1 Tandreguleringsområdet i Danmark organisering nu og fremover. Med henblik på at analysere tandreguleringsområdet i Danmark, herunder organisering, rekruttering og fastholdelse af specialtandlæger, behovet for specialtandlæger også set i lyset af den pressede kommunale økonomi, nedsatte DOFT s hovedbestyrelse i januar 2013 en arbejdsgruppe bestående af specialtandlæger og overtandlæger. Kommissorium. Arbejdsgruppens opgave var at analysere om tandreguleringsområdet for børn og unge kan bevares som et attraktivt arbejdsområde for specialtandlæger med en høj faglig kvalitet og samtidig bidrage til de besparelser, som pålægges de kommunale tandplejer. I bekræftende fald anmodes gruppen om at stille konkrete forslag eller anbefalinger til arbejdsområdets organisation, driftsform og arbejdsdeling i teamet. I analysen bør indgå: Sundhedsstyrelsens retningslinier for normering og teamsammensætning, herunder muligheder og begrænsninger i delegation/jobglidning. Overvejelser over forskellige organisationsformer/driftsområder i forhold til antal børn og unge. Beskrivelse af tandreguleringsområdet nuværende organisering. Arbejdsgruppen udsendte i efteråret 2013 et spørgeskema vedr. ortodontiområdet i Den kommunale Tandpleje til alle landets 98 kommuner. Trods flere rykkere besvarede kun 58 af kommunerne skemaet, svarende til en svarprocent på 59, som er for lav til at generalisere. Svarprocenterne for kommunerne i de enkelte regioner var: Region Hovedstaden: 62, Region Sjælland: 41, Region Syddanmark: 55, Region Midtjylland: 58 og Region Nordjylland 45. De 58 kommuner dækker ca. 842.000 børn og unge ud af et samlet børnetal på 1.200.000 og svarene dækker således ca. 70 % af børnene. Nedenstående beskrivelse af tandreguleringsområdet giver derfor ikke helt det sande billede og er baseret på de indkomne svar. Langt de fleste tandreguleringsordninger i Danmark er organiseret kommunalt. Af de 58 kommuner har 38 egen kommunal klinik og 1 benytter en anden kommunes klinik. Derudover er der flere (i spørgeskemaet er angivet 3) fælleskommunale ordninger ( 60 selskab e.l.) som dækker 16 kommuner og endelig er der 3 kommuner, som benytter sig af privat specialtandlægepraksis. I 8 kommuner udføres al teknik på egen klinik og i 20 købes alt i privat regi. 27 kommuner benytter sig af en kombination og har både egen tekniker ansat og køber i privat regi. De 58 svarkommuner råder tilsammen over 77 behandlingsklinikker med tilsammen 342 stole, hvilket i gennemsnit giver 4,4 stol pr. behandlingsklinik. Stort set alle råder over digital røntgen, kun 1 kommune har stadig et analogt røntgenapparat, men det er sandsynligvis kun et spørgsmål om tid, så er de analoge apparater en saga blot. Syv kommuner kan optage billeder i 3D (CBCT). I langt de fleste kommuner (26) foretages den indledende visitation af en tandlæge og den endelige af de ved den første visitation udvalgte børn af en specialtandlæge. I 14 kommuner foretages den indledende visitation både af tandplejere og tandlæger. Andre modeller var ikke
aktuelle i svarkommunerne. Det overordnede billede var, at tandlæger/tandplejere frasorterede over 40 % ved den indledende visitation. I 45 af svarkommunerne udføres tandreguleringsbehandlingerne i alt væsentlighed af specialtandlægen assisteret af tandplejere, der løser opgaver svarende til deres selvstændige autorisation (21) eller klinikassistenter, der løser opgaver i forhold til delegation af forbeholdt sundhedsfagligt arbejde (24). I 15 kommuner udføres kun de særligt vanskelige tandreguleringsbehandlinger af specialtandlæger, mens de øvrige behandlinger enten udføres af tandplejere på grundlag af særskilt delegation for den enkelte patient (8) eller af tandlæger uden specialistanerkendelse og/eller tandplejere på grundlag af en generel delegation for den enkelte behandlingsindikation. I tre kommuner gennemføres alle tandreguleringsbehandlinger af tandlæger uden specialistanerkendelse og/eller tandplejere, hvilket forhåbentligt er nødløsninger. Opgørelsen over 15 årige, som har gennemgået en tandreguleringsbehandling viser et gennemsnit på 24,7 %, Tallet dækker dog over en spredning fra 18 til 31 %, og skal tages med et vist forbehold, da det har vist sig, at der optælles forskelligt i kommunerne. Udviklingen i omkostningerne til tandregulering i forhold til omkostudviklingen i den samlede kommunale tandpleje viser en stigende tendens fra 2008 til 2012. I 2008 udgjorde lønomkostningerne til tandregulering 16 % af lønomkostningerne til den samlede tandpleje i svarkommunerne, mens den var steget over årene til 18,5 % i 2012. Dette skyldes sandsynligvis at kommunernes besparelser på tandplejeområdet især er udmøntet i den alm. Børne-og ungdomstandpleje og ikke på tandreguleringsområdet. Udbud og behov for specialtandlæger. For øjeblikket opleves en mindre mangel på specialtandlæger, det har vist sig at være vanskeligt at få besat stillingerne i yderområderne. Der er registret en skævdeling i forhold til områder tæt på Tandlægeskolerne versus yderområderne. Der er i Sundhedsstyrelsens prognoserapport udarbejdet estimater der viser, at det vil være nødvendigt at se på optagetallet løbende for at undgå overproduktion af specialtandlæger når vi nærmer os 2020 1. Hvis det nuværende optag på 9 specialtandlægestuderende om året bevares, vil der ske en vækst i antal specialtandlæger på 57 % frem mod 2035. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe for prognosevurdering, har da også anbefalet en svag sænkning af optaget til Videreuddannelsen i ortodonti. Dette er nu konfirmeret i Det Nationale Råd og optaget sænket fra de nuværende 9 til 7 på landsplan fra 2015. Det skal dog også bemærkes at, der er stor usikkerhed omkring pensioneringstidspunkt for specialtandlægerne. Det er helt klart arbejdsgruppens holdning, at der bør være et så stort antal specialtandlæger at yderområderne dækkes, at der ikke opstår lønpres, at uhensigtsmæssige konsulent konstruktioner omlægges til faste stillinger, samt at der er taget højde for nødvendige ressourcer til en coachende mentorfunktion kan være til stede; nyuddannede specialtandlæger har ikke samme arbejdskapacitet som rutinerede specialtandlæger. Man skal desuden huske, at det ikke kun er børne- og unge området i Den kommunale Tandpleje som skal dækkes, men også Regionstandplejen, Taleinstitutterne, Videnscentrene samt voksenområdet. 2
3 Rekruttering af specialtandlæger. For at kunne rekruttere specialtandlæger til ledige stillinger, også i yderområderne, er der flere forhold der skal tages hensyn til: Det er vigtigt med gode arbejdsforhold, inkl. gode fysiske rammer, udstyr/røntgenudstyr og gode IT løsninger. Specialtandlægen bør ikke have flere arbejdssteder/arbejdsgivere at skulle forholde sig til og stillingerne skal derfor være på 4-5 ugentlige arbejdsdage. Flere specialtandlæger ansat samme sted, så der er mulighed for daglig faglig sparring samt oplæring af nyuddannede, herunder visitation efter Sundhedsstyrelsens kriterier. Gode hjælpekræfter og en teamsammensætning stort set svarende til Sundhedsstyrelsens anbefalinger, med maksimal mulighed for uddelegering. Kontinuitet og stabilitet på klinikken. Arbejdsgruppen har ganske kort drøftet rekruttering til uddannelsesstillingerne. For at sikre et tilstrækkeligt antal specialtandlæger til stillingerne i Den kommunale tandpleje er det vigtigt at opfordre yngre tandlæger til at søge uddannelsesstillingerne. Gruppen ønsker en mulighed for deltidsstudie(fleksibel uddannelse) undersøgt. Eksempelvis en uddannelse hvor tandlægen er ½ tid i kommunal tandpleje og ½ tid på videreuddannelsen. Herved kan en tandlæge ansat og boende langt fra tandlægeskolerne nemmere bevare tilknytningen til lokal området under videreuddannelsen, og hele familien skal ikke flyttes 2 gange på 3 år. Forslaget er begrundet i at videreuddannelsen i specialet ortodonti er yderst krævende, hvilket kan få nogle til at undlade at søge optagelse og at der fra begge uddannelses-institutioner kommer meldinger om, at optagerfeltet er utilfredsstillende tyndt. For at få flere fra den kommunale tandpleje til at søge videreuddannelsesstillinger opfordrer arbejdsgruppen kommunernes tandreguleringsafdelinger til at byde ind når der annonceres efter studerende til sommerskoleophold. Her kunne 1-2 uger på en tandreguleringsafdeling være appetitvækkeren der flyttede fokus over på ortodontien. Arbejdsgruppens anbefalinger. Normering og teamsammensætning. Sundhedsstyrelsens anbefalinger med et befolkningsunderlag på 45.000-55.000 pr. minimumsteam på 1 specialtandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter bør så vidt muligt følges. Normeringen af specialtandlæger bør tage udgangspunkt i årgangsbredden på 11-12 årige og ikke det samlede børnetal. Nylige rapporter fra rutinerede specialtandlæger med ansvar op til 12.000 børn synes at tale for, at dette er et absolut max antal børn. De involverede specialtandlæger udtrykker stor bekymring for den sårbarhed der følger med, idet det kræver at alle inkl. hjælpekræfterne er yderst veluddannede og at der i øvrigt ikke er sygefravær på klinikken. Normeringen i de forskellige personalegrupper er afhængig af lokale forhold, herunder i hvor høj grad tandlægerne prævisiterer, og varierer allerede nu kommunerne imellem. Arbejdsgruppen pointerer, at der skal tages hensyn til de individuelle og personlige forskelle der er mellem specialtandlæger. Sundhedsstyrelsen angiver dog også i rapporten Tandplejens struktur og organisation 1 at anbefalingen om teamsammensætningen er efter bedste skøn. Det er vigtigt at der ikke opstår en rigiditet i organiseringssammenhænge indenfor de givne økonomiske rammer. For at opnå en attraktiv ansættelsesbrøk for specialtandlægen jf. tidligere afsnit om rekruttering, vil det derfor i nogle situationer være relevant, at overveje en øget H:\Dokumenter\DOFT\Tandreguleringsområdet i Danmark - forslag til rapport v.2.docx
4 specialtandlægenormering på bekostning af antallet af hjælpekræfter set i forhold til anbefalingerne. Opgaverne bør uddelegeres til hjælpekræfterne efter LEON princippet (Lavest Effektive Omkostnings Niveau). Det betyder typisk, at de mere håndværksmæssige opgaver uddelegeres, mens indledende samtaler og fremlæggelse af behandlingsplan, vurdering af resultat/delresultat og justering af plan og behandling fortsat vil være en specialtandlægeopgave. Arbejdsgruppen gør opmærksom på at jobglidningen har sine begrænsninger man skal være opmærksom på at den kan gå så langt, at den ikke opfylder LEON princippet eller at der gås på kompromis med fagligheden. Organisering. Arbejdsgruppen har drøftet forskellige former at organisere og drifte tandreguleringsområdet på. Nedenfor er forskellige driftsformer oplistet med fordele og ulemper. De er listet efter arbejdsgruppens prioritering: 1. Kommunalt regi (bedst i samme klinikenhed som alm. tandpleje, eventuelle specialer (kirurgi) og overtandlæge). Fordel: integreret faglighed, fagligt samarbejde og sparring, samarbejde med overtandlæge. Ulemper: Ingen. 2. Fælleskommunal ordning. Fordel: Integreret i én kommunal tandpleje, flere små stillinger kan samles til 1 fuldtidsstilling eller flere specialtandlæger samme sted(faglig sparring), større mulighed for uddelegering, stordriftsfordel (når fællesskabet består af mindre kommuner) i forhold til udstyr, røntgen og indkøb. Ulemper: Svært/problemer med integration af journalsystemet, ofte transport for patienterne. Ansvaret ligger hos én kommune. Problemer når der skal spares i én kommune. 3. 60 selskaber. Fordel: Forsyningssikkerhed. Ulempe: Ingen/vanskeligt samarbejde med almen tandpleje, bl.a. p.g.a. manglende fælles journal samt ofte lang transport for patienterne. 4. Outsourcing/udlicitering. Fordel: Forsyningssikkerhed, opfyldelse af lovkrav og kontinuitet. Ulemper: Intet løbende samarbejde med almen tandpleje, evt. problemer med finansiering, manglende opsøgende virksomhed/ social forståelse (det er en forretning), kvalitetssikring/faglig standard!, mindre indsigt for overtandlægen (faglig kontrol). 5. Konsulentordninger Ingen fordele - kun absolutte nødløsninger pga. fagligheden. Inden der vælges organisations- og driftsform bør der foretages en grundig analyse (tro og følelser, prestigeprojekt er ikke nok) for at undgå store investeringer som IKKE løser problemet. Parametre i analysen bør bl.a. være: Årgangsbredde af 11-12 årige. Kommunens areal samt tilstedeværelsen/ fravær af stort bysamfund,
5 Organiseringen af det alm. Tandplejetilbud. Rekruttering af specialtandlæger (hvor svært er det?). Eksisterende klinikker/bygninger. Specielle lokale forhold (hvad man f.eks. kan i hovedstadsområdet er ikke det samme man kan i yderområderne). Effektivitet og besparelser. Arbejdsgruppen har drøftet effektivitet i forhold til de besparelser de kommunale tandplejer er blevet og fremover vil blive pålagt og har gjort sig nogle tanker: Tandreguleringsområdet har arbejdet med uddelegering i mange år, så der er ikke rum for meget mere effektivitet ad den vej. Det er vanskeligt at forebygge malokklusioner, derfor er det vigtigt med et stort fokus på diagnostik og interceptiv behandling så tidligt som muligt, således at en senere og mere omfattende behandling kan undgås. Da formålet med offentlig betalt tandregulering er at forebygge ricisi og opnåelse af et stabilt resultat bør man kunne afslutte en behandling når resultatet er acceptabelt og stabilt (journaliser at behandlingen er OK og accepteret af barn og forældre). En aktivator behandling behøver måske ikke altid efterfølges af fast apparatur til finjustering. Teknologiske fremskridt vil evt. på sigt kunne medføre personalebesparelse, dog vil denne teknologi også kræve større investeringer og udgifter til drift. Investeringerne kan være svære at hente hjem. Der henvisning i øvrigt til BDO-rapporten om effektiviseringsmulighederne i den kommunale tandpleje: http://www.denoffentlige.dk/aktorhistorier/udnytter-i-effektiviseringsmulighederne-i-denkommunale-tandpleje Afslutning. Arbejdsgruppen finder det overordentlig vigtigt at Tandreguleringsområdet er en integreret del af det kommunale tandplejetilbud. Det er vigtigt at vi kan tilbyde den vare på hylden. Og at varen har den rigtige kvalitet til de rigtige penge. Arbejdsgruppen stiller sig gerne til rådighed for Hovedbestyrelsen til en drøftelse/dialog hvor vi kan diskutere ovenstående. Medlemmer af arbejdsgruppen: Specialtandlægerne Elisabeth Borchorst, Carsten Christensen, Claus Egemose Pedersen og Signe Hauberg Søndergaard. Overtandlægerne Lea Grønbæk, Lars Høvenhoff og Erik Sørensen. 1 Sundhedsstyrelsen: Tandplejerprognose- Udbuddet af personale i tandplejen 2013-2035. 1 Sundhedsstyrelsen: Tandplejens struktur og organisation, 2004 H:\Dokumenter\DOFT\Tandreguleringsområdet i Danmark - forslag til rapport v.2.docx