Evaluering af pilotprojekt Delt hjerterehabilitering i fase II

Evaluering af pilotprojekt Delt hjerterehabilitering i fase II Indhold Baggrund... 2 Patientforløbet... 3 Forløbet... 3 Patientgruppen... 5 Samarbejde i forløbet... 6 Kommunikation... 6 Kompetencer... 7 Ressourcer... 9 Anbefalinger, udfordringer og forudsætninger... 9 Proces... 10 1

Evaluering af pilotprojekt Delt hjerterehabilitering i fase II Baggrund I sommeren 2011 blev den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for hjerte og karsygdomme revideret og godkendt. I denne forbindelse ønskede Den administrative styregruppe for sundhedsaftaler, at der i regi af forum iværksattes en pilotafprøvning af den nye aftale med henblik på præcisering af hvordan en delt fase II hjerterehabilitering kunne se ud, hvilke patienter der går hvor, og hvordan overgangene skulle se ud. Derudover ønskedes en vurdering af kapaciteten som følge af delt hjerterehabilitering mellem sygehus og kommune. På denne baggrund nedsatte forum en pilotarbejdsgruppe. Pilotafprøvningen har fundet sted på Sygehus Vendsyssel og i Brønderslev Sundhedscenter i perioden fra ultimo december 2013 til ultimo juni 2014, med en forudgående proces for udvikling af et delt hjerterehabiliteringsforløb. Pilotarbejdsgruppen består af: Birgitte Kvist, Frederikshavn kommune Christina Louise Skov, Sygehus Vendsyssel Gitte Nielsen, Sygehus Vendsyssel Helle Rasmussen, Brønderslev kommune Helle Korsgaard, Hjørring kommune Kjersti Wien Quistgaard, Brønderslev kommune Louise Kikkenborg Christensen, Brønderslev kommune Jens Aarøe, Aalborg Universitets hospital (Formand) Karin Bang Andersen, Kronikerenheden (Sekretær) Helen Houmøller Rasmussen, Kronikerenheden (Sekretær) 2

Arbejdsgruppen har i samarbejde beskrevet et delt hjerterehabiliteringsforløb, og har ved en afsluttende workshop d. 8. september 2014 evalueret på det afsluttede forløb med en anbefaling om, at implementere forløbet i regionen i regi af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale. Evalueringen tager afsæt i denne workshop med deltagelse af arbejdsgruppen og nogle af de medarbejdere, som har været involveret i forløbet. Derudover anvendes resultater af løbende tests, og de patientrapporterede tilbagemeldinger. Patientforløbet Sygehus Vendsyssel og Brønderslev kommune har været udtaget som pilotområde, og pilotafprøvningen er derfor sket i et tæt samarbejde imellem disse. Afprøvningsperioden omfatter i perioden på 6 måneder i alt 20 patientforløb, opdelt i to forløb med 10 patienter i hvert. Første forløb havde opstart Januar2014 og 2. forløb havde opstart primo april 2014 med afslutning ultimo juni 2014. Hjerterehabiliteringen begynder allerede fra første døgn af indlæggelse på sygehuset, og indeholder almen information om sygdom og sygdomsforståelse, motivering og sikring af kontakt til kommunen. Udgangspunktet for beskrivelse af det samlede rehabiliteringsforløb har været at placere opgaverne dér, hvor den rette indsats kan ydes, og at det med afsæt i patientgruppen er nødvendig at arbejde med differentierede forløb. Derfor omfatter den delte hjerterehabilitering i fase II alle sygdomskategorier. Der forventes en tæt kontakt mellem sygehuset og kommunen igennem patientens rehabiliteringsforløb, hvilket anses som de bedste forudsætninger for at sikre et effektivt og sammenhængende forløb. Forløbet Patienten inviteres til en lægesamtale (1. lægesamtale) på Sygehus Vendsyssel i umiddelbar forlængelse af en indlæggelse, og senest 14 dage efter udskrivelse, dette med henblik på aftale om videre rehabiliteringsforløb. Ved samtalen planlægges patientens individuelle rehabiliteringsforløb. Der udføres en symptomlimiteret arbejdstest af fysioterapeut under supervision af læge. Arbejdskapacitet er vigtig som prognostisk mål. Ved denne første lægesamtale vurderes patienten m.h.p. sikkerhed ved deltagelse i træning. Resultat af test medsendes til kommunen i genoptræningsplanen. Ved lægesamtalen gennemgås patientens medicinliste og lægen sikrer sig, at patienten får den relevante behandling. Lægen tager stilling til, om patienten har særlige behov i sin rehabilitering og om dele af rehabiliteringen skal foregå i sygehusregi. Det individuelle rehabiliteringsforløb planlægges og henvisning til kommunalt forløb laves. Sygehuset indhenter samtykke til at sende information om forløb (epikrise) til kommunen. Sygehuset har under hele rehabiliteringsforløbet behandlingsansvaret og sundhedsfagligt personale fra kommunen kan kontakte sygehuset dagligt og ved behov. Patienten kan tilses af læge om nødvendigt. 3

Ved patienter udskrevet fra Aalborg Sygehus sendes melding til hjemsygehuset indenfor 14 dage fra udskrivelse. Hjemsygehuset foretager vurdering af videre rehabiliteringsforløb. I projektet går patienterne derfor direkte videre over i kommunal hjerterehabilitering. Ved modtagelse af genoptræningsplanen i kommunen er der indenfor 5 dage kontakt til patienten, som umiddelbart efter startsamtale starter op med individuel træning én gang om ugen (Vejledt af fysioterapeut) og individuel samtale ved sygeplejerske. Ved planlagt opstart af hold sluses patienten over i dette. Ved afslutning af kommunal rehabilitering ses patienten i kardiologisk ambulatorium til sikring af tilstand, medicinering og stilling til om patienten kan afsluttes til egen læge. Kommunen sender korrespondancemeddelelse med afsluttende status, herunder resultater af afsluttende tests (6 min. gangtest ved alle og Borg 15 til iskæmi (Grundet tekniske vanskeligheder ved modtagelse af korrespondancemeddelelser i sygehussystemet har dette ikke været muligt). Fra Sygehuset går der besked til egen læge om afslutning af hele rehabiliteringsforløbet. Kommunerne har planlagt opfølgning tre gange efter endt rehabiliteringsforløb, så borgerne samlet set følges i et år. Der er som minimum en lægesamtale ved start og en afsluttende samtale med rehabiliteringssygeplejersken på hele forløbet. Der kan være behov for yderligere lægesamtaler igennem et forløb for nogle patienter. Igennem hele det kommunale forløb bliver der ligeledes fulgt op på compliance. Indholdet i rehabiliteringen: Følger altid de nationale rekommandationer. Sygehus Vendsyssel: Samtale med læge Symptomlimiterende arbejdstest Sikring af medicin Henvisning til videre forløb i kommune Ved behov: telefonisk kontakt fra kommune til sygehushotline (koordinerende sygeplejerske) Min. 12 uger træning (jf. anbefalinger ) Opstart individuel træning løbende optag på indslusningshold (10 ugers træning) Sygehus Vendsyssel: Modtager status fra kommune Opfølgende samtale og kontrol i ambulatoriet, herunder sikring af medicin Fælles epikrise/ slutstatus til egen læge 4

Patientgruppen Alle kategorier kunne inkluderes i pilotforløbet. Den første lægesamtale afgjorde, hvorvidt patienten kunne sendes i kommunalt forløb. Følgende sygdomskategorier har deltaget i delt hjerterehabilitering i pilotperioden: Antal Iskæmi - Cabg 4 Iskæmi - Stemi/Nstemi/PCI/AP 10 Hjerteklap 3 Hjertesvigt 1 Iskæmi + dårlig hjerteklap 1 Hjertesvigt, iskæmi og klap 1 Ialt 20 Køn: 10 mænd og 10 kvinder Alder: 50-59 år 1 60-69 år 4 70-79 år 12 80-89 år 3 Alle 20 patienter har gennemført hele forløbet. Den gennemsnitlige deltagelse på undervisningen er 7,75 gange ud af 10 (9). Den gennemsnitlige deltagelse i træningen er 17,5 ud af 22 (20) Langt de fleste borgere har haft et fint fremmøde. Kun 2-3 borgere har ikke deltaget stabilt, p.g.a. smerter. Tests Sygehuset og kommune anvender samme test. Ved gangtest, som er udtryk for kondition og udholdenhed er den gennemsnitlige forbedring på 53 meter svarende til 13.5 %. 9 ud af 20 borgere har haft en forbedring på over 50 meter, hvilket giver et mærkbart 5

bedre funktionsniveau. (Testen har et loft som betyder, at de patienter som har et godt udgangspunkt ikke kan flytte sig mærkbart ved denne test). 10RM test måler styrken i benene. Denne test er lavet på 11 ud af 20 borgere. Der har været en gennemsnitlig forbedring på 35,6 kg. De resterende borgere kunne ikke gennemføre testen p.g.a. smerter og problemer med bevægeapparat. ArbejdsEKG Symptom limiteret test: Det ligger i den første lægesamtale at vurdere, om der er behov for en superviseret (lægeovervåget) test, og altså er specialiseret i sygehusregi (Denne har dog ikke været lavet i pilotforløbet, men vil blive lavet fremadrettet). Borgerrapporteret oplevelser af rehabiliteringsforløbet ( På baggrund af 20 forløb) 70 % af borgerne oplever, at de bedre kan håndtere deres sygdom i hverdag i nogen eller høj grad. 20 % af borgerne får i nogen grad ændret deres medicin under forløbet. 80 % af borgerne er blevet mere fysisk aktive i høj eller nogen grad som følge af forløbet. 85% af borgerne føler sig i nogen eller høj grad bedre informeret om sin sygdom. 40% af borgerne har i høj eller nogen grad ændret på kosten som følge af forløbet Alle borgere har lavet en plan for, hvordan de vil fortsætte med at være fysisk aktive. Personalet oplever generelt, at borgerne/patienterne i piloten ser rehabiliteringsforløbet som et sammenhængende forløb uden overgange. Når patienten er til den afsluttende lægesamtale på sygehuset er oplevelsen fra personalet desuden her, at patienten er godt klædt på efter den kommunale del af forløbet, der har ikke været mere at tale om i forhold til hjertesygdommen. Samarbejde i forløbet Der er i forløbet etableret en åben telefon til en koordinerende kardiologisk sygeplejerske i afdelingen, som kan svare på spørgsmål i forbindelse med forløbet eller henvise til rette faglighed. Dette har været en navngiven person, med et direkte nummer. Sygehus Vendsyssel var i forvejen etableret med en sådan funktion. I gennem pilotforløbet har der dog kun været anledning til telefonisk kontakt fra kommune til sygehus i et tilfælde, hvor kontakten har drejet sig om en patient med brystsmerter og medicinændringer. Denne patient fik den efterfølgende dag en tid i ambulatoriet. Generelt vurderes pilotpatienterne at være velmedicineret og i en stabil fase, når de er udskrevet fra sygehuset. Ved den 2. samtale har der i pilotforløbet været 4 patienter, som har haft behov for justering af medicin. Sygehuset har under hele forløbet behandlingsansvaret, og kommunen kan under forløbet kontakte sygehuset ved behov. Først ved afslutning af forløbet med 2. samtale på sygehuset overgår det lægefaglige ansvar til almen praksis. Hjerterehabiliteringsforløbet er her afsluttet. Egen læge modtager en fælles status fra sygehuset ved afslutning. Kommunikation Ved en delt fase to hjerterehabilitering, med et glidende forløb for borgeren, er der et behov for kommunikation mellem sygehus og kommune, ved henvisningen, og under forløbet. 6

Genoptræningsplanen Det blev aftalt at anvende genoptræningsplanen (GOP) til henvisning, som den vanligt anvendes i forvejen. Ved fremsendelse af genoptræningsplanen skal den 1. lægesamtale indgå. I pilotforløbet er de informationer som sendes med GOP én blevet mere relevante, dog modtages fortsat GOP ér, hvor kun standardformularen er klippet ind. Genoptræningsplanen er dog på sigt ikke det optimale redskab v. henvisning til rehabilitering. Der bør derfor undersøges anden henvisningsmulighed. Løbende kommunikation Sygehuset skal sende notat fra 1. lægesamtale til kommunen. Denne er sendt pr. brevpost, og kommer derfor ofte først efter borgeren er startet op i rehabiliteringsforløbet. Ved afslutning af den kommunale del af forløbet blev det aftalt, at der skulle sendes en status indeholdende bl.a. resultater af tests, fra kommune til sygehus. Denne status anvendes i den afsluttende lægesamtale. På grund af tekniske vanskeligheder ved at modtage en korrespondancemeddelelse på sygehuset fra kommunen, måtte denne løsning opgives. Det vurderedes ikke, at der var andre tilgængelige tekniske løsningsmuligheder. Derfor har kommunen sendt afsluttende status med alm. brevpost, og sygehuset har tilsvarende sendt brev tilbage. Det er væsentligt, at der er en tilbagemelding fra kommunen på forløbet, både af hensyn til at sygehuset skal indkalde patienten til lægesamtalen (stafetten gives videre), men også fordi status kan indeholde oplysninger, som er væsentlige at tage med i vurdering. Et eksempel på dette i piloten: En borger, der i slutningen af forløbet (i den kommunale rehabilitering) fortæller om symptomer, han egentlig har haft gennem hele forløbet i form af dyspnø, dog uden egentlig at have angina. En KAG (kranspulsåreundersøgelse) lige inden forløbet viste dog ingen stenoser, og lungefunktion ved egen læge var normal, samme var ekko (Dette fremgår af genoptræningsplanen/status). Sygeplejerske i rehabiliteringen vurdere derfor sent i forløbet (lige inden afslutning af forløb), at dette kan fremgå af status til sygehuset, hvor borger så efterfølgende skal til afsluttende samtale i på Sygehus Vendsyssel. Her kunne de evt. stille på medicin, lave ny ekko osv. Sygeplejersken har så efterfølgende modtaget svar på dette i den fælles slutstatus fra sygehuset, at sygehuset v. slutsamtale vurdere det samme og opfordrer til brug af NTG ved behov og at borger evt. kontakter egen læge ved forværring. Det er en forudsætning for et sammenhængende forløb, at der er teknisk mulighed for at kommunikere mellem kommune og sygehus om patienterne. I pilotforløbet har der ikke været en teknisk velfungerende mulighed til stede. Det vurderes vigtigt, at der arbejdes på at få en løsning på denne problemstilling. Kompetencer Kompetencer for hjerte-rehabiliteringsteam i kommunalt regi. Behandlerne i hjerterehabiliteringen i fase II, der forgår i kommunen, udgør et tværfagligt team, der omfatter faggrupperne sygeplejerske, fysioterapeut, diætist og evt. egen læge. De bør alle have kardiologisk specialviden og praktisk erfaring i undervisning og livsstilsintervention. Alt personale, der har med træningen at gøre, skal kunne give effektiv hjertestopbehandling, og der skal være en telefon i træningslokalet, så man kan tilkalde hjælp. At hjerterehabiliteringsteamet kender de sidste nye retningslinjer indenfor iskæmi, hjertesvigt, hjerteklapsygdomme, fastholdelse, fysisk træning, patientuddannelse, psykosocial indsats, opsporing af angst og depression, kost og rygestop. 7

Kilde: Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb på hjerteforløb -hjertsvigt/ hjerteklapsygdom og akut koronarsyndrom, opdateret 2013. National Klinisk Retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Specifikke kompetencer for sygeplejerske: Bivirkninger af medicin vil ofte først erkendes i Fase II, hvor der kan være behov for omlægning af den medicinske behandling. Det er derfor vigtigt at sygeplejersken har kendskab til hjertemedicinens virkning/ bivirkninger. Kilde: Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb på hjerteforløb, opdateret 2013- hjertsigt/ hjerteklapsygdom og akut koronarsyndrom Specifikke kompetencer for fysioterapeut: I fase II oplever mange bivirkninger af deres medicin, så fysioterapeuten skal have kendskab til dette, og hvad det betyder under træningen. For at sikre optimal træningseffekt og minimere risiko for komplikationer skal træningen varetages af en fysioterapeut. Erfaring med diagnosegrupperne og holdtræning. Kunne tilpasse træningen til de forskellige diagnosegrupper og funktionsniveauer. Kunne genkende kardiale symptomer og handle herpå. Anbefaling: Deltagelse i kurset Fysioterapeutisk træning af hjertepatienter igennem Danske Fysioterapeuter. Kurset giver følgende kompetencer; o Viden og konkrete redskaber til at varetage evidensbaseret, målrettet styrke- og /eller aerob træning. o Gennemgang af den foreliggende evidens, og de gældende danske retningslinjer for hjerterehabilitering med fokus på fysisk træning. o Gennemgang af diagnoser, symptomer, behandling, medicins virkning og bivirkning, risiko ved træning, sikkerhed og faresignaler. o Viden om træningsfysiologi og hvordan man bygger et træningsforløb op. Inspiration til konkrete træningsøvelser. o Gennemgang og afprøvning af specifikke test anvendt til hjertepatienter. o Indblik i psykiske reaktioner hos hjertepatienter og redskaber til håndtering af angst under træningen. Kilde: Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb på hjerteforløb, opdateret 2013- hjertsvigt/ hjerteklapsygdom og akut koronarsyndrom Specifikke kompetencer for diætist Det anbefales indenfor hjerterehabilitering, at diætisten kan vurdere/ har viden om behovet for at tilbyde diætbehandling som led i hjerterehabilitering. ( for iskæmisk hjertesygdom, AMI, angina pectoris, cabg og PCI). 8

Viden om hjertesvigtpatienter og patienter der har gennemgået hjerteklapoperation skal vurderes løbende med henblik for kostintervention. Viden om screeningsredskaber ( hjertekost ) som kan bruges til hjertekar patienter. Kilde: National Klinisk Retningslinje for hjerterehabilitering 2013 Ressourcer De nuværende kommunale rehabiliteringstilbud er forskellige i længde og organisering. Det vil derfor også være forskelligt, i hvilken udstrækning en delt fase II model vil påvirke ressourceforbruget. Elementer, der kan øge den kommunale ressourceanvendelse: Flere henvisninger af borgere til hjerterehabilitering Løbende optag (der er dog også kommunale serviceniveauer ift. tidsfrister på borgere, der udskrives med en GOP) Træning i 12 uger (evt. individuel opstart) Sygeplejerske med i alle træningssessioner Ekstra undervisningssession til borgere med hjertesvigt og hjerteklapopererede Estimat på antal forløb Udviklingen i antal henvisninger til hjerterehabilitering i Brønderslev Kommune Henvisninger til 2012 2013 2014 hjerterehab. 1. kvartal 16 14 22 2. kvartal 16 15 30 3. kvartal 17 26 4. kvartal 14 20 Med afsæt i erfaringer og tal fra både Brønderslev og kommunerne (Hjørring) og Frederikshavn, som har deltaget i TeleDialog / differentieret hjerterehabilitering, vurderer arbejdsgruppen, at der kan forventes henvist 3,225 borgere pr. 1000 indbyggere. Anbefalinger, udfordringer og forudsætninger Med afsæt i pilotforløbet anbefaler arbejdsgruppen at delt hjerterehabilitering i fase II, skrives ind i den sygdomsspecifikke sundhedsaftale og udrulles som model til de øvrige kommuner og sygehuse. Pilotforløbet har haft fuld deltagelsesgrad blandt pilotpatienterne, og har rykket på målbare parametre hos patienterne, som oplever et forstærket sammenhængende forløb. Målgruppen omfatter alle kategorier i aftalen. Med en faglig vurdering kan der flyttes flere af den specialiserede kategori ud i kommunerne. Størstedelen af disse vil være patienter med iskæmi. Der er dog en række forudsætninger og udfordringer, som skal håndteres, før det er muligt at dele fase II. Skal en delt hjerterehabilitering lykkes er et løbende optag i kommunerne en forudsætning, så borgeren ikke tabes undervejs. Dette kan gøres ved individuel opstart i træning og siden indrulning på planlagte hold. 9

Med et delt fase II forløb mellem sygehus og kommune er målgruppen alle de sygdomskategorier, som er omfattet af aftalen. Flere kommuner arbejder i rehabiliteringen med gruppeforløb. Der skal tages højde for at borgere med kognitive begrænsninger (herunder psykiske lidelser) ikke altid kan deltage på hold, men har behov for én til én undervisning. Der skal derved afsættes ressourcer til dette (ulighed i sundhed skal håndteres i kommunen). Der vil komme flere forløb i kommunen med delt hjerterehabilitering, og det anses som et mål, at med nærhed i træningsdelen vil flere deltage i rehabilitering/træning. Kompetencerne skal være til stede, er de det, kan fase II rehabilitering foregå i kommunalt regi. Under rehabiliteringen ligger det lægefaglige ansvar fortsat på sygehuset. En hotline til sygehuset er nødvendig og skal etableres. Der skal sikres muligheder for, at der kan være løbende digital kommunikation mellem kommune og sygehus under forløbet (det ambulante område). Modellen understøttes ikke af evidens på området, og udfordrer til dels de anbefalinger for, hvordan man skal dele fase to rehabiliteringen mellem kommuner og sygehuse. Med afsæt i Frederikshavns kommunes og Hjørrings kommunes erfaringer fra Teledialog, samt med inspiration i 6-6 modellen, differentieret hjerterehabilitering fra Region Syddanmark har dette været med til at understøtte arbejdsgruppens beslutninger og måder at beskrive en fase II model på. Modellen anses for at være et skridt foran den gængse anskuelse af fase II rehabiliteringen mod et styrket sammenhængende forløb. Proces 1. Afrapporteringen kommenteres i arbejdsgruppen og redigeres herefter 2. Afrapporteringens indhold og anbefalinger drøftes herefter i Referencegruppen for hjerte og karsygdomme med deltagelse af det tidligere forum for hjerte og karsygdomme 3. Fremlægges for Faglig Følgegruppe 4. Fremlægges for DAS 10