Hvordan udvælger vi målgruppen? Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom Oplæg på ERFA-møde på MarselisborgCentret den 23. november 2011 om monitorering og kvalitetssikring af patientuddannelse v. Charlotte Nyborg Kristensen, Region Syddanmark og Susanne Terkelsen, Esbjerg Kommune
Baggrund Guide til startsamtale er udviklet af Esbjerg Kommune og indgår i kronikerprojektet Patientuddannelse på tværs af diagnoser Guiden supplerer den regionale stratificeringsmodel Den findes elektronisk på http://dialognet.dk /wm362953 For yderligere oplysninger, kontakt projektleder Charlotte Nyborg Kristensen, Region Syddanmark eller leder af sundhedsstrategisk team Britta Boel Jürgensen, Esbjerg Kommune
Lidt om projektet Patientuddannelse på tværs af diagnoser Et led i kronikerindsatsen 2010-2012 Parterne er: Esbjerg Kommune Langeland Kommune Odense Kommune Varde Kommune Komiteen for Sundhedsoplysning Region Syddanmark
Formålet med projektet At udvikle, afprøve og evaluere et implementerbart koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og kronisk hjertesygdom
Patientuddannelsen Vejen videre KOL 2 x 2,5 t Valgfrit Grundmodul 6 x 2,5 timer Obligatorisk Hjertesygdom 2 x 2,5 timer Valgfrit Type 2-diabetes 2 x 2,5 timer Valgfrit Træning Op til 12 uger Obligatorisk Mad 3 x 2,5 timer Valgfrit
Visitation Patientuddannelsen kan tilbydes borgere med KOL, kronisk hjertesygdom og/eller type 2- diabetes som lever op til inklusionskriterierne, og som er stratificeret til gruppe 3 jf. forløbsprogrammerne for KOL, hjertesygdom og type 2-diabetes i Region Syddanmark (dvs. som har ringe egenomsorgsevne ) Borgere, som falder i gruppe 2 og 4, kan visiteres til patientuddannelsen, såfremt det skønnes relevant
Formål med startsamtalekonceptet At understøtte en dynamisk visitationspraksis, der medvirker til en effektiv ressourceudnyttelse At understøtte afdækningen af borgerens behov for rehabilitering, herunder motivation og behov for forløbskoordination At understøtte en visitationspraksis, der tager afsæt i borgerens behov og i borgerinddragelse At opstille mål og planlægge et differentieret forløb i samarbejde med borgeren
ICF guidens bærende element ICF: International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand Kan benyttes på tværs af diagnoser, faggrupper, forvaltninger og sektorer Flytter fokus fra sygdom til sundhed dvs. det, der har betydning for borgernes hverdagsliv sammen med andre og i samfundet Er internationalt anerkendt
05-12-2011 9
Basismodellen Generic Brief Core Set 2011 (GBCS 2011) Ud fra 12 ICF Brief Core Set (2004) på kroniske sygdomme er der identificeret 18 koder, som er fundet særligt relevante at afdække i forbindelse med planlægning af indsatser over for mennesker med kronisk sygdom Guiden afdækker desuden systematisk de personlige faktorer hos borgeren, som har betydning for, om borgeren kan profitere af indsatsen
Kommunalt Startsamtalekoncept Opvækst familie Sundhedspersonale Produkter og stoffer til indtagelse Produkter og teknologi til personligt brug i hverdagen Tjenester, systemer og politikker vedr. sundhedsvæsenet Baggrund Social baggrund Opdragelse Uddannelse og Erhverv Køn, alder og etnicitet Trivsel Mestringsevne Andre helbredsforhold Generelle adfærdsmønstre Personlighed og karaktér Individuelle personlige ressourcer Gå Følelsesfunktioner Udholdenhed Løfte og bære Energi og handlekraft Ledbevægelighed Livsstil og Sundhedsadfærd Vaner Fysisk form Erfaringer Oplevelse af smerter Muskelstyrke Udføre daglige rutiner Klare stress og andre psyk. krav Have lønnet beskæftigelse Varetage egen sundhed Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter GBCS 2011 Krop: b130, b152, b280, b455, b710, b730 Aktivitet og Deltagelse: d230, d240, d430, d450, d570, d850, d920 Omgivelses faktorer: e110, e115, e310, e355, 580 Personlige faktorer 11
Guidens indhold En vejledning To tematiserede hjælpeskemaer Fire bilag
Anvendelse af guiden udfordrer de sundhedsprofessionelles eksisterende praksis forudsætter refleksion i praksis sikrer at den enkelte borger kommer i centrum modvirker stigmatisering og skaber lighed i sundhed motivation alene er ikke nok og redskaberne forløbsplan og målsætning sikrer en differentieret indsats, som tilgodeser den enkelte borgers behov sikrer at målene er smarte og ok, så borgeren kommer styrket igennem forløbet kan udpege effektmål i forhold til indsatsen
Tak for opmærksomheden