Per Nielsen Cand.psych. & Ph.D.; Autoriser psykolog, specialist og supervisor i psykoterapi Speciale-uddannelsen for læger Alkoholmisbrug i dobbeltfokus (afhængighed og personlighed) Speciale i klinisk psykologi (undersøgelse og behandling) Sidespeciale: i afhængighed h v/ Per Nielsen, fagchef, psykolog, Ph.D. WWW.RINGGÅRDEN.DK Sidespeciale: personlighed(-sforstyrrelser) Til daglig fagchef på behandlingshjemm Ringgården Ringgården - kompencecenter for dobbeltforkuser afhængighedsbehandling 22 døgnpladser til alkoholafhængige (ofte dobbelt belastede); 20 ansatte: ledelse (centerleder, udvikl.chef, teamleder) 1 speciallæge i psykiatri 1 (2) klinisk psykolog 10 behandlere (psykologer, socialrådgivere, socialpædagoger, motionsinstruktør) 6 tap er med delvis miljøfunktion Ringgården Klientell: svært og langvarigt alkoholafhængige, ofte sidemisbrug ustabile, ambivalente, sårbare, difficult-to-treat (har vær behandl før (gns 7 forløb) med svingende/negativt resultat) dobbelt-belastede (plus symptomlidelser, senhjerneskader, psykose-fænomener, kognitiv dysfunktion) integrativ behandlingsmodel Centralt tema Afhængighedsbehandling Gottlieb Hansen & al. s prævalensestimat 2011 Sidema Relationskompence Sidema Selvregulering Grundelement ALF og personlighedsmønstre Støtteelement Psykiatrisk vurdering og behandling Grundelement Kognitiv behandling Struktur. tilbagefalds- forebyggelse Støtteelement Familiefokus DØGNMILJØ Grundelement Fysisk træning Indstillings- og Opmærksomhedstræning (mindfulness) Støtteelement NADA Signaleksponering & Responshæmning (Freeze-framing) 20% af danskerne er storforbrugere: 862,876 personer (drikker mere end Sst s genstandsgrænser 14/21) heraf : 14% har skadeligt forbrug/misbrug: 620,301 personer 3% har alkoholafhængighedssyndrom: 147,528 personer.. Heraf (147.528) skønnes 44% dobbeltbelastede (> 60.000) 1
Misbrug handler om at rusen udfører nog, har en funktion i den psykologiske husholdning Misbrug handler om affektregulation og manipulation af følelsesliv Anders Evang, psykiater Behandlingsprincipper Den kognitive behandlingsmodel Mats Fridell, psykolog Misbrug handler om manglende evne til at desomatisere emotioner Krystal & Raskin, psykoanalytikere... Men ikke nok med d.. En alkoholmisbruger søger typisk behandling, når han har drukk i 7,3 år konen/øvrige pårørende har bebrejd ham i 6 år Formål for alkoholbehandling og tilbagefaldsforebyggelse Formål er at hjælpe alkoholmisbrugeren til at mestre sine højrisikosituationer, sin trang til at drikke, og sine forskellige dysfunktionelle tanker og handlinger på en sådan måde, at han/hun bliver i stand til at stoppe alkoholmisbrug og undgå tilbagefald. han selv har talt om sit behandlingsbehov i 3 år Selvmonitorering sassessment (f.eks. test af situationel kompence) Afslapningstræning, stressmanagement selv-kompence forstærkende fantasirejser Kontrakt m henblik på begrænsning af brug reminder-kort (hvad gør jeg, hvis jeg laver fejltrin; strategier mod trang stopmoder Rusmiddelmisbrug og personlighedsforstyrrelse den mest almindelige form for dobbeltdiagnose Højrisiko situation Tilbagefaldsfantasier beskrivelser af tidligere tilbagefald Int forsøg på mestring Færdighedstræning tilbagefaldstræning Reducer selvkompence Positive rusmiddel- forventninger Edukation om ummiddelbare vs. forsinkede effekter af rusmiddelbrug; plus-minusanalyse Starter med at drikke Programmer tilbagefald Abstinence Violation Effect AVE Kognitiv omstrukturering (slip= mistake); attribution til situation vs. selv er en bydelig udfordring for de fleste behandlingsstings og behandlere.. og indebærer mangelfuld respons på traditionel rusmiddelafhængigheds-behandling I dansk rusmiddelbehandling er vidensniveau på dte felt ofte lavt og tilgangen uhensigtsmæssig 2
Untrea ted 20-06-2012 Figur 1. Diagram over målgrupper i behandlingssystem [1] C. Komplicer dobbelt belastning (Ringgården målgr.) 19% B. Dobbelt belastning (ambulant målgr.) 19% D. Dobbelt diagnose/psykose (psykiatrien) 6% A. Ren afhængighed (ambulant målgr.) 56% Prevalence of PD among substance abusers Rounsaville al. J Nerv Ment Dis 1998;87-9595 1 or > PD Passive-aggressive Obsessive-compulsive Avoidant Dependent Narcissistic Histrionic Borderline Schizoid Schizotypal Normals (median 3 studies) Substance abusers n=370 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% [1] Amtsrådsforeningen 2005; Rounsaville m.fl. 1998 Personlighed normal eller forstyrr? Den forstyrrede og den normale personlighed Fælles for personlighedsforstyrrelse er tre karaktertræk: Manglende fleksibilit i tilpasningen En tendens til at komme ind i onde cirkler En i stabiliten For den normale personlighedsfunktion gælder at personen kan: Opsøge og opleve glæden Kan tåle og håndtere smerten, når den melder sig Kan forholde sig til omgivelserne på en fleksibel og tilpass måde, og kan uden angst og anspændthed veksle mellem hengivelse og fordybelse, og mellem passiv og aktiv i forhold til andre D kropslige immunforsvar og psykens personlighed/personlighedsforstyrrelse Belastning/stressor Immunforsvar Klinisk i syndrom Hoste/feber Alkoholafhængighed og depression reducer modstandskraft antisocial F.eks. infektiøs påvirkning F.eks. skilsmisse Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009 3
s-spektr Hvordan er d så lige, de drikker (rusens funktion i personligheden) Borderline Narcissistisk Histrionisk Skizotypal Cluster A - de sære Cluster B - de dramatiske Dependent Undvigende Pass-aggress Cluster C - de ængstelige indestængt vrede (hvilk dog straks indestængt vrede (hvilk dog straks indestængt vrede (hvilk dog straks indestængt vrede (hvilk dog straks 4
Narcissistisk for (alligevel) at være en Selv pumpes op genidealisering Ubehag ved af egen holdes tilbage, trykk stiger Skuff, misundelig, trængt, autonomi udfordr: hensynsløshed d er kun mig Sindsroen genoprtes (men Narcissistisk for (alligevel) at være en Selv pumpes op genidealisering Ubehag ved af egen holdes tilbage, trykk stiger Skuff, misundelig, trængt, autonomi udfordr: hensynsløshed d er kun mig Sindsroen genoprtes (men Narcissistisk for (alligevel) at være en Selv pumpes op genidealisering Ubehag ved af egen holdes tilbage, trykk stiger Skuff, misundelig, trængt, autonomi udfordr: hensynsløshed d er kun mig Sindsroen genoprtes (men Narcissistisk for (alligevel) at være en Selv pumpes op genidealisering Ubehag ved af egen holdes tilbage, trykk stiger Skuff, misundelig, trængt, autonomi udfordr: hensynsløshed d er kun mig Sindsroen genoprtes (men Skizotypal Social signaltolkning svigter Lindring af angst og affektpres. forstår ikke andre, men tror d Opnåelse af distance og selv forpint, mistænksom, utilgængelighed selvhenførende, trist, tom, fremmedgjort Borderline Rædsel for frastødelse overintensit venlig nedregulere. Agerer: my misery Regulerer affekt: forsøger at op- eller is afhængighed veksler med fjendtlig kontrol ved tegn på at redder trækker sig stærkt psykisk/kropsligt ubehag your command (jeg har d skidt, tag dig så af mig!) Skizotypal Social signaltolkning svigter Lindring af angst og affektpres. forstår ikke andre, men tror d Opnåelse af distance og selv forpint, mistænksom, utilgængelighed selvhenførende, trist, tom, fremmedgjort Borderline Rædsel for frastødelse overintensit venlig nedregulere. Agerer: my misery Regulerer affekt: forsøger at op- eller is afhængighed veksler med fjendtlig kontrol ved tegn på at redder trækker sig stærkt psykisk/kropsligt ubehag your command (jeg har d skidt, tag dig så af mig!) 5
Ved den paranoides Styrker ufølsom attitude overfor fjendtlighed bringes andre ofte andres lidelser og benægter egne i en position, hvor de bekræfter følelser og indre konflikter den paranoides antagelser opnår sikkerhedsafstand. Er vedholdende i at undvige andres indflydelse, og hvis d kib kniber skræk k for opløsning af selv. Indestængt vrede. Jalousi. Misundelse Tænk strategisk! Oversigt over personlighedsforstyrrelser og grundinterventioner Behandling med dobbeltfokus Guide til praktiserende læger i forhold til optimering i af kontakten kt med Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversatog yderligere tilpass af Per Nielsen 2011 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med Cluster A r (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Cluster A r (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Dominerende træk Problematisk Kontakt strategi Dominerende træk Problem Problem Problematisk Kontakt strategi Mistillid, mistænksomhed Overdreven Frygter lægen fornemmelse af kommer til at gøre og skade. Skænderi; sårbarhed konflikter Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor. Undgå direkte udfordring af paranoid. Mistillid, mistænksomhed Overdreven Frygter lægen fornemmelse af kommer til at gøre og skade. Skænderi; sårbarhed konflikter Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor. Undgå direkte udfordring af paranoid. Social adskillelse. på grund Venter længe med Følelsesmæssig af krav om at søge hjælp. Giv tydelige forklaringer. indskrænkning kontakt med Fremstår andre utaknemmelig sociale problemstillinger. Social adskillelse. på grund Venter længe med Følelsesmæssig af krav om at søge hjælp. Giv tydelige forklaringer. indskrænkning kontakt med Fremstår andre utaknemmelig sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoler Sære tolkninger Venter længe med af sygdom. at søge hjælp. pga krav Sære forestillinger, om kontakt sær. med andre Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og. sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoler Sære tolkninger Venter længe med af sygdom. at søge hjælp. pga krav Sære forestillinger, om kontakt sær. med andre Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og. sociale problemstillinger. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass 6
Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med Cluster A r (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier træk Problematisk Kontakt strategi Mistillid, Overdreven Frygter lægen mistænksomhed fornemmelse af kommer til at gøre Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk og skade. Skænderi; overfor. Undgå direkte udfordring af sårbarhed konflikter paranoid. Social adskillelse. på grund Venter længe med Følelsesmæssig af krav om at søge hjælp. Giv tydelige forklaringer. indskrænkning kontakt med Fremstår andre utaknemmelig sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Sære tolkninger Venter længe med Socialt isoler af sygdom. at søge hjælp. Giv tydelige forklaringer. pga krav Sære forestillinger, Tolerér/glid af på sære opfattelser og om kontakt sær.. med andre sociale problemstillinger. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass Cluster B r (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Problematisk Kontakt strategi Ligegyldighed overfor Vrede. Vrede, impulsiv Undersøg omhyggeligt bekymringer og andres rtigheder Krævementalit, bedrag, motiver. Kommunikér på en klar og ikke Borderline Ustabilit i mellemmenneskelige Skræmmende Frygt for afvisning og Undgå overdreven familiarit. Udtalt impulsivit. mod Oplev trussel Overdramatise rende, Undgå overdreven familiarit. og. Kan ikke og daljer. Narcissistisk Grandiøsit Behov for beundring. forårsag af præg af oplev Giv omhyggelige og faktuelle svar på Mangler empati tvivl om bertigelse. spørgsmål personlig Benægter sygdom. Kanalisér patientens evner i rning af medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass Cluster B r (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Problematisk Kontakt strategi Ligegyldighed overfor Vrede. Vrede, impulsiv Undersøg omhyggeligt bekymringer og andres rtigheder Krævementalit, bedrag, motiver. Kommunikér på en klar og ikke Borderline Ustabilit i mellemmenneskelige Skræmmende Frygt for afvisning og Undgå overdreven familiarit. Udtalt impulsivit. mod Oplev trussel Overdramatise rende, Undgå overdreven familiarit. og. Kan ikke og daljer. Narcissistisk Grandiøsit Behov for beundring. forårsag af præg af oplev Giv omhyggelige og faktuelle svar på Mangler empati tvivl om bertigelse. spørgsmål personlig Benægter sygdom. Kanalisér patientens evner i rning af medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass Cluster B r (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Problematisk Kontakt strategi Ligegyldighed overfor Vrede. Vrede, impulsiv Undersøg omhyggeligt bekymringer og andres rtigheder Krævementalit, bedrag, motiver. Kommunikér på en klar og ikke Borderline Ustabilit i mellemmenneskelige Skræmmende Frygt for afvisning og Undgå overdreven familiarit. Udtalt impulsivit. mod Oplev trussel Overdramatise rende, Undgå overdreven familiarit. og. Kan ikke og daljer. Narcissistisk Grandiøsit Behov for beundring. forårsag af præg af oplev Giv omhyggelige og faktuelle svar på Mangler empati tvivl om bertigelse. spørgsmål personlig Benægter sygdom. Kanalisér patientens evner i rning af medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass Cluster B r (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Problematisk Kontakt strategi Ligegyldighed overfor Vrede. Vrede, impulsiv Undersøg omhyggeligt bekymringer og andres rtigheder Krævementalit, bedrag, motiver. Kommunikér på en klar og ikke Borderline Ustabilit i mellemmenneskelige Skræmmende Frygt for afvisning og Undgå overdreven familiarit. Udtalt impulsivit. mod Oplev trussel Overdramatise rende, Undgå overdreven familiarit. og. Kan ikke og daljer. Narcissistisk Grandiøsit Behov for beundring. forårsag af præg af oplev Giv omhyggelige og faktuelle svar på Mangler empati tvivl om bertigelse. spørgsmål personlig Benægter sygdom. Kanalisér patientens evner i rning af medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversat og yderligere tilpass Cluster C r (bange, somme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Problematisk Kontakt strategi Ængsteligundvigende Dependent Social hæmning pga for afvisning eller ydmygelse Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende Stærk optaghed af orden, perfektion og kontrol Lvakt følelse af utilstrækkelighed, lavt selvværd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdoms for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optaghed af daljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Vær beroligende. Aftal regelmæssige check ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at bone usikkerhedsmomenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical, 2003:231 52 oversatog yderligere tilpass 7