiner (II: nifedipin, amlodipin) og non-dhp(i: verapamil, III: dialtiazem)
2. a. Angiv forskellene mellem direkte og indirekte vasodilatatorer
2. a. Angiv forskellene mellem direkte og indirekte vasodilatatorer Direkte: Endotheluafhængige: 1) NO-donorer (natriumnitroprussid) samt organiske nitrater (nitroglycerin), 2) Ca2+ blokkere. Begge medfører vasodilatation direkte og uafhængigt af endothelet. Endothelafhængige: Eks. Acethylcholins aktivering af NOS. Indirekte: Hæmning af vasokonstriktor: Eks. ACE-inhibitorer, AT-II antagonister (hæmning af bl.a. angiontensin-2), α1-blokkere, mv.
2. a. Angiv forskellene mellem direkte og indirekte vasodilatatorer Ca2+ blokkere NO via (GC=>cGMP=>PKG)
2. b. Beskriv nitrovasodilatatorernes virkningsmekanisme, bivirkninger samt tolerance-udvikling
2. b. Beskriv nitrovasodilatatorernes virkningsmekanisme, bivirkninger samt tolerance-udvikling Virkningsmekanisme: NO (EDRF) frigøres og diffunderer ind i den glatte muskulatur, hvor aktivering af GC medfører stigning i [cgmp]. Dette aktiverer PKG, hvilket medfører aktivering af myosinfosfatase og dermed vasodilatation.
2. b. Beskriv nitrovasodilatatorernes virkningsmekanisme, bivirkninger samt tolerance-udvikling (Akt. MLCP)
2. b. Beskriv nitrovasodilatatorernes virkningsmekanisme, bivirkninger samt tolerance-udvikling Bivirkninger: Hovedpine, ortostatisk hypotension, hjertebanken, flushing. Toleranceudvikling: Nedsat biologisk respons på organiske nitrater. Vigtigt at undgå. Kræver 8-12 timers nitratfri periode/døgn. Derfor doseres med 2-4 timers mellemrum, hvis to depotdoser ønskes.
2. c. Beskriv forskelle i nitrovasodilatatorernes dosis responskurver i vener og arterioler + klinik
2. c. Beskriv forskelle i nitrovasodilatatorernes dosis responskurver i vener og arterioler + klinik Forskelle: Lavere doser medfører dilatation af venerne samt i nogen grad af koronarkarrene; hvorimod der skal noget større doser til at medføre vasodilatation af de perifere arterioler. (Reduktion af preload, men ikke af afterload) Klinisk anvendelse: Lav dosis nitroglycerin sænker venetrykket og øger venøs pooling samt dilaterer i nogen udstrækning i koronarkarrene uden at dette fører til fald i det generelle blodtryk. Vigtigt ved specielt hjerteinsufficiens og normaltryks/lavtryks lungeødem, hvor et fald i det cirkulerende blodtryk ikke er ønskværdig.
2. d. Beskriv non-farmakologiske og farmakologiske tiltag ift. risikoreduktion for IHD ved begyndende koronarsygdom
2. d. Beskriv non-farmakologiske og farmakologiske tiltag ift. risikoreduktion for IHD ved begyndende koronarsygdom Non-farmakologiske: - Rygestop, motion, kostomlægning, vægttab. Farmakologiske: Statiner (cholesterolsænkende, antiinflammatorisk), hjertemagnyl (thrombocythæmmende) (andre bl.a. clopidogrel), ACE-hæmmere (vist at være nyre-, hjerte- og hjerne-beskyttende), Antihypertensiva, Nitroglycerinpræparater (symptomlindring), beta-blokkere (sænker hjertets iltbehov) OBS. Ca2+ blokkere og beta-blokkere må IKKE gives sammen!
2. e. Farmakologiske strategier ved primær pulmonal hypertension
2. e. Farmakologiske strategier ved primær pulmonal hypertension Definition: - systolisk tryk > 35mmHg og diastolisk > 25mmHg i hvile - medicinsk behandling ved primær genese, og ikke ved KOL og interstitiel lungesygdom. - PAH skuldes dysfunktion i lungearteriernes endothel; hvilket medfører karkonstriktion og øget celleproliferation. Farmaka: - Ca2+ blokkere - Prostacyklin-derivater (vasodilatation) - Sildenafil (PDE5-hæmmer) hæmmer nedbrydningen af cgmp => potenserer effekten af endogent NO - ET1-antagonister (blokerer vasokonstriktor og celleproliferation)
3. Kliniske problemstillinger. Hvilken behandling og udredning? Patient #1: - kvinde, 45 år, BT 145/95mmHg, BMI 23, ikke-ryger, ingen fam disp, cholesterol 5.5mM - Hvad er kvindens 10-års risiko for fatal CVD? - Hvilken behandlingsstrategi vil du vælge?
3. Kliniske problemstillinger. Hvilken behandling og udredning? Patient #2: - mand, 55 år, BT 165/105mmHg, BMI 28, ikke-ryger, bror og farfar har/havde IHD, cholesterol 6.3mM - Hvad er mandens 10-års risiko for fatal CVD? - Hvilken behandlingsstrategi vil du vælge?
3. Kliniske problemstillinger. Hvilken behandling og udredning? Patient #3: - mand, 62 år, BT 165/105mmHg, BMI 24, ryger, far havde IHD, cholesterol 6.7mM, angiver anginalign symptomer ved belastning - Hvad er mandens 10-års risiko for fatal CVD? - Hvilken behandlingsstrategi vil du vælge? - Senere finder du et fasteblodsukker på 7.2mM. Ændrer det på din risikovurdering og din behandlingsstrategi? - Er der nogle kliniske undersøgelser du vil anbefale?
3. Kliniske problemstillinger. Hvilken behandling og udredning? Patient #4: - kvinde, 57 år, BT 155/90 mmhg, BMI 24, ryger, ingen fam disp, angiver anginalign symptomer ved belastning - Hvad er kvidnens 10-års risiko for fatal CVD? - Hvilken behandlingsstrategi vil du vælge? - Er der nogle kliniske undersøgelser du vil anbefale?
3. Kliniske problemstillinger. Hvilken behandling og udredning? Patient #5: - kvinde, 33 år, BT 205/135 mmhg, BMI 24, ryger, ingen fam disp, klager over hovedpine. - Hvilke mulige årsager til det forhøjede blodtryk? - Hvilken udredning og behandling?