FORORD. Niels Høiby Claus Moser Helle Krogh Johansen Jørgen Kurtzhals Michael Tvede Claus Bohn Christiansen Annette Dreyer

FORORD Rigshospitalet betjenes med klinisk mikrobiologi af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) på Rigshospitalet. Denne brugervejledning 2014 beskriver afdelingens organisation, undersøgelsesrepertoire, tolkningsprincipper for mikrobiologiske svar og retningslinier for antibiotikabehandling. Nikolai Kirkby og Jens Lundgren har ydet værdifulde bidrag som medforfattere. Den findes i papirformat samt i elektronisk format på KMAs hjemmeside http://www.mikrobiologivejledning.rh.dk, her findes også oplysninger om de mikrobiologiske undersøgelsers priser. Niels Høiby Claus Moser Helle Krogh Johansen Jørgen Kurtzhals Michael Tvede Claus Bohn Christiansen Annette Dreyer 1

INDHOLDSFORTEGNELSE EMNE SIDE Generelt om Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 8 Åbningstider, adresse og telefon for afsnit 7602 9 Åbningstider, adresse og telefon for afsnit 9301 9 Vagthavende læge 9 Bestilling af prøveseddel 9 Undersøgelsesrepertoire 10 Afhentning af prøver 10 Hasteforsendelse af prøver 10 Emballering af prøver 11 Ankomst af prøver til afsnit 7602 11 Ankomst af prøver til afsnit 9301 12 Vagtprøver 12 Bakteriologiske og mykologiske undersøgelser 13 Prøvetagning 13 Bloddyrkning, prøvetagningsvejledning 13 Rutinemæssig undersøgelser af almindelige bakteriologiske prøver 15 16S ribosomalt DNA 15 18S eller 28S ribosomalt DNA 16 Bakteriologiske og mykologiske svar, foreløbige og endelige 16 Bakteriologiske og mykologiske svar, tolkning 17 Antibiotika følsomhed og tolkning 18 Chlamydiaundersøgelser 19 Patogene bakterier i fæces 19 Helicobacter pylori 20 Legionella pneumophila o.l. 21 Dyrkning PCR og antigen påvisning i urin (LUT) 21 Legionella antigen påvisning i urin (LUT) 21 Aspergillus galactomannan antigen 21 QuantiFERON-TB 22 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Burkholderia spp., andre bakterier, antistoffer (Cystisk fibrose panel) 24 Aspergillus fumigatus antistoffer 24 Urinvejspanel antistoffer 24 "Endokarditis panel antistoffer 25 Borrelia burgdorferi antistoffer 25 Tuberkulose - PCR - diagnostik 26 Infektionshygiejniske prøver og miljø prøver 27 Parasitologiske undersøgelser 28 Parasitologiske undersøgelser vejledningstabel 28 Valg af undersøgelse ved mistanke om parasitær infektion 28 Parasitologisk undersøgelse, prøvetype 31 A. Parasitter i gastro-intestinalkanalen 31 Børneorm (Enterobius vermicularis) 31 Fæces, parasitter, orm, ikter, æg, larver, cyster, trophozoiter 31 Amøbedysenteri 32 Orm 32 Giardia lamblia 32 2

Schistosomiasis 33 B. Parasitter i blod- og lymfesystemet 33 Malaria 33 Filariasis og trypanosomiasis 35 Leishmania 35 C. Parasitter mv. i respirationssystemet 35 Paragonimus westermanii, Pneumocystis jiroveci (tidl. P. carinii) 35 D. Parasitter i uro-genitalsystemet 35 Schistosomiasis (bilharziose) 35 Trichomonas vaginalis 35 E. Parasitter i centralnervesystemet 35 Trypanosomiasis 35 Acanthamoeba spp. 36 F. Diverse 36 Øvrige biopsier 36 Toxoplasma gondii antistoffer (IgG og IgM) 37 Schistosomiasis (bilharziose) antistoffer 37 Echinococcus (hydatidose) antistoffer 38 Malaria antigenpåvisning 38 Malaria PCR 39 Granulocyt- og monocyt funktionsundersøgelser 40 Antibiotika terapi 41 Antibiotika-koncentrationsmålinger 41 Antibiotikaterapi, alment 43 Antibiotikapolitik 43 Administration, fordeling og virkning af antibiotika 46 Absorption 46 Inaktivering og fremmedlegemer 46 Fordeling og udskillelse 46 Antibiotikas påvirkning af miljøet i naturen 47 Baktericid-bakteriostatisk, synergisme-antagonisme, kombinationsterapi 47 Antibiotikabehandlingens varighed 47 Empirisk antibiotikabehandling 48 Empirisk antibiotikabehandling, principper 49 Tidlig modifikation af antibiotikaterapi 52 Resistensudvikling mod antibiotika 52 Normalfloraens betydning for resistensudvikling 55 Penicillin resistente pneumokokker 55 Farmakokinetik og farmakodynamik (PK/PD) 56 Farmakogenetik 61 Biofilm og fremmedlegemeinfektioner 61 Antibiotikabehandling, spørgsmål 62 Antimykotika terapi 62 Antimykotika til behandling af infektioner forårsaget af svampe 62 Antibiotikavalg, daglig dosis og antibiotika-rh pris i 2010 65 Centralnervesystemets infektioner 65 Meningitis purulenta 65 Antibiotikadosering ved purulent meningitis 66 Post-operativ og post-traumatisk meningitis 66 Hjerneabsces 66 Neuroborreliose + alm. Borreliose 67 3

Sepsis og andre lignende systemiske infektioner 68 Antibiotikabehandling af sepsis-1 68 Antibiotikabehandling af sepsis-2 68 Antibiotikabehandling af sepsis-3, definitiv behandling 69 Behandling af svær septisk invasiv Gruppe-A streptokok infektion 69 Sepsis hos febrile neutropene patienter 69 Adgangsvejsinfektioner hos voksne 71 Intravenøs katetersepsis hos dialysepatienter 71 Antibiotikalås - Ethanol-lås og saltsyrelås 72 Endokarditis 73 Endokarditis Dukes kriterier for diagnosen 73 Endokarditis empirisk terapi 74 Definitiv terapi af svampe endokarditis: 77 Endokarditis profylakse 77 Øjeninfektioner 77 Conjunctivitis purulenta 77 Keratitis 77 Penetrerende øjentraumer 77 Endophthalmitis 78 Luftvejsinfektioner 78 Rhinosinuitis 78 Pharyngo-tonsillitis 78 Akut otitis media (AOM) 79 Kronisk otitis media (COM) 80 Extern otitis 80 Pneumoni og akutte exacerbationer af COPD (=KOL) 80 Pneumocystis jiroveci (carinii) 81 Definitiv terapi af pneumoni og COPD exacerbationer 81 Inhalation af antibiotika til cystisk fibrose patienter: 82 Knogle- og ledinfektioner 82 Akut, subakut og kronisk osteomyelitis og arthritis 82 Tand- og Mundhulekirurgi 83 Antibiotikabehandling ved Tand- og Mundhule- og Kæbekirurgi 83 Mindre kæbekirurgiske indgreb på ambulante patienter 85 Større kæbekirurgiske indgreb på elektive patienter 85 Mindre kæbekirurgiske indgreb på akutte patienter 85 Større kæbekirurgiske indgreb på akutte patienter 86 Urinvejsinfektioner 86 Akut ukompliceret cystitis og asymptomatisk bakteriuri hos yngre (præmenopausale) kvinder 86 Kompliceret urinvejsinfektion, akut pyelonefritis og urosepsis 86 Asymptomatisk bakteriuri og urinvejsinfektion hos gravide og lakterende kvinder 87 Asymptomatisk bakteriuri og candiduri og urinvejsinfektioner hos postmenopausale kvinder og ældre mænd 87 Recidiverende urinvejsinfektioner 87 Katheter á demeure 87 Lokalbehandling af urinvejsinfektioner 87 Infektioner i genitalierne 88 Urethritis 88 Salpingitis/endometritis 88 Cervicitis 88 Vulvo-vaginitis 88 Vaginose 88 4

Epididymitis 88 Prostatitis 88 Empirisk terapi af infektioner i genitalierne 89 Antibiotikaprofylakse før transrectal prostatabiopsi 89 Chlamydia trachomatis 89 Neisseria gonorrhoeae 89 Trichomonas vaginalis 89 Candida arter 90 Hudinfektioner 90 Erysipelas 90 Bidsår fra hunde, katte m.m. 90 Recidiverende furunkulose 90 Gasgangræn, synergistisk gangræn og nekrotiserende fasciitis 90 Gastrointestinale infektioner 91 Bakteriel gastroenteritis 91 C.difficile påvist i fæces 91 Cholecystitis og cholangitis 92 Peritonitis,og pancreatitis med balteriel superinfektion 92 Behandling af Giardiasis 92 Diagnostik og behandling af Helicobacter pylori infektion 92 Behandlingssvigt 93 Biofilm infektioner 93 Antibiotika profylakse 95 Allergi overfor beta-laktam antibiotika: prik test og hurtig desensibilisering 95 Børnedosering af antibiotika 96 Antibiotikadosering til overvægtige 96 Dosering af vancomycin 97 Dosering af aminoglycosider 97 Intrathecal eller intraspinal indgift af gentamicin 98 Intraperitoneal indgift af gentamicin 98 Lokal anvendelse med gentamicin kugler 98 Dosering af antibiotika ved nedsat nyrefunktion 99 Dosis og doseringsinterval af antibiotika ved nedsat nyrefunktion under hensyntagen til stoffernes farmakodynamik/ farmakokinetik 101 Generelle retningslinier for antibiotikabehandling af dialyserede patienter med akut anuri (kreatininclearence <5 ml/min.) 103 Dosering af antibiotika ved nedsat leverfunktion 105 Vigtige medicamina, der giver interaktion med antibiotika 105 Leverinsufficiens og antibiotika dosering 106 Virologiske undersøgelser og rådgivning vedrørende virussygdomme 107 Virusprøveseddel 107 Prøvemateriale og tilhørende prøveglas, eksempler 107 Viruspåvisning ved antigen 107 Viruspåvisning ved PCR (DNA/RNA-nukleinsyre) 107 Virus-antistof (udføres på EDTA blod) 108 Prøveglas / utensilier: 108 Forslag til virusanalyser ved kliniske manifestationer 108 Virologiske undersøgelser, alfabetisk 110 Adenovirus antigen 110 Adenovirus DNA - PCR 110 Adenovirus i blod 111 5

Bocavirus PCR 111 Coronavirus RNA 112 Cytomegalovirus CMV antistof 112 Cytomegalovirus CMV DNA 113 Denguevirus-antistof og NS1-antigen 114 Enterovirus RNA 114 Epstein-barr virus EBV VCA-IgG VCA-IgM, EBNA-IgG antistof 115 Epstein-barr virus EBV DNA 115 Hepatitis A virus HAV total IgG og IgM antistof 116 Hepatitis B virus HBV HBc-total og HBc-IgM (c = core antigen) 117 Hepatitis B virus HBV HBsAg og HBs-antistof (s = surface antigen) 117 Hepatitis B virus HBV HBe-antistof og HBeAg (e-antigen er relateret til HBV-nucleocapsid) 117 Hepatitis B (HDV) delta superinfektion HDV- antistof 117 Hepatitis B virus HBV DNA (kvantitativ) 118 Hepatitis B pre-core mutation 118 Hepatitis C virus HCV antistof 119 Hepatitis C virus HCV RNA (kvantitativ) 120 Hepatitits C genotypning 120 Herpes simplex virus (HSV) type 1 og 2 HSV IgG 121 Herpes simplex virus type 1 og 2 (HSV-1 og HSV-2 DNA) 121 HIV RNA og antistoffer mod HIV 122 Human herpes virus 6 og 7 122 Human herpes virus 8 122 Human papilloma virus - HPV 122 Human metapneumovirus hmpv RNA 122 Influenzavirus type A og B RNA 123 Morbillivirus IgG antistof 124 Norovirus antigen (tidligere Norwalk-lignende-virus, Norwalkvirus og Calicivirus) 125 Parainfluenzavirus type 1, 2, 3, 4 RNA PCR 125 Parotitisvirus IgG antistof 126 Parvovirus B19 IgG og IgM antistof 127 Parvovirus B19 DNA 127 Polyomavirus BK-JC-virus DNA 128 Respiratorisk syncytialvirus RSV RNA 129 Rhinovirus PCR 129 Rotavirus antigen 130 Rubellavirus IgG og IgM antistof 131 Varicella-zoster virus VZV IgG og IgM antistof 131 Varicella-zoster virus VZV DNA 132 Virussygdomme forebyggelse, monitorering og behandling 133 Virussygdom hos immunologisk kompetente 133 Forebyggelse af virusinfektioner 133 Passiv immunisering mod virusinfektioner 133 Vaccination mod virusinfektioner 133 HAV - f. eks. Havrix 133 HBV f. eks. Engerix/twinrix 133 Influenzavaccination 134 VZV 134 Kemoprofylakse mod virusinfektioner 134 Virussygdom hos immundefekte, med fokus på transplanterede patienter 134 Laboratoriemæssig screening og monitorering for pågående virusreplikation hos transplanterede 135 6

CMV og EBV infektion, screening og monitorering 135 Andre virus end CMV og EBV, screening og monitorering 136 Forebyggelse af virusinfektioner og sygdom hos immundefekte 136 Eksposition 136 Vaccination 137 Immunosuppression 137 Antivirale stoffer 137 Antiviral behandling, almene principper 138 Antivirale midler og daglig dosis ved forskellige virusinfektionstyper 139 Cytomegalovirus (CMV), behandling 139 Epstein-Barr Virus (EBV), behandling 140 Hepatitis B Virus (HBV), behandling 140 Hepatitis C Virus (HCV), behandling 142 Herpes Simplex Virus type 1 og 2 (HSV-1 og HSV-2), behandling 144 Transplantation 144 Human herpesvirus type 6 (HHV-6) behandling 144 Indikation: Påvist HHV-6 DNA i blod hos immunsupprimeret patient. 144 Polyomavirus (BK-JC) behandling 147 Respiratorisk Syncytial Virus (RSV), behandling 147 Varicella Zoster Virus (VZV), behandling 147 STIKORDSREGISTER 150 7

Generelt om Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Klinisk Mikrobiologisk Afdeling er en tværgående laboratorieafdeling med klinisk rådgivende aktivitet hvad angår diagnostik og behandling af infektionssygdomme forårsaget af bakterier, virus, parasitter og svampe. Afdelingen er delt på 2 afsnit, (7602 Tagensvej, 9301 Juliane Maries Vej) og modtager 110.000 prøver fra samtlige Rigshospitalets afdelinger svarende til ca. 290.000 analyser årligt, og fra enkelte afdelinger og læger uden for Rigshospitalet fortrinsvis fra Hovedstadsregionen. Afdelingen har lægelig døgnvagt for en del af Region Hovedstaden. Endvidere arbejder afdelingen nært sammen med Rigshospitalets Infektionshygiejniske Enhed. Afdelingen har universitetsfunktion i uddannelsen af medicinske studenter og yngre læger. Afdelingens forskningsområde er især kroniske lungeinfektioner hos patienter med cystisk fibrose især forårsaget af Pseudomonas aeruginosa, andre biofilm infektioner, mavesår forårsaget af Helicobacter pylori, Clostridium difficile infektioner Malaria, en række virusinfektioner, hjerteklapbetændelse, urinvejsinfektioner og antibiotikaresistens. Afdelingen deltager i afprøvningen af nye antibiotika og har et stort international samarbejde med forskere i en lang række lande og har stipendiater fra bl.a. Kina og Afrika. Organisation Afdelingsledelse Professor, overlæge, dr. med. Niels Frimodt-Møller Ledende bioanalytiker Annette Dreyer Overlæger Professor, overlæge, dr. med. Niels Høiby Professor, overlæge, ph.d. Jørgen Kurtzhals Overlæge, dr. med. Helle Krogh Johansen Overlæge, ph.d. Claus Moser Læger Afdelingslæge, ph.d. Claus Bohn Christiansen Vikarierende afdelingslæge, ph.d. Zhijun Song (fra 1-3-14) 6 reservelæger i uddannelsesstillinger Forskningsledere Peter Østrup Jensen, ph.d. Thomas Bjarnsholt, ph.d. Arsalan Kharazmi, ph.d. Laboratorieleder, virus Nikolai Kirkby, ph.d. Kommunikationsmedarbejder Mie Hørbo Bioanalytikere Afdelingsbioanalytiker Vibeke Clausen Afdelingsbioanalytiker Jeanette Jacobsen 8

Afdelingsbioanalytiker Maria Björnsdottir Bioanalytikerunderviser Mette Jørgensen Bioanalytikerunderviser Louise Thomsen 34 bioanalytikere/laboranter 3 sekretærer 1 laboratoriebetjent 1 hospitalsmedhjælpere Forskningssassistenter, ph.d.-studerende og specialestuderende Infektionshygiejnisk Enhed (selvstændig afdeling med laboratorier på KMA 7602), afsnit 6901, tlf.: 5-5574. Overlæge Leif Percival Andersen, hygiejnesygeplejerskerne Lisbeth Bergen (orlov til 1-7-2014, vikar Suzanne Pollas Johansen), Helle Neustrup, vikar Anni Juhl- Jørgensen. Åbningstider, adresse og telefon for afsnit 7602 Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Mandag fredag kl. 08.00 15.00 Afsnit 7602 Lørdag kl. 08.00 12.00 Tagensvej 20 Søn- og helligdage kl. 08.00 12.00 2200 København N Telefon på hverdage i åbningstiden 3545 7784 Afdelingens læger kan træffes på telefon 5-7769 eller på DECT-telefon-5-8942 i afdelingens åbningstid. Åbningstider, adresse og telefon for afsnit 9301 Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Mandag fredag kl. 08.00 15.00 Afsnit 9301 Lørdag kl. 08.00 12.00 Juliane Maries Vej 22 Søn- og helligdage kl. 08.00 12.00 2100 København Ø Telefon på hverdage i åbningstiden 3545 4871 Afdelingens læger kan træffes på telefon 5-6409, 5-6410 eller på DECT-telefon 5-1413 og specifikt ved virusinfektioner på DECT-telefon-5-8943 i afdelingens åbningstid. Vagthavende læge Kan uden for afdelingens åbningstid kontaktes via Rigshospitalets omstilling lokal 5-3110. Afdelingen betjener Rigshospitalet i døgnvagt og alle dage mellem kl. 22.00-08.00 desuden hele Region Hovedstaden og dens hospitaler Bestilling af prøveseddel Afdelingen overgår til elektronisk rekv. i løbet af 2014. Der vil komme information ud om dette inden det træder i kraft. Til bakteriologiske og mykologiske undersøgelser (inkl. antistoffer) anvendes KMAs specielle prøveseddel. Bestilles over elektronisk rekvirering, varenummer 2995. Til parasitologiske (inkl. antistof) undersøgelser anvendes KMAs specielle prøveseddel. Bestilles over elektronisk rekvirering, varenummer 4189. 9

Til virologiske (inkl. antistof) undersøgelser anvendes KMAs specielle prøveseddel. Bestilles over elektronisk rekvirering, varenummer 4319. Blodprøver til bakteriologiske, mykologiske, parasitologiske og virologiske undersøgelse rekvireres i LABKA. Undersøgelsesrepertoire Alle mikrobiologiske undersøgelser der ikke udføres på KMA afsnit 7602 og 9301, sendes efter aftale med Hovedstadsregionen via Klinisk Mikrobiologisk afdeling til Statens Serum Institut. Undersøgelser der foretages på afsnit 7602 Granulocyt- og monocyt funktionsundersøgelser Parasitter Urin til dyrkning og resistens Patogene tarmbakterier inkl. C. difficile dyrkning og toxinbestemmelse i fæces Urin undersøgelser fra Fysiurgisk Hospital i Hornbæk Undersøgelser der foretages på afsnit 9301 Alle øvrige undersøgelser Afhentning af prøver Prøver modtages på KMA ca. 1½ time efter afhentning. Prøver taget efter dagens sidste indsamling sættes i det køleskab, hvor den rekvirerende afdeling får afhentet prøver, for at stoppe bakterievækst indtil ankomsten på KMA, og afhentes af piccoliner næste hverdagsmorgen. Op til weekend- og helligdagsmorgener bringes prøverne til udvalgte opsamlingskøleskabe på afsnittene. Denne transportform anvendes til alle undersøgelser undtaget blodkolber og haste-undersøgelser. Bloddyrkninger går med de normale piccolineindsamlinger og derefter med portør, hurtigst muligt indenfor 2 timer. Portører, piccoliner eller andet personale sætter bloddyrkningerne i et varmeskab. Varmeskabene er placeret på følgende afsnit, 4044, 4111 og 4131. Oplysninger om afhentningstidspunkter, opsamlingskøleskabe i weekender og Søn- og Helligdage kan ses på Intranettet, under Centre og afdelinger, vælg servicecenteret, vælg transportafdelingen, vælg prøve piccoliner. Hasteforsendelse af prøver Akutte vagtprøver udføres kun på indlagte patienter på Rigshospitalet og region H efter aftale med vagthavende kliniske mikrobiolog. Rekvirerende læge kontakter vagthavende kliniske mikrobiolog, hvor den optimale prøvetagning, -analyse, -transportmåde, -afleveringssted/tidspunkt, -svartidspunkt og patientbehandling aftales. 10

Haste piccoliner rekvireres på lokal 5-1599 Mandag - fredag kl. 07.00 18.30 (fra kl. 15.00, 1 "hastepiccoline") Weekend kl. 09.00 14.30 (1 "hastepiccoline") Søn- og /helligdage lukket (der henvises til portørernes weekendfunktion) Emballering af prøver Af sikkerhedsmæssige årsager skal alle prøver emballeres i plastposer, og modtagers afsnitsnummer påføres poserne. Prøvesedlen fastgøres til denne med en clips. Forurenet emballage udskiftes eller desinficeres. Ankomst af prøver til afsnit 7602 Dage Ankomst kl. Transport Hverdage 09.30 11.30 13.15 14.30 Løbende hele dagen indtil 14,40 Kørselsafdeling Piccolinetjenesten Toget fra Rigshospitalet, Blegdamsvej Med personale fra KMA Fredage (efter 14.20) Lørdage og søndage 14.40 Med personale fra KMA 08.40 (senest kl. 9.00) Med personale fra KMA 09.45 11.45 Med personale fra KMA Helligdage 08.40 (senest kl. 9.00) Med personale fra KMA 09.30 11.30 Med personale fra KMA 11

Ankomst af prøver til afsnit 9301 Dage Ankomst kl. Prøver Transport Hverdage 07.45 BACTEC-kolber Kørselsafdeling Lørdage og søndage 08.35 10.45 11.55 13.15 14.20 08.40 (senest kl. 9.00) 09.45 11.45 Hellig-dage 08.40 (senest kl. 9.00) 09.30 11.30 Øvrige prøver incl. BACTEC-kolber BACTEC-kolber Øvrige prøver incl. BACTECkolber BACTEC-kolber Øvrige prøver incl. BACTECkolber Blå portører Piccolinetjenesten Blå portører Hvide portører Vagtprøver Dage Ankomst Vagtprøver Tlf. vagthavende læge Hverdage Efter kl. 15.00 Skal være aftalt med vagthavende læge DECT-telefon i Lørdage, sønog helligdage Efter kl. 11.45 åbningstid: 5-1413 Udenfor åbningstid kontaktes omstillingen 5-3110 Undersøgelser fra Fysiurgisk Hospital i Hornbæk bringes med Fysiurgisk Hospitals transportvogn til afsnit 7602 i åbningstiden. Bloddyrkninger forsendes ved stuetemperatur, andre prøver i kølecontainer (4 C). Parasitologiske prøver se side 28-39. Se ændringer og aktuel situation på intranettet, serviceguiden, prøvepiccoliner. 12

Bakteriologiske og mykologiske undersøgelser Prøvetagning Prøvematerialet opsamles aseptisk og forsendes i sterile prøverør eller æsker. Følgende udstyr benyttes: Prøvemateriale Bloddyrkning Ekspektorater Trachealsug Podninger Spinalvæsker og andre væsker Pus der ønskes mikroskoperet Uriner Blod til konc. måling af Antibiotika Biopsier, vævsprøver o.l. Mikrobiologisk sektion Fæces Antistoffer Blod til PCR undersøgelse Chlamydia PCR Udstyr til opsamling og forsendelse af prøver til klinisk mikrobiologisk afdeling 2 BACTEC-kolber (8-10 ml blod) til aerob og anaerob dyrkning. Specialflaske til børn (1-3 ml blod) og til Mycobakterier (dyrkes på SSI). Ved mistanke om svampeinfektion benyttes en svampekolbe, voksne (8-10 ml blod) børn (1-3 ml blod). Brugsanvisning er vedlagt hvert sæt. Ekspektoratdåse eller gennemsigtigt sterilt spidsglas med hvidt skruelåg. Specielt sæt med T-rørslåg. Viskosepodepind (steril kulpodepind fra SSI) til alm. podninger, og kulpodepind af bøjelig metaltråd til nasopharynxpodninger. Forsendes i Stuarts transportmedium. Drop-, dræn- og kateterspidser samt fremmedlegemer sendes i sterilt plastrør eller vævsdåse. Sterilt spidsglas med hvidt skruelåg samt evt. et lign. rør med 2% formalinsaltvand til mikroskopi. Sterilt spidsglas med hvidt skruelåg. Sterilt spidsglas med hvidt skruelåg/urinprøvesæt eller Uricult test system. Tørglas uden tilsætning (KLM-104) eller mikro-rør. Gennemsigtigt sterilt plastrør eller vævsdåse. Special pakke med udstyr kan rekvireres via vagthavende læge på DECT-telefon 5-1413. Fæcesrør, kun ¼-1/2 fyldt med fæces! Tørglas uden tilsætning (KLM-104). EDTA-glas (KLM-113, KLM-114, KLM-115, KLM-117). Roche Amplicor STD Swab Specimen Collection and Transport Kit bestilles via det elektroniske rekvisitionssystem direkte hos Roche Diagnostic Systems, tlf. 3639 9999, varenr: 2054396 Bloddyrkning, prøvetagningsvejledning Utensilier: desinfektionsserviet med 70% isopropanol og 0,5% klorhexidin eller vattamponer med 2,5% jod i 70% ethanol. 1. Staseslange. 2. Kanyleholder (Venoject eller Vacutainer ). 3. Kanyle eller adapter med sommerfugl 21 G. 4. Prøveseddel: Bakteriologisk undersøgelse. 5. Beskyttelseshandsker. 13

Procedure 1. Bloddyrkningen skal ligesom øvrige mikrobiologiske prøver, helst tages før indgivelse af antibiotika. 2. Hvis patienten alligevel får antibiotika skal bloddyrkningen helst tages lige før antibiotikaindgivelse, når antibiotikakoncentrationen i blodet er lavest. 3. Husk at anføre klokkeslæt, klinisk problemstilling og antibiotikabehandling på prøvesedlen. 4. Bloddyrkningen bør være den første af en række blodprøver, da den indre nål let kan bøjes ved at perforere hårde gummipropper og derved gå skævt ned i de følgende gummipropper. Derved kan man fejlagtigt få det indtryk, at der ikke er undertryk i flaskerne. 5. Tag snaphætterne af skruelåget og desinficer gummipropperne med desinfektionsserviet eller jodsprit. Lågene må ikke løsnes, da undertrykket derved udlignes og luftbårne bakterier kan suges ind. 6. Brug aldrig en flaske med uklar væske, da uklarheden kan skyldes kontaminering, der straks skal anmeldes til mikrobiologisk afdeling. Bactec flaskerne indeholder Resin kugler som binder antibiotika, der ikke skal fejltolkes som uklarhed. 7. Anlæg venestase og desinficer huden to gange. 8. Monter kanyleholderen med kanyle eller sommerfugl. Perforer derefter en perifer vene. 9. Bloddyrkninger fra centrale venekatetre giver let anledning til en del positive svar der skyldes forurening og, ikke er udtryk for at der er bakterier i blodet. 10. Hvis der tages bloddyrkninger gennem centrale venekatetre, skal blod og væske skylles ud før bloddyrkningen, ved anvendelse af tomt glas eller 10 ml sprøjte. Der suges 10 ml blod i hver flaske eller en fuld 20 ml sprøjte fordeles i 2 kolber. Til svampekolben suges yderligere 10 ml blod. 11. Bloddyrkningens effektivitet forøges med 50%, når volumen øges fra 10 til 30 ml blod per dyrkning, d.v.s. brug 2 sæt kolber til voksne. 12. Indfør den første flaske i kanylebeholderen og perforer proppen. Det anbefales, at flasken holdes med bunden nedad, så man kan følge blodets indløb i flasken. 13. Ved frit indløb suger flasken ca. 10 ml blod på ca. 1/2 minut. 14. OBS! Til nyfødte og børn <1 år anvendes særlig pædiatrisk flaske (1-3 ml blod). Efter skøn trækkes tilbage efter indløb af 1-2 ml blod. Dette tager, med frit indløb, 5-10 sekunder. 15. Vend flaskerne for at forhindre koagulation. 16. Prøvesedlens 2 hvide etiketter med sorte tal klistres på flaskerne. Der benyttes en separat prøveseddel og prøvenummer til svampekolben. 17. Flaskerne sættes i et varmeskab ved 35 C hurtigst muligt indenfor 2 timer. 18. Flaskerne transporteres fra varmeskabene til KMA flere gange dagligt. 19. Bloddyrkninger aflæses dagligt i 7 dage. Ved fund af vækst bliver dette straks meddelt til afdelingen af en læge fra klinisk mikrobiologisk afdeling. Negative svar afsendes efter 7 dages inkubation. Positive svar foreligger oftest indenfor 2 døgn. Ved mistanke om endokarditis inkuberes bloddyrkningen 14 dage inden et evt. negativt svar afsendes. 20. Bloddyrkninger for mykobakterier tages i EDTA glas eller udføres med specielle BACTECkolber, der sendes til Statens Serum Institut. 14

Rutinemæssig undersøgelser af almindelige bakteriologiske prøver Mikroskopi Aerob dyrkning Anaerob dyrkning Dyrkningstid (døgn) Ekspektorat/ + + 2 trachealsug BAL + + -/+ 5 Spinalvæske + + 5 Næse-, øre-, øjen- og + 2 svælgpodninger Andre podninger + +/- 2-5 Pus + + + 5-7 Urin + + 1 Dropspidser/ + 2 CVK spidser Biopsier, væv, knoglevæv + + + + + + 5 7 Duodenalsekret/ + 2 ventrikelsekret Fæces + + 2 Bloddyrkning/knoglemarv /peritonealvæske + + + 7-14 Angående undersøgelser for specielle bakterier (f.eks. Legionella, H. pylori, Chlamydia), se venligst særlige afsnit i brugervejledningen. 16S ribosomalt DNA Ved mistanke om ikke-dyrkbare bakterier eller for at opnå hurtig artsbestemmelse anvendes 16S rdna PCR og efterfølgende sekventering af genproduktet til påvisning og identifikation af bakterierne. Som ved andre PCR-teknikker er følsomheden ikke større end dyrkning, men døde og ikke-dyrkbare bakterier kan påvises og identificeres. Metoden anvendes af KMA på udvalgte prøver, hvor kun en enkelt mikroorganisme forventes at blive påvist 1) hvor dyrkning ikke forventes at give resultat (f.eks. operativt fjernede hjerteklapper fra antibiotikabehandlede endocarditispatienter), eller 2) hvor metoden erfaringsmæssigt giver flere sandt positive resultater (f.eks. spinalvæsker eller ledvæsker). Blandingsinfektioner eller kontaminering med normalflora umuliggør for tiden 16S rdna metoden. Prøvemateriale til 16S rdna fra menigitispatienter: 1 ml spinalvæske i alm. prøveglas til dyrkning. Andre prøvekategorier aftales med KMAs læger. 15

18S eller 28S ribosomalt DNA Anvendes til diagnostik af svampeinfektioner. Prøvekategorier osv, som ovenfor beskrevet for 16S rdna. Bakteriologiske og mykologiske svar, foreløbige og endelige Da bakteriologiske og mykologiske undersøgelser ofte tager adskillige døgn før de er helt afsluttet, med artsbestemmelse og resistensbestemmelse af samtlige isolerede patogene bakterier, er det nødvendigt med foreløbige svar, som kan være vejledende for diagnostik og terapi. KMA afgiver rutinemæssige foreløbige og endeligt skriftlige svar: 1. foreløbige svar: Mikroskopi evt. dyrkning med foreløbig karakterisering af de fundne mikroorganismer. 2. foreløbige svar: Mikroskopi + dyrkning, evt. resistensbestemmelse og karakterisering og evt. identifikation af nogle af de fundne mikroorganismer. Erstatter 1. foreløbige svar, som kasseres. 3. foreløbige svar: Som 2. foreløbige svar, til evt. supplerende oplysninger. Endeligt svar: Mikroskopi + dyrkning, resistensbestemmelse og identifikation af de fundne potentielt patogene mikroorganismer. Erstatter de foreløbige som kasseres. Supplerende typningssvar: Nogle streptokokker, S. aureus, pneumokokker fra blod og spinalvæske, meningokokker, salmonella-isolater og i visse tilfæ1de andre bakterier typebestemmes/gruppebestemmes ved hjælp af DNA-teknik (Spa-typning af S. aureus) eller antisera på speciallaboratorier på Statens Serum Institut, KMA på Hvidovre Hospital eller DNA-types i KMAs eget laboratorium i tilfælde af mistanke om krydsinfektioner med samme bakterie-type. Artsbestemmelse af visse svampe foretages ligeledes på speciallaboratorier på Statens Serum Institut. I sådanne tilfælde fremsendes senere supplerende svar til den rekvirerende kliniske afdeling. Telefonsvar: Afgives til læge eller sygeplejerske på den rekvirerende kliniske afdeling på følgende prøver: - alle prøver mærket "akut" eller "telefonsvar" - alle positive bloddyrkninger og knoglemarvsdyrkninger - alle spinalvæsker og "andre sterile væsker" mikroskopisvar samt positive dyrkninger - alle fund af Clostridium difficile - akutte resistenssvar - positive malariafund og amøbetrofozoitter - antibiotika koncentrationsmålinger som er for høje 16

Bakteriologiske og mykologiske svar, tolkning Generelle retningslinier Statistisk baseret vejledning i tælling af f.eks. bakterier i udsåninger fra fortyndingsrækker: a) Tælling af bakterier følger poisson fordelingen, dsv. at spredningen på tælletallet (N) = kvadratroden af N ( N). b) Spredning skal være < 10%. c) Herefter følger, at hvis man tæller 100 bakterier/kolonier, så bliver spredningen 10 = 10%, og hvis man tæller 400 bakterier/kolonier, så bliver spredningen 20 = 5%. Konklusion er, at man til tælling vælger den plade fra fortyndningsrække-udsåningen, hvor der er 100-400 kolonier. Svaret på en bakteriologisk eller en mykologisk (svampe) undersøgelse kan indeholde følgende oplysninger: 1. Mikroskopifund: kan give oplysning om prøvematerialets egnethed, indhold af leukocytter og andre karakteristiske celler, indhold af bakterier og svampe; i visse tilfæ1de kan identificering foretages ved mikroskopisk undersøgelse, fordi visse mikroorganismer morfologisk, farvereaktionsmæssigt eller efter reaktion med antiserum er så karakteristiske, at de kan genkendes alene ved mikroskopi. Typiske mikroskopi-beskrivelser af bakterier: Gram-positive kokker i hobe (= formentlig stafylokokker), Gram-positive kokker i kæder (= formentlig streptokokker eller enterokokker), Gram-positive diplokokker (= formentlig pneumokokker), Gram-positive stave (= mange forskellige inkl. listeria, corynebakterier, propionebakterier o.a.), Forgrenede Gram-positive stave (= actinomyces, nocardia), Små Gram-negative stave (= formentlig hæmofilus eller beslægtede arter), Gram-negative stave (= formentlig E. coli, andre enterobakterier, pseudomonas, stenotrophomonas o.l.), Gær (formentlig = candida art i blaststadiet, cryptokokker), Gær med pseudo-hyfer (= formentlig candica art, og formentlig Candida albicans pseudo-myceliestadiet som karakteriserer indvasivitet), Svampe med hyfer, (= formentlig skimmelsvamp f.eks. aspergillus, fusarium), Ziehl-Neelsen farvning: Syrefaste stave Syre-alkoholfaste stave (= formentlig mykobakterier).ved Fluorescens-In-Situ-Hybridiseringsteknik med specifikke DNA prober (FISH) kan arten af nogle bakterier og svampe direkte bestemmes mikroskopi, denne teknik bruges dog ikke rutinemæssigt.. 2. Mængdeangivelse af bakterier eller svampe, som er dyrket. Kvantitativt, hvis et bestemt volumen prøvemateriale er udsået, semikvantitativt, hvis en ikke standardiseret prøvemængde er udsået. Kvantitative svar afgives som potens af 10, f.eks. 10 3 /ml, semikvantitative svar som +, ++, +++ afhængig af, om der er vækst i første, første og andet eller første, andet og tredje strøg af en "trinvis spredning" på fast substrat. 3. Identitet af de bakterier og svampe, der er dyrket. Navngivningen beror på en identifikationsprocedure i laboratoriet, som igen baseres på en kortere eller længere række af karakteristiske morfologiske, fysiologiske, biokemiske og evt. serologiske egenskaber, som fastlægges gennem laboratoriets arbejde med de isolerede bakterier. Den endelige artsidentifikationen bliver nu for de fleste mikroorganismers vedkommende foretaget hurtigt med massespektrometri (MALDI-TOF) på materiale fra fremvoksende kolonier og i tvivlstilfælde med PCR af ribosomalt DNA + sekventering (16SrDNA (bakterier) og 17

28SrDNA (svampe)). I tilfælde af, at bakterieisolatet har formodet patogen betydning, tilstræbes det at forsyne bakterien med så korrekt et artsnavn som muligt og sommetider med fastlæggelse af hvilken gruppe/type inden for en species, det drejer sig om (f.eks. Salmonella typhi, som kræver serologisk identifikation), mens man i andre tilfæ1de er tilfreds med at kunne henregne bakterien til en kendt gruppe bakterier (f.eks corynebakterier), fordi de ikke anses for ætiologiske for patientens sygdomsbillede og man derfor ikke vil bruge større resourcer på identifikation. I nogle tilfælde anvendes ikke det korrekte artsnavn, men et "vulgærnavn", som er dybt indarbejdet i klinikken (f.eks. pneumokokker i stedet for Streptococcus pneumoniae) selv om identifikationsproceduren er ført til bunds. Herudover vil man af f.eks. epidemiologiske grunde udføre en, serogrupning eller DNA typning af bakterier tilhørende en bestemt art. 4. Følsomhed for antibiotika (resistensmønster) vil i de tilfælde, hvor det er relevant, blive undersøgt og angivet på svaret. Det anvendte sortiment af antibiotika ændres med tiden og kan afvige fra andre laboratoriers sortiment og er dels tilpasset bakterieart og prøvekategori (d.v.s. sygdomskategori), dels de kliniske afdelingers antibiotikapolitik. I mange tilfæ1de tjener det anførte "resistensmønster" endvidere til karakterisering af den fundne bakterie og anvendes epidemiologisk. Ikke alle følsomhedsangivelser er derfor ment som behandlingsanvisninger. Antibiotika følsomhed og tolkning 3: fuldt følsom (S) Behandling mulig med normal dosering. 2: middel følsom (I) Behandling mulig, hvis dosis kan øges eller fysiologisk koncentrering kan forventes i fokus (f.eks. urin). 1: relativt resistent (R) Kun lokal behandling er mulig, for eksempel salve, øjendråber, inhalation af antibiotika, dekontaminationsbehandling af tarmfloraen med ikke-absorberbare antibiotika. 0: resistent (R) Behandling ikke mulig. Nogle mikrobiologiske afdelinger anvender S-I-R systemet, hvor S (sensitiv) = 3, I (intermediær) = 2, og R (resistent) = 1 og 0. SIR systemet egner sig således ikke til at vurdere antibiotika til lokalbehandling af relativt resistente bakterier. Ved valg af antibiotikum skal der foruden resistensmønsteret tages hensyn til klinisk erfaring med det pågældende antibiotikum overfor den pågæ1dende bakterieart og infektionstype, farmakokinetik/farmakodynamik (herunder især udskillelses-forhold, inaktivering, passage gennem f.eks. blod-liquor-barrieren, tidsafhængigt eller koncentrationsafhængigt bakteriedrab), bivirkninger, interaktion med andre antibiotika og anden medicin, administrationsmåde og pris. Specielle retningslinier 1. Vækst af mikroorganismer fra "ur-sterile" lokalisationer (f.eks. blod, spinalvæsker) kan skyldes infektion eller forurening under prøvetagning eller i laboratoriet. En forurening vil almindeligvis være karakteriseret ved, dels at udgøres af bestemte slags bakterier (corynebakterier, S. epidermidis fra huden m.m.), dels ved kun at optræde i eet eller enkelte af de tilsåede substrater. Da de nævnte "forureningsbakterier" imidlertid en sjælden gang kan være årsag til infektion, hos især patienter med kompromitterede forsvarsmekanismer, skal sådanne fund altid vurderes kritisk og forsigtigt i samråd med KMA. 18

2. Ved dyrkningssvar fra lokalisationer med en normalflora vil vurderingen primært være foretaget i laboratoriet, idet der ikke udføres identifikation og resistensbestemmelse af bakterier tilhørende normalfloraen, som ikke erfaringsmæssigt tilhører potentielt patogene arter, og som ikke forekommer i relativt øget mængde eller i renkultur. Domineres normalfloraen af en enkelt art, eller er der vækst af bakterier, som er kendte potentielle patogener, vil identifikation og resistensbestemmelse blive udført. Har patienten været i antibiotikabehandling eller tages prøven under en sådan, kan tolkningen være vanskelig eller umulig, dels fordi den skyldige patogene bakterie er udryddet, dels fordi der ofte kommer kolonisering med resistente Gram-negative stavbakterier (Klebsiella-arter, Pseudomonasarter, gær), som ikke har nogen betydning på undersøgelsestidspunktet og sjældent er behandlingskrævende under sådanne forhold. Ved tolkning af svar på ekspektorat/trachealsug-undersøgelser skal lægges afgørende vægt på mikroskopibeskrivelsen af prøvematerialet, som dels oplyser om dettes egnethed (tilstedeværelsen af strøg med cylinderepithelceller, leukocytter, mucus) eller uegnethed (pladeepithelceller som tegn på mund- og svælgsekret), dels oplyser om hvilke bakterier og svampe, der er tilstede i de egnede strøg bedømt ud fra morfologi og farvbarhed. Dyrkningsfund, som ikke er i overensstemmelse med mikroskopibeskrivelsen af egnede strøg, bør ikke tillægges diagnostisk betydning, men bør evt. diskuteres med KMA. 3. Urindyrkning foretages kvantitativt. Kun urin opsamlet ved midtstråleteknik, ved oplægning af kateter eller ved blærepunktur er anvendelig. Toileturin, poseurin, urin fra kateter á demeure og urin opbevaret ved stuetemperatur giver i reglen vildledende resultater. 10 3 bakterier/ml regnes for patologisk (signifikant bakteriuri). Chlamydiaundersøgelser Undersøgelserne udføres på afsnit 9301 (lokal 5-4875, lægelige spørgsmål 5-8943). Prøvetagningsteknik ved undersøgelse for Chlamydia trachomatis: PCR-rutine metoden: Påvisning af chlamydia DNA ved PCR teknik (multiplikation af små mængder DNA til store mængder der kan påvises ved en farvereaktion, (Roche Amplicor ). Der anvendes Remel ENT-podepind og chlamydia transportmedium, disse kan rekvireres fra laboratoriet (lokal 5-4875). Transportmediet kan holde sig 3 måneder i dybfryser (-18 C) og 2 uger i kø1eskab (4 C). Podepinden anbringes straks efter prøvetagningen i det optøede chlamydia-transportmedium og rystes grundigt i mediet, og fjernes og kasseres derefter, således at proppen kan skrues på. Det er vigtigt, at prøven transporteres hurtigt til laboratoriet (samme dag), og at opbevaring og transport foregår under nedkøling til ca. 4 C. Kø1econtainer til transport af urin kan anvendes. Prøveglasset bør stå op, så spidsen af podepinden er dækket af transportmedium. Undersøgelsen sættes igang på tirsdage, resultatet af undersøgelsen foreligger senest dagen efter. Patogene bakterier i fæces Undersøgelsen udføres på afsnit 7602, men flyttes til afsnit 9301 i foråret 2014 (lokal 5-7784). Indikation: Patienter med gastroenteritis i bredeste forstand d.v.s. også patienter med kvalme/opkast uden diaré. 19

Prøvetagning og transport: Der tages 3 af hinanden uafhængige fæcesprøver. Første prøve tages så tidligt som muligt i forløbet og bringes hurtigst muligt til KMA, afsnit 7602. I vagten opbevares prøven i køleskab og sendes til KMA næste morgen. Anden og tredje prøve tages fra efterfølgende afføringer. Dyrkning: Undersøgelse for bakterier i fæces består af 3 forskellige rutineundersøgelser: 1. Patogene tarmbakterier: Benyttes til patienter der bliver indlagt med gastroenterit og undersøges så vidt muligt for alle kendte årsager til bakteriel gastroenteritis. 2. Hospitals erhvervet diaré: Benyttes til patienter der får diaré under indlæggelse på hospitalet, og patienter der udvikler diare i forbindelse med antibiotika behandling. Prøven undersøges ved dyrkning for C. difficile og med PCR for C. difficile toxinerne (toxin A, toxin B og binært toxin direkte på prøvematerialet) og undersøges ved dyrkning for øvrige almindelige patogene tarmbakterier. Ved udbrud hos flere patienter på samme afdeling undersøges også for Norovirus (se side 125). 3. Dekontaminations kontrol: Benyttes til patienter (immundefekte o.a.) der er tarmdekontaminerede med antibiotika-cocktail. De ovennævnte betegnelser bedes benyttet på rekvisitionssedlerne! Besvarelse: Når der isoleres bakterier, der kan være årsag til gastroenteritis, bestemmes mængden og der foretages en standard resistensbestemmelse. Hvis der ikke findes bakterier, der kan være årsag til gastroenteritis, men anden dominerende flora, angives dette: "Normal tarmflora med vækst af f.eks. Pseudomonas aeruginosa". Dette gøres af hensyn til bakterieovervågning hos immunsuprimerede patienter, men fundet er ikke nødvendigvis behandlingskrævende. Helicobacter pylori Baggrund: H. pylori er en hyppig årsag til kronisk gastritis, duodenal-og ventrikel ulcus samt ventrikel cancer og MALT-lymfom. Ved en aktuel infektion vil IgG antistofferne være forhøjede hos 85% af patienterne. IgA antistofferne er sjældnere forhøjede, men kan i enkelte tilfælde afklare en tvivlsom IgG bestemmelse. Forhøjede IgM antistoffer (krydsreagerer altid med Campylobacter!) kan forekomme ved en akut infektion, men er normalt ikke relevant hos større børn og voksne. Hos ældre patienter med atrofisk gastrit, kan antistoffer mod H. pylori ofte kun påvises med immunoblotteknik, og ikke med den rutinemæssige ELISA-teknik. Indikation: a) Diagnostik ved ventrikel- og duodenal ulcus, ventrikel cancer, dyspepsi symptomer, tilbagevendende mavesmerter af ukendt årsag (incl. psykogene mavesmerter hos børn), vedvarende anæmi af ukendt årsag. b) Screening og epidemiologiske undersøgelser. Dyrkning: Dyrkning foretages kun efter forudgående aftale med KMA på ventrikelbiopsier (bedst fra antrum). Identifikationen kan vare op til en uge. Der foretages resistensbestemmelse for metronidazol, claritromycin, tetracyklin og ciprofloxacin. Transport af biopsier: Biopsierne transporteres i serumbouillon, i Stuarts transport medium eller sterilt saltvand ved stuetemperatur. Hvis biopsierne ikke modtages samme dag som de er taget, falder detektionsraten 15-20% ved udsåning dagen efter. 20

Legionella pneumophila o.l. Dyrkning PCR og antigen påvisning i urin (LUT) Dyrkning: Dyrkning for legionellabakterier (alle arter) foretages kun efter aftale med KMA på specialmedier ud fra velegnet prøvemateriale, hovedsageligt trachealsekret, transtrachealsekret, bronchialskyllevæske, lungebiopsi, etc. Prøven skal tages i sterilt vand, da saltvand er toksisk for legionellabakterier. Minimal opbevarings- og transporttid inden udsåning kan dog nedsætte effekten af denne toksicitet. Dyrkningsvarighed er 7 døgn inden evt. negativt svar gives ud. DNA påvisning ved PCR Udføres kun på hverdage. Prøvematerialet, trachealsekret- BAL-skyllevæske sendes i sterilt NUNCrør. På prøvesedlen skrives: Legionella-PCR. Denne undersøgelse kan påvise alle Legionella arter. Legionella antigen påvisning i urin (LUT) Udføres kun på hverdage. Urinprøve tages i de sædvanlige uringlas. På prøvesedlen skrives: LUT (legionella urin antigentest). LUT undersøgelsen udmærker sig ved at have stor følsomhed og høj specificitet, samtidig med at den vil være positiv tidligt i sygdomsforløbet. Denne undersøgelse kan alene påvise Legionella pneumophila sero-gruppe 1 (sg1). Hvis prøven modtages inden kl. 12.00 sker svarafgivelsen samme dag. Aspergillus galactomannan antigen Baggrund: Galactomannan er en cellevægskomponent i Aspergillus spp. Stoffet udskilles når svampen vokser invasivt og det menes at niveauet af galactomannan stiger proportionalt med væksten af svamp i vævet. Kommerciel ELISA-test til påvisning af galactomannan. Indikation: Mistanke om invasiv Aspergillus (IA) infektion eller overvågning af patienter i risiko for at udvikle IA fx patienter som er immunsupprimerede, eller som er transplanterede. Prøvemateriale: Blod eller plasma i EDTA-rør (min. 3 ml blod) eller 2 ml serum eller 2 ml BAL/mini-BAL. Tolkning: Analysen tolkes i henhold til kit-producentens anvisninger og er valideret på interne standarder (patientprøver med kendt aspergillus antigen status) og resultatet angives som ratio i forhold til den interne standard. Følsomhedsgrænse er 1 ng/ml. For Serum gælder følgende: ELISA svagt positiv når index er 0.5-0.9, ELISA stærkt positiv når index er 1.0, ELISA negativ når index er < 0.5. Positivt resultat tyder på igangværende Aspergillus infektion. Aspergillus er imidlertid allestedsforekommende, og forurening af patientprøven er derfor en mulighed. Det anbefales derfor, at en ny prøve undersøges ved fund af værdier > 0.5. For BAL gælder følgende: ELISA positiv når index er 1.0, ELISA negativ når index er < 1.0. Stærkt positivt resultat foreneligt med igangværende Aspergillus infektion. Negativt fund udelukker ikke infektion. (ref. SSI s hjemmeside) Rekvirering: Analysen rekvireres i Labka (kode: ASPGALAG) og udføres rutinemæssigt 1 gang ugentligt. Såfremt der er ønske om fremskyndet udførsel af analysen bedes dette aftalt med en KMA læge. 21

Bemærkninger: Behandling med svampemidler samme dag som testen tages, har vist sig at nedsætte sensitiviteten af testen. Opfølgning med ny prøve efter påbegyndt behandling anbefales. QuantiFERON-TB Baggrund: I mange tilfælde er det svært at påvise infektion med M. tuberculosis bl.a. fordi der kan være meget få bakterier til stede. QantiFERON-TB er en ELISA-test, der påviser produktion af gammainterferon fra patientens lymfocytter efter stimulering med antigener fra M. tuberculosis. Der anvendes en negativ og en positiv (mitogen) kontrol til sammenligning. Indikation: Påvisning af en aktiv infektion med M. tuberculosis hos immunkompetente personer, især fra lavincidensområder som Danmark, og til screening og smitteopsporing i risikogrupper. I modsætning til tuberculin hudtest (Mantoux) kan Quantiferon-testen skelne infektion med M. tuberculosis fra tidligere tuberkulosevaccination, da de M. tuberculosis specifikke antigener ESAT-6, CFP-10 og TB 7.7 findes i testen, men ikke i vaccinestammen M. bovis BCG; de findes dog i nogle sjældne atypiske mykobakterier (M. kansasii, M. marinum, M. szulgai) som kan give falsk positive resultater. Quantiferon er et supplement til mikroskopi, dyrkning og evt. PCR udført fra relevante prøvematerialer. Prøvemateriale: Blod opsamlet i 3 specifikke prøverør pakket i en æske. Prøverør-sæt rekvireres direkte hos Statens Serum Institut, der i Danmark er forhandler af analyse-systemet, varenummer: 72821, QFN-TB Gold blodtagningsrør og i øvrigt leverer antigenerne til producenten. Vigtigt: Hvis prøverørene opbevares i køleskab skal disse have rumtemepratur inden prøvetagningen. Vakuum i prøverørene kontrollerer mængden af udtaget blod. Der skal derfor udvises omhu ved prøvetagningen, således at rørene får tid og mulighed for at blive fyldt med korrekt mængde blod. Begynd altid med at fylde negativ kontrol røret (nil / gråt låg). De tre prøverør skal indeholde lige meget blod, hvis prøverne tages med sommerfugl tages først en dummy blodprøve (f.eks 3 ml. EDTA-glas) for at sikre at sommerfuglens slange er fyldt inden første rør tage. Kontroller altid, at rørene er fyldt lige meget inden prøverne sendes til KMA. Rørene vendes 10 gange umiddelbart efter tagning. For at tilsikre at de tre prøverør behandles ensartet skal rørene efter endt fyldning pakkes i den medfølgende æske og patientetiket påklæbes æsken. Det bedste resultat opnås hvis prøverne ankommer til KMAs laboratorium samme dag som prøven er taget. Det anbefales derfor, kun at tage prøverne mandag til fredag, da der ikke må gå mere end 16 timer fra prøvetagningstidspunkt til modtagelse af prøven. Tolkning: Et positivt svar indikerer med stor sikkerhed, at personen på et tidspunkt er blevet inficeret med M. tuberculosis. Efter den initiale infektion har en immunkompetent ca. 10 % teoretisk livslang risiko for at udvikle tuberkulose, heraf ca. halvdelen af risikoen indenfor de første 2-5 år. Hvis personen ikke har tegn til tuberkulose, kan det i nogle tilfælde være relevant at give profylaktisk behandling for at reducere risikoen for at udvikle sygdom. Der henvises til retningslinjer i det nationale tuberkuloseprogram. Profylaktisk behandling varetages ofte af lunge- og infektionsmedicinske ambulatorier. Et negativt svar udelukker ikke infektion med M. tuberculosis, da sensitiviteten ikke er 100 %, prøven kan være taget før udvikling af cellulært medieret immunitet eller under immunosuppresiv behandling/sygdomstilstand, eller prøven kan indeholde få lymfocytter. Et inkonklusivt resultat kan skyldes forkert prøvehåndtering eller nedsat cellulær immunitet (reference SSI s hjemmeside). Ved nylig eksposition bør analysen gentages efter 3 måneder. 22

Blodet tappes som anført ovenfor i 3 rør benævnt hhv. Nil, TB-Ag og Mitogen. Den producerede mængde interferon-γ i hvert af rørene anvendes til at beregne resultatet. Nil TB Ag-Nil Mitogen- Nil Resultat < 0,35 0,5 Negativ 8,0 0,35 og < 25 % af 0,5 Negativ 8,0 Nil 0,35 og 25 % af Alle Positiv 8,0 Nil værdier < 0,35 < 0,5 Inkonklusiv 8,0 0,35 og < 25% af < 0,5 Inkonklusiv 8,0 Nil > Alle Alle værdier Inkonklusiv 8,0 værdier Sensitivitet: 89% blandt patienter med dyrkningsverificeret tuberkulose. Specificitet: 99% blandt personer uden kendte TB risikofaktorer. (ref. SSI s hjemmeside) Rekvirering: Analysen rekvireres i Labka (kode: QUANTFER) og udføres 1-2 gange ugentlig. Da prøverørene skal forbehandles i KMA inden analyse (1 døgn) kan det betyde en svartid på op til 5 dage. 23

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Burkholderia spp., andre bakterier, antistoffer (Cystisk fibrose panel) Undersøgelsen udføres på afsnit 9301 (lokal 5-6406). Vha. en krydset immunelektroforeseteknik påvises præcipiterende antistoffer overfor P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae, Burkholderia spp. og andre bakterier. Der fremsendes ca. 5 ml fuldblod i tørglas uden tilsætning (KLM-104). Svar foreligger 2-7 dage efter prøvemodtagelsen. To præcipitiner tyder på kronisk infektion med P. aeruginosa, idet antallet af precipitiner hos raske individer uden infektion i 94% af tilfæ1dene er 0 og i 6% af tilfæ1dene er 1. Ved kolonisation af slimhinder eller sår med P. aeruginosa ses ingen præcipitiner. På særlig indikation undersøges IgG og IgG-subklasse antistoffer (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) mod P. aeruginosa ved ELISA-teknik for at diagnosticere tidlig P. aeruginosa infektion hos cystisk fibrose patienter. IgG subklasse antistoffernes diagnostiske betydning synes at være, at specielt tidlige og høje IgG3 antistofniveauer er korreleret til dårligere prognose pga. denne antistofsubklassses særligt stærke komplementbinding og dermed kraftige inflammationsfremmende egenskaber. Normalområder: P. aeruginosa præcipitiner: 1 præcipitin P. aeruginosa IgG ELISA: Normalområde for CF patienter uden Pseudomonas infektion: IgG/IgG subklasse mod P. aeruginosa Middelværdi (mean) (EU) Spredning (SD) (EU) Øvre 95% normalgrænse (EU) IgG (total) 0,56 1,20 2,96 IgG1 0,23 0,44 1,11 IgG2 0,09 0,195 0,48 IgG3 0,19 0,46 1,11 IgG4 0,038 0,083 0,20 IgG subklasse 1-4 laves kun efter aftale. Aspergillus fumigatus antistoffer På særlig indikation (diagnostik af allergisk bronchopulmonal aspergillose, ABPA) undersøges IgG og efter aftale IgG-subklasse antistoffer (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) mod A. fumigatus ved ELISAteknik på prøver fra cystisk fibrose patienter. Andre patienter kun efter aftale. Normalområde Aspergillus fumigatus IgG: <40 ELISA Units (EU) IgG1: <40 IgG2: <60 IgG3: <15 IgG4: <35 Forhøjet EU af både IgG1, IgG2 og IgG4 har en prediktiv positiv værdi for ABPA på 50% og normale værdier en prediktiv negativ værdi på >95%. Urinvejspanel antistoffer Undersøgelse for precipiterende antistoffer mod E. coli, Klebsiella pneumoniae, K. ozoenae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae gr. B, P. aeruginosa. Der fremsendes ca. 5 ml fuldblod i tørglas uden tilsætning (KLM-104). Svar foreligger 2-7 dage efter prøvemodtagelsen. 24

Tolkningen: Foretages af KMA og kræver sommetider absorptionsforsøg, for at tilfredsstillende specificitet kan opnås, da der er krydsreaktioner mellem beslægtede bakterier. Forhøjede antistofniveauer ses ved kroniske infektioner. Undersøgelse for antistoffer mod andre bakterier foretages også efter aftale bl.a.: "Endokarditis panel antistoffer Alle almindelige endokarditisbakterier indgår (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes gr. A, Streptococcus mutans, S. sanguis, S. mitis, S. anginosus, S. bovis, S. salivarius, Haemophilus segnis, H. influenzae type b, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraaphrophilus, Eikenella corrodens, Cardiobacterium hominis, Actinobacillus actinomycetemcomitans). Den diagnostiske værdi er størst ved langvarige forløb, hvor antistofproduktionen når at stige signifikant (f.eks. Streptococcus viridans gruppen), mens antistofproduktion sjældent når at stige ved akut forløbende endokarditistilfælde (f.eks. S. aureus). Der fremsendes 4 ml fuldblod i 5 tørglas uden tilsætning (KLM-104), eller 7 ml fuldblod i 3 tørglas uden tilsætning (KLM-104). Svar foreligger efter 5-10 hverdage med mindre andet er aftalt. Bakterie Normalområde for præcipiterende antistoffer Staphylococcus epidermidis 0-3 Staphylococcus aureus 0-2 Escherichia coli 0-2 Klebsiella ozoenae 0-2 Enterococcus faecalis 0-2 Streptococcus agalactiae gr. B 0-2 Burkholderie cecapia 0-1 Achromobacter xylosoxidans 0-1 Pseudomonas aeruginosa 0-1 Haemophilus influenzae 0-2 Klebsiella pneumoniae 0-2 Proteus mirabilis 0-2 Stenotrophomonas maltophilia 0-1 For andre bakterier ligger normalområdet som hovedregel også på 0-2 præcipiterende antistoffer. Grunden er, at disse antistoffer er rettet mod vidt udbredte krydsreagerende antigener. De er induceret af bakterier i normalfloraen og altså diagnostisk uspecifikke. Borrelia burgdorferi antistoffer Indikation for undersøgelse af antistoffer i serum: Mistanke om neuroborreliose (samtidig intratechaltest) borrelia artritis (Lyme), myocarditis, acrodermatitis chronica atroficans. Princip: Serum IgM og IgG antistoffer mod B. burgdorferi: IgG og IgM påvises ved ELISA. Som antigen benyttes oprenset flagel fra B. burgdorferi. Besvares som positiv hhv. negativ. Såfremt udviklingen i antistofniveauer ønskes undersøgt kan dette rekvireres efter aftale. Indikation for påvisning af intratechal syntese af antistoffer mod B. burgdorferi: Formodning om neuroborreliose. 25

Princip: Påvisning af intratechal syntese af IgG og IgM antistoffer mod B. burgdorferi: En samtidigt udtaget spinalvæske og blodprøve (serum) undersøges ved ELISA for indhold af IgG og IgM antistof mod B. burgdorferi. Herved kan beregnes et specifikt borrelia antistof index, som er et udtryk for den intratechale syntese. Index >0.3 er udtryk for intratechal syntese af antistoffer. Prøvemateriale: Antistoffer i blod: Blod (serum) i tørglas (KLM-104) uden tilsætning, 7 ml eller 3 ml serum. Første prøve tages så tidligt som muligt. Herefter kan sendes ny prøve med 2-4 ugers mellemrum indtil diagnostisk afklaring. Intratechal test: Cerebrospinalvæske og blod (serum) i tørglas uden tilsætning (KLM-104) til påvisning af intratechal syntese: Mindst 1 ml spinalvæske samt 7 ml blod (3 ml serum) samtidigt udtaget (indenfor 24 timer). Prøvematerialet opbevares i køleskab indtil afsendelse. Tolkning af prøvesvar: Serum antistoffer: IgM antistoffer bliver typisk positiv 2-6 uger efter begyndelsen af erythema migrans. Efter behandling aftager antistofkoncentrationen. IgM reaktivitet kan dog påvises i op til 1 år. IgG reaktivitet kan være negativ op til 2-3 måneder efter begyndelsen af 2. stadium af borreliose (f.eks. neuroborreliose, borrelia artritis (Lyme) og myocarditis). I serum er IgG resultatet altid positivt ved. 2. og 3. stadium hvor sygdomsvarigheden er mere end 3 måneder. Efter behandling kan IgG reaktivitet påvises i flere år. Et positivt IgG svar er derfor ikke ensbetydende med aktuel infektion. Intratechal syntese af Borrelia antistoffer: Ved neuroborreliose er intratechal syntese påviselig hos 85% af patienterne fra anden uge efter sygdomsdebut og hos alle patienter mere end 6 uger efter symptom debut. Efter sufficient antibiotisk behandling og klinisk remission, kan den intratechale syntese af IgG fortsætte lang tid (år). Syntese af IgM ophører typisk efter 6 måneder, men kan vedvare. En evt. blodtilblandet spinalvæske og IgG eller IgM som har passeret en defekt blod-liquor barriere, mindsker index værdierne og giver derfor ikke falsk positiv index. Et index større end 0,3 er tegn på intratechal syntese af antistof. Infektion med B. burgdorferi kan give falsk positive fund i visse serologiske undersøgelser for syfilis, ligesom syfilis kan give positiv test i borrelia serologi. Infektioner med Borrelia hermisii (recurrens feber) giver positiv borrelia serologi. Undersøgelsen for både IgG og IgM er indstillet til negativt resultat hos 98% af raske kontrolpersoner. Tuberkulose - PCR - diagnostik Prøvemateriale: Luftvejssekret (bl.a. sputum, trachealsug, BAL skyllevæske) 1-2 ml sendes til KMA, Blegdamsvejs-afsnit 9301 i sterilt NUNC-glas. Undersøgelsen laves rutinemæssigt 1 gang ugentligt. Akut undersøgelse kan foretages i afdelingens åbningstid efter nærmere aftale med klinisk mikrobiologisk læge. Svar afgives næste dag. Andre prøvematerialer end ovennævnte sendes til SSI til PCR og dyrkning. Luftvejssekreter analyseres ved PCR på KMA og sendes derudover til dyrkning og resistensbestemmelse på SSI. 26

Tolkning: Analysen er specifik for Mycobacterium tuberculosis komplekset (inkl. BCG). Atypiske mycobacterier detekteres ikke, dvs. positiv TB-mikroskopi og negativ TB-PCR indikerer atypiske mycobakterier, mens positiv TB-mikroskopi og positiv TB-PCR indikerer M. tuberculosis. Analysen har høj specificitet og dens sensitivitet er højere end mikroskopi men mindre end dyrkning. Infektionshygiejniske prøver og miljø prøver Udføres i infektionshygiejnisk laboratorium på afsnit 7602. Prøverne omfatter bl.a.: Total kimtal i vand og is. Legionella kimtal og identifikation i vand og is. Podninger fra omgivelser. Total kimtal i luft. Skimmelsvampe i luft. Prøver af denne art udføres kun efter aftale med Infektionshygiejnisk Enhed 9301 (5-5574) eller KMAs læger (5-6409), da der ofte vil være specielle forhold der nødvendiggør særlige prøver eller prøver taget på en speciel måde. 27

Parasitologiske undersøgelser Undersøgelserne udføres på Tagensvej-afsnit 7602, lokaltlf.: 5-7779. Der anvendes speciel prøveseddel (se side 9). Toxoplasma gondii-antistof undersøgelse udføres dog på afsnit 9301, lokal 5-6466. På prøvesedlen skal angives: 1) Tidspunktet for prøvetagningen 2) Kliniske symptomer 3) Geografisk anamnese 4) Evt. eosinofiltal 5) Ved undersøgelse for malaria: malariaprofylakse, stof og tidsrum 6) Bestilling af PCR for tarmprotozoer anføres indtil videre som fri tekst på parasitologisk prøveseddel. Spørgsmål om diagnostik og behandling af parasitinfektioner rettes til Jørgen Kurtzhals på 5-7787 eller til vagthavende kliniske mikrobiolog på 5-1413 (eller via omstillingen). Parasitologiske undersøgelser vejledningstabel Valg af undersøgelse ved mistanke om parasitær infektion Tabellen er ikke udtømmende, kun vejledende. Tvivlstilfælde kan konfereres med parasitologisk laboratorium afsnit 7602, tlf. 5-7779. Det er vigtigt at slå undersøgelsen op i den efterfølgende tekst for at sikre korrekt prøvetagning og transport, som kan være essentiel for diagnosen. Husk altid at oplyse rejseanamnese og anden kendt eksposition. Ved fæcesundersøgelse er det vigtigt, at sikre det korrekte materiale (se nedenfor). Bemærk især, at det ved pågående diaré eller dysenteri kan være umuligt at påvise parasitter i almindelige fæcesprøver. Her bør fremsendes fæces til PCR for tarmprotozoer og til mikroskopi. En højere sensitivitet for Entamoeba histolytica kan opnås ved at fremsende biopsi eller skrab fra rectalslimhinden. Alfabetisk oversigt over parasitologiske undersøgelser og relevante prøvematerialer Sygdomsbillede Mulig parasitær ætiologi Valg af undersøgelse Børneorm Enterobius vermicularis 1. Analaftryk Bændelorm, svin og okse Taenia solium, T. saginata 6. Ormeled Bændelorm, fisk og dværgbændelorm Diphylobotrium latum, Hymenolepis spp. 2. Fæces 6. Ormeled Differential diagnostik ved kronisk inflammatorisk tarmsygdom 1 2. Fæces Diaré, mavesmerter, flatulens, vægttab Diaré hos HIV patienter og andre immunsupprimerede. Langvarig diaré uafhængig af evt. grundsygdom Dysenteri (febril diaré med blod og pus) E. histolytica, B. coli 4. Rektalafskrab/biopsi eller frisk varm fæces E. histolytica, Gardia lamblia, Dientamoeba fragilis, andre tarmpotozoer Cryptosporidium Dientamoeba fragilis Microsporidium spp. Entamoeba histolytica, Balantidium coli 5. PCR for tarmprotozoer 7. Duodenalsekret (for Giardia) 2. Fæces 4. Frisk, varm fæces 5. PCR for tarmprotozoer 2. Fæces (afkryds ønske om specifik undersøgelse på prøveseddel) 5. PCR for tarmprotozoer 4. Rektalafskrab/biopsi eller frisk, varm fæces 28

Sygdomsbillede Mulig parasitær ætiologi Valg af undersøgelse Filariasis Diverse filarier 11. Stabiliseret veneblod (citratblod) Flodblindhed Oncocerca volvulus 19. Biopsi (fra hud) Indvoldsorm, andre Ascaris, hageorm, piskeorm mfl. 2. Fæces 6. Orm Insekter og andre arthropoder, Lus, lopper, flåter, sandlopper, Fremsendes efter aftale i tørglas inkl. larver tumbu fly etc. Keratitis Acanthamoeba spp. 17. Corneaskrab i sterilt fysiologisk NaCl Leishmaniasis, visceral (Kalaazar) Leishmania donovani m.fl. 12. Knoglemarv 19. Biopsi (milt, lever) Leishmaniasis, cutan og mucocutan L. major, L. tropica, m.fl. 19. Biopsi (fra hud- og slimhindelæsioner) Leverabsces, levercyster, evt. absces og cyste i andre organer E. histolytica, Echinococcus spp, (hydatide cyster), Cysticercus 18. Antistofundersøgelse 19 Biopsier 2 (specialistundersøgelse!) 5. PCR for tarmprotozoer (kan udføres på fæces og aspirat) 2. Fæces (bærertilstand af amøbecyster hvis relevant) 4. Rektalskrab/biopsi eller frisk varm fæces (kun ved pågående diaré eller dysenteri ved amøbeabsces) Lever-, og tarmikter Fasciola spp, Clonorchis spp., m.fl. 2. Fæces 6. Orm (fra galdeveje) Lungeikter Paragonimus 13. Ekspektorat eller bronchialskyllevæske 2. Fæces Malaria Plasmodium spp. 9. Blod, objektglaspræparater (vagtprøve) 10. Antigenpåvisning 3 og PCR 3a Meningitis, encephalitis Pneumocystepneumoni Schistosomiasis (bilharziose) i tarm og lever Trypanosoma brucei 16. Spinalvæske 4 (specialistundersøgelse) Naegleria og andre amøber Pneumocystis jiroveci (tidl. 13. Bronchialskyllevæske eller carinii) 5 induceret sputum evt trachealsekret Schistosoma mansoni, 8. Rektalafskrab/biopsi S. japonicum, m.fl. 2. Fæces (mindre følsom) 18. Antistofundersøgelse S. haematobium 14. Døgnurin 18. Antistofundersøgelse Schistosomiasis (bilharziose) i urinvejene Strongyloidiasis Strongyloides stercoralis 3. Larvedyrkning (må ikke nedkøles og skal modtages på lab. samme dag). Mistanke om strongyloidiasis anføres på prøvesedlen. Sovesyge Chagas sygdom Trypanosoma brucei T. cruzi 11. Stabiliseret veneblod (citratblod) 16. Spinalvæske 4 (kun sovesyge) Toxoplasmose Toxoplasma gondii 18. Antistofundersøgelse (sendes til afsnit 9301) Vaginitis, urethritis Trichomonas vaginalis 15. Vaginal- og urethralsekret 1 Amøbedysenteri skal udelukkes før steroidbehandling forsøges. 2 Ved mistanke om echinococcyste er punktur kontraindiceret pga risiko for dissemineret infektion. 3 Udføres sammen med første undersøgelse for malaria. Gentages ikke 2. og 3. dag og ikke ved behandlingskontrol. 3a Udføres ikke i almindelighed som akut undersøgelse, men indgår i kvalitetsovervågning. 4 Ved mistanke om sovesyge indebærer lumbalpunktur risiko for at inokulere trypanosomer i cerebrospinalvæsken. Undersøgelsen er derfor en specialistopgave, som kun udføres efter nøje indikationsstilling. 29

5 Pneumocyster tilhører svampene, men diagnosticeres i parasitologisk laboratorium. 30

Parasitologisk undersøgelse, prøvetype A. Parasitter i gastro-intestinalkanalen Prøvetagning: Ved mistanke om parasitinfektion i mave-tarmkanalen er korrekt prøvetagning afgørende for diagnosen. Standardundersøgelsen (2) er formol-æter koncentrering af fæces, fremsendt med almindelig forsendelse. Herved kan påvises cyster af protozoer og æg af de fleste indvoldsorm. Ved diare, som mistænkes at have parasitær årsag, herunder amøbedysenteri fremsendes fæces til PCR for tarmprotozoer (5). Der kan samtidig fremsendes frisk, varm fæces eller rectalskrab/-biopsi (4) til mikroskopi. Ved mistanke om Cryptosporidium og Giardia sendes ligeledes fæces til PCR og mikroskopi. Ved mistanke om Dientamoeba fragilis skal dette anføres, så der bliver udført specialfarvning. Bemærk, at KMA ikke udfører PCR for D. fragilis, idet tolkningen af denne undersøgelse er usikker. Ved mistanke om hageorm og Strongyloides skal fæces fremsendes uden forsinkelse og uden afkøling, og der skal afkrydses for larvedyrkning. Ved mistanke om børneorm udføres analaftryk (1), idet æggene normalt ikke kan påvises i fæces. Ved mistanke om schistosomiasis (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi) giver rectalskrab eller biopsi (6) langt højere sensitivitet end fæcesundersøgelse. Fæces opsamles i et rengjort, varmedesinficeret bækken, potte el. lign. Tilblanding af urin undgås ved først at lade vandet, før opsamlingen begynder. Med skeen i fæcesprøverøret udvælges de mest patologisk udseende områder, fx pus-, slim- og blodholdig, tynd eller vandig fæces. Hvis der er flere områder af interesse, kan prøver fra disse samles i samme prøverør. Materialet fyldes i prøverøret ca. til 10 g markeringen, og låget skrues omhyggeligt på, før det kommes i beskyttelsesemballage og forsendelseskuvert. Det er vigtigt at undgå kontaminering af rørets yderside, så laboratoriepersonalet ikke udsættes for smitte. Børneorm (Enterobius vermicularis) 1) Analaftryk E. vermicularis lægger æg om natten i analfolderne. Til påvisning af æg af E. vermicularis indsendes et analaftryk efter Graham's cellotape-metode, taget om morgenen før pt. vaskes og før defækation. En træspatel beklædt med klar selvk1æbende tape (klæbe-siden udad) trykkes ind mod analåbningen. Tapestykket med analaftrykket anbringes på langs af et objektglas med den selvklæbende side mod glasset (analaftrykket placeres midt på objektglasset). Tryk forsigtigt fast ved anvendelse af et lille stykke gaze eller en vattot. Riv tape-stykket af, så det ikke er længere end objektglasset. Mærk med prøvesedlens nummer (lille selvklæbende etiket klæbes på objektglassets ene ende ovenpå den del af tapestykket, som ikke indeholder analaftryk). Send analaftrykket i plasthylster eller plastæske beregnet til objektglas. Præparatet kan også indpakkes i blødt papir og sendes i papæske. Fæces, parasitter, orm, ikter, æg, larver, cyster, trophozoiter 2) Fæces I fæces kan påvises indvoldsorm, æg af indvoldsorm, larver og ikter, samt trophozoitter og cyster af tarmprotozoer. I et NUNC-fæcesrør sendes ca. 10 gram frisk, formet fæces, taget såvel fra fæces yderside som fæces indre. Evt. blodige og slimede partier medtages. Prøven må ikke tilsættes eller blandes med vand, glycerin, desinfektionsmidler og helst ikke urin. Fæces kvitteret efter indgift af røntgenkontrastmiddel og olieindhældning er ikke egnet til parasitologisk undersøgelse. Der bør som hovedregel indsendes 3 prøver taget med en dags mellemrum. Tynd fæces fra patienter med længere varende diaré, som ikke skyldes amøbedysenteri eller Balantidiumdysenteri, vil ofte indeholde ringe koncentration af evt. tarmparasitter, hvorfor parasitologisk undersøgelse af fæces fra sådanne patienter bør udvides med yderligere 1-2 prøver. 31

3) Larvedyrkning for strongyloides og hageorm Mistanke om Strongyloides eller hageorm skal anføres på prøvesedlen, da der i så fald foretages udvidet undersøgelse (larvedyrkning). Hertil kræves at fæcesprøven modtages på parasitologisk laboratorium i åbningstiden på hverdage samme dag, som den er taget. Prøven må ikke sættes i køleskab. Amøbedysenteri 4) Rektalbiopsi eller frisk, varm fæces Ved akutte tilfælde af amøbedysenteri eller Balantidiumdysenteri påvises trophozoitter (det bevægelige stadium) af Entamoeba histolytica eller Balantidium coli i rektalafskrab/biopsi eller frisk, varm fæces. Trophozoitterne mister hurtigt deres bevægelighed ved afkøling eller indtørring, derfor forsendes biopsier i et prøverør med håndvarmt, isotonisk saltvand. Ved diaré forårsaget af Dientamoeba fragilis påvises trophozoitter i frisk varm fæces. Følgende prøvetyper modtages efter forudgående aftale med afsnit 7602, lokal 5-7779: a) ca. 5 ml tynd frisk fæces evt. med blod og/eller slim, og/eller b) biopsi fra tarmsår, udtaget ved proktoskopi, og/eller c) rektalafskrab eller rektalbiopsi fra suspekte slimhindeområder i rectum eller colon, udtaget ved rektoskopi eller coloskopi. Uanset materialets art anbringes det lukkede prøverør med prøven i en termobeholder med varmt vand (37-38 C) og bringes straks til afsnit 7602, hvor den afleveres direkte til laboratoriets personale. Termobeholderen udlånes af afsnit 7602, lokal 5-7779. Diaré, mistænkt for parasitær ætiologi 5) Fæces PCR for Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum og Cryptosporidium hominis. PCR undersøgelse af fæces for protozoer er en ny undersøgelse, som udbydes på KMA fra 1. juni 2014. Fæces afsendes som anført ovenfor under de generelle forhold. Bestilling af prøven foregår på de røde, parasitologiske prøvesedler ved at afkrydse relevant prøvemateriale og anføre PCR for tarmprotozoer under ønsket undersøgelse. Indikationen for denne undersøgelse er især: Dysenteri med blodig, pusholdig afførring. Herunder differentialdiagnostisk ved ikke afklaret mistanke om kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Gastrointestinale symptomer af over en uges varighed, herunder diaré, mavesmerter, kvalme, oppustethed, flatulens, steatorré, anorexi, dårlig trivsel og evt. malabsorption. Diaré efter relevant eksposition for de inkluderede parasitter, herunder vandbårne udbrud. Diaré af over en uges varighed efter udlandsrejse. Diaré hos børn under 3 år, herunder adoptivbørn. Langvarig diaré hos immunsvækkede. Uafklaret diaré af over en uges varighed. Orm 6) Orm og ormeled Kvitterede orm og ormeled indsendes til artsbestemmelse i et eller flere NUNC-fæcesrør. Giardia lamblia Standardundersøgelse for G. lamblia er ændret til PCR på fæces. Mikroskopi af duodenalsekret (7) kan fortsat bestilles efter aftale. 7) Duodenalsekret 32

Til undersøgelsen sendes duodenalsekret i prøverør (10 ml) anbragt i varmt vand (37-38 C) i termobeholder, som udlånes af afsnit 7602, lokal 5-7779. Duodenalsekret ophentes med sonde, gastroskop eller Enterokapsel (HEDECO). Man sikrer sig at sondens spids ligger i duodenum ved at måle ph. Dersom intet sekret kan opsuges gennem sonden, skylles med sterilt isotonisk saltvand. Enterokapseltesten udføres som angivet af HEDECO; den del af nylontråden, som har opholdt sig i duodenum (alkalisk reaktion måles ved hjæ1p af ph-stix, som anvist), afklippes og sendes i lidt varmt sterilt isotonisk saltvand (37-38 C) i prøverør, som ovenfor beskrevet. Schistosomiasis 8) Rektalbiopsi Til undersøgelse for æg af Schistosoma (Bilharzia-ikter) i tarm udtages ved rektoskopi små biopsier fra suspekte områder af rektalslimhinden. Biopsierne sendes i lidt isotonisk saltvand i et NUNCfæcesrør. Undgå tilblanding af vand, desinfektionsmidler e.l. B. Parasitter i blod- og lymfesystemet Malaria Prøvetagning: Ved mistanke om malaria skal altid anføres geografisk anamnese på prøvesedlen. Der fremsendes et sæt objektglaspræparater (7) og veneblod i EDTA-glas (8). Ved negativt resultat gentages objektglaspræparater yderligere 2 dage, så der i alt foretages tre undersøgelser, før diagnosen kan afkræftes. Ved fund af Plasmodium falciparum følges behandlingsresponset med daglige objektglaspræparater (7). Akutte malariaundersøgelser på indlagte patienter udføres som vagtprøver ved henvendelse til vagthavende kliniske mikrobiolog (5-1413 eller via omstillingen). Undersøgelse af prøver fra ikke indlagte patienter, 2. og 3. dags undersøgelser samt behandlingskontroller udføres som rutineundersøgelse. Rutineprøver skal være modtaget senest kl. 14 for at besvares samme dag. 9) Kapillærblod, objektglaspræparater Efter at huden er renset med hospitalssprit og tørret efter med rent vat prikkes med engangs-lancet i øreflippen eller lateralt på fingerens yderstykke eller (hos børn) i hælen. Første bloddråbe aftørres. Objektglas med matteret skrivefelt benyttes. De skal være støvfri, rensede, med slebne kanter, uden ridser og fingeraftryk. Der laves udstrygningspræparater og tyk dråbe præparater. Udstrygningspræparater (4 stk.): Der laves fire som til differentialtælling dvs. tyndt monocellelag. Udstrygningen sker bedst med et objektglas med afskårne hjørner, så udstrygningen ikke når ud til objektglassets længdekanter. Bloddråben må ikke være så stor, at enden af udstrygningen når til objektglassets kant. Hvis der er huller eller striber i udstrygningen, har glasset ikke været rent, og ny udstrygning på rent glas må foretages. Dråbepræparat (4 stk.): Midt på fire rene objektglas anbringes tre bloddråber af samme størrelse (i alt ca. 50µl) som til udstrygningspræparat, som straks, inden fibrinudfnugning sker, fordeles med en træpind eller et andet objektglas til et kvadrat med ca. 12 mm sider. Bloddråben skal have en sådan tykkelse, at man gennem det udstrøgne felt, når det er tørt, kan ane en trykt skrift eller tallene på en urskrive. Både udstrygningspræparat og dråbepræparat tørres støvfrit i vandret stilling ved stuetemperatur før de anbringes i plastik-transportæske. Mærkning: Alle otte præparater mærkes med prøvesedlens nummer med blyant i det matterede endefelt. NB. ingen etiketter på glassene. Ved mistanke om andre hæmoparasitter, f.eks. Leishmania donovani og trypanosomer, (eller om bakterien, Borrelia recurrentis) angives dette på følgesedlen, og afsnit 7602, lokal 5-7779, underrettes telefonisk herom. 33

10) Malaria antigenpåvisning (Labka kode: PLASMOAG) og PCR Til malaria antigenundersøgelse og PCR fremsendes fuldblod i EDTA-glas ('Lilla 3S'). Antigenundersøgelse udføres rutinemæssigt ved mistanke om akut malaria og desuden efter nærmere aftale ved udredning af delvis behandlede malariatilfælde, hvor parasitter ikke kan påvises mikroskopisk. Antigentesten har over 90% sensitivitet for P. falciparum (ved parasitæmi højere end 100 parasitter pr mikroliter blod), moderat sensitivitet for P. vivax og lav sensitivitet for øvrige plasmodium arter. Testen kan forblive positiv i flere uger efter succesfuld behandling. PCR testen anvendes ikke rutinemæssigt, men udføres efter behov som kvalitetssikring på mikroskopi- og/eller antigen-positive prøver for hele Region Hovedstaden. Statistisk baseret vejledning i mikroskopi af erythrocytter for malariaparasitter iflg. binominalfordelingen (+/- parasit i en erythrocyt): a) Udelukkelse af malaria: Antal erythrocytter Tælleresultat 95% c.l. mikroskoperet 100 0% parasitter 0,00-3,62% 200 0% 0,00-1,83% 500 0% 0,00-0,74% 1000 0% 0,00-0,37% Konklusion: Mikroskoper 1000 erythrocytter i udstrygningspræparatet for at usikkerheden (spredningen) bliver acceptabel. b) For behandlingen af P. falciparum malaria er det afgørende om patienten har 5% parasitæmi, nogle kræver 2% parasitæmi: Antal Tælleresultat 95% c.l. Tælleresultat 95% c.l. erythrocytter (% med (% med mikroskoperet parasitter) parasitter) 100 2% 0,24 7,04% 5% 1,64-11,28% 200 2% 0,55 5,04% 5% 2,41-9,03% 500 2% 0,96 3,66% 5% 3,26-7,30% 1000 2% 1,22 3,08% 5% 3,73-6,54 Konklusion: Mikroskoper 1000 erythrocytter i udstrygningspræparatet, for at usikkerheden (spredningen) bliver acceptabel. 34

Filariasis og trypanosomiasis 11) Blod, stabiliseret veneblod Fra patienter mistænkt for filariasis sendes 9 ml citratblod (3 stk. Blå 3,5S) udtaget henholdsvis kl. 14 og kl. 22. Husk at vende glasset mindst 10 gange. Husk nøjagtig tidsangivelse på fø1gesedlen. Ved mistanke om infektioner med andre hæmoparasitter, f.eks. trypanosomer, anføres dette på følgesedlen og afsnit 7602, lokal 5-7779, underrettes telefonisk herom. Leishmania 12) Knoglemarv Til mikroskopi for Leishmania donovani og L. infantum/chagasi (Kala-azar), trypanosomer, malaria m.fl. i knoglemarv fremstilles knoglemarvsudstrygningspræparater. Til dyrkning for Leishmania og trypanosomer sendes desuden knoglemarv i et sterilt blodprøverør med citrat ( Blå 3,5S ). Afsnit 7602 lokal 5-7779, underrettes hver gang i god tid om den forestående undersøgelse. C. Parasitter mv. i respirationssystemet Paragonimus westermanii, Pneumocystis jiroveci (tidl. P. carinii) Skal være modtaget senest kl. 14 for at besvares samme dag. 13) Ekspektorat eller bronchial skyllevæske Til undersøgelse for æg af P. westermanii (lungeikte) sendes ekspektorat i et eller flere NUNCfæcesrør. Ved undersøgelse af ekspektorat for andre parasitter end P. westermanii anføres dette på følgesedlen og afsnit 7602, lokal 5-7779, underrettes telefonisk. Til undersøgelse for Pneumocystis jiroveci (P. carinii) sendes bronchialskyllevæske induceret sputum eller evt. trachealsug. Der bør om muligt fremsendes 20 ml broncchialskyllevæske. (Pneumocyster tilhører svampene, men undersøges i parasitologisk laboratorium). D. Parasitter i uro-genitalsystemet Schistosomiasis (bilharziose) 14) Urin Til undersøgelse for æg af S. haematobium (Bilharzia-ikter) i urin sendes døgnurin: I en ren plastdunk, hvor der ikke tidligere har været tilsætningsstoffer, opsamles alle urinportioner præsteret gennem 24 timer. Skriv tidspunktet for første og sidste urinportion på prøvesedlen. Mindre urinmængder er uegnet til undersøgelse af rejsende, som oftest udskiller et lavt antal æg. Trichomonas vaginalis 15) Vaginal- og urethralsekret Til undersøgelse for T. vaginalis ved dyrkning. Urethral- eller vaginalsekret opsamles på kulpodepind direkte fra slimhinden. Podepinden forsendes i transportmedium til afsnit 7602. E. Parasitter i centralnervesystemet Trypanosomiasis 16) Spinalvæske Spinalvæske til parasitologisk undersøgelse udtages på samme måde som spinalvæske til bakteriologisk undersøgelse. Ved mistanke om trypanosomiasis er lumbalpunktur en specialistopgave, som kun må udføres efter forudgående aftale. Afsnit 7602, lokal 5-7779, 35

underrettes hver gang forud for undersøgelsen. Termobeholder til forsendelse af spinalvæske til undersøgelse for trypanosomer udlånes af afsnit 7602, lokal 5-7779. Acanthamoeba spp. 17) Øjenundersøgelse Til undersøgelse for Acanthamoeba spp. fremsendes skrab fra cornea i sterilt fysiologisk saltvand ved stuetemperatur. Prøvetagning og forsendelse skal i hvert enkelt tilfælde aftales med parasitologisk afsnit 7602, lokal 5-7779. F. Diverse 18) Blod, antistofundersøgelser Serologiske undersøgelser i blod (serum, i tørglas Rød 4S ) for parasitoser udføres på afsnit 7602, lokal 5-7779. Toxoplasmose undersøges dog på afsnit 9301, lokal 5-6466. Se beskrivelse af de enkelte analyser nedenfor. Øvrige biopsier 19) Biopsier Undersøgelse af andre biopsier end rectalbiopsier til undersøgelse for Entamoeba histolytica (afsnit 1) og Schistosoma (afsnit 12) aftales med afsnit 7602, lokal 5-7779. 36

Toxoplasma gondii antistoffer (IgG og IgM) Undersøgelsen udføres på Blegdamsvejs-afsnit 9301, lokal 5-6466. Indikation: Formodet infektion med Toxoplasma gondii eller recidiv hos patienter med nedsat immunforsvar, infektion hos nyfødte, chorioretinitis hos børn og voksne, mistanke om smitte i graviditeten. Prøvemateriale: 4 ml blod i tørglas ( Rød 4S ). Opbevares i køleskab ved 4 o C. Metode: ELISA til måling af hhv. IgG og IgM antistoffer. Følgeseddel: KMAs følgeseddel for parasitologiske undersøgelser. Besvarelse: Efterfølgende dag, hvis klinisk indikation er oplyst og prøven modtages før kl. 12.00. Tolkning: Svar angives som positivt, inkonklusivt eller negativt for IgM og IgG. IgM og IgG vil ved infektion med Toxoplasma gondii blive positiv efter henholdsvis 1 og 2-3 uger. IgM vedbliver at være positiv i 5-12 måneder. IgG resten af livet. Såfremt udviklingen i IgG antistofniveauer (IU/ml) ønskes undersøgt, kan dette rekvireres efter aftale. Akut infektion: Serokonversion mellem 2 blodprøver taget med 2 ugers mellemrum. Tidligere infektion: Positiv IgG, negativ IgM. Reaktivering: Sjældent IgM reaktivitet eller stigning i IgG reaktivitet (kvantitativ test). Medfødt toxoplasmose: IgA og/eller IgM hos barnet kan påvises i 50-70% af tilfældene. IgG overføres passivt fra moderen, men kan også produceres af barnet selv. Fundet af negativ IgG hos normalt immunkompetente mødre udelukker medfødt toxoplasmose hos barnet. Schistosomiasis (bilharziose) antistoffer Undersøgelsen udføres på afsnit 7602 (lokal 5-7779). Indikation: Formodet Schistosomiasis/bilharziose efter udlandsrejse til tropiske områder. Prøvemateriale: 4 ml blod i tørglas ( Rød 4S ) uden tilsætning. Opbevares i køleskab ved 4 o C. Metode: Agglutinationstest (IHA) med titrering af antistoffer mod Schistosoma mansoni. Følgeseddel: KMAs følgeseddel for parasitologiske undersøgelser. Besvarelse: Efterfølgende dag, hvis prøven modtages før kl. 12.00. 37

Tolkning: Måleresultat angives som en titer, der er værdien af højeste reaktive serumfortynding. Svar angives som positivt ( 1:28) eller negativt (<1:16). Undersøgelsen kan indikere, om det er relevant at søge efter æg. Undersøgelsen har størst sensitivitet for S. mansoni. Echinococcus (hydatidose) antistoffer Undersøgelserne udføres på afsnit7602 (lokal 5-7779). Indikation: Eksposition og formodning om uniloculær eller multiloculær echinococcose, infektion med henholdsvis Echinococcus granulosus eller E. multilocularis. Prøvemateriale: 4 ml blod i tørglas ( Rød 4S ) uden tilsætning. Opbevares i køleskab ved 4 o C. Metodik: Agglutinationstest (IHA) med titrering af antistoffer mod E. granulosus. Følgeseddel: KMAs følgeseddel for parasitologiske undersøgelser. Besvarelse: Efterfølgende dag, hvis klinisk indikation er oplyst, og prøven modtages før kl. 12.00. Tolkning: Måleresultat angives som en titer, der er værdien af højeste reaktive serumfortynding. Resultater inddeles efter titer: Positiv når titer >1:128, negativ <1:16, tvivlsom 1:32-1:128. Undersøgelsen har størst sensitivitet for E. granulosis. Malaria antigenpåvisning Undersøgelserne udføres på afsnit 7602, lokal 5-7779. Indikation: Mistanke om tilbagefald af malaria behandlet uden verifikation af diagnosen (fx på klinik i troperne under rejse). Udføres kun, hvis mikroskopi er negativ, og kun efter forudgående aftale med parasitologisk laboratorium, lokal 5-7779. Prøvemateriale: 3 ml blod i EDTA-glas ( Lilla 3S ). Metode: Immunchromatografisk metode. Besvarelse: Samme dag, hvis klinisk indikation er godkendt og prøven er modtaget inden kl. 15.00. Kan ikke udføres som vagtprøve. Tolkning: Besvares som positiv eller negativ for a) malaria i almindelighed, b) falciparum malaria. Efter overstået malaria kan testen forblive positiv i flere uger. Følsomheden er lav for ovale- og malariaemalaria. 38

Malaria PCR Undersøgelsen udføres på afsnit 7602 (lokal 5-7779). Indikation: Kontrol af artsdiagnosen ved malaria (referencefunktion for Region H). Påvisning og artsbestemmelse af malariaparasitter ved delvist behandlede tilfælde med få eller ingen synlige parasitter ved mikroskopi. Forskningsformål efter aftale. Kan ikke anvendes til behandlingskontrol. Udføres ikke som hasteprøve. Prøvemateriale: 3 ml blod i EDTA-glas ( Lilla 3S ). Kan evt. udføres på samme prøve som til antigenbestemmelse. Metode: PCR. Besvarelse: Metoden indgår ikke som daglig rutine og kører i batch, svarafgivelsestidspunkt kan veksle. Tolkning: Besvares som positiv eller negativ for en eller flere af de seks Plasmodium arter, som kan inficere mennesker. Kan adskille P. malariae of P. knowlesi, som ikke med sikkerhed kan skelnes ved mikroskopi, og ligeledes adskille P. ovale curtisi fra P. ovale wallikeri. 39

Granulocyt- og monocyt funktionsundersøgelser Undersøgelserne udføres på afsnit 7602 (lokal 5-7766 eller 5-7772). Primær fagocyt defekt kan være livstruende, men baseret på korrekt diagnostik kan der behandles kurativt eller livsforlængende med årtier. Kliniske manifestationer, der kan lede til henvisning for fagocytfunktions-undersøgelse, indbefatter uforklaret tilbagevendende infektion samt forsinket navlestrengsafstødning og kolde abscesser. Kendte primære fagocyt defekter Nedsat ilt-stofskifte: Kronisk granulomatøs sygdom (CGD) Glucose-6-phosphate dehydrogenase mangel (G6PD) Myeloperoxidase mangel Nedsat kemotaxi: Leukocyt-adhæsions defekt (LAD)-I LAD-II LAD-III (LAD-Iv) Hyperimmunoglobulin-E syndrom (HIES) (Jobs syndrom) Chediak-Higashi Syndrom Fagocytlaboratoriet tilbyder 3 fagocytfunktionsundersøgelse 1. DHR-test: Screener for CGD 2. Fuld fagocytfunktionsundersøgelse: Screener for primære fagocytdefekter 3. Specielle fagocytundersøgelser Fuld fagocytfunktionsundersøgelse indeholder: Kemotaksitest til bestemmelse af fagocytters evne til migration DHR-test til bestemmelse af hydrogenperoxid i neutrofilocytter Superoxidproduktion hos monocytter Kemiluminescens til bestemmelse af reaktive oxider i neutrofilocytter Candida fagocytose til betemmelse af monocytters evne til at optage candida Specielle fagocytundersøgelser (kun efter aftale) Ekspression af adhesionsmarkører på neutrofilocytter og monocytter Baktericidi Prøvemateriale DHR-123-test: 4 ml citratblod (blodglas med blå hætte). Fuld fagocytfunktionsundersøgelse: 20 ml citratblod (blodglas med blå hætte). Blodprøverne skal helst være i laboratoriet senest kl. 9,30. DHR-123-test kan laves på alle hverdage efter aftale. Øvrige undersøgelsen foretages KUN tirsdage. Det er MEGET VIGTIGT, at undersøgelsen aftales med laboratoriet. Forudbestilling sker på tlf. 3545 7766, 3545 7808 eller 3545 7772. 40

Tolkning af resultater Nedsat ilt-stofskifte påvises ved lav hydrogenperoxid i granulocytter, lavt niveau af reaktive oxider i granulocytter, lav niveau af superoxid i monocytter. Nedsat kemotaxi påvises ved lav bakteriel kemotaxi i granulocytter, lav inflammatorisk kemotaxi i granulocytter, lav inflammatorisk kemotaxi i monocytter. Ved påvisning af fagocyt-defekt tilbyder fagocytlaboratoriet assistance til nærmere diagnosticering. Behandling af primær fagocyt defekt er en specialist opgave, der inkluderer: Stamcelle transplantation, knoglemarvstransplantation, profylaktisk antibiotika behandling samt behandling med cytokiner. Antibiotika terapi Antibiotika-koncentrationsmålinger Koncentrationsmålinger i biologiske væsker - først og fremmest i serum - er et nødvendigt led i en "styret" antibiotikabehandling. Herved forstås, at antibiotikaindgiften doseres individuelt, således at der opnås tilstrækkelige terapeutiske serumkoncentrationer samtidig med, at toksiske koncentrationer undgås. Koncentrationsbestemmelse af de fleste antibiotika foretages på KMA på Rigshospitalet. På KMA anvendes 2 forskellige metoder til koncentrationsbestemmelse af antibiotika: 1) Til koncentrationsbestemmelse af vancomycin, gentamicin, og tobramycin og amikacin anvendes en ikke-biologisk metode. Ved denne metode vil svar foreligge samme dag, og i tilfælde af særlig hastende karakter kan prøvesvaret yderligere fremskyndes. Metoden har en meget høj specificitet og kvalitetsikres løbende. Undersøgelsen foretages helst på serum, men kan også foretages på EDTA-plasma eller oxalatplasma, derimod kan heparin-plasma ikke anvendes. Fejlkilder: Svært hæmolytiske, lipæmiske eller icteriske blodprøver medfører usikker bestemmelse (hepariniseret blod medfører for lave bestemmelser af serum-koncentrationen med denne metode). Såfremt patienten samtidig får høje doser af beta-lactam antibiotika (penicilliner og cefalosporiner) vides dette at kunne inaktivere aminoglycosider, og dette vil, uafhængig af den anvendte målemetode, kunne medføre en falsk for lav måling af serum-koncentrationen af aminoglycosider. 2) En biologisk målemetode anvendes til koncentrationsbestemmelse af andre antibiotika. Ved denne metode anvendes en testbakterie, der er følsom for det pågældende antibiotikum og resistent overfor andre samtidig givne antibiotika. Disse kan i andre tilfælde forsøges inaktiveret, f.eks. ved hjælp af beta-lactamase. Det fremgår heraf, at det er af afgørende betydning for undersøgelsens specificitet, at laboratoriet får præcise oplysninger om hvilke antibiotika, foruden det der ønskes målt, patienten behandles med eller har været i behandling med indenfor de sidste 3 døgn. Ved visse kombinationer af antibiotika er det umuligt selektivt at bestemme den ene af komponenterne uden medbestemmelse af dele af de andre. Ved anvendelse af den biologiske metode vil svaret foreligge dagen efter at laboratoriet har modtaget prøven. Koncentrationsbestemmelse af antibiotika foretages på alle hverdage; prøven skal være laboratoriet i hænde inden kl. 13.00. Efter særlig aftale med KMAs læger kan hasteundersøgelser også foretages i weekend og på helligdage. 41

Indikationer og tidspunkter for serumkoncentrationsbestemmelser 1) I de fleste tilfælde for at sikre, at doseringen ikke medfører toksiske serum-koncentrationer eller akkumulering i organismen. Dette gælder særligt, hvis udskillelsen af antibiotika er nedsat pga. nyre- og/eller leverinsufficiens. Normalt skal blodprøven tages umiddelbart før antibiotikaindgift (dalværdi eller minimalværdi) - helst før morgendosis for at sikre svar samme dag. 2) I nogle tilæ1de for at sikre tilstrækkelig høj terapeutisk serumkoncentration (maximalværdi). Blodprøven skal da tages ½ time efter afslutningen af intravenøs indgift, 1 time efter intramuskulær indgift og 2 timer efter peroral indgift. 3) Første undersøgelse af serum-koncentration, når det drejer sig om aminoglycosider eller vancomycin, bør udføres i 2. behandlingsdøgn; herefter bør koncentrationsbestemmelserne gentages 2 gange om ugen på hverdage, eller dagligt hvis antibiotika akkumuleres, sålænge patienten får aminoglycosider eller vancomycin. 4) I særlige tilfæ1de er det indiceret at måle antibiotikakoncentrationer i andre vævsvæsker end serum, f.eks. spinalvæske, urin, peritonealvæske eller ledvæske. Prøvemængde Til serum-koncentrationsbestemmelse kræves 2 ml serum, svarende til mindst 5 ml fuldblod, taget i sterile, tørglas uden tilsætning (KLM-104) eller mikro-rør. Blodprøven skal altid tages fra perifer vene, idet antibiotika fra sidste indgift kan forekomme i i.v. katetre i koncentrationer, der overstiger serumkoncentrationen. Efter særlig aftale med laboratoriet kan serum koncentrationsbestemmelser udføres på mindre prøvemængde evt. taget i mikrorør. Normal dalværdi for se-vancomycin bør være 15-20 µg/ml (Gordon et al. Ped. Infect. Dis. J. 31:1269; 2012).ved intermitterende infusion (x2-4/døgn)og ved kontinuerlig i.v. infusion hos kritisk syge patienter bør steady-state plateaukoncentrationen være ca. 25µg/ml (Jeurissen et al. Int. J. Antimicr. Agents 37:75; 2011) Normal dalværdi for se-gentamicin, se-tobramycin og se-amikacin bør være <1,0 µg/ml Normal steady-state dalværdi for se-voriconazol bør være 1,0-6 µg/ml, for itraconazol og posaconazol 1,0 µg/ml mens flucytosins dalværdi bør være 20-40µg/ml og peakværdi 60-80µg/ml (RADS 2012). Rekvisition Bestilles via LABKA på KMAs almindelige prøveseddel,som skal udfyldes med tidspunkt for prøvetagning, sidste antibiotikumindgift og -dosis samt hvilke andre antibiotika, der er givet de sidste 3 døgn, idet disse oplysninger er helt afgørende for laboratoriets valg af undersøgelsesmetode og dermed for pålideligheden af undersøgelsen. Pga. risikoen for inaktivering af tilstedeværende antibiotika i blodprøven skal denne fremsendes hurtigst muligt til KMA, og i øvrigt opbevares i køleskab. 42

Antibiotikaterapi, alment Antibiotikapolitik Klinisk mikrobiologi adskiller sig fra andre lægefag ved at forebyggelsen, diagnosen og terapien er rettet mod mikroorganismer (virus, bakterier, svampe, parasitter) og at mange forskellige mikroorganismer kan forårsage samme symptomer/sygdom og at disse mikroorganismer kan have medfødt eller erhvervet meget forskellige følsomhed for antibiotika/kemotera-peutika. Det gør det vanskeligt at sammenligne forskellige kontrollerede undersøgelser, hvor den kliniske sygdom er indgangskriterium, da ætiologier og resistensforhold kan variere meget i forhold til de givne antibiotika og deres farmakokinetiske/farmakodynamiske egenskaber, fordelingsvolumen, proteinbinding og penetration til fokus. Desuden er de bivirkningsprofiler, som kontrollerede undersøgelser rapporterer, af gode grunde uden oplysninger om de forskellige antibiotikas indvirkning på normalfloraen og dermed på horisontal resistensoverførsel mellem mikroorganismer og dermed på forskelle i langsigtet resistensudvikling som følge af de forskellige antibiotikas forskellige selektionspres. Disse forhold, hvoraf nogle af de mikrobiologiske er lokalt anderledes end på andre hospitaler og i andre lande, ligger til grund for kliniske mikrobiologers rådgivning til kliniske kolleger. Jo tættere samarbejde, Rigshospitalets kliniske afdelinger har med KMA, desto mere rationel bliver antibiotikabehandlingen (Ytting, Terslev, Tvede, Heslet, Høiby. Antibiotikabehandling på fire intensivafdelinger på et universitetshospital et deskriptivt periode-prævalens studium. Ugeksr. Læg. 167:396-400; 2005) Indikationer og prøvetagning Indikation for antimikrobiel kemoterapi foreligger: 1) Når patienten mistænkes for at have en infektion forårsaget af mikroorganismer, som er følsomme overfor kemoterapeutika in vitro og 2) Når erfaringen viser, at disse mikroorganismer også er påvirkelige af de pågældende kemoterapeutika in vivo og 3) Når infektionen ikke erfaringsmæssigt fører til en spontan helbredelse f.eks. efter lokalbehandling af absces, der er åbnet kirurgisk. Af dette følger, at indikationen for antimikrobiel kemoterapi bygger både på klinik og mikrobiologisk diagnostik. Feber er i sig selv således ikke en tilstrækkelig indikation for antimikrobiel kemoterapi, da feber jo kan forårsages af andet end infektioner. Fund af en Gramnegativ bakterie, som f.eks. P. aeruginosa i trachealsekret er således heller ikke i sig selv tilstrækkelig indikation for specifik kemoterapi. Dette fremhæves fordi antimikrobiel kemoterapi givet på korrekt klinisk og mikrobiel indikation er et af de få eksempler på kausal terapi, som kendes indenfor lægevidenskaben. I den kliniske situation er det ofte nødvendigt at starte antimikrobiel kemoterapi på baggrund af de kliniske symptomer og - helst en foreløbig mikrobiel diagnose, der sandsynliggør en behandlelig infektion. I alle tilfælde bør man, så vidt det overhovedet er muligt, sikre sig rigeligt repræsentativt prøvemateriale til mikrobiologisk undersøgelse før den antimikrobielle kemoterapi indledes, idet selv en uvirksom kemoterapi i reglen umuliggør en sikker mikrobiel diagnose på prøvemateriale udtaget senere. Dette gælder desværre også selv om man senere beslutter sig for at seponere behandlingen og dyrke f.eks. 24 timer senere. Det skal understreges, at rigeligt repræsentativt prøvemateriale er essentielt for den mikrobiologiske diagnose. Det gælder f.eks. for bloddyrkningers vedkommende, at flere samtidig udtagne eller bedre successivt udtagne bloddyrkninger, gerne samme dag, øger chancen for påvisning af bakteriæmi og muliggør diskrimination mellem kontaminanter og egentlige patogene mikroorganismer. Principielt bør prøvetagning og derpå antibiotikabehandling være udført/igangsat indenfor 1 time ved alvorlige infektioner (Daniels, JAC 66, Suppl. 2:11-23; 2011). 43

Oversigt over forskellige antibakterielle antibiotikas spektra S.a. Strp. Entc. Neis. List. H.inf. Leg. E.co. P.m. K-E- P.s. Sal. P.aer. Clost. Bact. Mp. Cl. Mt G-pen R S I S S I R R R R R R S R R-I R Amp R S S S S S? S S R S R S R R-I R Pip R S S S S S? S S S S S S R R-? R Mec R R R R R S? S S S S R R R R-? R Cefur S S R S R S R S S S S R S-R R R R Cefta I S R S R S R S S S S S S-R R R R Merop S S S S S S R S S S S S S S R R Fus S R R S R R S R R R R R S R R R Ery-Cl S S S-R S S I S R R R R R S S-I S R Telit S S** S** S S S S R R R R R S R S R Linez S* S* S* R S R I R R R R R S S R S Vanc S S S R S R R R R R R R S R R R Amgl S I R R S S R S S S S S R R R S Kinol S R R S R S S S S S S S R R S I-R Moxi S S S S S S S S S S S R I I S S Metro R R R R R R R R R R R R S S R R Tetra S S S S S S S S R S-R S-R R S S-R S R Tigec S* S* S* S? S I S R S S R S S S R Klor S S S S R S S S S S S R S S R R Rifa S S S S S S S R R R R R S S S S Polym R R R R R R R S R S-S- R S S R R R R Dapto S* S* S*? I R R R R R R R S R?? Sulfa I S R S-R R S R S R S-S- R S-R R R R R-S R Trim S S R R S S? S R S S R R R R R Bakterieforkortelser: S.a: S. aureus; Strep= Streptokokker incl. pneumokokker; Entc. = Enterokokker; Neis= Neisseria arter; List= L. monocytogenes; H. inf. = H. influenzae; Leg. = Legionella; E.co= E.coli; P.m.= Proteus mirabilis; K= Klebsiella arter; E= Enterobacter arter; P.s.= andre Proteus og Providentia arter; Sal.= Salmonella arter; P. aer.= Pseudomonas aeruginosa; Clost.= Clostridium arter; Bact.= Bacteroides arter; Mp.= Mycoplasma pneumoniae; Cl.= Chlamydia arter; Mt.= Mycobacterium tuberculosis. Antibiotikaforkortelser: G-penicillin, Ampicillin, Piperacillin, Mecillinam, Cefuroxim, Ceftazidim, Meropenem, Fusidin, Erytromycin, Clindamycin, Telithromycin, Linezolid, Vancomycin, Aminoglykosider (Gentamycin o.a. nye, ikke Streptomycin), Kinoloner (ciprofloxacin,ofloxacin), Moxifloxacin, Metronidazol, Tetracykliner, Tigecyklin, Kloramfenikol, Rifampicin, Polymyxiner, Daptomycin, Sulfonamider, Trimetoprim. S= sensitiv (følsom), I= intermediær (moderat nedsat følsomhed), R= resistent, overfor det pågældende antibiotikum.?= ingen oplysninger. * også aktivt mod meticillinresistente stafylokokker, penicillinresistente pneumokokker og vancomycinresistente stafylokokker og vancomycinresistente enterokokker. **også overfor penicillinresistente og makrolidresistente pneumokokker og makrolidresistente streptokokker og vancomycinfølsomme Enterococcus faecalis. 44

Intracellulær penetration og udskillelse af antibiotika i urin, galde og sved. Antibiotika Intracellulær Urin Galde Sved G/V penicillin - ++ + (+) Ampicillin - ++ + i.o. Mecillinam - ++ + i.o. Piperacillin/tazo. - ++ ++ i.o. Cefuroxim - ++ + (+) Cefotaxim - ++ + i.o. Ceftazidim - ++ + + Ceftriaxon - + ++ + Aztreonam - ++ + i.o. Meropenem - ++ (+) i.o. Gentamicin - ++ (+) i.o. Tobramycin - ++ (+) i.o. Ciprofloxacin + + + + Moxifloxacin + (+) + i.o. Fusidin + (+) ++ i.o. Azithromycin + (+) ++ i.o. Linezolid (+) ++ + + Metronidazol + ++ + i.o. Tetracyklin + + ++ i.o. Kloramfenikol + (+) (+) i.o. Rifampicin + + ++ i.o. Colistin - + - i.o. Sulfonamid + ++ (+) i.o. Trimetoprim + ++ + i.o. Vancomycin - + (+) i.o. Clindamycin + (+) ++ i.o. Telithromycin + (+) (+) i.o. Daptomycin - (+) - i.o. Tigecyklin + + ++ i.o.* Amfotericin B i.r.** + + i.o. Fluconazol i.r. ++ + i.o Itraconazol i.r. - i.o. i.o. Voriconazol i.r. - i.o. i.o. Posaconazole i.r. - + i.o. Caspofungin i.r. - i.o. i.o. Flucytosine i.r. ++ i.o. i.o. * i.o. = intet oplyst, **i.r.: irrelevant Oversigt over forskellige antimykotiske antibiotikas spektra Følsom (S) C. albicans C. glabrata/krusei A. fumigatus Amphotericin B 1µg/ml S S S Caspofungin* 0,25 µg/ml S S S Fluconazol** 2 µg/ml S/R R R Itraconazol 0,125 µg/ml S R S Voriconazol 1 µg/ml S S/R S * ved MIC 0,5-2,0 kan caspofungin sommetider anvendes med justeret dosis efter aftale med KMA s læger. ** ca. 30% af fungæmiisolater i Danmark er fluconazol-resistente, hvorfor dette stof ikke må gives som empirisk behandling. 45

Administration, fordeling og virkning af antibiotika Absorption Mangelfuld absorption af peroralt indgivne kemoterapeutika kan give anledning til insufficient behandling. Det er et særligt problem hos korttarms patienter hvor målinger af antibiotika i serum tilrådes ved peroral indgift. Hos patienter med alvorlige infektioner, påvirket almentilstand, shock, ventrikelretention, ileus eller diaré bør kemoterapeutika derfor gives parenteralt. Sikrest er bolusinjektion i.v. Inaktivering og fremmedlegemer En del mikroorganismer kan inaktivere antibiotika såvel i tarmkanalen som i infektionsfokus. Det kendteste eksempel er beta-lactamaser produceret af S. aureus og en del Gram-negative bakterier, som ødelægger en del beta-lactam antibiotika (penicilliner og cefalosporiner). Også værtsorganismen er somme tider i stand til at inaktivere nogle kemoterapeutika inkl. betalaktamantibiotika og aminoglykosider ved metabolisering, anaerobe forhold og særlig ved surt miljø (McCaughey et al. J. Cystic Fibrosis 11:163-172; 2012). Disse forhold gør sig især gældende ved abscesser og empyemer. Af disse grunde er virkningen af ellers effektive antibiotika som penicilliner, cefalosporiner og aminoglycosider oftest skuffende ved behandling af abscesser og empyemer, og må erstattes eller suppleres med kirurgisk drænage og evt. lokalinstallation af antibiotika. Infektioner omkring fremmedlegemer (f.eks. osteosyntesemateriale) er i reglen umulige at sanere med kemoterapi alene, men kræver fjernelse eller udskiftning af osteosyntesematerialet, idet bakterierne vokser som en biofilm på fremmedlegemet og i den tilstand er de ekstremt modstandsdygtige overfor antibiotika, fagocytter m.v. Fordeling og udskillelse Den kliniske effekt af kemoterapi er afhængig af, at der opnås tilstrækkelig koncentration i infektionsfokus. Det er kun den frie (ikke proteinbundne) fraktion af kemoterapeutika, der diffunderer fra blodbanen til interstitielvæsken og yderligere evt. over blod-liquor barrieren eller intracellulært (Babour et al. Class-dependent relevance of tissue distribution in the interpretation of anti-infective pharmacokinetic/pharmacodynamic indices. Internat. J. Antimicr. Agents 35:431-438; 2010). Denne diffusionsevne er bl.a. afhængig af det pågældende kemoterapeutikums lipophili eller hydrophili. Lav proteinbinding og lipophile egenskaber fremmer diffusionen og fordelingen af kemoterapeutika. Eksempler på fordeling God diffusion Dårlig diffusion Inflammationsafhængig diffusion Antibiotika der trænger intracellulært Antibiotika der ikke trænger intracellulært Antibiotika der virker dårligt i abscesser eller empyemer Antibiotika der virker relativt godt i abscesser Antibiotika der udskilles med galden Antibiotika Kloramfenikol, metronidazol, fusidin, rifampicin, ciprofloxacin, moxifloxacin, linezolid, sulfonamid, trimetoprim og tetracyclin Colistin, gentamicin, vancomycin Penicilliner, cefalosporiner Kloramfenikol, fusidin, rifampicin, sulfonamid, trimetoprim, tetracyclin, azithromycin, ciprofloxacin og moxifloxacin Penicilliner, cefalosporiner og aminoglycosider Penicilliner, cefalosporiner, aminoglycosider, sulfonamid og trimetoprim Kloramfenikol, metronidazol, ciprofloxacin, moxifloxacin, fusidin Ceftriaxon, fusidin, rifampicin, erythromycin, clindamycin, tetracyklin og ciprofloxacin, piperacillin + tazobactam (de sidste dog også i urinen) 46

Nogle antimikrobielle kemoterapeutika udskilles hovedsagelig med galden, hvorfor de er særlig velegnede til galdevejsinfektioner og til patienter med dårlig nyrefunktion. Dog skal det anføres, at i tilfælde af galdevejslidelse, som ytrer sig ved dårlig eller manglende udskillelse af kontrast i galdeblæren, fås dårlige koncentrationer af det pågældende antibiotikum i galdevejene. De fleste kemoterapeutika udskilles dog med urinen, f.eks. penicilliner, cefalosporiner og aminoglycosider, nogle dog hovedsagelig i inaktiv form, idet de er blevet metaboliseret fortrinsvis i leveren (kloramfenikol). I urinen kan således opnås meget høje koncentrationer af de antimikrobielle kemoterapeutika, der udskilles her, dvs. at ret lav dosering kan anvendes til behandling af urinvejsinfektioner, og at bakterier med nedsat følsomhed (2 i resistenssvaret) kan behandles. Antibiotikas påvirkning af miljøet i naturen Det meste af det udskilte antibiotika findes i urin og fæces og derfra når det gennem toiletter og kloaksystemet til rensningsanlæg. De antibiotika, som er vanskeligt nedbrydelige i naturen og i rensningsanlæggene (især nogle fluorkinoloner, sulfonamider, makrolider, tetracykliner) kan dels skade miljøet og dets bakterier, som kan blive resistente, og dels vandre videre i fødekæden. Der arbejdes derfor fra miljømyndighedernes side på at begrænse disse virkninger på forskellig vis bla. ved at påvirke antibiotikapolitikken i retning af at begrænse brugen af sådanne antibiotika til det strengt nødvendige eller ved at inaktivere antibiotika før de udledes fra patienternes urin og fæces til naturen via kloakkerne. Baktericid-bakteriostatisk, synergisme-antagonisme, kombinationsterapi Ved ikke livstruende infektioner hos ellers normale, ikke immundefekte individer er det ikke afgørende om man anvender et baktericidt eller et bakteriostatisk kemoterapeutikum, idet værtsorganismens egne forsvarsmekanismer er tilstrækkelige til at dræbe invaderende bakterier, såfremt en bakteriostatisk effekt opnås med et givet kemoterapeutikum. I alle tilfælde af alvorlige infektioner, især hos patienter med immundefekter eller granulocytopeni og lign., bør man give baktericide antibiotika. Synergismen mellem beta-laktam antibiotika og aminoglycosider kan være helt afgørende ved behandling af streptokokendokarditis. Antagonisme mellem tetracyklin og penicillin reducerer den ellers gode behandlingseffekt af penicillin som er afgørende ved pneumokok-meningitis. Kombinationsterapi af både Gram-positive og Gram-negative infektioner med betalaktamantibiotika + aminoglykosider eller fluorokinoloner eller makolider/clindamycin giver signifikant lavere mortalitet end monoterapi ved sepsis og septisk shock (Micek et al.: Empiric combination antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to Gram-negative bacteria: a retrospective analysis. AAC 54:1742-48; 2010)(Kumar et al.: Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: A propensity-matched analysis. Crit. Care Med 38:1773-1785; 2010) og lignende resultater er fundet i Danmark ved anvendelse af beta-laktamantibiotika + fucidin til alvorlige S. aureus infektioner (Jensen & Lassen: Combined treatment with antibacterial chemotherapeutical agents in Staphylococcal infections. Quart. J. Med. 38:91-106; 1969)(Jensen, Espersen, Skinhøj, Frimodt-Møller: Bacteremic S. aureus spondylitis. Arch. Intern. Med. 158:509-517; 1998)(Jensen, Espersen, Skinhøj, Rosdahl, Frimodt-Møller: Staphyloccus aureus meningitis. A review of 104 nationwide, consecutive cases. Arch. Intern. Med. 153:1902-1908; 1993) (Mællering et al. CID 52, Suppl. 7:467-468; 2011). Kombinationsterapi kan også i nogle tilfælde forhindre resistens-udvikling, se et senere afsnit herom (Louie et al. AAC 54:2646-2654; 2010). Antibiotikabehandlingens varighed Behandlingens varighed er helt afhængig af infektionens art. Således er det kun nødvendigt at behandle de fleste ukomplicerede cystiter hos kvinder i 3 dage. Almindelige ukomplicerede bakterielle infektioner kræver 6 dages behandling, dog vil streptokok-tonsilliter kræve l0 dages behandling for at forhindre recidiv. Akutte exacerbationer af kroniske bronkiter kræver 14 dages 47

behandling eller mere, lungeabscesser, empyemer, sepsis, abscesser i indre organer, hjerneabscesser mindst 2-4 ugers behandling, ofte længere. Kronisk osteomyelit og ostit: mindst 3-6 mdrs. behandling. Tuberkulose mindst 6 mdrs. behandling og patienter med Lepra kræver flere års behandling, i nogle tilfælde livsvarig behandling. Ovenstående er kun vejledende retningslinier for korteste behandlingsvarighed, idet behandlingsvarigheden af den enkelte patient naturligvis er helt afhængig af det kliniske respons og normaliseing af laboratorieprøver, først og fremmest leucocytter, CRP, PCT, SR, samt billeddiagnostik og dyrkninger. I almindelighed kan man forvente temperaturfald og klinisk bedring i løbet af de første par dage efter en behandling er startet; såfremt der ikke er opnået effekt indenfor 3 dage, må diagnosen og behandlingen tages op til revision. Empirisk antibiotikabehandling I mangel af hurtigdiagnostik er vi nødt til at benytte empirisk behandling, hvor valg af antibiotika er baseret på viden om det lokale aktuelle spektrum af ansvarlige mikroorganismer og deres resistensmønstre. Hvis man behandler infektioner med antibiotika, hvor bakterierne er resistente, får man signifikant hyppigere bakteriologisk og klinisk behandlingssvigt, end hvis bakterierne er følsomme for det pågældende antibiotikum (Fig. 1), (Raz et al., CID 34:1165;2002, Talan et al. JAMA 283:1583;2000) (Paul et al. J. Antimicrob. Chemother. 65:2658-2665; 2010). Derfor skal resistensudvikling mod de almindeligt anvendte antibiotika undgås og derfor bør antibiotika, hvor resistensniveauet er over 10-20% ikke anvendes empirisk (Fish et al. Pharmacother. 15:279;1995)(Warren et al. CID 29:745;1999) og derfor skal empirisk antibiotikabehandling være bredspektret. Det er f.eks. fundet i et nordjysk arbejde omfattende alle patienter med bakteriæmi i en 4-års periode, at ikke-dækkende empirisk behandling medførte 37% mortalitet, mens dækkende behandling (75% af behandlingerne) medførte 27% mortalitet (Hanon et al.: Survival of patients with bacteraemia in relation to initial empiric antimicrobial treatment. Scand. J. Infect. Dis. 34:520-28; 2002). Lignende resultater er publiceret fra en nordjysk hæmatologisk afdeling, hvor ikke-dækkende empirisk behandling gav 35% mortalitet, mens dækkende behandling (64% af behandlingerne) gav 25% mortalitet ( (Nørgaard et al: Risk of bacteremia and mortality in patients with haematological malignancies. CMI 12:217-223; 2006). Det er også understreget af et dansk-australsk sammenlignende studie, som fandt, at smalspektret empirisk behandling af ventillatorassocieret pneumoni (VAP) på to intensive afdelinger i Jylland medførte signifikant højere dødelighed end bredspektret behandling på en australsk intensiv afdeling (Søgaard et al.: A binational cohort study of ventilator-associated pneumonia in Denmark and Australia. Scand. J. Infect. Dis. 38:256-64; 2006) og af resultaterne i en artikel om menigitis fra Gentofte Amtssygehus (Meyer et al. Adult bacterial meningitis: aetiology, penicillin susceptibility, risk factors, prognostic factors and guiidelines for empirical antibiotic treatment. CMI10:709-17; 2004). Jo hurtigere behandlingen af sepsis (Fig. 2) og andre alvorlige infektioner (Daniels, JAC 66, Suppl. 2:11-23; 2011) startes, jo bedre bliver resultaterne (Kumar et al. Crit. Care Med. 34:1589-96;2006) Fig. 2A. Det gør sig også gældende ved svampeinfektioner (Hsu et al. J. Antimicrob. Chemother. 65:1765-70; 2010). Tidlig kombinationsterapi af alvorlige Gram-positive og Gramnegative bakterielle infektioner med beta-laktamantibiotika + aminoglykosider eller fluorokinoloner eller makolider/clindamycin giver signifikant (hazard ration 0,77) lavere mortalitet end monoterapi ved septisk shock (Kumar et al.: Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: A propensity-matched analysis. Crit. Care Med 38:1773-1785; 2010)(Fig. 2B). 48

Empirisk antibiotikabehandling, principper Adækvat-spektret antibiotikabehandling uden påvirkning af normalfloraen og derfor med evidensbaseret lav resistensudvikling Farmakokinetisk/farmakodynamisk/farmakogenetisk optimal dosering, så bakterieeliminationen optimeres hos 95% af patienterne Målsætning 95% dækning af relevant bakteriespektrum, 95% bakteriologisk helbredelse uden antibiotikaskift, 5% resistensudvikling hos ætiologisk bakterie og i normalfloraen. KMA-RH s behandlingsprincipper er evidensbaserede, men evidensen er foruden kontrollerede klinisk kontrollerede undersøgelser, hvor sådanne foreligger, også baseret på den mikrobiologiske evidens bl.a. lokale resistensforhold, forebyggelser af resistensudvikling og på det faktum, at patienter, der deltager i randomiserede kliniske undersøgelser af antibiotika som regel ikke er repræsentative for de kritisk syge patienter, der beandles på Rigshospitalet o.l. hospitaler (Zimmermann et al. Patients enrolled in randomised clinical trials are not representative of critical ill patients in clinical practice: Obzervational study focus on tigecycline. Internat. J. Antimicrob. Agents 42:436-442; 2013). KMA-RH s empiriske antibiotikabehandling af bakteriæmi har i praksis i 2010 vist sig at dække ætiologien hos 92% af patienterne, så den totale dødelighed var 7,8%, den infektionsrelaterede dødelighed var 2,3% (30 dages dødelighed) (Moser et al. A randomized controlled trial on the clinical significance of use of pcr for 16S rdna and sequencing in patients with bacteremia. 21th ECCMID 2011, abstract). KMA-RH s empiriske antibiotikabehandling ved nekrotiserende fasciitis har bidraget til, at 30-dages mortaliteten kun var på 9,5% mod en forventet på 38% (Skovsen, Bonde, Andersen, Tvede: Nekrotiserende fasciitis. Ugeskr. Læg. 172:440-444; 2010). Fig 1. Effekten af dækkende og ikke-dækkende empirisk antibiotikabehandling på mortaliteten af patienter behandlet på intensiv afdeling (Kollef et al. Chest 115:462;1999). 49

Fig. 2. Diagnostic criteria for sepsis. SIRS, systemic inflammatory response syndrome; INR, international normalized ratio; aptt, activated partial thromboplastin time (Daniels, JAC 66, Suppl. 2:11-23; 2011). 50

Fig. 2A Sammenhæng mellem overlevelse og tidspunkt for start af effektiv antibiotikabehandling hos patienter med septisk shock. (Kumar et al. Crit Care Med. 34:1589-96;2006). Fig.2B. 28-døgns mortalitet efter start af kombinationsterapi (29%) vs. monoterapi (36,3%) ved septisk shock vurderet ved adjusted Cox proportional hazard metode. Dvs. 89 færre døde ved kombinationsterapi, hazard ratio 0,77 (Kumar et al. Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: A propensity-matched analysis. Crit. Care Med. 38:1773-85; 2010). 51