944 VIDENSKAB Ugeskr Læger 176/10 12. maj 2014 Telerehabilitering Henning Langberg 1, Marianne Pia Lindahl 2, Kristian Kidholm 3 & Birthe Dinesen 4 STATUSARTIKEL 1) CopenRehab, Afdelingen for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 2) Fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved, University College Sjælland 3) Center for Innovative Medicinske Teknologier - CIMT, Odense Universitetshospital 4) Laboratory for Telehealth & Telerehabilitation, Integrative Neuroscience Research Group, Center for Sensory-Motor Interaction, Department of Health Science and Technology, Faculty of Medicine, Aalborg Universitet Ugeskr Læger 2014;176:V01140067 FAKTABOKS Et stigende antal ældre samt en forbedret behandling øger antallet af borgere med kroniske sygdomme og behov for rehabilitering [1, 2]. Det anslås, at 70-80% af udgifterne til sundhedsvæsenet skyldes kronisk sygdom [2, 3]. Samtidig sker der en omlægning af sundhedsvæsenets struktur med centralisering af behandlingen på færre og større sygehuse, hvilket øger distancen og transporttiden for mange patienter [4]. Dette stiller øgede krav til effektivisering og udvikling af nye rehabiliteringsregimer [5]. De seneste års udbredelse af bredbåndsnettet og forbedring af internetteknologien har gjort det muligt at tilbyde rehabilitering i form af træning, vurdering, overvågning, monitorering, uddannelse, konsultation og rådgivning over længere distancer telerehabilitering (TR) [6, 7]. De seneste års udbredelse af bredbåndsnettet og forbedring af internetteknologien har gjort det muligt at tilbyde rehabilitering i form af træning, vurdering, overvågning, monitorering, uddannelse, konsultation og rådgivning over distancen også kaldet telerehabilitering. Der er behov for yderligere forsøg i klinisk praksis, for at vi kan vurdere, om telerehabilitering har en plads i fremtidens rehabilitering. HVORFOR TELEREHABILITERING? TR kan inddeles i tre kategorier: billedbaseret TR, sensorbaseret TR og TR baseret på virtual reality-teknologier [8, 9]. TR kan foregå via enten synkrone løsninger (i realtid), der muliggør direkte kontakt mellem patienten og den sundhedsprofessionelle, eller asynkrone løsninger (offline) med en»stand-in«en virtuel terapeut, der vha. båndede videoseancer eller automatiserede algoritmer guider patienten gennem trænings- eller uddannelsesforløb [10]. TR har således skabt muligheder for at rehabilitere borgere og patienter, mens de befinder sig i eget hjem langt fra det sygehus eller kommunale sundhedscenter, hvor rehabiliteringen traditionelt finder sted. Inden for sensorbaseret TR gør sensorer til måling af f.eks. blodsukker, blodtryk, håndstyrke, iltsaturation eller lungefunktion det muligt at monitorere udviklingen i patientens sygdom, mens patienten befinder sig i eget hjem. Herved kan rehabiliteringen løbende tilpasses patientens aktuelle funktionsniveau. TR muliggør også hyppige træningsseancer, hvorved rehabiliteringen gives på vævets præmisser og tilpasses vævets adaptation og patientens dagligdag. Hyppig træning vil have langt større effekt på de fleste patienttyper, bl.a. ældre, end de aktuelle 1-2 ugentlige besøg på hospitaler eller kommunale genoptræningscentre, hvor transport udgør en væsentlig del af den investerede tid. Man har en forventning om, at man med TR kan nå den relativt store andel af patienter, der fravælger tilbuddene fra praktiserende læger, hospitaler og kommunale sundhedsvæsener. I nogle opgørelser gælder dette for op til 75% af de relevante patienter. Progression og komplians kan effektivt og fortroligt kommunikeres til relevante sundhedsprofessionelle via TR-løsningen [11]. Patienter med handikap er ikke længere forhindret af dårlige adgangsforhold, og forskning har vist, at rehabilitering via TR i patientens eget hjem i nogle tilfælde kan maksimere effekten [12]. Geografiske forskelle i kommunale rehabiliteringstilbud kan udlignes gennem TR, idet specialiseret rehabilitering kan formidles via internettet til alle kommuner i landet. Brugen af velfærdsteknologi kan potentielt føre til, at flere patienter kan rehabiliteres for de samme resurser, og at udgiften til hospitalsindlæggelser, ambulante kontrolbesøg og besøg hos praktiserende læger kan reduceres [5]. LITTERATURSØGNING Der blev foretaget søgning på databaserne PubMed, Cochrane og Pedro efter artikler om TR samt håndsøgning i International Journal of Telerehabilitation og Journal of Telemedicine and Telecare. De fundne artikler blev vurderet efter kvalitet, således at der er medtaget systematiske review, randomiserede, kontrollerede studier (RCT) og studier om diagnostisk validitet omhandlende de mest udforskede sygdomsgrupper inden for brug af TR. Casestudier blev ikke inkluderet (Tabel 1). ERFARINGER MED TELEREHABILITERING Som ved alle nye behandlinger er der behov for at evidensbasere TR-indsatsen. Dette vanskeliggøres af, at udviklingen af nye teknologier er hurtigere end publiceringen af forskningsresultater. Det er dog muligt at udlede nogle tendenser af den eksisterende forskning. Man har i adskillige studier sammenlignet effekten af TR med effekten af almindelig rehabilitering,
Ugeskr Læger 176/10 12. maj 2014 VIDENSKAB 945 og undersøgelserne viser stort set samstemmende, at TR har den samme eller bedre effekt. Kvaliteten af studier, der omhandler TR, er ringe, men har dog udviklet sig fra at bestå af små kvasieksperimenter uden kontrolgruppe eller små RCT er til i de senere år at omfatte større RCT er af god kvalitet [13, 14]. I Danmark har RCT et TELEKAT vist, at TR til borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) kan mere end halvere genindlæggelseshyppigheden [29] (Tabel 1). Patientperspektivet er belyst i nogle enkelte kvalitative undersøgelser, hvor man generelt har fundet overvejende tilfredshed med især elimineringen af transporttid og fleksibiliteten omkring tidspunktet for rehabiliteringen [13, 30]. I et systematisk review fandt man, at både patienter og terapeuter oplevede fordele ved TR, om end man i et enkelt af de seks studier fandt en moderat patienttilfredshed med terapeutrelationen og terapeututilfredshed med udstyret og reduceret kontakt til visse patientgrupper [13]. Studierne er karakteriseret ved, at spørgsmålene om tilfredshed med teknologien kun var rettet til de patienter, der fik TR, og at metoden til måling af tilfredshed var mangelfuldt beskrevet [13]. Der er endvidere behov for specifik viden om, hvordan terapeuter leverer god kvalitet i ydelser, der foregår via en skærm, da det sandsynligvis kræver andre faglige og personlige egenskaber end konventionel træning. Der er p.t. beskeden viden om, hvad der karakteriserer patienter, der med fordel kan tilbydes TR. I TELEKAT-projektet udtrykte 10% af borgerne, som havde KOL og havde gennemført et TR-program, at TR ikke gjorde en forskel for dem. De øvrige 90% af borgerne gav udtryk for, at TR gav dem ny læring, tryghed eller motivation [31]. Rehabilitering af neurologiske patienter, især patienter med apopleksi, er ofte omfattende og rettet mod både fysiske og kognitive dysfunktioner. Et systematisk review af ni studier publiceret efter 2000, heraf fire RCT er, tyder på, at der er god effekt af TR til disse patientgrupper [15]. I et nyt Cochranereview konkluderede man dog, at det ikke var muligt på baggrund af den foreliggende evidens at udlede noget om effektiviteten af TR til patienter med apopleksi [16]. TR kan være rettet mod specifikke dele af funktionsevnen, og i et studie med patienter med multipel sklerose fokuserede man på forbedring af balance og postural kontrol gennem et virtuelt program [17]. Man fandt forbedringer i lighed med forbedringerne ved konventionel træning (kontrolgruppe), men en signifikant bedre evne til at anvende input fra det somatosensoriske system hos TR-gruppen [17]. Inden for det muskuloskeletale område er det påvist, at patienter, der har gennemgået knæalloplastik og har fået et to ugers forløb med TR, opnåede TABEL 1 Oversigt over sygdomsområder, studier og igangværende danske projekter med telerehabilitering. Sygdomskategori Neurologiske sygdomme Muskel- og skeletsygdomme Medicinske sygdomme Studier med telerehabilitering Apopleksi [13, 14, 15, 16] Multipel sklerose [13, 17] Traumatisk hjerneskade [13, 14] Traumatisk rygmarvsskade [13, 14] Knæalloplastik [13, 14, 19, 20] Lænderygbesvær [21] Underekstremitet [22] Overekstremitet [23] Kronisk obstruktiv lungelidelse [25, 26, 27] Hjerte- og kredsløbssygdom [13, 27, 28] Diabetes type 2 [26] Igangværende danske projekter med telerehabilitering Telerehabilitering efter slag [18] Hjemmetræning af diskusprolaps i nakken [24] DigiCorpus TELEKAT [15, 17] KOL-København Tele@dialog [28] InterWalk samme effekt som en gruppe, der fik konventionel rehabilitering med én times træning dagligt i ti dage, og at TR var særlig velegnet til patienter med lang transporttid [19]. Et større RCT (seks ugers forløb) viste ligeledes bedre resultater på funktionsevne og stivhed med TR end med konventionel rehabilitering samt høj grad af tilfredshed og komplians [20]. Der er også interesse for diagnostisk præcision i virtuel undersøgelse af patienter med bevægeapparatsbesvær ved hjælp af TR. Der er lovende resultater i små studier for både lænderygbesvær [21], ankelskader [20], muskuloskeletale lidelser i underekstremiteterne [20] samt problemer i skuldre og albuer [22, 23], hvilket tegner et fremtidsperspektiv, hvor visse patienter med bevægeapparatbesvær i nær fremtid kan tilbydes både undersøgelse og behandling i form af TR. Til patienter med KOL er der sket en hastig udvikling inden for telemedicin, men der er kun få studier om TR med træning. Brug af coaching via smartphone med tredimensionalt accelerometer kombineret med en terapeutkontakt via en webportal viste god komplians, men ingen forskel i helbredsstatus el-
946 VIDENSKAB Ugeskr Læger 176/10 12. maj 2014 ler fysisk aktivitet sammenlignet med de sædvanlige tilbud [25]. Et lille norsk pilotstudie med to års opfølgning viste derimod signifikant reduktion i hospitalsindlæggelser og høj grad af patienttilfredshed og komplians med gangbånd, iltmåler og webbaseret træningsdagbog kombineret med en ugentlig videokonference med en fysioterapeut [26]. Dette studie opgraderes i 2014 til et multicenter-rct mellem Norge, Australien og Danmark under navnet itrain og foregår i et samarbejde mellem Esbjerg Kommune, Sydvestjysk Sygehus og Aalborg Universitet. IGANGVÆRENDE PROJEKTER I Danmark er der igangsat en række projekter inden for TR (Tabel 1). Patient@home udvikler og tester ny FIGUR 1 En patient fra projekt Teledi@log måler værdier og kan se disse i sin digitale rehabiliteringsplan. Foto: Birthe Dinesen, 2013. FIGUR 2 Computerassisteret fysioterapi (DigiCorpus) anvendes til at kvalitetssikre og monitorere daglige øvelser i eget hjem. Øvelserne vises på en skærm, og kvaliteten af udførelsen monitoreres via Kinect-kamerateknologi og anvendes til feedback til patienten. teknologi til hjemmetræning hos patienter med diskusprolaps i nakken. I projektet er der fokus på udvikling af teknologier, der kan fremme den enkelte patients træning gennem vejledning om optimale bevægelsesmønstre, herunder styrkeforbrug og aktivering af specifikke muskelgrupper. Det er visionen at guide patienter igennem øvelser vha. teknologier som sensorer, kameraer, video og smartphones [24]. I det nordjyske forskningsprojekt Teledi@log har 175 patienter inden for det hjertemedicinske og -kirurgiske område deltaget i et tremåneders-trprogram (Figur 1). Via onlineportalen aktivthjerte.dk kan patienterne søge information, se videoklip med øvelser eller spørge de tilknyttede sundhedspersoner/psykologer om hjælp. Aktivthjerte.dk indeholder også et socialt medie med et forum, hvor patienterne kan udveksle erfaringer. Patienterne måler to gange om ugen deres blodtryk, puls og vægt. Disse værdier overføres trådløst til aktivthjerte.dk, hvor de har adgang til deres egen digitale rehabiliteringsplan, som også kan tilgås af sundhedspersonale på tværs af sektorer. Patienterne bruger desuden en Fitbitskridttæller, som trådløst overfører data direkte til aktivthjerte.dk [28]. I et samarbejde mellem CopenRehab på Københavns Universitet og Københavns Kommune er der i 2014 iværksat et lignende studie med TR med fokus på at forbedre handlingskompetencen hos patienter med KOL (KOL-København). Et stort anlagt projekt med intervalgang til patienter med type 2-diabetes er netop iværksat i et samarbejde mellem CopenRehab, Trygfondens Center for Aktiv Sundhed og DD2-projektet. Mere end 600 patienter med diabetes randomiseres (tre grupper) og følges i 12 mdr. med intervaltræning. TR tilbydes via mobilenheder, som anvendes til styring og monitorering af intensitet, træningseffekt og komplians (se app: InterWalk). Ved Center for Sanse-Motorisk Interaktion på Aalborg Universitet gennemføres i samarbejde med Aalborg Kommune et TR-projekt for patienter med apopleksi med fokus på at udvikle teknologi til at gennemføre motoriske øvelser i eget hjem med støtte af elektrisk stimulation [18]. Der anvendes aktive kameraer til at kontrollere elektrisk stimulerede bevægelser af åbne- og lukkemuskler omkring håndleddet hos patienter, som udskrives fra et rehabiliteringscenter. Et lignende projekt gennemføres i et samarbejde mellem CopenRehab, Københavns Universitet og Københavns Kommune, hvor computerassisteret fysioterapi (Figur 2) anvendes til at kvalitetssikre og monitorere daglige øvelser i eget hjem hos patienter med artroskopisk meniskresektion.
Ugeskr Læger 176/10 12. maj 2014 VIDENSKAB 947 Endelig gennemføres der på Odense Universitetshospital et pilotprojekt vedr. fysisk træning via videokonference til patienter, som har KOL og f.eks. pga. lang transporttid ikke ser sig i stand til at deltage i træningen på hospitalets matrikel. UDFORDRINGER VED TELEREHABILITERING Erfaringerne med TR i danske kommuner er kun beskrevet i begrænset omfang, men flere steder er der rapporteret om praktiske problemer med manglende internetdækning i tyndt befolkede områder [32]. For at styrke udbredelsen af TR skal det således sikres, at alle landsdele får adgang til internet med tilstrækkelig båndbredde til lav pris. Ellers risikerer eventuelle økonomiske gevinster ved TR at forsvinde i udgifter til etablering af netforbindelser. Erfaringer fra telesundhed (TS) peger på, at det kan være en udfordring at få patienterne til at bruge teknologien eller deltage i rehabiliteringstilbud, hvor ny teknologi indgår. I England har forskere undersøgt, hvorfor patienter har sagt nej til at deltage i et forsøg med TS. Patienterne gav udtryk for, at de ikke var i stand til at håndtere teknologien, var nervøse for at miste deres identitet og uafhængighed, samt at TS var ringere end de eksisterende tilbud [27]. Desværre indeholder undersøgelsen ikke en præcisering af, hvor mange patienter som havde den pågældende holdning. Det er et håb, at man i fremtidige TS- og TR-studier vil have mere fokus på dette aspekt, således at sundhedsvæsenet bliver bedre i stand til at stratificere patienter til de rette tilbud og teknologier. HAR TELEREHABILITERING EN FREMTID? TR er i sin vorden. Der er behov for yderligere forsøg i klinisk praksis. Det er imidlertid nødvendigt, at man i kommende studier af TR ikke blot indsamler data om de kliniske effekter og patientoplevelserne, men også om den tekniske reliabilitet samt organisatoriske og økonomiske effekter. Dette kan ske med udgangspunkt i model for vurdering af telemedicinske teknologier, MAST, som netop sikrer en multidisciplinær vurdering af TR [33] og i dag er den mest udbredte ramme for evaluering af telemedicin i Europa og anvendes i en række EU-projekter [34]. KORRESPONDANCE: Henning Langberg, CopenRehab, Afdelingen for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: langberg@sund.ku.dk ANTAGET: 19. marts 2014 INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk LITTERATUR 1. Andelen af ældre vil stige i mere end 30 år. København: Danmarks Statistik, 2010. 2. Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund forudsætninger for det gode forløb. København: Sundhedsstyrelsen, 2013. 3. Kommuner og kronikere Bedre pleje og behandling i eget hjem. Mandag- Morgen, 5. dec 2011. /www.mm.dk/pdf.php?id=41565 (15. jan 2014). 4. Erdmann LW. Sundhedsinformatik i klinisk praksis. 1. udg. København: Gads Forlag, 2011. 5. Raunkjær M, Holen M. Primærsektor: det nære sundhedsvæsen. København: Munksgaard, 2012. 6. Winters JM. Telerehabilitation research: emerging opportunities. Ann Rev Biomed Eng 2002;4:287-320. 7. Brennan D, Tindall L, Theodoros D et al. A blueprint for telerehabilitation guidelines October 2010. Telemed J E Health 2011;17:662-5. 8. Russell TG. Physical rehabilitation using telemedicine. J Telemed Telecare 2007;13:217-20. 9. Theodoros D, Russell T. Telerehabilitation: current perspectives. Stud Health Technol Inform 2008;131:191-209. 10. Cherney LR, van Vuuren S. Telerehabilitation, virtual therapists, and acquired neurologic speech and language disorders. Semin Speech Lang 2012;33:243-57. 11. Parmanto B, Saptono A, Marthi R et al. Secure telemonitoring system for delivering telerehabilitation therapy to enhance children s communication function to home. Telemed J E Health 2008;14:905-11. 12. McCue M, Fairman A, Pramuka M. Enhancing quality of life through telerehabili tation. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010;21:195-205. 13. Kairy D, Lehoux P, Vincent C et al. A systematic review of clinical outcomes, clinical process, healthcare utilization and costs associated with telerehabilitation. Disabil Rehabil 2009;31:427-47. 14. Rogante M, Rigioni M, Cordella D et al. Ten years of telerehabilitation: a literature overview of technologies and clinical applications. NeuroRehabilitation 2010;27:287-304. 15. Johansson T, Wild C. Telerehabilitation in stroke care a systematic review. J Telemed Telecare 2011;17:1-6. 16. Laver KE, Schoene D, Crotty M et al. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD010255. 17. Ortiz-Gutierrez R, Cano-de-la-Cuerta R, Gálan-del-Rio F et al. A telerehabilitation program improves postural control in multiple sclerosis patients: a Spanish preliminary study. Int J Environ Res Public Health 2013;10:5697-710. 18. Tele-rehabilitation after stroke. Continued Functional Electrical Therapy in own home. 2013. http://ehealthtech.aau.dk/news/news-home/ftp-grant-awardedtele-rehabilitation-after-stroke/ab8e810da72dcaf62f41c6038f511cf2/ (15. jan 2014). 19. Piqueras M, Marco E, Coll M et al. Effectiveness of an interactive virtual telerehabilitation system in patients after total knee arthoplasty: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2013;45:392-6. 20. Russell TG, Buttrum P, Wootton R et al. Internet-based outpatient telerehabilitation for patients following total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2011;93:113-20. 21. Truter P, Russell T, Fary R. The validity of physical therapy assessment of low back pain via telerehabilitation in a clinical setting. Telemed J E Health 2013;20:161-7.. 22. Steele L, Lade H, McKenzie S et al. Assessment and diagnosis of musculoskeletal shoulder disorders over the internet. Int J Telemed Appl 2012;2012: 945745. 23. Lade H, McKenzie S, Steele L et al. Validity and reliability of the assessment and diagnosis of musculoskeletal elbow disorders using telerehabilitation. J Telemed Telecare 2012;18:413-8. 24. Hjemmetræning af diskusprolaps i nakken. 2013; www.patientathome.dk/projekter/hjemmetraening-af-diskusprolaps-i-nakken.aspx (15. jan 2014). 25. Tabak M, Vollenbroek-Hutten MM, van der Valk PD et al. A telerehabilitation intervention for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil 29. nov. 2013 (epub ahead of print). 26. Zanaboni P, Lien LA, Hjalmarsen A et al. Long-term telerehabilitation of COPD patients in their homes: interim results from a pilot study in Northern Norway. J Telemed Telecare 2013;19:425-9. 27. Sanders C, Rogers A, Bowen R et al. Exploring barriers to participation and adoption of telehealth and telecare within the Whole System Demonstrator trial: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2012;12:220. 28. Teledi@log. 2013. www.teledialog.dk/hjem/ (28. mar 2014). 29. Dinesen B, Sørensen N, Nielsen C et al. Using preventive home monitoring to reduce hospital admission rates and reduce costs: a case study of telehealth among chronic obstructive pulmonary disease patients. J Telemed Telecare 2012;18:221-5. 30. Cranen K, Drossaert CHC, Brinkman ES et al. An exploration of chronic pain patients perceptions of home telerehabilitation services. Health Expect 2012;15:339-50. 31. Dinesen B, Huniche L, Toft E. Attitudes of COPD patients towards tele-rehabilitation: a cross-sector case study. Int J Environ Res Public Health 2013;10:6184-98. 32. Manglende internetdækning stopper nyt telemedicinprojekt. 2013. www.version2.dk/artikel/manglende-internetdaekning-stopper-nyt-telemedicinprojekt-55301 (6. dec 2013). 33. Kidholm K, Ekeland AG, Jensen LK et al. A model for assessment of telemedicine applications: MAST. Int J Technol Assess Health Care 2012;28:44-51. 34. Information about the use of MAST in the Renewing Health projekt Assessment Method. 2012. www.renewinghealth.eu/assessment-method (1. sep 2013).
948 VIDENSKAB Ugeskr Læger 176/10 12. maj 2014 Arbejdsrettet rehabilitering Merete Labriola 1, Karsten Thielen 2, Lene Falgaard Eplov 3 & Claus Vinther Nielsen 4 STATUSARTIKEL 1) Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet 2) Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 3) Psykiatrisk Center København, Region Hovedstadens Psykiatri 4) Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland Ugeskr Læger 2014;176:V03140139 Tværfagligt rehabiliteringsteam. Arbejdet fungerer som hovedkilden til vores identitet, og denne er truet, når sygdom, afskedigelse m.m. truer arbejdsmarkedstilknytningen. Ifølge WHO er arbejde en af de vigtigste sociale determinanter for sundhed [1]. At stå uden for arbejdsmarkedet betyder ikke bare tab af indkomst og social legitimitet [2], men øget risiko for tab af velvære og sundhed [2-4]. At stå uden for arbejdsmarkedet over lang tid er associeret med dårligt helbred, risiko for marginalisering, førtidspension og for tidlig død [2-9]. I dag er mere end 800.000 borgere i den arbejdsføre alder uden for arbejdsmarkedet og modtager overførselsindkomst [10]. Der er bred enighed om, at det gældende sygdoms- og sygdomsbehandlingsfokus ikke alene kan reducere tilgangen af borgere til denne gruppe [11]. Fra politisk side er der opmærksomhed på tværsektorielt samarbejde for at fremme sygemeldtes tilbagevenden til arbejde (TTA). I regeringens handlingsplan for at nedbringe sygefraværet fra 2008 [11] anføres, at i de fleste tilfælde er et sygdomsforløb forholdsvis ukompliceret. Den sygemeldte bliver rask og fortsætter sin hverdag som før. I andre tilfælde kan den sygemeldte have behov for en indsats, hvor behandlings- og beskæftigelsessystemerne spiller tæt sammen. Sygemeldte har brug for at få afklaret deres arbejdsevne, og om og hvordan de kan vende tilbage til arbejdsmarkedet den konkrete helbreds- og arbejdssituation taget i betragtning. I Danmark har kommunerne ansvar for evaluering af den sygemeldtes arbejdsevne, koordinering af TTA-indsatser samt tilkendelsen af kompenserende ydelser og hjælpemidler. Kommunernes opgave består også i at koordinere kommunikationen mellem sygehus, læger og arbejdsplads. Formålet med denne artikel er at give indsigt i både arbejdsrettet rehabilitering som et selvstændigt tværfagligt praksis- og forskningsfelt og give indsigt i arbejdsrettet rehabilitering som intervention, med forståelsen af intervention som et essentielt vilkår for, hvordan den sygemeldtes situation accepteres og inkorporeres i strategier for TTA. FRA REVALIDERING TIL ARBEJDSRETTET REHABILITERING Siden 1960 og indtil for få år siden har TTA-indsatser i Danmark været omtalt som revalidering. Revalidering blev først igangsat, når den biomedicinske behandling var afsluttet, og der var konstateret et erhvervsevnetab relateret til et lægeligt begrundet funktionstab, som f.eks. krævede omskoling eller optræning. Arbejdsevnemetoden med udarbejdelse af en resurseprofil blev indført i 2003 og markerede et skift i arbejdsmarkeds- og socialpolitikken fra ret til passiv forsørgelse ved funktionstab til ret til et aktivt arbejdsliv på trods af funktionstab, dvs. frem for at se på den sygemeldtes begrænsninger, ser man på resurser. Resurseprofilen rummede 11 psykosociale elementer af betydning for arbejdsevnen, mens de rent lægelige udgjorde det tolvte. En evaluering af arbejdsevnemetoden i 2010 viste dog, at kommunerne stadig lagde mest vægt på det lægelige element og havde alt for lidt fokus på konkrete job [12]. Revalidering er stadig en ydelse i aktivloven. I dag er der dog større fokus på andre indsatser med det samme formål. Rehabilitering er i de seneste par år blevet samlebegrebet for de indsatser, der skal bringe borgere tilbage til arbejde. For første gang er rehabilitering i 2013 i forbindelse med en ny fleksjob- og førtidspensionslov indført som begreb i dansk lovgivning [13, 14]. Som følge af denne lovgivning er der nu etableret tværfaglige rehabiliteringsteam i alle kommuner [15]. En regionalt ansat social- eller arbejdsmedicinsk læge som sundhedskoordinator er fast medlem og skal være tovholder i forhold til den sygemeldte, den regionale sundhedsfaglige indsats og den bredere kommunale indsats, der omfatter kommunens forskellige fagområder, arbejdsplads, fagforening mv. Intentionen er at nyttiggøre al arbejdsevne i befolkningen og at reducere antallet af borgere på overførselsindkomst. Effekten heraf er endnu ikke synlig. Ligeledes åbner genoptræningsplaner fra hospitalsbehandling og attester fra den