Livet efter gastric bypass

Opgaveløsere: Pernille Rødkær Kristensen Maja Høyer Sørensen Sólveig Hauksdóttir SA2350, SA2468, SA2479 09IIC Modul 14 Bachelor opgave Antal tegn: 76.890 Vejleder: Karin Fenger Ellekrog Afleveringsdato: 2. Januar 2013 Livet efter gastric bypass et kvalitativt interviewstudie VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Århus Hedeager 2 8200 Århus N

Resume Gastric bypass operationen har de seneste år vist sig at være den mest effektive løsning på svær overvægt. Der er dog manglende forskning på en række områder omkring operationen, bl.a. hvilke psykosociale udfald den har. Denne opgaves fokus er hvordan gastric bypass opererede patienter opfatter sig selv efter operationen og hvordan de håndterer forandringerne. Det blev undersøgt via et kvalitativt interviewstudie, hvor der blev foretaget to semistrukturerede interviews med gastric bypass-opererede kvinder. Der blev identificeret tre hovedtemaer; overvægtens betydning, den nye krop, og ændrede mestringsstrategier. Overvægten har bidraget til et negativt body image og self image, men i takt med vægttabet bliver body image og self image forbedret, hvilket også påvirker patienternes oplevelse af sammenhæng, så de udvikler mere hensigtsmæssige mestringsstrategier. Forandringerne er dog også forbundet med en række stressfaktorer, som patienterne kan have behov for støtte til at overvinde. 1

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 1. Indledning (Maja, Pernille, Solveig)... 4 1.1 Problemformulering (Maja, Pernille, Solveig)... 7 2. Metode (Pernille)... 7 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang (Pernille)... 7 2.2 Vores forforståelse (Pernille)... 8 2.3 Design (Pernille)... 9 2.4 Litteratursøgning (Solveig)... 9 2.5 Etik (Solveig)... 11 2.6 Dataindsamling (Maja)... 12 2.6.1 Dataindsamlingsmetode (Solveig)... 12 2.6.2 Udvælgelse af informanter (Solveig)... 13 2.6.3 Overvejelser ift. etiske, juridiske og praktiske forhold ved selve interviewet (Maja)... 13 2.6.4 Overvejelser ift. at være interviewer (Solveig)... 14 2.7 Databearbejdning (Maja)... 14 2.7.1 Bearbejdning af pilotinterview (Maja)... 15 2.7.2 Transskribering og kodning (Pernille)... 15 2.7.3 Metode til analyse (Maja)... 16 3. Analyse (Pernille)... 16 3.1 Præsentation af informanter (Pernille)... 17 3.2 Basal sygepleje (Maja)... 17 3.3 Analyse af body image (Pernille)... 19 3.3.1 Overvægtens betydning (Pernille)... 19 3.3.2 Den nye krop (Maja)... 22 3.4 Analyse af oplevelse af sammenhæng (Solveig)... 24 3.4.1 Stressfaktorer, modstandsressourcer og modstandsunderskud (Pernille)... 26 3.4.2 Stressende livsbegivenheder (Solveig)... 27 3.4.3 Den nye krop (Pernille)... 29 3.4.4 Ændrede mestringsstrategier (Solveig)... 30 4. Diskussion (Maja)... 32 4.1 Diskussion af analyse og resultater (Solveig)... 32 4.2 Diskussion af metode (Maja)... 33 5. Konklusion (Maja, Solveig, Pernille)... 35 6. Perspektivering (Pernille)... 36 6.1 Overførbarhed (Pernille)... 38 Referencer... 39 Bilag 1... 42 2

Bilag 2... 43 Bilag 3... 48 Bilag 4... 50 3

1. Indledning (Maja, Pernille, Solveig) Overvægt og svær overvægt (adipositas) har været stigende i Vesten siden 1950-erne, og de sidste 30 år er tendensen blevet den samme i mange udviklingslande (1, s. 27). I den vestlige verden er der stor fokus på overvægt, som i fagsprog kaldes adipositas. Samtidig er opmærksomheden på emnet øget blandt fagpersoner og lægfolk. Der har de seneste år været en del dokumentarprogrammer i fjernsynet om adipøse og deres kamp mod kiloene, f.eks. i programmer som Fede tider, Meretes mave og senest Generation XL. Siden 1950 er svær overvægt i Danmark steget eksplosivt (1, s. 17). Det vurderes, at omkring halvdelen af alle voksne mænd i Danmark er overvægtige (BMI >25 kg/m2) og en tredjedel af kvinderne. 14-18 % er svært overvægtige med BMI >30. Der er tydelig socioøkonomisk uligevægt i adipositas-udviklingen, med en højere forekomst blandt de lavest uddannede (1, s. 29). Adipositas er stærkt forbundet med adskillige følgesygdomme, de såkaldte livsstilssygdomme, f.eks. type 2 diabetes, aterosklerose, osteoartrose og søvnapnø (1, s. 63). Svært overvægtige er en patientgruppe, der vokser stødt. Derfor er det vigtigt at vide, hvordan vi som sygeplejersker kan møde disse patienter og støtte dem bl.a. i de livsstilsændringer, der skal til for at denne patientgruppe kan få et sundere liv. Den gængse måde at definere adipositas på, er ved brug af body mass index, BMI. Dette udregnes ved at dividere kropsvægten i kg med højden i m 2. Dette siger dog ikke noget om kropssammensætningen, og derfor kan meget muskuløse mennesker have et højt BMI, selv om de egentlig ikke har for meget fedt på kroppen. Trods sine begrænsninger er det, for de fleste mennesker af almindelig bygning, en god målestok for vægten. En BMI på 18,5-24,9 som normalvægt og 25-29,9 som overvægt. En BMI på 30-39,9 betegnes adipositas eller svær overvægt og >40 betegnes svær adipositas eller ekstrem svær overvægt (1, s. 19-20). Overordnet set handler adipositas om, at man over længere tid har fået mere energi ind i kroppen, end man har forbrændt. Men det er selvfølgelig mere kompliceret end som så. De fleste mennesker holder en nogenlunde stabil vægt ved hjælp af negativt feedback, på en lignende måde som kroppens 4

temperaturregulering. Spiser vi for meget i en kortere periode, øges forbrændingen og appetitten falder. Får vi for lidt i en periode sænkes forbrændingen og appetitten øges. Har man over en længere periode vejet lidt for meget, vil homøstasen dog ændre sig; kroppen accepterer en ny vægt som idealvægten. Den vil så bestræbe sig på at holde den nye vægt, selv om den egentlig ikke er hensigtsmæssigt (1, s. 41-42). Dette er blandt de rent fysiologiske mekanismer, der kan forhindre eller besværliggøre vægttab. Fedtvævet i kroppen påvirker en række reguleringsmekanismer, bl.a. ved hjælp af det appetitregulerende hormon leptin. Leptin produceres i fedtvæv og indgår i en feedback mekanisme i appetitcenteret i hjernen. Hos normalvægtige får en stigning i leptinudskillelsen således appetitten til at falde. Dette sker ikke i ligeså høj grad ved adipositas. Dette skyldes leptinresistens hvilket vil sige, at leptinreceptorer i appetitcenteret har vænnet sig til en høj koncentration af leptin, og derfor ikke reagerer på det (1, s. 42-44). Udover det rent fysiske, spiller de følelsesmæssige og psykosociale aspekter også en stor rolle, der ses f.eks. en sammenhæng mellem adipositas og depressioner (1, s. 86-90). Der er altså flere faktorer at tage hensyn til i forbindelse med vægttab. De fleste mennesker, der kæmper med adipositas, har prøvet adskillige kure og livsstilsændringer. Mange har adskillige gange tabt de overflødige kilo, men begynder at tage på igen så snart målet er nået (1, s. 188). De seneste år har gastric bypass operationen (GBP) vundet plads, som den mest effektive vej til varigt vægttab. I 2011 fik 4319 personer i Danmark foretaget fedmekirurgi (1, s. 265). I 2010 besluttede Indenrigs- og Sundhedsministeriet at skærpe kravene for, hvornår man kan kvalificere sig til at få foretaget fedmekirurgi. Begrundelsen for de skærpede krav er bl.a., at der ikke er oversigt over langtidsvirkningerne af indgrebet (3, s. 1-7). Kriterierne er nu, at patienten skal have en BMI over 50 kg/m 2 uden følgesygdomme, eller >35 kg/m 2 hvis man samtidig døjer med følgesygdomme, og aldersgrænsen er hævet fra 18 til 25 (1, s. 201). De fleste GBP-opererede taber sig i vægt. Mange kommer af med deres livsstilssygdomme, oplever en højere livskvalitet og har færre depressioner (1, s. 86-90) (2, s. 62). Det virker nærmest som en mirakel-løsning. Selve forløbet er 5

meget koncentreret. Inden man kan indstilles til operationen, skal man have tabt 8-10 % af sin kropsvægt. I forløbet snakker patienterne med læger, sygeplejersker og diætister og bliver vurderet både fysisk og psykisk. Selve operationen foregår i dagkirurgi. Efterfølgende er der opfølgning efter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder, hvor man har samtaler med diætist og læge. To år efter operationen overgår opfølgningen til egen læge. Dette er primært blodprøver og svar på disse. GBP-opererede skal tage vitamintilskud og får B12-injektioner, pga. malabsorption. GBP-opererede får en gang om året i en 5-årig periode tilsendt et spørgeskema, hvor de bl.a. bedes vurdere sit psykiske helbred. Ud over dette er der begrænset fokus på det psykiske aspekt. Det er velkendt, at et stort vægttab øger livskvaliteten, men samtidig kan det volde problemer for personerne at lære at leve med den nye krop (1, s. 272). Der kan ligeledes opstå problemer, hvis vægttabet ikke bliver så stort som forventet, eller hvis patientens forhåbninger om et bedre liv ikke bliver indfriet. GBP-operationen er et relativt nyt fænomen indenfor lægevidenskaben. Derfor er der meget, der stadig ikke vides om, hvordan denne patientgruppe klarer sig efter operationen, fysisk, psykisk, socialt og åndeligt. Det har vist sig, at selv om GBP er en meget effektiv måde til at opnå stort vægttab, kan patienter efterfølgende opleve en række udfordringer. Tidligere studier viser, at det kan være en udfordring at integrere et nyt selvbillede. Familie og venner kan reagere uventet på vægttabet, og der kan opstå fysiske komplikationer og bivirkninger (1, s. 189-211). Det, som vi især har undret os over er, hvor lidt opfølgning der er efter operationen, i form af psykosocial støtte. I en rapport fra Sundhedsstyrelsen, konkluderes det, at der er behov for hjælp til de psykiske udfordringer postoperativt, da forandringerne kan være svære at håndtere (2, s. 87). Derfor ønsker vi i denne opgave at undersøge, hvordan denne patientgruppe opfatter sig selv, samt hvordan de håndterer de fysiske, psykiske, sociale og åndelige forandringer der sker de første par år efter operationen. Emnet undersøges ud fra interviews med to informanter. Der tages udgangspunkt, i den information de har givet, og dette analyseres med henblik på at give et billede af, hvordan de opfatter sig selv, og hvordan forandringerne håndteres. Samtidig sættes der fokus på, hvordan sygeplejersken kan bidrage til et bedre forløb for disse patienter. 6

1.1 Problemformulering (Maja, Pernille, Solveig) Hvordan opfatter patienten sig selv efter gastric bypass operation og hvordan håndteres forandringerne? 2. Metode (Pernille) I dette afsnit bliver den anvendte metode præsenteret. Udgangspunktet i opgaven er en kvalitativ undersøgelse af emnet, hvor der tages udgangspunkt i data til at analysere og belyse problemformuleringen. 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang (Pernille) I denne opgave tages der udgangspunkt i Hans-Georg Gadamers (Gadamer) version af hermeneutisk filosofi. Hermeneutikken som metodelære, kan spores tilbage til 1500-tallet, hvor den blev anvendt til at fortolke og forstå bibelen og hellige skrifter: [ ] der er en på forhånd givet sandhed om tingene, nemlig Guds ord (4, s. 51). Den moderne hermeneutik har en markant anderledes tilgang end den bibelhermeneutiske. I den moderne hermeneutik antages det, at ingen tekster indeholder sandheden, men indeholder forfatterens erfaringer, meninger og livsanskuelser. Der er således fokus på at komme frem til den mening forfatteren har (4, s. 51-52). Ved filosofisk hermeneutisk tilgang er fortolkning i fokus, ikke blot ift. tekster, men også fortolkning af mennesker og deres gøren og laden (4, s. 57-64). Begrebet dækker altså både fortolkning af mennesker og egentlig tekst. Gadamers hermeneutiske filosofi tager udgangspunkt i begrebet væren-i-verden, der definerer vores forståelse af både os selv og den verden vi lever i (4, s. 57-64). Et vigtigt begreb, ifølge Gadamer, er forforståelse. Vi bærer alle en forforståelse og med den, fordomme. Når en tekst læses, læses den med fordomme. Fordomme er ikke nødvendigvis negative, men indeholder vores forhåndsantagelser som er nødvendige at have, for at kunne sætte sig ind i teksten. Disse fordomme er en del af vores forståelseshorisont. En forståelseshorisont er en persons forståelse af verden og livet baseret på samtlige erfaringer gennem dette og er summen af en persons viden, forestillinger, evner, egenskaber, erfaringer, værdier og følelser (4, s. 57-64). 7

Når forskeren opnår en forståelse for teksten og dens indhold, er der tale om horisontsammensmeltning. Dette betyder dog ikke, at forskeren har fået samme mening som teksten, men at der er sket en udvikling i forskerens forståelseshorisont. Den viden, der på forhånd var om emnet, har udviklet sig og udvidet horisonten, og der er opstået en dybere forståelse af emnet, teksten eller mennesket i undersøgelsen (4, s. 59-60). Forståelsen er en del af den hermeneutiske cirkel; det enkelte skal forstås ud fra helheden, og selve helheden skal forstås ud fra de enkelte dele. Den hermeneutiske cirkel indeholder følgende emner: Forforståelse, forståelse og efterforståelse (4, s. 64). Hermeneutikken benyttes i den kvalitative forskning, da tolkning er i fokus. Vi ønsker at forstå og fortolke hvad vores informanter fortæller om deres liv efter gastric bypass indgrebet. Vi har fordomme omkring dette emne, da vi netop har hørt meget om det i medierne, bl.a. diverse tv-programmer. Derfor er det vigtigt for at møde informanterne, uden på forhånd at dømme dem, at vi sætter vores forforståelse i spil. Ifølge Gadamer går vi altid ind i en relation med fordomme. Det vil sige, at vi forstår alting i kraft af de synspunkter, vi allerede har (4, s. 58-59). 2.2 Vores forforståelse (Pernille) Det formodes, at GBP var den sidste udvej for informanterne, da de har været på mange kure, tabt sig, men taget på igen. Vægttabet efter operationen har givet dem selvtillid og forbedret livskvalitet. Vi formoder, at mad har været en mestringsstrategi i mange forskellige sammenhænge, både når de føler sig presset, glade, stresset, kede af det, eller har kedet sig. Efter operationen skal de finde en ny måde at håndtere disse følelser på. Det kan gøre dem sårbare, da de ikke længere kan anvende mad som deres primære mestringsstrategi. Vi antager, at den sociale dimension i deres liv også vil blive berørt af beslutningen, da mad indgår i de fleste sociale sammenhænge i vores kultur. Vi antager, at beslutningen om at blive opereret har været svær at tage, da den indeholder flere risici. Patienter, der vælger en GBP som løsning, møder mange fordomme, fordi de har valgt den lette løsning. GBP er den ultimative erkendelse af, at man ikke har kontrol over sin krop, sit liv og må have hjælp, der gør, at man er tvunget til at ændre livsstil. 8

Vi antager, at informanterne har været ulykkelige med deres kroppe inden operationen, og at de har fået det væsentligt bedre med sig selv efterfølgende. Vi formoder, at der har været noget i deres opvækst, der har bidraget til et dårligt spisemønster, f.eks. mobning. 2.3 Design (Pernille) Der er tale om en kvalitativ interviewundersøgelse med to kvinder, som har fået foretaget en GBP- operation. Der anvendes en semistruktureret interviewguide til interviewene. Analysen er hermeneutisk og datastyret. 2.4 Litteratursøgning (Solveig) Som første led i undersøgelsen blev der foretaget en søgning på tidligere undersøgelser om emnet, samt faglitteratur, der kunne bidrage til at belyse problemstillingen. I takt med projektets fremskridt er der foretaget yderligere, supplerende litteratursøgninger. Baggrundslitteratur, samt litteratur om mestring og sygepleje blev fundet ved bred søgning i bibliotekernes databaser, samt på Google, hvilket bl.a. førte frem til Sundhedsstyrelsens rapporter om overvægt (2). Tidligere på året blev den første lærebog om svært overvægtige udgivet (1). Efterfølgende blev der anvendt både kædesøgninger og specifikke søgninger i databaserne CINAHL, Pubmed, Cochrane Library og PsychInfo. Der blev lavet en bloksøgning på efterfølgende søgeord: Obesity, bariatric surgery, weight-loss surgery, gastric bypass, coping, mental health, og body image, og forskellige kombinationer af disse. Inklusionskriterierne var at det skulle være artikler med høj validitet og reliabilitet, de skulle være peer reviewed og skulle kunne belyse vores problemstilling, idet de handlede om livet efter GBP, enten de fysiske eller de psykiske forandringer. For at sikre os at artiklerne var af god kvalitet har vi anvendt vurderingsskemaer til at analysere artiklerne med, se bilag 2. Der blev fundet flere artikler, som handlede om de fysiske forandringer efter GBP, samt om depression før og efter operationen. Desuden blev der fundet et 9

kandidatspeciale i sygepleje fra år 2009, om livet efter GBP (5), som bl.a. har været inspiration til interviewguiden. Der blev fundet tre artikler, der handlede om livet efter GBP, som i en vis grad kunne bidrage til besvarelse af problemformuleringen. De anvendte tekster er alle udgivet indenfor de sidste ti år. Det er: (I) Living with Bariatric Surgery: Totally Different but Still Evolving (6), (II) The Lived Experience of Individuals following Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery: A Phenomenological Study (7). og (III) Transformation: The Life-Changing Experience of Women Who Undergo a Surgical Weight Loss Intervention (8). Det drejer sig i alle tre tilfælde om kvalitative studier om livet efter GBP og de er alle tre fra USA. Tekst (I) er et lille studie, med kun én informant. Der bliver identificeret to temaer, det ene vedrørende stigmatisering før og efter GBP og det andet om at informanten føler sig meget ændret, men stadig i udvikling. Konklusionen er at GBP ikke er en ultimativ løsning på den overvægtiges problemer, men ophavet på et nyt kapitel i personens liv. Tekst (II) er et fænomenologisk studie med 14 kvindelige informanter. Det konkluderes at kvinderne alle oplever GBP som en life-changing oplevelse. De er tilfredse med sin beslutning om at få GBP, men de giver udtryk for at der mangler mere psykosocial støtte i de første måneder eller år efter operationen. Tekst (III) er et fænomenologisk studie med 12 informanter af begge køn. Der blev identificeret fire temaer; operation som nyt håb, at finde balancen, at fylde tomrummet, og selvbilledets transformation. Flere informanter beskriver at de erstatter overforbrug af mad med overforbrug af alkohol, tøj, sko etc. Litteraturstudiet blev udført med en hermeneutisk tilgang. Projektets forståelseshorisont er om mestring af livet efter GBP, men de tre teksters fokus er mere generel ift. livet efter GBP. Vi fortolker ud fra vores forforståelse om mestring, at det informanterne fortæller, om at de skal igennem en sorgproces fordi de ikke kan spise på samme måde som før, bl.a. betyder at de har mistet den mestringsstrategi, de tidligere i høj grad har anvendt. Én informant beskriver at han har mistet sin primære mestringsstrategi og dette har betydet at han har skulle adoptere nye måder at mestre på. Andre beskriver at de er begyndt at misbruge 10

alkohol eller stoffer, at de har mistet kontrol over deres økonomi, eller er begyndt at "overforbruge" tatoveringer, efter at de har fået GBP (7). Dette tolker vi også som, at de har adopteret nye, måske ikke altid hensigtsmæssige, mestringsstrategier. 2.5 Etik (Solveig) Ifølge Sygeplejeetiske retningslinjer har sygeplejersker pligt til at udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv. De skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg, samt respektere patientens valg og arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet, samt værne om fortrolige oplysninger om patienten (9). Ligeledes har forsøgspersoner ifølge Helsinki-deklarationen visse rettigheder som skal overholdes (10). Enhver interaktion mellem mennesker indeholder etiske overvejelser. Ifølge filosof og teolog K.E. Løgstrup (Løgstrup) ligger der, i det at et menneske udleverer sig selv for et andet menneske, en etisk fordring om at gøre det bedste for det menneske som viser sin sårbarhed (11). Dette gør sig i høj grad gældende indenfor sygeplejen, hvor der i udtalt grad opstår en magtrelation mellem sygeplejerske og patient. Dette er også sandt om relationen mellem forsker og forsøgsperson, eller som i en interviewundersøgelse som denne, mellem intervieweren og informanten. Kari Martinsen (Martinsen) har ladet sig inspirere af Løgstrup i sine teorier om sygeplejen, idet hun ser omsorg som en moralsk udfordring (12, s. 143-174). Sygeplejersken skal gøre sig patientens tillid fortjent. Martinsen anvender Løgstrups suveræne livsytringer som grundlag for sygeplejefagligt virke. De bygger, ifølge Løgstrup, på den gyldne regel: "Alt, hvad du vil, at andre skal gøre mod dig, skal du gøre mod dem." Livsytringerne opstår i relationer. I relationen ligger en fordring om, at vi sætter os i den andens sted og forsøger at forestille os, hvordan vi ville ønske, at der blev handlet mod os (12, s. 148). Dette danner grundlag for det sygeplejefaglige skøn. Sygeplejersken skal ikke kun sætte sig i patientens sted, men i kraft af sin faglige viden være i stand til at vurdere, hvad der er til patientens bedste og handle på det. Selv om et bachelorprojekt er en form for forskning, ser vi os i højere grad som sygeplejersker, end som forskere. Derfor er det nærliggende at søge vores etiske 11

overvejelser inden for sygeplejens rammer. Sygeplejersker skal kunne tolke menneskers behov i mange forskellige sammenhænge, i alle faser af deres liv. Vi har samme tavshedspligt som forskere, og samme pligt til; at gøre os tilliden værdig (12, s. 150-153). De konkrete forholdsregler, der blev taget i forbindelse med interviewene bliver nærmere beskrevet under afsnittet: Overvejelser ift. etiske, juridiske og praktiske forhold ved selve interviewet. 2.6 Dataindsamling (Maja) I det følgende afsnit redegøres der for den anvendte metode til indsamling af data. Dette er gjort for at sikre opgaven en høj reliabilitet og validitet (13, s. 63-66). 2.6.1 Dataindsamlingsmetode (Maja) Kvalitative interviewundersøgelser kan med fordel anvendes til at undersøge den valgte problemstilling, da det giver en dybdegående information. Da denne undersøgelse tager udgangspunkt i det patientologiske perspektiv, er det vigtigt at anvende en metode, der giver de bedste muligheder for, at patienterne selv kan beskrive sin subjektive oplevelse. Dette medtænkes ved valget af interviewform. Den semistrukturerede interviewguide giver intervieweren mulighed for at stille uddybende spørgsmål efter behov (bilag 3). Samtidig giver det informanterne en vis frihed til selv at bringe emner op, som intervieweren ikke har tænkt på. Interviewguiden fungerer, som et redskab for intervieweren til at holde fokus på problemstillingen og sikrer, at alle spørgsmål og temaer berøres (14, s. 168-193). Målet med undersøgelsen er, at komme nærmere på hvordan patienterne opfatter sig selv, hvad der har været svært, og hvordan denne patientgruppe kan støttes ift. den ændrede livssituation efter en GBP. Ud fra dette vurderedes det, at en datastyret analyse var at foretrække frem for en teoristyret. Indsamling af data blev foretaget via interview. Ved datastyret tilgang forstås det, at informanternes ord gøres til genstand for kategorier og temaer. Data bestemmer altså, hvilken teori der skal anvendes til at analysere problemformuleringen (14, s. 175). 12

2.6.2 Udvælgelse af informanter (Solveig) Informanterne er fundet gennem det sociale netværk Facebook. Dette gjorde, at folk selv kunne henvende sig, hvis de havde lyst til at stille op. Omvendt var vi opmærksomme på, at ved anvendelsen af Facebook, var der risiko for, at kun folk med gode erfaringer ville kontakte os. Der blev taget kontakt til patientforeninger med henblik på at få informanter til interviews, men uden held. Der skulle bruges minimum to informanter og en informant til pilotinterview. Følgende kriterier skulle opfyldes: At de havde gennemgået en GBP, at de var kvinder og at de selv havde henvendt sig. Ifølge Steinar Kvale (Kvale) er det vigtigt ikke at undersøge for mange variabler i et kvalitativt studie (15, s. 133-134). Derfor har vi valgt kun at interviewe kvinder, for at undgå at analysen kommer til at fokusere på forskellen mellem køn. Efter henvendelse til os, blev informanterne kontaktet og aftaler blev indgået om tid og sted, samt kort information om interviewets fokus, for at informanten kunne reflektere over emnet. På grund af opgavens omfang, og fordi det var svært at rekruttere deltagere, er der kun udvalgt to informanter. Ifølge Kvale er det umuligt på forhånd at sige, hvor mange informanter et studie skal inkludere, for at sikre højest mulig reliabilitet og validitet (15, s. 133-134). Vi mener dog, at vores studie godt kan belyse problemstillingen, trods det begrænsede antal informanter. 2.6.3 Overvejelser ift. etiske, juridiske og praktiske forhold ved selve interviewet (Maja) For at overholde de etiske og juridiske retningslinjer, skulle informanten give et skriftligt informeret samtykke. Det anvendte er inspireret af Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (16). Informanterne blev informeret om projektets formål og deres rettigheder, dette fremgik også skriftligt før interviewet gik i gang. Informanterne fik tid til at gennemlæse samtykkeerklæringen og skrev under før interviewet begyndte (17, s. 79-98). Stedet, hvor selve interviewet skulle foregår, lod vi være op til informanten. Pilotinterviewet samt interview med informant A foregik i eget hjem. Interviewet med informant B foregik i et grupperum på skolen. Der blev afsat 30-45 min. til 13

selve interviewet. Briefing og debriefing var uden for denne tidsramme. Briefingen indebar information om formålet, information om informeret samtykke og om hvad ipaden (der optager interviewet) skulle bruges til (18, s. 143-162). Ved begge interviews var alle gruppemedlemmer tilstede. Informanterne blev informeret om rollefordelingen mellem os. Det at der sidder tre personer over for en informant, kan virke voldsomt, derfor var det vigtigt for os, at få fortalt informanten, om hvilke roller vi hver især havde, under interviewet. Det var fordelt således, at to kunne have fokus på informanten og stille spørgsmål, mens den tredje havde fokus på det tekniske ift. optagelsen og sikrede sig, at samtlige spørgsmål blev stillet, ved at vinge af når spørgsmålet var blevet besvaret. 2.6.4 Overvejelser ift. at være interviewer (Solveig) Som interviewer er det vigtigt at have en bred viden om emnet, der skal undersøges. Denne forhåndsviden, har vi fået gennem søgeprocessen, ved at læse bøger, artikler og internetsider og set dokumentarer. Ifølge Stinne Glasdam (Glasdam) er det vigtigt at have så meget forhåndsviden om emnet som muligt. Glasdam mener, at man bør kende dem man interviewer, for bedre at kunne forstå dem. Ifølge Kvale kan forståelsen for interviewepersonen dog også opstå i interviewesituationen, hvis intervieweren forholder sig bevidst naiv (19, s. 94-153). I denne undersøgelse har vi bevidst valgt informanter, vi ikke kendte, da vi følte at det ville være nemmere at stille personlige og intime spørgsmål. Som kompensation for dette har vi forsøgt så vidt muligt, at gøre os tilliden værdig, ved at forholde os åbent, nysgerrigt og forudsætningsløst. Kvale skriver, at der ikke er konkrete teknikker til, hvordan man laver et interview, men at det er bygget på skøn og erfaring frem for metoderegler (19, s. 96-97). Da ingen af os er erfarne interviewere og kun to i gruppen har tidligere erfaring fra interviewstudier, har vi valgt at udføre et pilotinterview. Dette gav mulighed for at afprøve interviewguiden, hvilket er vigtigt for at sikre sig, at man via sine spørgsmål, kan få svar på den valgte problemstilling (19, s. 94-153). 2.7 Databearbejdning (Maja) I den kvalitative databearbejdning, arbejdes der med den primære- og den sekundære databearbejdnings metode. I primær arbejdes der med den indsamlede 14

data, ved at transskribere og gennemgå de transskriberede interviews på en struktureret måde. I den sekundære databearbejdning beskrives, hvilke teorier eller teoretikere data ligger op til, og hvordan data analyseres og fortolkes (14). 2.7.1 Bearbejdning af pilotinterview (Maja) Pilotinterviewet gav øvelse i at interviewe og vi blev opmærksomme på, at vi i en vis grad havde forventet bestemte svar, som ikke var i overensstemmelse med informantens oplevelser. Søgeprocessen havde påvirket vores forforståelse, idet mange af artiklerne havde fokus på det svære forløb. Efter pilotinterviewet blev spørgsmålene gjort mere neutrale og udforskende, og der blev i højere grad gjort plads til, at informanterne selv fortalte om deres oplevelser. I pilotinterviewet havde det været svært at holde tidsrammen, så til de endelige interview, fik vi gjort det mere klart, hvilken rolle vi hver især havde. 2.7.2 Transskribering og kodning (Pernille) Den indsamlede data gennemlyttes og transskriberes. Ifølge Kvale er det at transskribere en fortolkningsproces. Ved transskription omformes interviewet fra det mundtlige til et skriftligt produkt. Der findes ikke nogen egentlige transskriptionsregler, men der findes standardvalg, der skal foretages og det er op til forfatteren at bestemme, hvor meget fra interviewet, der skal med i transskriptionen (20, s. 202-203). De to interviews, blev delt ud, således at alle transskriberede lige mange minutter. Før transskriberingen, blev der lavet nogle fælles regler, således at det blev let læseligt og anonymt. (bilag4). Efter transskriptionen (bilag 5 og 6), blev data gennemgået med henblik på, at finde ligheder og forskelle i informanternes udtalelser, samt identificere de udsagn, der belyste problemstillingen. Redigeringen er en datastyret analysemetode, som blev anvendt til at finde frem til data, som er styrende for fortolkningen (14, s. 168-193). Desuden blev elementer fra Grounded Theory s kodningssystem anvendt (14, s. 194-214). Et skema blev udarbejdet, som en struktureret måde at få de mest meningsfulde elementer frem. I den første kolonne blev relevante fænomener fra interviewet skrevet. I den næste kolonne blev umiddelbare tanker om fænomenerne beskrevet (bilag7). Dernæst blev det undersøgt hvilke egenskaber og dimensioner 15

fænomenerne havde og et nyt skema blev udarbejdet, ud fra de fremkomne kategorier (Bilag 8). Dermed kunne der ses et mønster mellem de beskrevne fænomener, som blev samlet henholdsvis fra informant A og B. Herefter blev der udvalgt tre centrale kategorier, som så blev analyseret (14, s. 168-214). 2.7.3 Metode til analyse (Maja) Med analysen vil vi udfolde de begreber og kategorier, der har vist sig i datamaterialet. Der tages udgangspunkt i den holistiske tilgang, hvor hele patientens livssituation inddrages og ikke kun enkelte dele (21, s. 23-25 ). Tre kategorier vælges ud fra bilag 8, som via teori kan hjælpe med at besvare opgavens problemstilling. Disse kategorier er overvægtens betydning, den nye krop og ændrede mestringsstrategier. Analysen er inddelt i tre afsnit, et for hver af de udvalgte teorier. Samtlige tre afsnit bliver indledt med en beskrivelse af teorien. Dorothea Orems (Orem) egenomsorgsteori bliver inddraget for at få en basis sygeplejefaglig vinkel på opgaven. Dernæst anvendes Bob Price s (Price) teori om body image til at forstå overvægtens betydning og den nye krop. I dette afsnit inddrages yderligere Maurice Merleau-Ponty (Merleau-Ponty) til at forklare erfaringens betydning, ift. hvordan informanterne håndterer den nye krop. Til sidst inddrages Aaron Antonovsky (Antonovsky) til at belyse overvægtens betydning og ændrede mestringsstrategier. Som en del af det sidstnævnte analyseres stressfaktorer, modstandsressourcer og modstandsunderskud og stressende livsbegivenheder. En del af OAS er stressfaktorer og livsbegivenheder, derfor begynder analysen i denne del, med disse to begreber, inden kategorierne den nye krop og ændrede mestringsstrategier analyseres. 3. Analyse (Pernille) I følgende afsnit bliver de tre temaer analyseret ud fra de udvalgte teorier. Afsnittet inddeles i tre underafsnit, hvor der i hvert afsnit analyseres med udgangspunkt i de enkelte teorier. Inden gives der en kort præsentation af de to informanter. 16

3.1 Præsentation af informanter (Pernille) Informant A er en kvinde midt i trediverne. Hun er gift og har to børn. Hun har tidligere arbejdet i detailhandel, men er nu advokatsekretær. Hun fik en GBP for ca. fem år siden og har tabt sig over 60 kg. Informant B er en kvinde midt i tyverne og er studerende på en videregående uddannelse. Hun blev GBP opereret for ca. to år siden og har tabt sig 50 kg. 3.2 Basal sygepleje (Maja) I dette afsnit argumenteres der for at personer, der har fået en GBP, kan have behov for sygeplejerskens støtte ift. de forandringer, der følger med. Dette gøres ved brug af Orems teori om egenomsorg. Orem har udviklet en sygeplejeteori om varetagelse af menneskers egenomsorgsbehov. Hendes menneskesyn tager udgangspunkt i, at alle mennesker dybest set ønsker at være selvhjulpne. Ifølge Orem oplever alle dog på et eller andet tidspunkt i sit liv et behov for hjælp til at opretholde sine egenomsorgskrav. Dette er både i forbindelse med forskellige udviklingsstadier i livet, men også i forbindelse med sygdom og lidelse. Denne teori er både en udviklings- og behovsteori. Udviklingsteorien bygger på udvikling og forandring ift. menneskets fysiske, psykiske, sociale, åndelige og moralske forandringer gennem hele livet. En del af udviklingsteorien er terapeutiske egenomsorgskrav, hvilket indebærer, at handlinger er nødvendige for at fremme patientens normalfunktion, udvikling, sundhed og velvære (22, s. 44-45). Behovsteorien bygger på almenmenneskelige - og grundlæggende behov, ved at opretholde normal menneskelig funktion, sundhed og velvære Data fra de to interviews peger på, at de udviklingsrelaterede ændringer der sker, både er positive og negative. Efter en GBP sker der store forandringer med kroppen, den måde man agerer på i sine omgivelser og den måde, hvorpå man tænker om sig selv. Man ændres altså både fysisk, psykisk og socialt. Da den ene informant bliver spurgt ind til, hvad det har betydet for hende, at få en GBP, udtaler hun: Alt. Glad, udadvendt, snakkesaglig. Den jeg gerne vil være, den jeg altid gerne har ville være. Det har kostet nogle venskaber, det har kostet rigtig mange venskaber. Det har kostet mange diskussioner 17

mellem mand og kone, fordi lige pludselig får jeg opmærksomhed på en anden måde (Informant A). Her ses der et eksempel på, hvordan ændringerne har påvirket informantens evne til at møde egenomsorgsbehov relateret til at fremme normalitet. Der ses positive ændringer i form af, at hun bliver glad og udadvendt, men der er også ændringer, der kan være svære at håndtere, hvor hun kan have behov for støtte. Ifølge Orem er et af de otte universelle egenomsorgsbehov at fremme normalitet, hvilket bl.a. indebærer evnen til at opretholde ens personlige identitet og et positivt selvbillede (22). Sygeplejerskens overordnede mål er at fremme menneskets normalfunktion, udvikling, sundhed og velvære (22, s. 41). Som sygeplejerske har man en holistisk tilgang til patienten (21, s. 23-25). Ud fra informanternes udtalelser og Orems teori kan det tolkes, at der er et misforhold mellem egenomsorgskravene og deres evne til at handle i overensstemmelse med kravene (22, s. 42). Informant A oplever problemer med at integrere et nyt selvbillede: [ ] jeg kan stadigvæk godt se mig som tyk (Informant A). Det, at informant A stadigvæk ser sig selv som tyk, kan være tegn på, at hun oplever en ubalance ift. sit selvbillede. Eksempler på dette ses også i andre undersøgelser om GBP-opererede patienters oplevelser, f.eks. i artiklen Lived Experience Following Roux-en-Y-Gastric Bypass Surgery: A Phenomenological Study, hvor en af informanterne siger: I used to tell my husband, I m nothing but a big fat lady masquerading in tiny dresses. (7, s. 62). En anden informant fra samme studie fortæller, at hun følte sig som en tyk pige i en tynd piges krop og en tredje siger, at hun stadig ser sig som tyk (7, s. 62). Informant B har haft nemmere ved at integrere et nyt selvbillede, men giver udtryk for, at hun stadig døjer med nogle af de problemer, der har været årsag til hendes overvægt. Hun fortæller, at det nok har været slik der har været årsagen til hendes overvægt. I dag døjer jeg med præcis de samme problemer med slik. Hun giver udtryk for, at det eneste der står i vejen for at hun bliver tyk igen er, at hun nu har en fysisk barriere. GBP har ikke ændret på, at hun har en ustyrlig trang til søde sager. Hun giver udtryk for, at hun, bl.a. på sine højskoleophold, har fået en viden og forståelse om sunde vaner. Informant B har viden og forståelse, men i og med at hun stadig kæmper med overforbrug af søde sager, har hun ikke evnen til at opretholde de sunde vaner. Der er derfor fare for, at velvære for dem begge 18

vil blive truet, og derfor skal deres identitet og selvbillede støttes (22, s. 85-86). Når sygeplejersken har identificeret, om der er overensstemmelse mellem egenomsorgskapacitet og terapeutiske egenomsorgskrav, vurderes det, hvilket sygeplejesystem der skal anvendes (22, s. 49). Egenomsorgssvigt afgør, hvilket system der skal vælges. Orem opstiller tre sygeplejesystemer (22, s. 50-51). Ift. informanterne er det støttende og undervisende system aktuelt, da det vurderes, at informanterne har ressourcerne til at varetage disse behov, men har behov for støtte og vejledning. Ifølge Orem skal sygeplejersken vurdere, om patienten har forståelse og viden for sin egenomsorg og, om de har evne til at vurdere, bedømme og beslutte hvordan grundlæggende behov bør varetages, samt om de har evne til at iværksætte og gennemføre målrettede handlinger, for at varetage egenomsorg (22, s. 85-86). Vi vurderer, at informanterne har haft behov for støtte og vejledning ift. to af Orems otte universelle egenomsorgsbehov: At modvirke fare, som truer liv, funktion og velvære og at fremme normalitet (22, s. 42). Det er tydeligt, at begge informanter kunne have haft gavn af mere støtte efter operationen ift. de kropslige forandringer, men i lige så høj grad ift. de følelsesmæssige og sociale ændringer det har medført. 3.3 Analyse af body image (Pernille) I følgende afsnit gøres der brug af Price s teori om body image til at analysere temaerne overvægtens betydning, hvor der fokuseres på informanternes forhold til deres kroppe før GBP, og den nye krop, hvor fokus er på hvordan de håndterer forandringerne. 3.3.1 Overvægtens betydning (Pernille) Et af de bærende temaer der blev fundet i interviewene, var hvilken betydning overvægten havde for informanternes liv, inden de fik en GBP. Da denne opgaves fokus primært er livet efter GBP, inddrages dette tema hovedsageligt som en måde at komme tættere på at forstå informanterne. Emnet kom informanterne hurtigt selv ind på. Dermed formodes det, at det har en stor betydning for dem. De opstiller en før-og-efter historie omkring dette emne. Dette ses også i tidligere undersøgelser, hvor det bliver fremhævet, at informanterne identificerer GBP som 19