Moderne laparoskopisk adipositaskirurgi

FEDMEKIRURGI 143 Moderne laparoskopisk adipositaskirurgi Lisbeth Edvardsen Hvolris & Lars Naver Hvem skal opereres? Hvilken operationsmetode? Komplikationer? Opfølgningsprogram? Fedmekirurgi kan være et relevant behandlingstiltag hos svært overvægtige med BMI >40 eller BMI >35 og komorbiditet, hvis varigt vægttab ikke har kunnet opnås på konventionel vis. Artiklen gennemgår de aktuelle kirurgiske behandlingsmodaliteter, herunder udvælgelse og udredning af patienterne, komplikationer og opfølgning. BIOGRAFI: Forfatterne er ansvarlige for adipositaskirurgien på Hvidovre Hospital. Begge har i flere år arbejdet med laparoskopiske indgreb. LISBETH EDVARDSEN HVOLRIS ADRESSE: Gastroenheden, kirurgisk sektion, Hvidovre Hospital, Kettegaard Allé, 2650 Hvidovre. E-mail: lisbeth.hvolris@hvh.regionh.dk På verdensplan øges overvægten rapidt såvel i rige som fattige lande. WHO klassificerer sygdommen fedme som en epidemi, der skal behandles og forebygges. Tabel 1 viser inddeling i overvægt og fedme udtrykt vha. BMI (body mass index). I Danmark er der sket en fordobling af fedme (BMI >30) i perioden 1987 2001. Der er ca. 100.000 danskere som i dag har BMI >35 (Tabel 1), og forekomsten af svær fedme (morbid fedme) med BMI >40 vurderes at være 15.000 20.000 personer. Andelen af morbidt fede udgør en stigende andel af det samlede antal fede (1), og udviklingen i fedme i Danmark i dag er på linje med den globale fedmeepidemi, hvilket indebærer øget dødelighed som følge af en række følgesygdomme. Følgesygdomme som type II-diabetes, forhøjet blodtryk, blodpropper (hjertekar-sygdomme), søvnapnøe ryg- og ledproblemer, galdesten samt visse typer af kræft er relateret til graden af overvægt (Tabel 1). Herudover har mange af disse patienter en dårlig livskvalitet med nedsat erhvervsevne og psykosociale problemer. Retningslinjer for behandling af fedme Den initielle behandling af overvægt er konservativ dvs. energireduceret kosttilbud og motion. Skal vægttabet bevares, er

144 FEDMEKIRURGI Risiko for Klassifikation BMI, kg/m² følgesygdomme Operationsindikation Undervægt < 18,5 Normal vægt 18,5 24,9 Middel Overvægt 25 29,9 Forhøjet Fedmeklasse I 30 34,9 Moderat forhøjet Fedmeklasse II 35 39,9 Svært forhøjet Ja + følgesygdomme Fedmeklasse III > 40 Meget svært forhøjet Ja Fedmeklasse IV >50 Meget svært forhøjet ja Tabel 1. Klassifikation af overvægt og fedme hos voksne samt angivelse af operationsindikation. Indikation for operation BMI > 40 kg/m 2 eller BMI >35 og fedmerelaterede sygdomme Aldersgrænse: 20 60 år Varigt vægttab har ikke kunnet opnås ved konventionel ikkekirurgisk behandling Kontraindikation for operation Kirurgiske: Tidligere større operationer på esophagus, ventrikel, tyndtarm Medicinske: Svære hjerte-lungesygdomme Psykiatriske: Sværere psykiatriske sygdomme, spiseforstyrrelser, alkoholeller medicinmisbrug Tabel 2. Kriterier for fedmekirurgi. en varig livsstilsændring nødvendig med sunde kostvaner og øget fysisk aktivitet. Behandling af fedme involverer derfor pædagogisk-psykologisk undervisning med anvendelse af den motiverende samtale. Gennemgang af forløbet er meget fint skitseret i en statusartikel fra 2006 i Ugeskrift for Læger (2). Farmakologisk behandling med fx Xenical eller Reductil kan anvendes i kombination med den konservative behandling, såfremt denne ikke alene giver det forventede vægttab. Aktuelt er der ikke dokumenteret sikkerhed og effekt af medikamentel behandling af fedme over længere tid (3). Kirurgisk behandling kan tilbydes til svært overvægtige, hvor al anden terapi har svigtet. Kriterierne for fedmekirurgi er BMI >40 eller BMI >35 med fedmerelateret komorbiditet (Tabel 1 & 2). Der skal selvfølgelig gøres særlige overvejelser, før kirurgi tilbydes til patienter med svær overvægt. Fede har større mortalitet ved abdominale operationer i forhold til normalvægtige, og svært overvægtige er i højere risiko for kardiovaskulære sygdom, lungekomplikationer, tromboemboliske komplikationer samt sårinfek tioner. Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdommene til fedmen (4). Det prospektive SOS-studie (Swedish Obese Subjects) blev påbegyndt i 1987 og inkluderer 4.000 sammenlignelige fedmepatienter. Halvdelen blev fedmeopereret og den anden halvdel konservativt behandlet (fungerer som kontrolgruppe). De seneste resultater fra denne undersøgelse viser, at der blandt de opererede patienter er et fald i mortalitet 13 år efter fedmekirurgi på 31% og fald i hyppigheden af diabetes på 70% efter 10 år samt en reduktion i hyppigheden af AMI på 43% (4).

FEDMEKIRURGI 145 Man udfører i dag i Danmark primært 2 operationer: Laparoskopisk gastric banding (LGB) og laparoskopisk gastrisk bypass (LGBP), og i det følgende vil teknik og resultater af de 2 operationsmetoder blive gennemgået. Rationalet bag den laparoskopiske adgang er, at den indebærer lavere hospitalsmorbiditet, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens (5). Fig. 1. Det justerbare bånd og kammeret som kan anvendes til at regulere passagen gennem den nye mavesæk (pouchen). Laparoskopisk gastric banding Gastric banding er en restriktiv og minimalt invasiv kirurgisk procedure. Operationen foretages ved laparoskopisk teknik gennem 5 porte. Ved operationen holdes leveren til side så den øverste del af ventriklen præsenteres. Der dannes en kanal bag om ventriklen svarende til pars flaccida, og gennem denne kanal trækkes det justerbare gastriske bånd, som herefter lukkes sammen fortil og sys fast til forsiden af ventriklen. Båndet forbindes med en silikoneslange til et subkutant kammer. Båndet danner en lille pouch på ca. 25 ml og en snæver passage videre til resten af ventriklen. Passagen gennem båndet kan reguleres ved at sprøjte saltvand ind i det subkutane kammer (Fig. 1 og 2). Fig. 2. Laparoskopisk gastric banding. Foto: Susanne Østergård.

146 FEDMEKIRURGI Tidlige komplikationer er sjældne. Der kan opstå blødning fra portstederne, infektion ved det subkutane kammer eller tromboemboliske komplikationer (3 5%). Indgrebet indebærer en lav mortalitet på 0,05% (6). Sene komplikationer optræder med en variabel hyppighed på mellem 9% og 20% i litteraturen. Komplikationerne kan være båndglidning, dysfagi, forskydning af det subkutane kammer, infektion ved kammeret eller langs slangesystemet. Der kan komme utæthed i systemet, dilatation af den gastriske pouch, perforation af ventriklen og erosion af båndet gennem ventrikelvæggen. En del af disse komplikationer kan behandles elektivt med repositionering af båndet, udskiftning af slangesystemet eller omplacering af det subkutane kammer. Enkelte gange må det gastriske bånd helt fjernes. Det er i litteraturen angivet, at det er muligt at ændre en fejlslagen gastric banding til gastrisk bypass, men dette vil ikke altid være muligt, da reoperation i et område med komplikationer til et gastrisk bånd er forbundet med større risici (blødning, anastomoselækage, konvertering til åben operation) Resultaterne efter gastric banding er lovende og synes bedret efter videreudvikling af nyere operationsprincipper og introduktion af nye typer af bånd. En femårsundersøgelse, hvor samme bånd som anvendes i Danmark er undersøgt, har vist et gennemsnitligt vægttab på 57% af overvægten svarende til et fald i BMI på 10 enheder, og 83% af patienterne havde opnået et vægttab på mere end 50% af overvægten (7). Et vigtigt mål med operationen er reduktionen af komorbiditeten. En stor del af patienterne oplever, at deres komorbiditet forsvinder eller reduceres. Det er desuden vist, at udviklingen af ny komorbiditet i væsentlig grad reduceres. Fordele: Mulighed for båndjustering ved behov. Operationen er forbundet med lav mortalitet. Såfremt patienten ønsker båndet fjernet, er dette muligt, og anatomien er herved genoprettet. Ulemper: Spisemønsteret skal ændres radikalt grundet den reducerede mavesækstørrelse. Der er visse fødeemner, som ikke kan passere båndet, f.eks. grøntsager med skræl. Er patienten sweet-eater (kakaomælk, milkshake, slik), opnås det forventede vægttab ikke. Kontrollen af båndet er livslang med hyppige intervaller tidligt i forløbet. Laparoskopisk gastrisk bypass (LGBP) Roux-en-Y-gastrisk bypass er en kombineret restriktiv og malabsorptiv procedure og anses for guldstandarden inden for fedmekirurgien. Det er den foretrukne operationsmetode i USA, hvor der sidste år blev udført godt 140.000 bypassoperationer. Operationsmetoden er udviklet en del, siden den blev introduceret i 1967. Den moderne gastrisk bypass-operation udføres laparoskopisk, og den åbne adgang er på retur. Ved operationen deles den proksimale del af ventriklen således at der dannes en pouch på 15 30 ml. Den intestinale kontinuitet reetableres via en Roux-en-Y-gastrojejunostomi (Fig. 3). Selvom størstedelen af ventriklen og duodenum og orale del af jejunum er udshuntet, opstår der ikke kaloriemalabsorption, men derimod malabsorption af mikronæringsstoffer som folat, calcium, jern og vitamin B12. Postoperativt påbe-

FEDMEKIRURGI 147 Fig. 3. Laparoskopisk gastrisk bypass med Roux-en- Y-slynge (loop). gyndes derfor livslang behandling med multivitamin-tablet, Unikalk med D- vitamin 1 tablet 2, injektion Betolvex 1 mg/ml 1 hver 12. uge for at forebygge mangelsygdomme, og patienten skal følge den af diætisten ordinerede kost. Den laparoskopiske operation blev introduceret i 1994 og er sikker og effektiv. Imidlertid kræves der stort operativt volumen, hvis komplikationerne skal holdes nede på et lavt niveau. Den laparoskopiske adgang indebærer lavere hospitalsmorbiditet, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens i forhold til den åbne operation (5). Tidlige komplikationer er ikke hyppige og omfatter blødning fra portstederne eller anastomoselinjerne, tromboemboliske komplikationer og infektion. Hos få % opstår anastomoselækage, som er den alvorligste tidlige komplikation og kan medføre et langvarigt postoperativt forløb og øget mortalitet. De tidlige komplikationsrater ligger på 3 15% og de sene på 2 27% (6), og mortaliteten er på ca. 0,23% (8). Sene komplikationer optræder hos 10 15% og kan være ulcus, stenose ved anastomoserne, internt brok, galdesten og vitaminmangel. Svært overvægtige med BMI >50 eller endog BMI >60 kan tilbydes gastrisk bypass med udsigt til gode resultater og lav komplikationsfrekvens. Vægttabet efter gastrisk bypass er i flere opgørelser mellem 60 og 80% af overvægten, og langtidsundersøgelser viser, at vægttabet bevares. Gastrisk bypass har dramatisk indvirkning på den fedmerelaterede komorbiditet (4). Det skyldes ikke blot det opnåede vægttab men også det forhold, at føden ikke passerer gennem den distale del af ventrikel, duodenum og orale del af jejunum. De præcise mekanismer er fortsat ukendte, men man ser tydelige effekter på komponenter i det metaboliske syndrom som diabetes, insulinresistens, hypertension og dyslipidæmi. Der er også effekt på søvnapnø, artrose, livskvalitet m.v. Fordele: Stort vægttab, som efter 10 år stadig er signifikant, og kroppens sammensætning af protein/fedt nærmer sig normalbefolkningens, idet patienterne indtager mere normal varieret kost postoperativt (9). Ulemper: Der er en højere risiko for tidlige alvorlige komplikationer og en højere mortalitet end ved LGB-operationen. Livslang behandling med vitaminer og mineraler nødvendig. Valg af operationstype Valget mellem de to operationstyper beror på et individuelt skøn. Ved BMI >45 foretrækkes primært LGBP. Ved denne operationsmetode opnås et gennemsnit-

148 FEDMEKIRURGI ligt fald i BMI på 15 enheder, men metoden er mere risikofyldt og kræver livslang behandling med vitamin og mineralpræparater. LGB indebærer mindre operativ risiko og kræver ikke efterfølgende behandling med mineralpræparater, men da der kun kan forventes et gennemsnitlig fald på 10 BMI-enheder, bør denne operationsmetode overvejende tilbydes patienter med lavere BMI. Tværfagligt ekspertteam omkring fedmepatienten ET SAMLET FEDMEKIRURGISK PATIENTFORLØB Patienten henvises primært via egen læge til medicinsk endokrinologisk afdeling på et af de hospitaler, som af Sundhedsstyrelsen er udpeget til at varetage fedmekirurgi (Århus-Aalborg, Odense, Glostrup og Hvidovre). Egen læge har ofte fulgt patienten gennem flere år, hvor der ikke har været succes med konservativ behandling af vægtproblemerne. Henvisningskriterierne: Varigt vægttab har ikke kunnet opnås hos patienten ved konventionel behandling (2). BMI >40 eller BMI >35 med komorbiditet. Alderen skal være 20 60 år, og patienten må ikke lide af medikamentelt fremkaldt adipositas. De beskrevne medicinske, kirurgiske og psykiatriske kontraindikationer må ikke foreligge, Tabel 2. Ydermere anbefales rygestop minimum 6 uger før operationen, dels for at mindske risiko ved anæstesi og bedre postoperative helingsforhold, men også for at understøtte vægttabet og fedtfordelingen postoperativt (10). Hos endokrinologerne vurderes patientens spisemønster og motivation af læge og diætist, og medicinske konkurrerende lidelser (NIDDN, hypertension etc.) optimeres behandlingsmæssigt. Patienten skal forud for operationen præstere et vægttab på 8% af sin vægt blandt andet af operationstekniske årsager (leverens størrelse mindskes) og være grundig informeret om nødvendigheden af omlægning af kostvaner og motionsvaner, idet succesen af operationen på længere sigt i væsentlig grad afhænger af livsstilsændringer. Præoperativt foretages gastroskopi med beskrivelse af forholdene i esophagus (hiatushernie, ulcus) samt ultralydsscanning af lever og galdeveje mhp. galdesten og leverens størrelse. Herefter afholdes tværfaglig konference hvor kirurgisk gastroenterolog, endokrinolog, diætist og anæstesilæge beslutter hvilke patienter, der er egnet til operation. Ofte er der til teamet knyttet en projektsygeplejerske, som løbende har livstilssamtaler med patienten. Patienter udvalgt til operation indkaldes herefter i kirurgisk ambulatorium til samtale om operationen (forløb, risici) samt henvises til anæstesiolog. Efter operationen indgår patienten i et fastlagt kontrolprogram, som de er informeret om præoperativt. Kontrolprogrammet kan variere fra afdeling til afdeling. Sygemelding Generelle retningslinjer: Efter gastric banding: 2 uger Efter bypassoperation: 3 4 uger. Opfølgning og kontrol efter operationen Den opfølgende kontrol og behandling er væsentlig for at opnå et godt resultat på længere sigt og foregår i et tæt samar-

FEDMEKIRURGI 149 Tidspunkt efter 10 2 4 8 3 4 5 6 9 12 operation dage uger uger uger mdr. mdr. mdr. mdr. mdr. mdr. Kirurgisk amb. fjerne suturer X Rtg.-kontrol af båndet, evt. påfylde væske X X X Samtale med projektsygeplejerske X X X Samtale med Tlf.- Tlf.- diætist X X X X samt. samt. X X Amb. i endokrin. afd. X X X Herefter er der planlagt røntgenkontrol af båndet og ambulant besøg i endokrinologisk ambulatorium halvårligt i de første 2 år og herefter årligt. Tabel 3. Kontrolprogram efter laparoskopisk gastric banding. Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdommene til fedmen Kirurgisk behandling for fedme kan tilbydes til svært overvægtige hvor al anden terapi har svigtet. Kriterierne for fedmekirurgi er BMI >40 eller BMI >35 med fedmerelateret komorbiditet Rationalet bag den laparoskopiske adgang er, at den indebærer lavere hospitalsmorbiditet, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens Fedmekirurgiske patienter har behov for et livslangt kontrolforløb, som dog varierer afhængigt af den valgte operationsmetode Den postoperative dødelighed ved fedmekirurgi er lav, dog er der forekomst af såvel kort- som langsigtede komplikationer Et tværfagligt ekspertteam (endokrinolog, diætist, kirurg, anæstesiolog) varetager behandlingen af fedmepatienten Boks 1. Resumé. bejde mellem teamets deltagere. Kontrollen varetages primært af diætist og sygeplejerske, dels ved personlig kontakt og dels per telefon og e-mail. Der er på landsplan forskellige måder at følge patienten postoperativt, og det følgende forløb er gældende for Hvidovre Hospital. Skema for opfølgningen afhænger endvidere af operationstypen. Gastric banding: 8 og 24 uger postoperativt med mulighed for justering af båndet, herefter halvårlige kontroller i de første 2 år, herefter årlige kontroller. (Tabel 3). Gastrisk bypass: 1, 6 og 12 mdr. postoperativt, herefter årlige kontroller. Efter 2 år forventes ikke væsentligt yderligere vægttab, hvorfor der gøres samlet status med gentagelse af de præoperative undersøgelser og prøver. Videre opfølgning kan finde sted på lokalt sygehus eller hos praktiserende læge.

150 FEDMEKIRURGI Perspektiver På nuværende tidspunkt tilbydes der kun de to ovennævnte kirurgiske procedurer for svær overvægt, og aldersbegrænsning er aktuelt fastsat til 20 60 år. Man kan forvente, at disse aldersgrænser i fremtiden vil udvides, idet behovet for fedmekirurgi er stigende, særligt i de yngre aldersgrupper. På sigt vil man kunne forestille sig, at andre metoder som gastric pacing vil kunne vinde indpas. Artiklens vigtigste budskaber er resumeret i Boks 1. 8. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens M, Nguyen NT. Complications after laparoscopic gastric bypass. Arch Surg 2003; 138: 957 61. 9. Sjöström CD, Lissner L, Sjöström L. Relationships between changes in body composition and changes in cardiovascular risk factors: the SOS intervention Study. Swedish Obese Subjects. Obes Res 1997; 5: 519 30. 10. Canoy D, Wareham N, Luben R, Welch A et al. Cigarette smoking and fat distribution in 21828 British men and women: a population based study. Obes Res 2005; 13: 1466 75. Artiklen er baseret på et større antal referencer, som kan rekvireres ved kontakt til forfatterne. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Svendsen OL, Heitman BL, Mikkelsen KL et al. Fedme i Danmark. DSAF. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 2001; 163 (suppl 8). 2. Svendsen OL, Toubro S, Bruun JM, Linnet JP, Kroustrup JP. Retningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno 2006. Ugeskr Læger 2006; 168: 180 2. 3. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and owerweight (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3, 2004. 4. Sjöholm L. Soft and hard endpoints over 15 18 years in the intervention trial Swedish obese subjects. Abstract 2006, obesity reviews 7 (Suppl 2) 1 34 at IFSO Obesity Conference in Australia, September 2006. 5. Cottam DR, Mattar SG, Schauer PR. Laparoscopic era of operations for morbid obesity. Arch Surg 2003; 138: 367 75. 6. Chapman AE, Kiroff G, Game P, Foster B, O Brian P, Ham J et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: A systematic literature review. Surgery 2004; 135: 326 51. 7. Steffen R, Biertho L, Ricklin T et al. Laparoscopic swedish adjustable gastric banding: 6- year follow-up and comparison to other laparoscopic bariatric procedures. Obes Surg 2003; 13: 404 11.