Kvalitetssikring af visitationsprocessen

Skriftlig fremstilling af 3. eksterne opgave Bachelorprojekt Kvalitetssikring af visitationsprocessen Quality Control of the Preadmission Evaluation - Based on a Qualitymeasurment on Electronic Referrals http://www.steria.dk/image/130/1/130_1.gif & http://multimedia.jp.dk/archive/00051/computer_51848b.jpg Udarbejdet af: Radiografstuderende Martin Kønicke Nielsen & Kristine Hansen Hold 57 Den Flerfaglige Professionshøjskole i Region Hovedstaden, Radiografuddannelsen Vejleder: Carsten A. Lauridsen Afleveret den 4. januar 2008 Antal tegn: 78.083 Dette bachelorprojekt må gerne udlånes

Abstrakt Resume: Under vores praktikforløb i uddannelsen, har vi oplevet mange fejl i henvisningerne til røntgenundersøgelser af thorax. Dette kan skyldes, at kvaliteten af visitationen er insufficient. Vi vil derfor beskrive, hvordan der kan foretages en kvalitetssikring af visitationsprocessen på en billeddiagnostisk afdeling, ud fra et organisatorisk perspektiv. For at kunne foretage en vurdering af visitationsprocessens kvalitet, udføres en kvalitetsmåling af elektroniske henvisninger til thoraxundersøgelser, fra praktiserende læger. Metoder: En opgørelse af kvaliteten af de elektroniske henvisninger (n= 178) til thoraxundersøgelser over en 3 måneders periode, fra august 2007 til og med oktober 2007. Dataene har vi opgjort i, hvor mange korrekte og ukorrekt udfyldte henvisninger der er i antal og i procent. Derefter har vi vurderet om kvalitetsbruddet kom til udtryk i den kliniske problemstilling der berettiger undersøgelsen, den henvisende instans, modtageren, patientoplysninger, patientens anamnese eller indkaldelsesprioritering. Opgørelsen over henvisningernes kvalitet anvender vi til, at vurdere kvaliteten af visitationsprocessen, hvorefter vi teoretisk beskriver hvordan afdelingen kan sikre kvaliteten af visitationsprocessen, ud fra et organisatorisk perspektiv. Resultater og konklusion: Langt mere end 10 % af henvisningerne er udfyldt ukorrekt. Vi kan derfor konkludere, at visitationsprocessen er mangelfuld. Da visitationsprocessen ikke er tilfredsstillende skal afdelingsledelsen sørge for, at der bliver udarbejdet en kvalitetsforbedring med efterfølgende kvalitetsovervågning. Afdelingsledelsen skal sørge for, at udpege personer fra de forskellige niveauer i organisationen på den billeddiagnostiske afdeling, der kan stå for udvalgte dele af kvalitetssikringen. 2

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 4 2.0 Problemfelt... 5 2.1 Egne erfaringer... 6 2.2 Det kontinuerlige patientforløb... 7 2.3 Retningslinjer... 8 2.4 Kræftplanen... 8 2.5 Stråleskader... 9 2.6 Kvalitetssikring... 10 3.0 Problemafgrænsning... 11 4.0 Problemformulering... 14 4.1 Nøgleord... 14 5.0 Empirisk dataindsamlingsmetode... 15 5.1 Teoretisk dataindsamlingsmetode... 19 5.2 Valg af teori... 22 6.0 Kvalitetsmåling af de elektroniske henvisninger... 23 6.1 Kvalitetsvurdering af de elektroniske henvisninger... 29 6.2 Diskussion af kvalitetsmålingen og -vurderingen... 30 7.0 Organisationsteori... 32 7.1 Kvalitetssikringsprocessen... 36 7.2 Arbejdsmotivation... 40 8.0 Samlet diskussion... 41 9.0 Konklusion... 44 10.0 Perspektivering... 46 11.0 Litteraturliste... 48 12.0 Bilagsfortegnelse... 53

1.0 Indledning I vores kliniske praktikker på de billeddiagnostiske afdelinger, har vi begge oplevet problemer med henvisningerne. Det har givet sig til udtryk ved, at der manglede oplysninger i henvisningerne, som vi skulle bruge for at udføre undersøgelsen. Vi har derfor ofte måttet spørge pateinterne, om de f.eks. kunne stå til en thoraxundersøgelse, hvis de var sengeliggende. Dette ser vi som uprofessionelt, da det var oplysninger vi burde have, inden vi udførte undersøgelsen. I nogle tilfælde har vi været med til at udføre undersøgelser, der efter vores mening har været uberettigede. Det kunne f.eks. være en thoraxundersøgelse i forbindelse med en udredning for rheumatoid arthrit, som vi i litteraturen ikke kunne finde nogen berettigelse til. Derfor mener vi, at visitationsprocessen bør forbedres, så uberettigede undersøgelser kan undgås. Grundet disse erfaringer har vi valgt, at vores bacheloropgave skal omhandle en kvalitetssikring af visitationsprocessen på en billeddiagnostisk afdeling. Opgaven starter med en måling og vurdering af henvisningernes kvalitet. Grunden til at vi udfører en kvalitetsmåling og -vurdering i starten af opgaven er, at vi benytter det til en kvalitetsvurdering af visitationsprocessen. Efter kvalitetsvurderingen af visitationsprocessen, beskriver vi teoretisk hvordan en kvalitetssikring af visitationsprocessen, ud fra et organisatorisk perspektiv kan udføres. Vi har valgt et organisatorisk perspektiv til kvalitetssikringen af visitationsprocessen, da vi mener ansvaret for, at en kvalitetssikring kan gennemføres, ligger hos de forskellige niveauer i organisationen. 4

2.0 Problemfelt Vi har som radiografstuderende oplevet, at henvisninger der er dårligt udfyldte, kan medføre stor gene for patienten og dennes sikkerhed i sundhedsvæsenet. Dette strider mod, at patienterne stadigt ytrer ønske om, en større sikkerhed. Desuden er det svært for os som radiografstuderende, at tilrettelægge arbejdsgangene til undersøgelsen. Den væsentligste og ofte eneste kommunikation fra praksissektoren til sygehusafdelinger - såvel kliniske som klinisk tværgående - foregår via henvisninger (Grupe et al. 2006). Det er derfor vigtigt, at henvisningerne følger både de lovmæssige krav, såvel som kravene stillet af de enkelte afdelinger. Hvis henvisningerne ikke opfylder kravene, kan de være skyld i unødig ventetid for patienten og dermed et brud på kontinuiteten. Vores erfaring er, at personalet på de billeddiagnostiske afdelinger beskylder de henvisende læger for, ikke at udfylde henvisningerne korrekt. Vi mener dog ikke kun, at fejlen med mangelfulde henvisninger findes hos de henvisende læger, men også hos de billeddiagnostiske afdelinger og det visiterende personale. At ukorrekt udfyldte henvisninger forekommer, kan skyldes at det visiterende personale ikke vægter alle punkter for en korrekt henvisning lige højt. Kan en negligering af enkelte punkter skyldes en manglede viden, om konsekvenserne for patienten? Ligeledes er retningslinjer for hvad henvisningerne bør indeholde, måske ikke fremhævet, hvilket kan betyde at de henvisende læger, har problemer med at udfylde henvisningerne korrekt. På nuklearmedicinsk afdeling på Odense universitetshospital, blev kvaliteten af henvisninger fra primærsektoren opgjort før og efter en udsendelse af en henvisningsvejledning og et respons til de læger, hvis henvisninger var mangelfulde. Resultatet af undersøgelsen fra Odense, viste en forbedring af henvisningernes kvalitet, efter udsendelse af henvisningsvejledninger og respons. Det viste, at man kan øge kvaliteten af henvisningerne, med relativt få midler (Apotekerfonden et al. 2003, Grupe et al. 2006). Det er vigtigt i sundhedsvæsenet, at udnytte de ressourcer der er til rådighed, så optimalt som muligt. Hvis kvaliteten af henvisningerne bliver bedre, så kan de 5

billeddiagnostiske afdelinger både spare ressourcer og sikre et bedre behandlingsforløb for patienterne. Det vil med andre ord betyde, at der sker en større effektivitet med færre ressourcer. Det er derfor vigtigt at man i sundhedsvæsenet kvalitetssikrer henvisningerne (Kjærgaard et al. 2006, Kyrkjebø 1998). 2.1 Egne erfaringer Eksempel I: Vi har bl.a. oplevet, at der på henvisningen blev bedt om røntgen af f.eks. venstre knæ, hvor det i praksis viste sig, at være højre knæ der skulle røntgenfotograferes. Ofte har vi selv fundet fejlen, eller også har patienten gjort os opmærksom på den. I ovenstående eksempel kunne det medføre, at der skulle rekvireres en ny henvisning, udføres en ny visitation og tages et nyt røntgenbillede. Dette vil betyde, at der går længere tid før der foreligger en diagnose og evt. behandling (Grupe et al. 2006). Eksempel II: Vi har ligeledes været i den uheldige situation, at der på en henvisning til en thoraxundersøgelse stod, at patienten var i stand til at komme ud af sengen og stå. Det viste sig dog, at patienten manglede begge ben. Vi havde i dette eksempel ikke forberedt nogle hjælpemidler, til at tage røntgenbilledet i sengen, hvorfor undersøgelsestiden blev forlænget. Det må desuden være ubehageligt for patienten, da vi var dårligt informerede og derfor virkede uprofessionelle. Eksempel III: Vi har flere gange oplevet, at henvisningerne har en dårlig indikation. Det værste eksempel er, at vi skulle tage en thorax for obs. ondt i knæet. At tage billedet ville stride mod vores kliniske kompetencer. Vi måttet derfor rette henvendelse til den henvisende læge, angående berettigelsen af thoraxundersøgelsen, når patienten havde ondt i knæet. I mindre grelle tilfælde, hvor der f.eks. kunne stå thorax obs. hoste, ville vi nok have taget billedet. Det skyldes, at det ofte tager længere tid, at rette henvendelse til henvisende læge, for at få en ordentlig indikation for undersøgelsen og derefter at udføre undersøgelsen, end at udføre den (Apotekerfonden et al. 2003, Grupe et al. 2006). 6

2.2 Det kontinuerlige patientforløb Der er i de senere år blevet sat fokus på det kontinuerlige patientforløb både på hospitalerne og politisk. Det skyldes bl.a., at antallet af klager til patientklagenævnet er stigende (Apotekerfonden et al. 2003, NRKS 2002, Grupe et al. 2006, PKN 2006). Der er 3 overordnede områder inden for kontinuitet i patientforløbet, kontinuitet på aktørniveau, institutionelt niveau og tværsektorielt niveau. Fokus på aktørniveauet er, at patienten ved en indlæggelse, skal have kontakt med så få personaler som muligt. Patientundersøgelser viser, at mange patienter ønsker en lettere og bedre kommunikation. Dette er ikke muligt, hvis de konstant skal genfortælle og informere nyt personale. Det institutionelle niveau omhandler kommunikation og samarbejde mellem forskellige faggrupper, afdelinger eller sektorer. Det er vigtigt at informere patienten om sammenhængen mellem de forskellige undersøgelser og behandlinger. Opstår der ventetid på f.eks. en røntgenundersøgelse, vil den uinformerede eller dårligt informerede patient opleve dette, som et brud på kontinuiteten. En tilfredsstillende information til patienten kan kun finde sted, hvis der er en god kommunikation og et godt samarbejde faggrupper, afdelinger eller sektorer imellem, da de skal være enige om informationen der gives, samt have forståelse for hinandens arbejdsområder. Det sidste niveau, er det tværsektorielle niveau. Her er det kommunikationen og samarbejdet mellem primær og sekundær sektorerne, der spiller en vigtig rolle. Det er vigtigt, at der er en god kommunikation og et godt samarbejde mellem f.eks. praktiserende læger og hospitalerne. Det skyldes at patienten skal have et kontinuerligt forløb, fra patienten går til praktiserende læge og til endt behandling på hospitalerne. Der skal således være en større sammenhæng mellem behandlingen fra de forskellige faggrupper, afdelinger og sektorer (Apotekerfonden et al. 2003). 7

2.3 Retningslinjer Ifølge bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998, skal de personer der henviser til røntgenundersøgelser følge de retningslinjer, den enkelte billeddiagnostiske afdeling udsteder. På hospitalerne i det forhenværende Københavns amt, skal henvisningerne indeholde oplysninger om tidligere relevante undersøgelser, den kliniske problemstilling der berettiger undersøgelsen, graviditetsforhold og hvem den henvisende instans er. En henvisning bør ligeledes indeholde oplysninger om modtageren, dvs. hospitalets navn, adresse og afdeling, samt patientoplysninger som personnummer, navn og adresse. Yderligere oplysninger omkring patienten kan være nødvendige. Disse kan omhandle, om patienten har brug for tolkebistand, kørsel eller om der er andre særlige behov. Patientens anamnese, sociale forhold, evt. cave og medicin, er også nyttige informationer for den billeddiagnostiske afdeling. Henvisningen bør sidst men ikke mindst, indeholde en indkaldelsesprioritering, så de akutte undersøgelser bliver prioriteret (Bekendtgørelse nr. 975, DGMA 2003, bilag 1). Lever henvisningerne på de billeddiagnostiske afdelinger op til lovens og afdelingernes krav? Hvis ikke, hvordan kan vi så sikre, at loven og afdelingernes krav bliver overholdt i fremtiden? 2.4 Kræftplanen Regionernes syvpunktsplan har gjort det mere aktuelt, at henvisningerne er korrekt udfyldte. Syvpunktsplanen er en handlingsplan for kræftområdet der skal sikre, at patienter med livstruende sygdomme skal udredes og behandles uden unødig ventetid. I første omgang sikrer punkt 1 i syvpunktsplanen, at patienter der mistænkes for at have hoved-, hals- eller lungekræft, skal diagnostikeres inden for 48 timer. Det er derfor overordentlig vigtigt at henvisningerne er korrekt udfyldte og kan godkendes ved visitationen. En genvisitation tager tid og kan i sidste ende betyde et brud på 48 timers garantien. Vi kan ligeledes se en risiko ved, at der bliver godkendt flere mangelfulde henvisninger ved visitationen, alene af den grund at 48 timers garantien skal overholdes. Det ser vi 8

som et stort problem, da mangelfulde henvisninger efter vores erfaring, giver dårligere behandling for patienterne og et dårligere arbejdsmiljø for radiograferne (Danske regioner 2007, Danske regioner 2007a). 2.5 Stråleskader Hvis der ikke af henvisningen fremgår, om der er tidligere relevante undersøgelser, kan dette give problemer. Et af problemerne kan være, at den rekvirerede undersøgelse kan være foretaget flere gange og en ny undersøgelse derfor ikke er diagnostisk relevant, som den ifølge 81 i bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998, skal være. Bliver der som i eksempel I i afsnit 2.1, skrevet forkert side på henvisningen til f.eks. en børneundersøgelse, er det et brud med 66 i bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998, hvori der står, at unødige røntgenundersøgelser ikke må udføres (Bekendtgørelse nr. 975). Det er også strålehygiejnisk belastende for barnet, da børn er ca. 3 gange så strålefølsomme som voksne, pga. flere celledelinger. Det er celler i deling, der reagerer med den ioniserende stråling og derfor den større strålefølsomhed. Der findes både deterministiske og stokastiske stråleskader. De deterministiske stråleskader, er dosisafhængige, hvilket betyder at radiograferne skal udsætte patienten for så lidt stråling, som diagnostisk muligt. Stokastiske skader, er dosisuafhængige, så mængden af røntgenstråling har ingen betydning. Chancerne for at få stråleskader ved f.eks. thorax- eller ekstremitetsundersøgelser er ikke så store. En thoraxundersøgelse giver en effektiv dosis på 0,11 msv og en ekstremitetsundersøgelse 0,0015 msv. Hvis man derimod ser på en urografi er den effektive dosis 5,5 msv. Ovenstående undersøgelser kan sammenlignes med, at hver dansker årligt udsættes for en effektiv dosis på 4 msv fra naturlige kilder. Risikoen for at få stråleinduceret cancer ved hhv. thoraxundersøgelser, ekstremitetsundersøgelser og urografier er 1 ud af 300.000, 1 ud af 10.000.000 og 1 ud af 3.000 (Bekendtgørelse nr. 975, DRS 2006, Jensen et al. 2001, Wenzel & Sewerin 2005). 9

2.6 Kvalitetssikring Inden for sundhedsvæsenet udvikler teknologien sig hurtigt, så der skal løbende sættes nye standarter for behandlingsforløbene. Der er i de senere år, sket en stigning i antallet af elektroniske henvisninger. I det forhenværende Københavns amt udgør de elektroniske henvisninger ca. 60-70 % af alle henvisninger. Det har betydet, at et hurtigere svar til henvisende læge har været muligt, hvilket har medført mindre unødig ventetid for patienterne. Der sker ligeledes løbende en udvikling i de faglige normer og standarter, hvilket betyder at der fra faglig side kommer nye krav til henvisningerne. Henvisningerne skal derfor tilpasses de ændrede krav, så de lever op til de nye standarter. Skærpede krav af henvisningerne til knoglerøntgen i det forhenværende Københavns amt, har betydet et fald i ventetiden på 1-3 uger (Bilag 2, Kyrkjebø 1998). Der sættes fra myndighedernes side, konstant krav til kvalitetssikring i sundhedsvæsenet. Der er bl.a. udarbejdet en National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Men også internationalt bliver der sat standarter, med f.eks. WHO s kvalitetsmål, som den Nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet tager udgangspunkt i. Den Nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet er udarbejdet, da der i dag forventes en kontinuerlig og systematisk kvalitetsvurdering og forbedring af kvaliteten, for de enkelte sundhedsydelser. Kvalitetsforbedringen skal ske med hensyn til kontinuiteten og sammenhængen i patientforløbene, sundhedsvæsenets forskellige faggrupper, afdelinger og sektorer imellem (NRKS 2002, Bilag 2, Kyrkjebø 1998). Kvalitet er en egenskab der er med til at sikre, at brugere af sundhedsvæsenet få opfyldt deres behov. Når vi taler om kvalitet i sundhedsvæsenet, skal vi se på sammenhængen mellem begreberne sundhedsvidenskabelig forskning, medicinsk teknologivurdering (MTV) og kvalitetsudvikling. Forskningen har til hovedformål at producere ny viden. Forskningsresultaterne bliver bearbejdet ud fra en MTV, så vi kan teste om den kan implementeres i det daglige arbejde. Denne bearbejdning sker ud fra et teknologisk, organisatorisk, patientmæssigt og økonomisk synspunkt, så vi kan sikre et velfunderet og alsidigt grundlag for beslutningen bag MTV en. Derefter kvalitetsudvikles de implementerede 10

forskningsresultater, for at sikre nogle realistiske mål for det daglige arbejde, dvs. at der udarbejdes nogle standarter. Lever kvaliteten ikke op til de nye standarter, skal der laves ny forskning på området, så kvaliteten konstant opretholdes og forbedres (Kjærgaard et al. 2006). 3.0 Problemafgrænsning I overensstemmelse med ovenstående, har vi valgt, at fokus i opgaven skal være følgende: En kvalitetssikring af elektroniske henvisninger fra det tværsektorielle niveau. Med henvisninger fra det tværsektorielle niveau mener vi, henvisninger fra primærsektoren til de billeddiagnostiske afdelinger. Vi har bl.a. valgt at afgrænse os til dette, da henvisningerne ofte er den eneste kommunikation fra primærsektoren til de billeddiagnostiske afdelinger. Endvidere skyldes valget, at radiograferne ofte har svært ved at komme i kontakt med primærsektoren ved tvivlspørgsmål, hvor de internt har flere muligheder for et hurtigt svar. Vi mener derfor, at det er nødvendigt med et større fokus på, om henvisningerne fra primærsektoren opfylder de lovmæssige krav, såvel som kravene fra de billeddiagnostiske afdelinger, så der ikke opstår fejl og unødig ventetid for patienterne (Apotekerfonden et al. 2003, Grupe et al. 2006). Vi har afgrænset os til elektroniske henvisninger, da de udgør 60-70 % af alle henvisninger og er ved at erstatte papirhenvisningerne helt. Med en kvalitetssikring mener vi, en kvalitetssikring af visitationsprocessen på de billeddiagnostiske afdelinger. Vi vil ud fra retningslinjerne udstedt af afdelingerne og de lovmæssige krav, foretage en kvalitetsmåling af henvisningerne der visiteres. Ud over en kvalitetsmåling vil vi undersøge, hvordan kvaliteten af visitationsprocessen kan sikres. Dette vil vi gøre ud fra et organisatorisk perspektiv. De fleste organisationer består af 5 niveauer, nemlig en operativ kerne, en mellemledelse, en topledelse, en teknostruktur og en støttestruktur. Når vi taler om kvalitetssikring ud fra et organisatorisk perspektiv, så mener vi hvordan organisationens forskellige niveauer kan bidrage til kvalitetssikringen. 11

Vi har afgrænset os til røntgenundersøgelser af thorax, da de udgør 25-30 % af alle røntgenundersøgelser på de billeddiagnostiske afdelinger og er dermed den hyppigst foretaget røntgenundersøgelse (DRS 2006, Bilag 2, Jacobsen & Thorsvik 2004, Kjærgaard et al. 2006). En korrekt henvisning skal følge retningslinjerne udstedt af de billeddiagnostiske afdelinger og lovgivningen på området. En korrekt henvisning bør derfor indeholde følgende punkter: Oplysninger om tidligere relevante undersøgelser Det er meget vigtigt, at radiograferne kender til tidligere relevante undersøgelser, så radiograferne ikke tager unødvendige billeder. På trods af dette, har vi valgt at undlade dette punkt i kvalitetsmålingen, af hensyn til opgavens omfang. Den kliniske problemstilling der berettiger undersøgelsen Hvis dette punkt er mangelfuldt, så har radiograferne svært ved at vide, hvorfor og hvordan undersøgelsen skal udføres. Da dette punkt beskriver berettigelsen af undersøgelsen mener vi, at det er det vigtigste punkt i henvisningen. Derfor har vi valgt, at punktet skal indgå i kvalitetsmålingen. Graviditetsforhold Det er vigtigt for radiograferne at vide, om patienten er gravid, så de kan beskytte fostret. Da ikke alle patienter forstår dansk, kan det være svært for radiografen, at få information om patientens graviditetsforhold. På trods af dette har vi fravalgt punktet, da vi ønsker at begrænse opgavens omfang. Hvem den henvisende instans er Denne oplysning er vigtig, så radiologen og radiografen ved, hvem der er ansvarlig for henvisningen, samt hvortil der skal afgives svar. Dette punkt skal derfor være oplyst i kvalitetsmålingen. 12

Oplysninger om modtageren Disse oplysninger er til for at sikre, at henvisningen er kommet det rigtige sted hen, så dette punkt er relevant for kvalitetsmålingen. Patientoplysninger Vi har tilvalgt dette punkt, da patientoplysningerne er vigtige, så radiograferne kan kontrollere, om de har med den rigtige patient at gøre. Om patienten skal bruge tolkebistand, kørsel eller har andre særlige behov Dette punkt er vigtigt, da ukorrekte oplysninger kan forringe kvaliteten af undersøgelsen. Vi har på trods af dette, fravalgt punktet for at begrænse dataomfanget i opgaven. Patientens anamnese Vi har tilvalgt dette punkt, da det drejer sig om patientens sygdomshistorie og er dermed en del af indikationen. Vi har valgt dette punkt af samme årsag, som punktet omkring den kliniske problemstilling der berettiger undersøgelsen. Sociale forhold Vi har fravalgt dette punkt, da vi ikke kan kontrollere om patienten har sociale forhold, der er vigtige i forhold til undersøgelsen, hvis det ikke fremgår af henvisningen. Endvidere har vi fravalgt punktet, for ikke at få et for stort dataomfang. Cave Vi har fravalgt punktet cave, da vi ønsker at begrænse omfanget af opgaven. Det er dog et vigtigt punkt, hvis patienten skulle få akutte forværringer, da der dermed vil være mulighed for, at der skal medicineres. Er patienten overfølsom overfor medicinen, kan dette få katastrofale følger. 13

Medicinering Vi har fravalgt dette punkt, af samme grund som cave. Igen er det vigtigt at det fremgår om patienten får medicin, hvis patienten skulle få brug for medicinering i forbindelse akut forværring. Indkaldelsesprioritering Da det er vigtigt at vide, om undersøgelsen er akut, sub-akut eller andet, så radiologen kan prioritere de akutte undersøgelser, har vi valgt dette punkt til kvalitetsmålingen. (Bekendtgørelse nr. 975, DGMA 2003, Bilag 1) Vi har hermed afgrænset os til de punkter, der efter vores mening er de vigtigste i henvisningen, i forhold til at kunne udføre thoraxundersøgelsen. Dette omhandler den kliniske problemstilling der berettiger undersøgelsen, den henvisende instans, modtageren, patientoplysninger, patientens anamnese og indkaldelsesprioritering. De resterende punkter er vigtige for et godt patientforløb og under akut patientforværring. Vi har fravalgt disse punkter, da vi ikke har mulighed for at uddybe dem, inden for opgavens rammer. 4.0 Problemformulering Hvordan kan vi med udgangspunkt i en undersøgelse af elektroniske henvisningers kvalitet, kvalitetssikre visitationsprocessen ud fra et organisatorisk perspektiv? 4.1 Nøgleord Kvalitet: Med kvalitet mener vi, om de elektroniske henvisninger indeholder oplysninger om den kliniske problemstilling der berettiger undersøgelsen, den henvisende instans, modtageren, patientoplysninger, patientens anamnese og indkaldelsesprioritering. Visitationsprocessen: Visitationen af de elektroniske henvisninger til thoraxundersøgelser, fra primærsektoren til de billeddiagnostiske afdelinger. 14

Kvalitetssikre: Hvordan vi kan højne kvaliteten ved et kvalitetsbrud, eller hvordan kvaliteten kan opretholdes, ved en tilfredsstillende kvalitet. Organisatorisk perspektiv: Hvordan organisationens forskellige niveauer (den operative kerne, mellemledelsen, topledelsen, teknostrukturen og støttestrukturen) kan bidrage til en kvalitetssikring. 5.0 Empirisk dataindsamlingsmetode Til den empiriske dataindsamling, har vi ladet os inspirere af den positivistiske videnskabsteoretiske retning. Ifølge den positivistiske tankegang, findes der en absolut gyldig erkendelse, dog vil en ægte positivist stille sig kritisk til erkendelsen. Måden hvorved man kan opnå erkendelse af, f.eks. omfanget af problemet med ukorrekte elektroniske henvisninger, kan ifølge positivismen kun opnås via kilderne, iagttagelse og beregning. Et vigtigt punkt i forhold til iagttagelserne er, at man ikke skal lade sine tidligere erfaringer influere på kendsgerningerne, som i dette tilfælde kunne være vores egne holdninger til, hvordan en henvisning skal udfyldes for at være korrekt. Man skal med andre ord stille sig kritisk til det man undersøger, og kun støtte sig de kendsgerninger der anses for sikre. Det er kendsgerningerne der videre skal bruges til, at drage en slutning eller erkendelse. Vi ønsker i første del af denne opgave, at undersøge hvor stort problemet med de elektroniske henvisninger er. På baggrund af en statistisk dataanalyse, kan vi drage en slutning eller erkendelse, for derefter at foretage en kvalitetssikring af visitationsprocessen. Måden hvorved man kan indsamle kendsgerninger, er ifølge den positivistiske videnskabsteori, via en kvantitativ metode. Til undersøgelse af kvaliteten af visitationsprocessen, har vi derfor valgt at benytte en kvantitativ metode (Jacobsen et al. 1999). 15

Den kvantitative metode er velegnet til at foretage en objektiv undersøgelse, dvs. at den ikke forklarer hvorfor et problem opstår, men kun beskriver omfanget og størrelsen. Vi ønsker at undersøge kvaliteten af visitationsprocessen, altså hvor stort omfanget af de fejlfyldte henvisninger er, og hvor i henvisningerne fejlene opstår. Denne metode kan dog kun give et tilnærmet svar, når det gælder en forståelse for problemets opståen. Derfor har vi benyttet en anden videnskabsteoretisk metode til dette, beskrevet i afsnit 5.1 (Kruuse 2005). Vi har valgt at benytte 4 forskningsartikler som inspiration til, hvordan vi kunne udføre dataindsamlingen. Det drejer sig om Ramsay et al. 2003, Assessing the Long-term Effect of Educational Reminder Messages on Primary Care Radiology Referrals, Matowe et al. 2002, Effects of Mailed Dissemination of the Royal Collage of Radiologists, Johnson et al. 1998, Improving the Efficiency of Medical Respiratory Referrals in a District General Hospital og Grupe et al. 2006, Kvalitetsforbedring af henvisninger fra praksissektoren - Et eksempel på en brugbar strategi. Ramsay et al. 2003 har publiceret artiklen i Clinical Radiology. Målet med dette studie var, at undersøge hvordan undervisende påmindelsesbeskeder til praktiserende læger, kunne påvirke antallet af henvisninger til undersøgelser af knæ og columna lumbalis. Forinden dette studie, var der foretaget et andet randomiseret studie, som viste at undervisende påmindelsesbeskeder har effekt på antallet af henvisninger til knæ og columna lumbalis. I dette studie indsamles data fra det forrige studie, omkring antallet af henvisninger i hhv. en kontrolgruppe og en gruppe der fik undervisende påmindelsesbeskeder, over en 12 måneders periode. Undersøgelsen viste en statistisk signifikant lavere henvisningsmængde, ved gruppen med undervisende påmindelsesbeskeder. Projektet er udført af 4 personer fra forskellige forskningscentre på hospitaler i Storbritannien og Canada. 16

Matowe et al. 2002 er en artikel fra Clinical Radiology. Projektet evaluerede effekten af en postomdelt 3. udgave af guidelines indflydelse på praktiserende lægers henvisningsmængde til røntgenundersøgelser, udgivet af Royal Collage of Radiologists. Dataene blev indsamlet over en periode på 4 år. Dataene blev analyseret med afbrudte tidsintervaller, flere gange både før og efter postomdelingen af 3.udgaven af guidelines. Analysen af dataene foregik med en t-test, der viste en lille forskel i antallet af henvisninger. Projektet er udarbejdet af 6 personer fra forskellige afdelinger på University of Aberdeen i Storbritannien. Johnson et al. 1998 er en artikel fra Physiotherapy. Projektet indeholder 2 audits. Den ene audit skulle udarbejde et nyt henvisningssystem, hvor der blev foretaget målinger på antallet af henvisninger både før og efter det nye systems indføring. Der blev indsamlet data på 2 perioder over 4 uger med 1 års mellemrum. 5 måneder forinden den 2 indsamlingsperiode blev det nye henvisningssystem implementeret. Resultatet af undersøgelsen viste, at der ikke skete et fald i antallet af henvisninger, ved at benytte et andet henvisningssystem. Den anden audit gik ud på, at finde antallet og grunden til ukorrekt udfyldte henvisninger. Dette blev ligeledes gjort over en 4 ugers periode. I alt var 40 % af henvisningerne ukorrekte. Lægerne henviser mindre end sygeplejerskerne, men de udfylder henvisningerne mere korrekt. Strukturerede henvisninger og vurdering af ældre fysioterapeuter forbedrede servicen og tillod ekstra tid til anden service. Henvisningerne i dette projekt var sendt fra lungemedicinske afdelinger til fysioterapien på North Manchester General Hospital. Projektet er udarbejdet af 4 fysioterapeuter med forskellige specialer inden for lungemedicinen. 17

Grupe et al. 2006 er en artikel fra ugeskrift for læger. Projektet indeholder en kvalitetsundersøgelse af henvisningerne til nuklearmedicinsk afdeling på Odense universitetshospital, før og efter en kvalitetsændring. Der blev indsamlet data fra praktiserende læger og praktiserende speciallæger over 2 tremåneders perioder. Efter første indsamlingsperiode blev der udsendt en henvisningsvejledning, samt givet respons på mangelfulde henvisninger. En praktiserende læge og en nuklearmedicinsk læge vurderede uafhængigt af hinanden, om henvisningerne var gode, acceptable eller uacceptable. Dataene er bearbejdet ud fra en x 2 -test og Fishers eksakte test med p<0,05 som signifikansgrænse. Fra praktiserende læger vistes en stigning i antallet af henvisninger og en stigning i kvaliteten af disse. Fra praktiserende speciallæger fald antallet af henvisninger, mens kvaliteten ikke ændrede sig. Projektet er udført af en reservelæge, en praksiskonsulent, en ledende bioanalytiker og en ledende overlæge. Med inspiration fra de 4 forskningsartikler har vi udarbejdet en metode til, hvordan vi skal udføre dataindsamlingen. Til dataindsamlingen har vi udarbejdet nogle retningslinjer for, hvornår en henvisning er udfyldt korrekt eller ukorrekt, disse retningslinjer vil vi holde os stringent til under dataindsamlingen. Om punkterne i henvisningen er udfyldt korrekt eller ukorrekt, vil vi indtaste direkte i tabel 1. 18

Tabel 1 Punkter i henvisningen Henvisnings nr. problemstilling Den kliniske Henvisnende instans Modtager Patient oplysninger Patient anamnese Indkaldelsesprioritering Henvisningen generelt Kommentar 1 2 178 I tilfælde hvor vi ud fra vores retningslinjer ikke kan bedømme, om henvisningen er udfyldt korrekt eller ukorrekt, vil vi være søge hjælp i litteraturen og hos det visiterende personale. 5.1 Teoretisk dataindsamlingsmetode I anden del af opgaven, har vi benyttet et hermeneutisk videnskabsideal og en kvalitativ forskningsmetode. Ordet hermeneutik er græsk og betyder forstå, fortolke og tyde. Der findes 4 principper for hermeneutiske interviews og analyser 1. Forståelse af menneskers handlinger og indlæring, svarer til fortolkning af tekster. 2. Al fortolkning sker i overensstemmelse med en tradition. 3. Tolkninger af tekster og andre emner kræver, at man åbner sig og stiller spørgsmål. 4. Fortolkninger sker i lyset af tolkerens situation. 19

Når man fortolker sker det ofte som en dialog med sig selv eller med andre. En dialog er flertydigt, fordi man altid kan trække mindst to konklusioner af en påstand, nemlig ja og nej. Man kan ikke opnå en entydig sandhed via dialog, men må altid holde en dør åben, for at der findes andre sandheder (Jacobsen et al. 1999, Kruuse 2005). Hermeneutikken skiller forståelse og forklaring ad, ved at man kan få en forståelse for et menneskes handling og en forklaring på månens kredsløb. Månen kan kun kredse om jorden på en måde, hvor et menneske kan vælge mellem flere forskellige handlingsmønstre. Det vil sige, at vi kan få en forståelse for, hvorfor det visiterende personale visiterer som de gør, men ikke en forklaring derpå. Forståelseshorisonten udspringer af de erfaringer, mennesket hele tiden er i færd med at opbygge. Alt hvad mennesket forstår, forstår mennesket i forhold til den horisont af forventninger eller fordomme, mennesket har opbygget gennem erfaringer. Forståelsen må opbygges i en cirkel, hvor man forsøger at bevæge sig frem og tilbage mellem ens egen og andres forståelseshorisont (Jacobsen et al. 1999). Der findes forskellige variationer af hermeneutikken, men fælles for dem alle er, begrebet om den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel bruges i forbindelse med, at nå til en forståelse af helheden, gennem en forståelse af de forskellige dele af helheden. Dette betyder, at man kan nå til en forståelse af visitationsprocessen, ved at forstå de forskellige dele af visitationsprocessen. Det er i hermeneutikken lovligt at få forskellige fortolkninger af samme udsagn, hvis man stiller forskellige spørgsmål til udsagnet. Alle der fortolker noget, gør det med en forudsætning, som kræver at man har en viden om emnet. Da ingen mennesker er uden forudsætninger, må man prøve at reducere sine forudsætningers virkning (Jacobsen et al. 1999, Kruuse 2005). De hermeneutiske forskere benytter kvalitative forskningsmetoder. Ved kvalitativ forskning forstås enhver form for forskning, der ikke får sine resultater fra statistiske procedurer eller andre former for kvantificering. 20