Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012. 1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef Lisbeth Pedersen, Allerød Kommune Telefon: 48 100 201 Mail: lipe@alleroed.dk Alternativt Forebyggelseskoordinator Dorthe Andersen, Allerød Kommune Telefon: 48 100 263 Mail: doan@alleroed.dk 3 Status for patientforløbsprogrammer Allerød Kommune Allerød Kommune deltager i et samarbejdsprojekt om forløbsprogrammerne for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og type 2 diabetes mellitus (DM2) med Hillerød Hospital, Hillerød Kommune, Gribskov Kommune og praktiserende læger. Projektet er igangsat ultimo 2008. Første fase er indledt med kortlægning af indsatser for KOL og DM2 patienter. I oktober 2009 afholder projektparterne en strategidag for at prioritere de indsatser, som er resultatet af kortlægning og analyse. I de kommende faser er planlagt fælles tværfaglig og mulig tværsektoriel kompetenceudvikling, og efterfølgende fælles plan for implementering af forløbsprogrammerne. Disse faser er baseret på tilskud fra de puljer, der nu er meldt ud fra ministeriet. Allerød Kommune har en repræsentant i gruppen til beskrivelse for patientforløbsprogrammet på hjerteområdet og en i gruppen for demensprogrammet, - og ser frem til udarbejdelse af programmet for muskel og skeletsygdomme. I Allerød Kommune er der truffet politisk beslutning om en model til løsning af forebyggelsesopgaverne. Modellen indeholder både den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Den patientrettede del af modellen tager udgangspunkt i patientforløbsprogrammerne og samarbejdsaftalerne, der skabes i det tværfaglige projekt beskrevet ovenfor, - hele beslutningen er truffet med forventning om udmøntning af de udmeldte puljebeløb. [Ref. nr.]
4 Patientgrundlag Allerød Kommune KOL.. 2200 borgere DM2.. 500 borgere Hjertesygdom 900 borgere Muskel og skelet (gigt, osteoporose, rygsygdomme) 2400 borgere I alt 6000 borgere Ikke alle borgere har brug for et rehabiliteringsforløb, som beskrevet i patientforløbsprogrammerne. Det forventes, ud fra erfaringer fra andre kommuner og befolkningsgrundlag samt stratificering, at Allerød kommune skal tilbyde ca. 225 250 rehabiliteringsforløb i projektperioden 2010 2012 svarende til ca. 80 forløb årligt. 5 Ansøgte beløb Beløb: 255.299 kr. i 2010 Beløb: 255.299 kr. i 2011 Beløb: 235.133 kr. i 2012 6 Budget I budgetberegningerne er anvendt erfaringer for udgifter til patientforløb for borgere med kronisk sygdom i kommunalt regi (kbh). Typisk er udgiften til et forløb for borgere med KOL/DM2 opgjort til ca. 8000 kr.. Med ca. 80 patientforløb årligt vil udgiften blive ca. 640.000 kr.. Hertil kommer udgift til lokaler, udstyr, administation mm.. En etablering af de anbefalede tilbud kan således ikke dækkes af de udbudte puljer, trods en 100 % udmøntning af Allerød Kommunes puljeandel, hvorfor etableringen vil betyde en øget kommunal udgift. I Allerød indeholder budgetoplægget derfor dels en årlig kommunal bevilling (2010) samt de udmeldte puljemidler fra ministeriet. Forventede samlet budget 2010: 500.000 kr. (Allerød Kommune) 255.000 kr. (puljemidler) 755.000 kr. De følgende år ventes et lignende beløb afsat af Allerød Kommune, og at det årlige budget bliver det samme i hele projektperioden. Udgiftsposter 2010: Etableringsudgifter: IT/adm/materiale/udstyr Aflønning personale Kompetenceudvikling Lokaleleje Evt. tilkøb af ydelser i andre kommuner/region 2
Udgiftsposter 2011/2012: Aflønning personale Kompetenceudvikling Lokaleleje Evt. tilkøb af ydelser i andre kommuner Forventet øget antal patentforløb og flere diagnosegrupper. 7 Beskrivelse Formålet med indsatsen er: - at borgere med kronisk sygdom får en bedre sundhedstilstand, livskvalitet og færre komplikationer. Dette sker gennem - etablering af et kommunalt tilbud og indsatser for borgere med kroniske sygdomme i henhold til patientforløbsprogrammernes minimumsstandarder - konkrete tiltag, kompetenceudvikling og løsninger der lever op til anbefalingerne i forløbsprogrammerne, herunder udvikling af modeller til videndeling mellem kommuner, praktiserende læger og hospitaler - etablering af tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, kommunikationssystemer og aftaler, der understøtter anbefalingerne i patientforløbsprogrammerne - at den øgede indsats skaber sammenhæng i tilbuddene for borgerne, øger borgernes indsigt i sammenhæng mellem livsstil og sygdom, øger borgernes livskvalitet og nedbringer antallet af indlæggelser og komplikationer Mål og operationelle målepunkter: - at alle henviste borgere med kroniske sygdomme får tilbudt minimumstandarderne som beskrevet i patientforløbsprogrammerne måles gennem registrering og dokumentation af henvisninger og indsatser - at borgerne oplever et sammenhængende forløb- måles gennem borgertilfredshedsundersøgelser - at andelen af uhensigtsmæssige indlæggelser falder for borgere med kroniske sygdomme måles gennem monitorering, dataindsamling og analyse af indlæggelser en gang årligt 3
Måling og vurdering af den sundhedsmæssige effekt af indsatserne vil ske gennem monitorering af individuelle målinger før, under og efter et patientforløb samt undersøgelser af selvvurderet helbred. Desuden vil der en gang årligt blive udarbejdet statusrapport og evaluering, hvor aktiviteter, frekvenser og effekter dokumenteres. Procesmål og opfølgning vil ske gennem opfølgning af milepæle og succeskriterier efter 12, 24 og 36 måneder. Overordnet vil der blive evalueret ud fra følgende succeskriterier: 1. at der er skabt kommunale tilbud, - eller henvisningsmulighed, svarende til minimumsstandarderne i de godkendte patientforløbsprogrammer for borgere med kroniske sygdomme 2. at det sundhedsfaglige personale, på baggrund af den iværksatte kompetenceudvikling kan yde en sundhedsfaglig indsats, der lever op til anbefalingerne i de godkendte patientforløbsprogrammer 3. at der er sammenhæng i indsatserne på tværs af hospital, praktiserende læger og kommune Organisering af indsatser til borgere med kroniske sygdomme vil i Allerød ske på baggrund af patientforløbsprogrammerne og gennem etablering af en række fælles tilbud på tværs af sygdomsgrupper og borgerrettede tilbud. Således kan såvel borgere med kroniske sygdomme, - som borgere, der deltager som led i primær forebyggelse deltage i det enkelte tilbud. Dette skal altid ske med individuelle hensyn og med respekt for den enkeltes situation. Det planlægges, at tilbyde såvel hold med deltagelse af både borgere som patienter, som individuelle forløb. Der etableres minimum tilbud indenfor følgende områder: Rygestop Diæt/kostvejledning Fysisk træning Specifikpatientuddannelse Allerød Kommune har aktuelt it på sundhedsområdet i udbud, - og et af kravene er et omsorgssystem, der kan håndtere dokumentation på sundheds- og forebyggelsesområdet, - herunder frekvenser og effekter. Desuden vil et nyt system kunne leve op til kravene om kommunikation på tværs af sektorer, hvilket understøtter patientforløb på tværs af sektorer. 4
Indsats til minimering af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser vil skærpes på baggrund af en registrerings- og analysepraksis, der allerede er oprettet i Allerød Kommune. Minimum en gang årligt registreres og analyseres alle indlæggelser og udskrivelser efter en fast model. På baggrund af analyserne skabes der dialog og målrettede indsatser primært i hjemmeplejen for at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og sikre hensigtsmæssige udskrivelses- og modtagerforløb. Desuden identificeres indikatorer i det tværfaglige samarbejde med henblik på at styrke samarbejdet om indlæggelses- og udskrivningsforløb. Fase 1. Januar 2010- December 2010. Analyse, struktur og tilrettelæggelse af tilbud i kommunalt regi, - på baggrund af minimumsstandarderne i patientforløbsprogrammerne. Sikring af kompetenceniveau og videndeling, - planlægges og gennemføres i samarbejde med andre kommuner og regionen. Sikring af tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om patientforløbsprogrammerne, - herunder opgavedeling, samarbejdsaftaler og henvisningspraksis med hospital og praktiserende læger,- sker gennem det beskrevne tværsektorielle projekt, samt strukturerede samarbejdsmøder og så vidt mulig aftaler med de praktiserende læger. Etablering af strukturerede tilbud til lægehenviste borgere med kroniske sygdomme indenfor KOL og DM - herunder tilbud om rygeafvænning, kost og diætvejledning, fysisk træning og sygdomsspecifik uddannelse - på baggrund af kommunens størrelse og antallet af borgere med kronisk sygdom, overvejes om et eller flere tilbud kan ske i samarbejde med andre kommuner eller hospitalet for at udnytte synergieffekten og sikre kompetencer og udvikling - etablering af ansvars/kontaktpersonordning for svage borgere der vanskeligt kan rummes indenfor det almindelige tilbud. 5
Fase 2. Januar 2011 December 2012 I takt med patientforløbsprogrammerne for hjerte- og muskel/ skeletsygdomme bliver udarbejdet vil disse patientgrupper tilbydes at deltage i de indsatser, der er relevante for dem. Evt. nye indsatser der indgår i patientforløbsprogrammerne for hjerte- og muskel/ skeletsygdomme, etableres i forebyggelsesenheden i fase 2. 7 Tidsplan Januar Maj 2010 : etablering og pilotfase Maj - December 2010 : KOL/DM forløb 2011 2012 : Forløb for alle henviste borgere med kronisk sygdom, hvor der foreligger et patientforløbsprogram. 8 Er der ansøgt eller bevilget støtte fra anden side Nej, - men som beskrevet er der afsat kommunale midler 6