Årsberetning 2013 Læringsaktiviteter
Titel: DPSD årsberetning 2013 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, marts 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk Format: pdf DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 2
Indhold 1 Læringsaktiviteter 4 2 Publikationer 4 2.1 Nyhedsbreve om DPSD 4 2.2 Temarapporter og praksissammenfatninger 6 2.3 Fælles temarapport fra Patientombuddet og Patientforsikringen 8 2.4 Advarsler og OBS-meddelelser 9 2.5 `DPSD Info` 12 3 Partnerskaber 12 3 Internationale samarbejder 14 3.1 European Union Network for Patient Safety, (EUNetPaS). 14 3.2 Patient Safety and Quality of Care Working Group of the European Commission (PSQCWG) 14 3.3 The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) 14 3.4 Invented Name Review Group (NRG) 14 4 Undervisning og temadage 15 DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 3
1 Læringsaktiviteter Patientombuddets rolle som den centrale del af Dansk Patientsikkerhedsdatabase er at bidrage til at formidle viden til sundhedsvæsenet om mønstre i utilsigtede hændelser og klage- og erstatningsankesager. Således at denne viden kan indgå i de lokale patientsikkerheds initiativer. Læringsaktiviteterne foregår primært ved samarbejde med interessenter og myndigheder, der kan bidrage til patientsikkerheden ved at deltage i analyser af fx utilsigtede hændelser. Herudover udarbejder Patientombuddets læringsenhed løbende forskellige publikationer, der skal medvirke til at sætte fokus på særlige risikoområder. Det er målet, at Patientombuddets viden skal omsættes til bedre kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet til gavn for patienterne. 2 Publikationer Patientombuddet udsendte i 2013 en række forskellige publikationer, som kan inddeles i grupperne: nyhedsbreve, temarapporter og OBS-meddelelser. Styrelsen havde også som de forrige år en række undervisnings- og foredragsaktiviteter i 2013. Hent publikationerne i de følgende afsnit ved at klikke på billedet af publikationen. Alle faglige udmeldinger fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan også læses på www.dpsd.dk og på www.patientombuddet.dk 2.1 Nyhedsbreve om DPSD Nyhedsbreve udkommer én gang i kvartalet og beskriver antallet af rapporterede utilsigtede hændelser (UTH), udvalgte temaemner og andre aktiviteter i DPSD i det forløbne kvartal. Nyhedsbreve publiceres elektronisk på hjemmesiderne www.dpsd.dk og www.patientombuddet.dk. De sendes også til personer tilmeldt distributionslisten på www.dpsd.dk. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 4
Der udsendtes følgende DPSD-nyhedsbreve i 2013 Nyhedsbrev 1, januar 2013 Flere rapporterer utilsigtede hændelser UTH i det præhospitale område Indsatsområder i 2013 Publikationer Undervisning i patientsikkerhed Nyhedsbrev 2, april 2013 Særlig viden fra patienter og pårørende Bred information til patienter om rapporteringsordningen Publikationer siden sidste nyhedsbrev Ny rapport om konsekvenser ved UTH med lægemidler Ændring i abonnementsordningen Nye anbefalinger om kræftbehandling Revideret vejledning skal forbedre patientsikkerheden ved operationer Nyhedsbrev 3, august 2013 Pædagogisk personale rapporterede 2.000 UTH i 2. kvartal 2013 Sagsbehandlingstider i kommuner Aftale mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen om Medicinsk udstyr Nyt nationalt udvalg for medicinsk udstyr Nye regler for importører og distributører af medicinsk udstyr Ændringer i den nationale liste over risikosituations lægemidler Methotrexat får nu ny sikkerhedsmærkning Ny rapport om NSAID Udgivelser Læringssæt til temarapporter Videovejledninger DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 5
Nyhedsbrev 4, oktober 2013 Internationalt samarbejde om utilsigtede hændelser EU anbefalinger PaSQ EU værktøjskasse om rapporteringssystemer til utilsigtede hændelser Patientombuddet administrerer en EU database over alle rapporteringssystemer Internationale Medicin Safety Network Udgivelser siden sidst 2.2 Temarapporter og praksissammenfatninger Temarapporter tager forskellige aktuelle patientsikkerhedstemaer op ud fra viden fra utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager. Patientombuddet udsendte følgende temarapporter i 2013: Temarapport om tryksår Temarapporten sætter fokus på problemstillinger om patienter, som udvikler tryksår i deres kontakt med sundhedsvæsenet. Temarapportens data er baseret på rapporter om utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, afgjorte klagesager fra patienter og pårørende, samt erstatningssager fra Patientforsikringen og erstatningsankesager afgjort af Patientskadeankenævnet. Temarapport om medicinsk udstyr Temarapporten beskriver mønstre i alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser, hvor medicinsk udstyr er involveret. Formålet er at forebygge gentagelse. Hændelser, som indgår i rapporten, er klassificeret med enten alvorlig skade eller dødelig og antages at kunne ske andre steder i sundhedsvæsenet. Rapporten giver viden om, hvilke typer af medicinsk udstyr, der er involveret. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 6
Temarapport om medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap På de fleste botilbud bliver medicinhåndteringen varetaget af ikke-sundhedsfagligt personale. Undersøgelser viser, at der er behov for, at plejepersonale på bosteder og plejehjem/centre bliver grundigt instrueret og undervist i korrekt medicinhåndtering. Temarapportens formål er blandt andet at identificere forskellige typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser og beskrive, hvilke forslag personalet selv har til at forebygge de identificerede hændelser. Temarapport om dosisdispensering Temarapporten identificerer, hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres, og undersøger, hvad sundhedspersoner selv foreslår for at forebygge dem. De utilsigtede hændelser viser blandt andet, at det dobbelte bogholderi med dosisdispenseret medicin og sidedoseret medicin øger risikoen for fejl og oftest bliver enten sidedosering eller dosispakke glemt. Det er desuden en udfordring, når en patient får dosisdispenseret medicin, og der skal ændres i behandlingen. Når der tages fejl af dage og tider eller patient, når medicinen skal udleveres, er grunden som oftest, at personalet river den forreste pose af på rullen af den dosisdispenserede medicin, men af uvisse årsager ikke får læst ordentligt på dosispakken. I kommuner er kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle en udfordring, og mange lister og kommunikationsveje er potentielle risikoområder. På sygehuse er de hyppigste utilsigtede hændelser, at ændringer i patientens medicin ikke er kommunikeret ud til personalet i primærsektoren. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 7
2.3 Fælles temarapport fra Patientombuddet og Patientforsikringen Identificerede svigt i patientbehandlingen Oversete diagnoser og forsinket diagnostik Temarapporten identificerer de skadestyper, der rapporteres hyppigst og/eller giver anledning til de største erstatninger for at vurdere, i hvilket omfang de kan forebygges. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 8
2.4 Advarsler og OBS-meddelelser Patientombuddet sender OBS-meddelelser ud, når der sker nye alvorlige utilsigtede hændelser, som der er en betydelig risiko for kan ske igen andre steder i sundhedsvæsenet. Tidsfaktoren er afgørende, når en advarsel sendes ud og kræver, at der med det samme tages stilling til problemet lokalt. Advarsler og OBS meddelelser sendes til de relevante officielle postkasser og publiceres på www.dpsd.dk og på www.patientombuddet.dk. Advarsler og OBS-meddelelser udsendt i 2013: OBS-meddelelse Sprøjter til medicinpumper Risiko for fejldosis ved brug af forskellige sprøjtetyper i sprøjtepumper. Der er risiko for dosisafvigelse på op til 10 procent, hvis der anvendes en anden sprøjtetype, end den sprøjtepumpen er indstillet til. OBS-meddelelse Ikke-aktuelle recepter på receptserveren DPSD modtager jævnligt rapporter om, at patienter får udleveret lægemidler på ikkeaktuelle recepter på receptserveren. Det kan indebære en risiko for den enkelte patient, fx når det drejer sig om flergangsrecepter på medicin, patienten ikke længere behandles med, eller gamle uafhentede recepter. Nogle recepter kan være op til to år gamle. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 9
OBS-meddelelse Methotrexat DPSD identificerede i 2012 84 afsluttede utilsigtede hændelser med methotrexat til oral brug. 1 hændelse var dødelig, 9 var alvorlige og 11 var moderat alvorlige. Flest alvorlige hændelser skete, når dag- og ugedosis blev forvekslet, og den enkelte patient blev indlagt med akut lavt antal blodceller og/eller en behandlingskrævende infektion. Den dødelige hændelse skete, fordi sundhedspersonale ikke reagerede på et prøvesvar, som viste, at patientens nyre var påvirket. OBS-meddelelse Lavmolekylær heparin DPSD har identificeret 135 utilsigtede hændelser med lavmolekylære hepariner, som bruges til at forebygge blodpropper og til at forhindre, at allerede dannede blodpropper vokser. Tre med dødeligt udfald. De alvorligste hændelser omfatter manglende behandling før og efter operation. En patient risikerer dermed at udvikle venøse blodpropper efter en operation. En blodprop i en dyb vene kan føre til, at en patient udvikler posttrombotisk syndrom, hvor veneklapperne, som fører blodet tilbage til hjertet, bliver ødelagt, eller lungeemboli, hvor en blodprop river sig løs og til sidst stopper et blodkar i lungerne til. Advarsel Hjertestopudstyr: Ventilationsmaske og pose kan ikke samles Sundhedspersonale bruger ventilationsudstyr, når de fx skal behandle hjertestop. Et sygehus rapporterer, at sundhedspersonale i en akut situation oplevede, at de ikke kunne slutte ventilationsmasken til ventilationsposen, fordi studsen på masken var skæv/oval. Sundhedspersonalet gennemgik efterfølgende lageret på afdelingen og fandt yderligere fem masker med samme problem. Advarslen blev udsendt, fordi andre sygehuse kan have samme problem med deres hjertestopudstyr. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 10
OBS-meddelelse Dehydrering overses Flere utilsigtede hændelser viser, at sundhedspersonale ofte overser, at dehydrering hos ældre er årsag til fx fald, svimmelhed og konfusion. I 2012 blev der rapporteret 12 utilsigtede hændelser til DPSD, hvor overset dehydrering hos en ældre patient var årsag til enten indlæggelse eller genindlæggelse. OBS-meddelelse Strømsvigt på sygehuse Rapport om utilsigtet strømsvigt ved el-arbejde i forbindelse med ombygning. Det vurderes, at strømsvigt også kan ske på andre sygehuse. Strømafbrydelserne varede fra få minutter op til 4½ time. Hændelserne betød blandt andet, at der var problemer med at opretholde varmen hos kuvøsebørn på en neonatal afdeling, at vekseltryks madrasser til at forebygge tryksår mistede luften, at CT-scannere og MR-scannere lukkede ned, og akutte blodprøver ikke kunne analyseres. Også enkelte operationer måtte afbrydes. Nedbrud på DECT telefoner og adgang til kliniske ITsystemer var særligt problematiske. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 11
2.5 `DPSD Info` DPSD Info skaber overblik og indblik i forskellige patientsikkerhedsproblemstillinger i tal. Ideer til analyser i publikationen kan være baseret på forslag fra sundhedspersonale. Patientombuddet sendte i 2013 følgende DPSD Info ud. DPSD Info: Aktindsigt i DPSD hvad står der i loven? Patientombuddets Læringsenhed bliver ofte spurgt om, hvordan oplysninger i Dansk Patientsikkerhedsdatabase er beskyttet i forhold til loven. Dette nummer af DPSD Info gennemgår de principielle regler om aktindsigt i DPSD. Publikationen er under revision på grund af den nye offentlighedslov. OBS reglerne om aktindsigt er ændret i januar 2014. 3 Partnerskaber Patientombuddet vægter partnerskab og samarbejde med andre interessenter højt. Det sikrer, at de data, styrelsen ligger inde med, udnyttes bedst muligt i forhold til at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Partnerskab indebærer overordnet, at Patientombuddet stiller data til rådighed i bearbejdet form. Partnerskab forudsætter, at interessenter udarbejder en detaljeret projektbeskrivelse, som beskriver samarbejdet baggrund, formål, mål og tidsramme. Derudover betinger Patientombuddet sig ret til at publicere slutproduktet på sin hjemmeside, når det er offentliggjort. Her er en række eksempler på, hvad et ad hoc partnerskab om levering af data kan dreje sig om: Samarbejde med større patientforeninger om at belyse særlige problemstillinger for en bestemt patientgruppe Samarbejde med forskere eller videnskabelige selskaber, der ønsker at benytte Patientombuddets data som en del af deres forskning Samarbejde om data med arbejdsgrupper, der reviderer eller udarbejder nye patient- eller pakkeforløb, så viden fra utilsigtede hændelser, klageog erstatningsankesager anvendes proaktivt til at forebygge gentagelser DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 12
Samarbejde med undervisere og patientskoler, der planlægger patientundervisning, så viden fra utilsigtede hændelser, klage- og erstatningssager anvendes proaktivt til at forberede patienter og pårørende på indlæggelsesforløb Samarbejde med sundhedsvæsenet generelt hvor Patientombuddet identificerer og analyserer nationale mønstre i utilsigtede hændelser, klage- og erstatningssager til brug i det lokale arbejde med kvalitetsudvikling. Partnerskaber om DPSD data i år 2013 kan ses i skemaet nedenfor: Der laves løbende datatræk, når det er relevant for Amgros RADS-arbejdet. Dansk Lægemiddelinformation Kræftens Bekæmpelse Rådgivende udvalg for medicinområdet Ålborg Universitet Der laves løbende datatræk på moderate, alvorlige og dødelige medicineringsfejl. POB screener de moderate medicineringsfejl for evt. relevante hændelser. Redaktionen gennemgår de dødelige og alvorlige, og det vurderes, om der skal Patientsikkerhedsadvarsler på præparater på www.medicin.dk. Tidligere partnerskab om Den nationale arbejdsgruppe for patientsikkerhed i kræftforløb. Fortsat samarbejde om to omfattende analyser af utilsigtede hændelser i kræftforløb i primærsektoren og et projekt om kræft i efterforløb. Risikosituationsmedicin. Projekt om patientsikkerhedsmæssige konsekvenser af at sundhedsvæsenet indfører teknologiske værktøjer (EPJ, elektroniske medicinadministrationsmoduler, talegenkendelse o. lign). DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 13
3 Internationale samarbejder 3.1 European Union Network for Patient Safety, (EUNetPaS). Patientombuddets læringsenhed vedligeholder en database over rapporteringssystemer i medlemslandene i EU. Patientombuddet kontaktede i løbet af sommeren 2013 alle medlemslandene og opdaterede databasen. 3.2 Patient Safety and Quality of Care Working Group of the European Commission (PSQCWG) Danmark er udpeget til at lede en arbejdsgruppe under PSQCWG, der skal udarbejde en værktøjskasse til EU-Kommissionen om rapporteringssystemer til utilsigtede hændelser. Arbejdet foregår i samarbejde med repræsentanter fra 18 EU-medlemslande. Arbejdet startede i april 2013 og skal være afsluttet i februar 2014. 3.3 The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) Patientombuddet er blevet medlem af IMSN. Formålet med netværket er primært: at tilskynde til og fremme udviklingen af rapporteringssystemer til indsamling af medicineringsfejl. at fremme international udveksling af erfaringer som øger sikkerheden omkring medicineringspraksis. 3.4 Invented Name Review Group (NRG) Patientombuddet er blevet udpeget til at sidde i NRG under Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). NRGs vigtigste rolle er at vurdere, om et ansøgt handelsnavn til et lægemiddel kan være en potentiel patientsikkerhedsrisiko. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 14
4 Undervisning og temadage Patientombuddets ansatte har i 2013 deltaget som oplægsholdere på mange kurser og konferencer både i indland og udland om arbejdet med utilsigtede hændelser. Oplæggene handlede primært om: Patientombuddets opgaver, ansvar og organisation Dansk Patientsikkerhedsdatabase Risikostyring, herunder analyse og opfølgning af utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager Brugerinvolvering. Patientombuddets Læringsenhed holdt i 2013 omkring 40 foredrag i forskelligt regi landet over fx i regioner, kommuner, på privathospitaler, Syddansk Universitet, Århus Universitet, ISQUA, WHO og i patientforeninger, patientvejledere, speciallæger, HOPE m.fl. Temadag om Sundhedspersoners retssikkerhed og pligter Patientombuddets Læringsenhed afholdt i 2013 en temadag om Sundhedspersoners retssikkerhed og pligter. Temadagen foregik i auditoriet på Rigshospitalet. Der var oplægsholdere fra Sundhedsstyrelsen, Patientforsikringen og Patientombuddets enheder. Programmet omfattede: Patientombuddet: Rapporteringspligten, fortrolighed og beskyttelse mod sanktioner. Klagesystemet: Oplysningspligten, høringsretten og afgørelsens juridiske konsekvens. Erstatningssystemet: Oplysningspligten og den aktive hjælpepligt. Tilsynssystemet: Pligt til at medvirke, konsekvenser af tilsyn og rettigheder ved tilsyn. DPSD Årsberetning 2013 Bilag.- Læringsaktiviteter 15