Rådgivning og behandling af arbejdsstress David Glasscock, psykolog, ph.d. Arbejdsmedicinsk klinik, Herning Speciallægekurset i Klinisk Arbejdsmedicin Odense, 4. april 2016
Status på klinisk aktivitet Henvisninger Stigende antal henvisninger af personer med psykosociale problemstillinger der skyldes arbejde eller giver problemer i arbejdet Tre dobling på 10 år De udgør nu 45 % af de undersøgte.
Antal anmeldte psykiske 5000 erhvervssygdomme 4500 4000 3500 3000 2500 2000 Anmeldte Anerkendte 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Indhold Evidens ift behandling? Hvad er arbejdsstress? Betydning af grundig udredning BAS Cases differentiel diagnostik konkretisering af belastninger (arbejdsmæssige og private) individuel sårbarhed Mhp kvalificering af rådgivning og evt. indikation vedr. behandlingsbehov
Evidens Der findes en del RCT-undersøgelser af interventioner rettet mod arbejdsrelateret stress Generelle konklusioner: kognitiv-adfærds orienterede interventioner er mere effektive end andre interventionsformer men forskningen er præget af metodiske begrænsninger: Afgrænsning af undersøgelsespopulationen er ofte uklart. Der mangler undersøgelser af patienter med dokumenteret klinisk behov. Der mangler evalueringer af interventioner, der rettes både mod individet og arbejdspladsen.
Nyere danske undersøgelser BAS-projektet i Herning MARS-projektet i Århus Copestress i Bispebjerg Stress projekt i Aalborg General konklusion: Positive resultater ift hurtigere symptom lindring Skuffende resultater ift TTA
Fig. 1: Flow diagram Forsøgsperiode 1. sept.2008 31. jan. 2011 Henvist via praktiserende læger (N=845) til Arbejsmedicinsk klinik Ekskluderede ifm. visitation. (n=461) Mod. - svær depression 22% Job ophør 22% Sygefravær >4 md. 10% Ikke sygemeldt 13% Ikke arbejdsrelateret 10% Anden somatisk sygdom 6% Andet 22% Udredning (n=384) Ekskluderede ifm udredning (n=247) Indkluderet (n=137) Mod. - svær depression 26 Anden psykiatrisk diag. 14 Job ophør 53 Sygefravær >4 md. 16 Ikke sygemeldt 37 Ikke arbejdsrelateret 29 Anden somatisk sygdom 7 Ønsker ikke deltagelse 38 Symptomfri 14 Udeblev 9 Andet 4 Randomisering (n=137) Interventionsgruppe baseline (n= 57) Kontrolgruppe baseline (n=80) Interventionsgruppe 4 mdr. (n= 55) Kontrolgruppe 4. mdr. (n= 62) Interventionsgruppe 10 mdr. (n= 50) Kontrolgruppe 10 mdr. (n= 59)
Intervention - indeholder 2 delelementer: 1. Et individuelt kognitiv terapeutisk forløb med psykolog 6 x 1 time fordelt over 4 måneder. fokus på patientens måde at tolke og håndtere stressende situationer. Der gives psykoedukation ved start samt hjemmearbejder mellem sessioner. 2. Tilbud om deltagelse i møde på arbejdspladsen (evt. rundbordsamtale) med henblik på rådgivning om tilbagevenden til arbejdet og forebyggelse af stress. Der drøftes muligheder for ændring af belastende forhold, både på kort sigt, fx i forbindelse med delvis raskmelding, og varigt. hvor psykologen ikke deltage i møde på arbejdspladsen, fx fordi patienten ikke er motiveret for dette, sigtes mod en indirekte påvirkning af arbejdspladsen via patienten, der opfordres til at drøfte ændring af konkrete forhold med lederen. AMK deltagelse i 25% af forløberne.
Interventionen Procesevaluering (%) Metode/session 1 2 3 4 5 6 Stressmodel 100 3 Psykoedukation 100 Problem- og målliste 50 38 9 3 6 Registrering 74 41 15 15 12 3 Fordele/ulemper 3 6 6 6 3 Adfærdseksperiment/rollespil 9 3 6 3 Leveregler 12 35 32 15 6 Analyser og omstruktuering 3 53 56 24 38 2-kolonne 6 3 Kognitive forvrængninger 6 6 Udforskende / forandrende spørgsmål 9 3 12 6 6 Vejrtrækningsøvelser 3 9 Gradueret eksponering 6 6 9 6 Problemløsning 6 Tilbagefaldsforebyggelse 3 6 9 62
Resultater: PSS-10 PSS-10 mean scores over time 15 20 25 30 0 4 8 12 Time in months from baseline I-group 95% CI control-group
Resultater: GHQ-30 GHQ30 mean scores over time 15 20 25 30 0 4 8 12 Time in months from baseline I-group 95% CI control-group
Patienter henvist med baggrund i stress og psykiske arbejdsmiljø problemer. Overvægt af offentligt ansatte kvinder Sygeplejersker, SOSA, lærer, pædagoger, social rådgivere Men de senere år større diversitet i takt med stigning i henvisninger Belastning ofte knyttet til kombination af høje krav / lav indflydelse og samarbejdsproblemer / konflikter Men også vold og trusler Oftest sygemeldt Ofte er belastningen opstået ifm. større eller mindre organisatoriske ændringer / effektiviseringskrav Diagnostisk: belastnings- og tilpasningsreaktioner Også depression og angst tilstande Meget få med PTSD
Hvad kan AMK tilbyde? Udredning Årsagssammenhæng Diagnostisk afklaring Evt. anmeldelse Rådgivning Handlemuligheder for pt. og arbejdsplads Info vedr. tilstanden, symptomer, prognose erhvervsafklaring Støttende samtaler fx ifm TTA Behandlingsforløb Virksomhedsbesøg / deltagelse i rundbordsamtale
Udredning 1½ - 2 timer hos psykolog eller læger Henvisningsformål.. Mhp vurdering og evt. behandling Vigtigste spørgsmål som udredning skal give svar på: Tilstand? differentiel diagnostik Årsagssammenhæng? evt. behov for anmeldelse Hvordan hjælpes pt. videre? Forløb hos os? Behov for behandling andet steds? fx ifm depression Rådgivning ifm TTA, erhvervsafklaring
Udfordringer Fokus bl.a. på arbejdspladsen og arbejdsmiljø Men oftest får vi kun kendskab til arbejdspladsen via pt. Pt. som filter (fx depression kan have indflydelse på det billede pt. tegner) Forskning Skal inddrages ifm konklusioner om årsagssammenhænge Men på det psykosociale område er forskningen ret uklar Sammenlignet med fysiske eksponeringer er det vanskeligere at måle en psykisk belastning
Udfordringer Behov for at opnå god kontakt / tillid i det kliniske interview Kontra behov for at stille mange spørgsmål om objektive forhold Pt. kan føle sig mistænkeliggjort / ikke forstået (nogle vil helst have lov til at fremsætte deres fortælling og klager om en urimelig arbejdsplads) Tid: Skal afdække mange forhold og skabe et helhedsbillede i ca. 1½ timer Behov for god struktur i det kliniske interview (kombination af klinisk- og arbejdspsykologisk viden / kompetencer, stress forståelse / teori, journal skabelon)
Stress model
Årsagssammenhæng? Arbejdsforhold er årsag til symptomer Grå zone Symptomer skyldes individuel sårbarhed
Udredning 1½ - 2 timer hos psykolog eller læger Kontaktårsag / formål / forventninger Anmeldestatus Erhvervsanamnese Opvækst / skolegang / Dispositioner Socialt Tidligere psykisk sygdom, psykisk habitus Somatisk helbred Medicin Alkohol / rusmidler PSYKISKE BELASTNINGER I ARBEJDET Andre belastninger Symptomudvikling / aktuelt Objektiv psykisk / klinisk indtryk Diagnosenotat Fremtidsplaner EPIKRISE = vurdering, konklusion, plan
Case Gitte Kontaktårsag 51-årig kvinder henvist af e.l. med diagnosen stress og svimmelhed mhp. vurdering og hjælp til TTA efter 1 års sygefravær og 2 mislykkede forsøg.
Case Gitte Opvækst/skolegang upåfaldende Dispositioner ingen kendte Socialt OK parforhold, familieliv, økonomi, socialt netværk, mm Somatisk grundigt neurologisk udredt = I/A = stress Tidligere psykisk rask Psykisk habitus samvittighedsfuld, pligtopfyldende, hjælpsom, perfektionistisk, mærker ikke efter egne kropssignaler, følelser en smule tvangspræget Ingen nævneværdige belastninger uden for arbejdet
Case Gitte Arbejder Bank fuldmægtig, mange år i samme bank i deltidsstilling, skifte filial kort efter finanskrisen Glad for arbejdet, velfungerende samarbejder med leder + kollegaer + kunder Efter skift: øget arbejdspres, overarbejder (højst 40 timer om ugen), er også TR (ekstra opgaver)
Case Gitte Symptomudvikling Debut ca. 3 år efter jobskift. Indlagt akut med svimmelhed, snurren i ekstremiteter, brændende fornemmelse i brystkassen, mm.. Sygemelding. Gennem 1 år regelmæssige angstlignende anfald. Undgår ubehagelig kropslig uro, også når det opstår ifm. alm. fysisk aktivitet. Hviler sig meget. 2 forsøg på TTA afbrudt efter 1-2 dage går let i panik over fx øget hjertebanken selvom der var aftalt hensigtsmæssige planer med skånehensyn. Aktuelt: uændret tilstand
Case Gitte Konklusion F41, 0 Panik angst arbejdsrelateret / betinget? Plan Behandlingsforløb på AMK + hjælp til TTA
Case Gitte Samtaleforløb Fokus på håndtering af angstsymptomer, bl.a. psykoedukation + analyse og omstrukturering God tillid og kommunikation mellem pt. og leder Ingen behov for arbejdspladsmøde Rådgivning af pt. ift. plan for TTA Meget struktureret plan for gradvis genoptagelse af arbejde (tid + opgave) Kan ses som gradvis eksponering ift. håndtering af angst
Ved afslutning Raskmeldt Væsentlig reduceret angst
CASE: Hanne 32-årig kvinde Ægtefælle med arb., 2 børn på 5 og 9 år. Tidligere: depression + familiær disposition. Noget belastning i privatlivet. Sygeplejerske i hjemmeplejen, 2 års erfaring, fast aftenvagt + udvalgsarbejde (arb. miljø rep., diabetes netværk, fag-med, lokal- MED). Ansat 25 timer reel arb. tid = min. 37 timer. Aftenvagter typisk færdig kl. 1.00 (1½ timer efter normalt). 3-6 akut opkald per vagt = ekstra besøg. Ca. 30 besøg af 15 min. per vagt. Dækker geografisk stort område kører op til 100 km. per vagt. Ingen tid til pauser. Alene arbejder (eneste sygeplejerske). Sygemeldt 2 måneder inden udredning
CASE: Hanne Symptomdebut 3 mdr. før sygemelding. Uro, nervøsitet, hjertebanken (især ifm. tanker om + besøg på arbejdspladsen), indsovningsbesvær, træthed, nedsat overskud, lyst og interesse, î BT. Ingen panik anfald, ikke konstant trist, kan glædes. Begyndende bedring ifm. sygemelding, men fornyet uro m.m. efter leder udtrykker tvivl om hvorvidt afskedigelse kan undgås, da pt. + e.l. ikke forventer snarlig delvis raskmelding.
CASE: Hanne Diagnose: tilpasningsreaktion. Primært arbejdsrelateret. => behandlingsforløb på AMK
Forløb 2 samtaler i løbet af de første 3 uger Arbejdspladsbesøg uge 5 (pt., leder, psykolog) Påbegynder delvis raskmelding uge 6 4 samtaler fra uge 8 til uge 16.
1. 2 samtaler: Forløb Øget angst ved tanken om delvis raskmelding Psykoedukation, registrering (uro, dårlig samvittighed), problem og mål liste: Sige fra, tid til børnene, mere overskud, accept af negative følelser, holder pauser, gå hjem til tiden, mindre uro. Planlægning af kommende møde på arbejdspladsen
Forløb Arbejdspladsbesøg: Aftale: delvis raskmelding om 10 dage med 3 x 2 timer, plan for optrapning frem til forventet raskmelding om 3 mdr., øget forudsigelighed og færre krav i starten: ingen vagter, kun opgaver ifm. rollen som arb. miljø rep., herefter dagvagter frem for aftenvagter mhp. kollegial samvær God snak med leder om arb. miljø: Accept af problemer, opbakning til pt., APV -> mobning, for få ressourcer -> leder vil forsøge at henter flere ressourcer via ændret fordeling mellem områderne
Forløb Påbegynder delvis raskmelding + yderligere 4 samtaler Gradvis eksponering i start -> markant nedsat angst/uro, men mere træthed Optrapning og øget opgavekompleksitet efter planen Analyse og omstrukturering ifm svære situationer: Bliver bedre til at sige fra, planlægger dagligdagen, efterhånden igen i stand til at arbejde selvstændigt med normale opgaver, bedre i stand til at takle ikke planlagte ændringer Det lykkes lederen at hente flere ressourcer til området (men fortsat utilstrækkeligt) Arbejdspladsen fortsat præget af høj tempo og arbejdspres
Ved afslutning Arbejder næsten fuldtid raskmeldes kort efter afslutning. Mere ro, energi, bedret humør og søvn. Blev fremtidsafklaret undervejs: Plan om at søge andet arbejde på sygehus. Kun begrænsede forbedringer af arbejdsmiljøet (leder- hvad skal jeg gøre ) Erkender behov for bredere erfaringsgrundlag (fortsat behov for at tøjle eget perfektionisme mm, hvilket er svære, hvis man ofte arbejder alene)
Efter stress? om at komme tilbage på arbejde efter stress.