Det gode KOL-patientforløb Tværsektorielt samarbejde Helle Aarenstrup Jensen Speciallæge i almen medicin Praktiserende læge i Glamsbjerg Medlem af praksisudvalget i Region Syd A
Det gode KOL-patientforløb Tværsektorielt samarbejde 1. KOL-patienter i Almen Praksis 2. Forudsætninger for samarbejde 3. Konkrete tiltag/ønsker, der kan fremme det det gode tværsektorielle KOL-patient forløb.
Fordeling af patienter i venteværelset 50% kroniske lidelser Ofte flere kroniske lidelser på én gang K O L K O L 20% har medicinsk uforklarede symptomer 30% har ny sygdom
Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund Kronikkerpyramiden 10% sygehuse og almen praksis 10-15% Almen praksis og kommuner 70-80 % Kommuner og almen praksis
Udvikling i antal kontakter og prognose for antal almenmedicinere Kontakter almen lægehjælp + vagt pr. 100.000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 Antal kontakter 200000 Prognose AM 100000 0 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2024 4700 4600 4500 4400 4300 4200 4100 4000 3900 3800 3700 Prognose almen medicinere (ekskl. oprustning)
Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund det proaktive velforberedte behandlerteam den rette viden på rette tid og sted Rettidig omhu!
Det proaktive velforberedte behandlerteam det tværsektorielle team Kommuner Almen praksis Kol-patient Region og sygehuse det interne team Kompaniskabspraksis Solo det nye team? Sam- Arbejdspraksis
Tværsektorielt samarbejde Effektiv kommunikation Nøgle personer i grænsefladerne Fælles målsætning og behandlingsstrategi Klare aftaler om opgavefordeling Behandlingsprogrammer Samarbejdsaftaler Fælles forståelse af kvalitet!
Tværsektorielt samarbejde Effektiv kommunikation Attester Telefon IT-løsning Rundbordssamtaler Hjemmepleje Praksiskonsulenter Vis-Info Almen praksis Kol-patient Edi-fact Telefon Møder Praksiskonsulenter Vis-Info Kommuner Region og sygehuse
Tværsektorielt samarbejde Behandlingsmål Forebyggelse Standse progressionen af sygdommen Mindske symptomerne Forebygge og behandle eksacerbationer Standse den onde cirkel dvs. afhjælpe systemiske og sociale konsekvenser af nedsat lungefunktion
Tværsektorielt samarbejde Kvalitet! Kvalitet kræver: ressourcer på alle planer kendskab til holdbare metoder og teknikker. + Evidens følges Evidens afsøge erfaringer konsensus fælles fodslag fremmer samarbejde Fælles projekter/forskning.
Arbejdskraft hjælpepersonale hjælp udefra anden hjælp Tiltag der kan fremme det gode tværsektorielle KOL-patient forløb. Planlægning 2 Logistik Konsultationer ved hjælpepersonale kræve rum Uddannelse Mulighed fodtgørelse af tabt arbejdsfortjeneste Udvikling og finansiering udviklingen af kurser Flertrinsraket: Hvordan kommer vi i gang? Udvikling af model for den enkelte praksis. Vedligeholdelse, opdatering og nystart.
Tiltag der kan fremme det gode tværsektorielle KOL-patient forløb. Planlægning 2 Opsporing Information kommunalt og regionalt Fælles kampagne Evt. fladskærmsinformation i venteværelset Udskrift af lister overbruger af KOL-relateret medicin Indkaldelse Ingen tradition for fast kontrol Indbydelse pr brev?
Tiltag der kan fremme det gode tværsektorielle KOL-patient forløb. Kommuner Hvilke tilbud findes? Hvor findes tilbuddene? Oplysning om evidens/kvalitetsikring? Information Rygeophør Diætist vejledning Motion Hjælpemidler Hjemmepleje Tilbud om relevant kost Aflastning M.m. Kommunikation: Praksiskonsulenter! Vis-Info Syd!
Tiltag der kan fremme det gode tværsektorielle KOL-patiensforløb. Sygehuse Videndeling, forskning og kvalitetssikring Gensidige besøg Mulighed for reel konference Subakut vurdering Akut indlæggelse Velplanlagte udskrivelser Epikrise samme dag Rehabilitering
Tiltag der kan fremme det gode tværsektorielle KOL-patient forløb. Regionen Hjælp til logistik Tid til uddannelse Tid til organisation Tid til refleksion/ supervision /optimering Tid til kommunikation /samarbejde Tid til projekter og forskning
Tiltag der kan fremme det gode tværsektorielle KOL-patient forløb. Regionen Hjælp til logistik Ressourcer til uddannelse Ressourcer til organisation Ressourcer til refleksion/ supervision/optimering Ressourcer til kommunikation /samarbejde Ressourcer til projekter og forskning