Skive Kommune - ansøgning kronikerpuljen 2009

Transkript

1 Den 24. september 2009 Skive Kommune - ansøgning kronikerpuljen 2009 Baggrund for ansøgningen Skive Kommune har siden 2007 tilbudt kronikere med KOL deltagelse i et forløbsprogram, der er etableret som et fælles projekt mellem Viborg Kommune, Region Midtjylland og Skive Kommune. Projektbeskrivelse for KOL-forløbet vedlægges til orientering. Evalueringen af dette projekt vil først ligge klar i løbet af efteråret, men en række erfaringer kan allerede nu fremdrages, og vil danne grundlag for implementeringen af forløbsprogrammer på de øvrige tre store kronikerområder. Endvidere er der i Region Midtjylland, i samarbejde mellem kommunerne, hospitalerne og de praktiserende læger udarbejdet forløbsprogrammer for KOL, type 2-diabetes og hjertekarsygdomme. I løbet af efteråret 2009 iværksættes arbejdet med udarbejdelse af et forløbsprogram for muskelskeletsygdomme. Formålet med forløbsprogrammerne er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammerne er således udarbejdet i samarbejde mellem de relevante sektorer, og de enkelte programmer har gennemgået en faglig høringsproces, hvorefter de er politisk behandlet og godkendt i alle kommuner samt regionen i løbet af foråret Med forløbsprogrammerne ligger et solidt fagligt fundament for opbygning af kommunale forløb til de tre diagnosegrupper, og indsatsen i Skive vil derfor tage udgangspunkt i disse programmer. Som nævnt har Skive allerede etableret et forløb med et fælles tværsektorielt KOL-program. Opgaven de kommende år bliver derfor dels at evaluere, tilrette og videreføre KOL-projektet og dels at iværksætte forløbsprogrammer på de øvrige tre store kronikerområder. Social- og arbejdsmarkedsforvaltningen SAS Ledelsessekretariatet Torvegade Skive Tlf: Fax: CVR-nr.: sas-forv@skivekommune.dk Reference.: Henvendelse til: Trine Brøcker Direkte tlf trbr@skivekommune.dk 1

2 Allerede i 2010 iværksættes forløbsprogrammer for borgere med diabetes 2 og hjertekarsygdomme, mens forløbsprogrammet for muskel-skeletsygdomme i første omgang afventer arbejdet med udarbejdelse af det fælles forløbsprogram for muskelskeletsygdomme. Beløb, der ansøges Skive Kommune kan maximalt søge om kr i hhv og 2011 samt kr i Der ansøges om det fulde beløb. Budget med bemærkninger vedlægges. Det ansøgte projekt Der søges om midler til, inden for rammerne af de fælles forløbsprogrammer, at afprøve en anden tilgang til borgerne hvor udgangspunktet er bredere end henvisningsdiagnosen alene. I stedet tages udgangspunkt i, at mange borgere i målgruppen lider af mere end én kronisk sygdom, og at henvisningsdiagnosen ikke i alle tilfælde er den lidelse, der fylder mest for borgerne i hverdagen. Samtidig vil tilgangen tage højde for, at mange elementer i den kommunale indsats er relevante for alle borgere med kroniske lidelser uanset som der er tale om KOL, diabetes 2 eller hjertekarsygdomme. Det er bl.a. forhold omkring fysisk aktivitet, kost og hvordan det påvirker forholdet til netværk og familie at leve med en kronisk sygdom. Midlerne skal samtidig anvendes til at understøtte omstillingen og overgangen fra en ren regional behandlingsindsats til en bredere forebyggende og trænende kommunal indsats. Konkret søges der midler til ansættes af en sundhedsfagligt uddannet forløbskoordinator, samt til etablering af forsøg med opfølgning i forhold til specielt de svageste borgere efter det egentlige forløbsprogram er afsluttet. Ansættelse af en forløbskoordinator De ekstra midler fra puljen til en forstærket indsats skal bruges til etablering af en stilling, hvis hovedopgave bliver at sikre koordineringen mellem de forskellige forløb samt koordinering og samarbejde i forhold til de praktiserende læger og Region Midtjyllands indsats for samme målgruppe. Som det fremgår af nedenstående tegning, er hensigten at der bliver én fælles indgang til forløbsprogrammerne. Den fælles introduktion vil derfor blive fulgt af en individuel samtale og test, der bl.a. skal afklare hvilket af de specialiserede kronikerforløb, der vil være mest relevant for borgeren. 2

3 Sideløbende med de specifikke forløb tilbydes også holdtræning på tværs af målgrupperne i det meget af den relevante træning og undervisning er uafhængig af, hvilke kroniker-grupper, der er tale om. Det gælder bl.a. i forhold til motion, kost, rygning og alkohol. Også i forbindelse med de diagnoseopdelte forløb skal der være mulighed for koordinering, samarbejde og for at den enkelte borger kan gå på tværs hvor dette måtte være relevant. Forløbsprogrammerne opbygges som følger: Henvisning fra lægen Infomøde/fælles introduktion: At leve med en kronisk sygdom. Deltagere: henviste fra de tre målgrupper samt pårørende Afklarende individuel samtale/test: Selvvurderet helbred og helbredstest Afklaring af, hvilken kronisk lidelse, der fylder mest for borgeren Fælles holdtræning på tværs af diagnoser opdelt efter funktionsniveau. Fælles møde om samliv med/i netværket, ægtefælle m.m. KOL-forløb: Livsstil, kost, medicin mv. Diabetes-forløb: Livsstil, kost, medicin mv. Hjertekarforløb: Livsstil, kost, medicin mv. Evaluering selvoplevet sundhed og test efter 8 uger, 24 uger og 40 uger 3

4 Den anden særlige funktion, der tænkes ind i stillingen, er varetagelse af kontakten til praksissektoren og Region Midtjyllands tilbud. En evaluering af det igangværende KOL-forløbsprogram (DSI-rapport, Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi, februar 2009) har vist, at de praktiserende læger vægter let tilgængelighed til projekterne (én indgang) meget højt. Samarbejdet med de praktiserende læger er helt afgørende for at de rette patienter visiteres til forløbene herunder at der i forhold til specielt KOL- og hjertekarsygdomme kan finde en tidlig forebyggende indsats sted. Samtidig har stadig flere læger i kommunen ansat praksissygeplejersker, der bl.a. har en række funktioner i forhold til patienter med kroniske sygdomme. Hensigten er at forløbskoordinatoren også får til opgave at opbygge en kontakt til praksissygeplejerskerne i området. Tilsvarende er det vurderingen, at ved at forankre hovedansvaret for koordinering med Region Midtjyllands tilbud på kronikerområdet hos én person, kan der opnås en højere grad af samarbejde og vidensdeling på tværs af sektorerne. I den forbindelse afsættes der også midler til at købe konsulentbistand fra bl.a. regionshospitalerne til undervisning af borgerne samt til vejledning og supervision af de kommunale forløbsmedarbejdere. Forløbskoordinatoren skal ud over de koordinerende opgaver indgå som en del af forløbsprogramteamet. Tilbud til borgerne efter afslutning af forløbsprogrammerne Der søges videre om et beløb til etablering af opfølgende forløb efter afslutning af det egentlige forløbsprogram. For mange kronikere er det særdeles vanskeligt at fastholde de resultater, der opnås under behandling og træning, når selve forløbet er afsluttet og kontakten til det officielle system dermed ophører. Det er specielt de borgere med et svagt netværk, der har vanskeligt

5 ved at fastholde f.eks. ændrede mad- og motionsvaner. En del af de ansøgte midler skal derfor anvendes til at tilbyde opfølgning i form af cafémøder, foredrag og undervisning efter det egentlige forløbsprogram er afsluttet. Der vil blive tale om åbne (ikke-visiterede) tilbud, ca. hver anden måned. Sideløbende skal det etableres et samarbejde med frivillige organisationer, patientforeninger, oplysningsforbund m.m. med henblik på at disse inddrages i forløbene og efter projektperiodens udløb kan overtage hovedansvaret for den udvidede opfølgning. Mål med indsatsen Den samlede indsat ved forløbsprogrammerne har en række mål, der også er beskrevet i de fælles regionale forløbsprogrammer. De fælles regionale forløbsprogrammer evalueres mindst 1 gang årlig. Skive Kommune vil derudover opstille en række mål for forløbsprogrammernes betydning for den enkelte borgers målte sundhedstilstand, oplevede sundhedstilstand og trivsel. Tilsvarende vil der blive opstillet mål for antal af patienter og aktiviteter. I forhold til det konkrete projekt, som søges finansieret af puljen til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom, er der følgende mål: Koordinerende medarbejder a) At udvikle og implementere forløbsprogrammer på diabetes 2 og hjerte-karområdet inden midtvejsevalueringen b) At udvikle og implementere forløbsprogram på muskelskeletområdet c) At afprøve en arbejdsmetode, hvor forløbene tilrettelægges således, at der hvor borgerne kan have udbytte af fælles tilbud på tværs af diagnoser ydes dette samtidig med, at der ydes diagnoserelateret undervisning, hvor dette er relevant d) At visiterede borgere deltager i forløbet på tværs af henvisningsdiagnoser e) At borgernes ægtefæller, samlevere eller nære netværk deltager i dele af programmet f) At borgerne oplever en høj grad af relevans i de tilbud som forløbet består af, og at de fælles forløb giver mulighed for dannelse af netværk Side 5

6 g) At de praktiserende læger / praksissygeplejerskerne får kendskab til forløbene og oplever en let og overskuelig tilgængelighed h) At samarbejdspartnere på Regionshospitalerne får kendskab til forløbene og oplever en let og overskuelig adgang De opfølgende forløb i) At der ca. hver anden måned gennemføres cafemøder, foredrag, madlavningsaftner m.v. som åbne tilbud til borgere med afsluttede forløb j) At de borgere, der deltager i de åbne tilbud oplever at tilbuddet hjælper dem i at fastholde resultatet af forløbsprogrammet k) At der etableres et samarbejder med relevante patientforeninger, frivillige organisationer, oplysningsforbund m.v. om opfølgning og fastholdelse af forløbsprogrammernes effekt efter forløbenes afslutning Dokumentation af opnåelse af målene/resultater Effektmåling og dokumentation vil finde sted i en kombination af registrering af aktiviteter og spørgeskemaundersøgelser. Således vil registreringer af aktiviteten dokumentere i hvilket omfang målene a) til e) + i) opfyldes. Effekten i forhold til f) til h) + j) vil blive undersøgt ved spørgeskemaundersøgelser til borgerne, de praktiserende læger og samarbejdspartnere i de regionale behandlingstilbud. Alle borgere vil blive spurgt om deres oplevelse af tilbuddet 8 uger efter endt behandling, mens læger og hospitaler vil blive spurgt efter hhv. 1½ og knap 3 år. Effekten af de opfølgende forløb kan vanskeligt måles objektivt, idet den primære målgruppe for disse forløb er borgere med et svagt netværk. Det må derfor forudsættes, at selve målgruppen som udgangspunkt har større risiko for at glide tilbage i gamle vaner, end de borgere, som ikke deltager. Borgerens målte og selvoplevede helbred samt trivsel vil dog løbende blive fulgt, og i forhold til det samlede projekt vil Skive Kommune løbende sammenligne effekten på disse parametre med den effekt der opnås i bl.a. Viborg Kommune. Dette vil være med til at give et billede af, om indsatsen bør revideres i Skive. Side 6

7 Budget for projektmidler - puljen til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Nr Udgift/navn 01/ / beløb i kroner 01/ / beløb i kroner 01/ / beløb i kroner 1 Løn til forløbskoordinator Ekstern konsulentbistand f.eks. undervisere fra patientskolen, diætister m.v Løn til øvrige forløbsmedarbejder til koordinering i forbindelse med projektet Løn til medarbejde i forbindelse med opfølgningsforløb (cafearrangementer, undervisning, foredrag + samarbejde med patientforeninger) Materialer, foredragsholdere m.v. i forbindelse med cafemøder og åbne arrangementer Kørsel I ALT Ad. 1 Ad. 2 Ad. 3 Ad. 4 Ad. 5 Ad. 6 Løn til forløbskoordinator I forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne, og kommunens omstilling til denne opgave, vil det være nødvendigt at købe ekstern bistand - dels fra Regionshospitalet, bl.a. fra undervisere på patientskolen og dels fra andre eksterne specialister, f.eks. diætister. Der afsættes derfor et beløb til køb af sådan ekstern bistand En succesfuld gennemførelse af projektet vil fordre, at de øvrige medarbejdere, der arbejder med forløbsprogrammerne i Skive Kommune i et vist omfang deltager i koordinerende møder, undervisningsforløb m.v. Den del af projektet, der vedrører udvidet opfølgning vil dels bestå af en række møder og aktiviteter der er direkte patientrettede, og dels af samarbejde med specielt patientforeninger - både om afholdelse af de konkrete arrangementer og om det fremtidige samarbejde og opgavedeling Bl.a. annoncering i dagspressen og foredragsholdere. Der er ikke regnet med udgift til husleje, lys og varme, da dette forudsættes afholdt af kommunen Kørsel, forløbskoordinator

8 Projektbeskrivelse: Projektets navn Indsats for KOL-patienter i Viborg og Skive Kommuner i samarbejde med Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup Projektets målgruppe Diagnosticerede KOL patienter, med KOL i let til moderat grad. Baggrund for projektet I forbindelse med kommunalreformen i 2007 er det ifølge sundhedslovens 119, Region Midtjylland der varetager den patientrettede forebyggelse, som finder sted i almen praksis og på hospitaler. De har derudover en forpligtigelse til at tilbyde rådgivning til kommunerne på forebyggelses og sundhedsfremmeområdet. Kommunernes ansvar er, at etablere sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til deres borgere, og de er ansvarlige for den patientrettede forebyggelse der finder sted uden for hospitaler og almen praksis. Der er mellem Region Midtjylland og kommunerne enighed om, at man på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet tager udgangspunkt i at skabe sammenhængende forløb for den enkelte patient med fokus på patientens ressourcer, behov og vilkår. Der er særlig fokus på at skabe rammer, der bidrager til at mobilisere den enkelte patients ressourcer og handlekompetence, herunder at inddrage patientens netværk samt tage højde for patientens socioøkonomiske vilkår. I samarbejdet mellem Viborg, Skive kommuner og Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup er det besluttet at iværksætte implementeringen af dette arbejde ved at starte med KOL patienterne, da der allerede er en meget kvalificeret indsats i hospitalsenheden Viborg, Skive, Kjellerup. Det var samtidigt muligt at tage afsæt i KOL program og anbefalinger fra det tidligere Vejle amt. EVHE Marts 2008

9 Projektets formål (herunder succeskriterier) At tilbyde patienter med diagnosticerede KOL en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, for at forbedre deres livssituation og undgå forværring af sygdommen At patienterne får mulighed for netværksdannelse At sikre et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne; hospital, praktiserende læger og kommuner At udvikle og implementere forløbsprogrammer på KOL området At udvikle forebyggende og opsøgende tiltag i Skive og Viborg kommuner Projektets metode Patienterne henvises til projektet via de kommunale visitationsafdelinger, fra praktiserende læger og fra hospitaler, efter fastlagte/vejledende kriterier. Efter henvendelse fra praksis eller hospital tilbydes patienten en uddybende samtale med forløbskoordinator, der vil vejlede om de kommunale tilbud og henvise til relevante tiltag. Forløbskoordinatorerne har en sundhedsfaglig baggrund med særlige kompetencer inden for arbejdet med KOL patienter. Forløbskoordinator har tilknytning til såvel kommune som Hospital, for at sikre ensartet vejledning og anbefaling. De skal sikre at ny viden inden for behandling og pleje af KOL patienter, samt viden om kommunale ressourcer udnyttes optimalt. Ud fra anbefalingerne i KOL programmet tilbydes: - Undervisning i mestring af KOL - Rygeafvænning - Fysisk træning - Ernæringsvejledning - Psykosocial støtte - Vejledning i brug af medicin Forløbskoordinator tilbyder undervisning og vejledning af kommunale ressourcepersoner i hjemmeplejen, med henblik på servicering af patienter med sværere KOL. Effektmåling Indsatsen med forløbskoordinatorer følges og dokumenteres af DSI, i projektet Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi et udviklingsprojekt. Side 2

10 Antallet af patienter der har kontakt til projektet dokumenteres. Indsatsen over for den enkelte borger/patient registreres i et registreringsskema udarbejdet efter autoriserede standarder. Det er muligt at indsatsen kan dokumenters i medicinalfirmaet Boehringer Ingelheim / Pfizer projekt: KOL kvalitetssikrings aktivitet på sundhedscentre, kaldet KOALA. Effektmålingen tager under alle omstændigheder udgangspunkt i parametre anbefalet af KOL program gruppen. Gennemførelse Projektet søges gennemført i perioden 1. marts 2008 til 28. febr Der er ansat 2 sundhedsfaglige personer til varetagelse af den forløbskoordinerende opgave. De er ansat således at deres arbejdstid er fordelt og betales med 50 % i Regionen/hospitalet og 50 % i kommunerne. Kommunerne deler i forhold til indbyggerantal disponeret af koordinatorerne selv. Den ene koordinator er ansat i regions/hospitalsregi, den anden i kommunalt regi (koordinatorerne arbejder i begge kommuner, men er af praktiske årsager kun ansat i én). Projektet har en styregruppe bestående af: Hospitalsenheden Viborg/Skive: Ulla Bleshøy og Annette Fenger, Jørn Jakobsen Viborg kommune: Anne Marie Haaning Andersen og Hanne Hvingelby, Vibeke Juul Dalengaard Skive kommune: Marianne Frost og Eva Henriksen Årsplan: se bilag Forankring I slutningen af perioden vil projektet blive evalueret af to repræsentanter fra henholdsvis Viborg og Skive kommuner. Evalueringen vil tage afsæt i parametre der er blevet dokumenteret i projektet, i forhold til antal patienter der er serviceret, effekt af indsats i forhold til patienter og arbejdsformen med tværsektorielle forløbskoordinatorer. Det er meningen at projektet herefter skal fortsætte i en permanent form, ud fra evaluering af projektet. Skive og Viborg kommuner har på sundhedsudvalgsbudgetterne afsat midler til fortsatte initiativer for kroniske patienter (også ud over KOL). Side 3

11 Perspektiv og synergieffekt (evt.) Projektet vil være en del at en større indsats for kroniske patienter i kommunerne. Projektets medarbejdere forventes at arbejde tæt sammen med øvrige personer der arbejder med indsatser for kroniske patienter, både i kommuner og på Hospitaler. Der bliver ud over KOL sat særligt fokus på patienter med Diabetes og hjerte/kar problemer. Der er en forventning om at antallet af borgere med flere livsstilsrelaterede sygdomme på en gang(comorbiditet), stiger med sværhedsgraden af KOL, og bl.a. derfor forventes det, at en del af screeningsvejledningerne og dokumentationsmaterialet vil være tæt relateret eller sammenfaldende med materiale for de andre kronikergrupper. Side 4