TRÆNINGSINTERVENTIONS STUDIE Kan ældre med vedvarende lavt funktionsniveau efter lårbensbrud genoptrænes sent i forløbet?
BAGGRUND Risikoen for brud på lårbenshalsen øges bl.a. med stigende alder og knogleskørhed samt med dårlig balance og gangfunktion, som øger risikoen for fald. Forskudte brud på lårbenshalsen (billede) kan behandles kirurgisk med skruer, del hofteprotese eller total hofteprotese. Behandling med skruer er en billig og hurtig behandling, men medfører en høj risiko (50%) for komplikationer herunder at bruddet skrider og må re-opereres med hofteprotese (Schep et al., 2004). Derfor opererer man på de fleste danske sygehuse i første omgang patienterne med en delprotese, men også op mod 20% af disse operationer må laves om fordi delprotesen går ud af led eller patienten udvikler slidgigt og smerter (Enocson et al., 2008,Hedbeck et al., 2011,Enocson et al., 2012). På Holstebro Sygehus har man siden 2005 opereret alle patienter med forskudt brud på lårbenshalsen med total hofteprotese. Vi har anvendt en meget stabil type total hofteprotese (Saturne dual-mobility system), der anbefales selv hos patienter som ikke kan overholde bevægelsesrestriktioner pga. svækket hukommelse. Filosofien bag det komplekse valg af en noget dyrere hofteprotese, at udsætte patienterne for et lidt større primært operativt indgreb og nødvendigheden af at have hoftekirurger i vagt har været at forebygge komplikationer, genindlæggelse og re-operation hos en meget skrøbelig patientgruppe (Palm et al., 2012). Vi har netop opgjort resultatet for de 402 patienter (414 hofteproteser) der er opereret i perioden 2005-2011. 4,6 % af alle (inklusiv de demente patienter) har oplevet at protesen gik af led og måtte trækkes på plads under bedøvelse og for 1,6% af den 402 patienter resulterede gentagne proteseluksationer (max 3) i re-operation, hvorefter luksationsproblemet blev løst (Tabori Jensen et al., 2012). Det er fantastisk gode resultater for denne patientgruppe de bedste på landsplan ved vi fra det nyligt afholdte 2012 årsmøde i Dansk Ortopædkirurgiske Selskab. Fra ortopædkirurgisk synspunkt giver vi altså disse patienter en dyr og god behandling, som resulterer i få komplikationer. Hofteproteseoperation hos slidgigtpatienter løfter funktionsniveauet for denne patientgruppe til over gennemsnittet for en jævnaldrende befolkningsgruppe. Vi har spekuleret på, om patienter med lårbensbrud og proteseoperation også genvandt deres tidligere funktionsniveau og derfor er vi aktuelt i gang med at se alle 260 levende patienter fra denne gruppe til en kontrol, hvor vi bl.a. tester deres funktionsniveau og tilfredshed og sammenligner med deres tidligere funktionsstatus. Den generelle opfattelse er at alle patienter har tabt funktionsniveau, er blevet afhængige af gangredskaber og offentlige ydelser i form af praktisk eller personlig hjælp. Balance, styrke og asymmetri (halten) i gangfunktion er hos ganske mange så dårlig, at deres faldrisiko er meget høj og dermed er deres risiko for ny fraktur væsentlig forøget. Vi vil være færdige med at gennemgå patientmaterialet i januar 2013. Der er god evidens for, at 8-12 ugers styrketræning kan forbedre hofteprotesepatienters funktionsniveau efter operationen (Suetta et al., 2004,Suetta et al., 2008,Gilbey et al., 2003,Husby et al., 2009), og et enkelt studie viser, at det også gælder for patienter med brud på lårbenshalsen, som er behandlet med hofteprotese (Hauer et al., 2002). Et højere funktionsniveau efter operation betyder, at patienten er mere selvhjulpen og har mindre behov for pleje og hjemmehjælp i primærsektorregi.
FORMÅL At undersøge om man 1) kan gennemføre styrketræning med ældre patienter med funktionstab efter brud på lårbenshalsen og behandling med stabil hofteprotese og 2) hvilken effekt træningen giver umiddelbart efter endt træningsforløb og på længere sigt (efter 1 år). STUDIE DESIGN Prospektivt træningsstudie af patient kohorte på 402 patienter (414 hofter) med forskudt brud på lårbenshalen, der primært er behandlet med total hofteprotese af dual-mobility type (Saturne ) i perioden 2005 til 2011. Gruppen består af 291 kvinder og 111 mænd med en gennemsnitsalder på 80 år (range 30 til 98 år). Det er en patientgruppe med høj sygelighed og dødelighed og 48% af mændene og 34% af kvinderne er døde. Det betyder formentlig, at de stærkeste med forventet lang overlevelse fortsat er i live. Endpoints vil være funktionsniveau umiddelbart efter afslutning af intervention (umiddelbar træningseffekt) samt efter 1 års opfølgning (langtidseffekt). TRÆNINGSINTERVENTION Træningen udføres dagligt i patientens hjem og vil være superviseret en gang om ugen af en kommunal fysioterapeut, der kommer ud i hjemmet til patienten. Der er tale om funktionsøvelser, som for den enkelte også bliver til styrkeøvelser enten fra starten eller med stigende belastning. Træning af benene fokuserer primært på hoftemuskler og træning af arme fokuserer primært på overarmsmusklerne. Øvelserne kan udføres uden redskaber, evt. skal der bruges en knæpude til armøvelser på gulvet. Der skal holdes kort pause på fx 1 minut mellem træningspassene. Fysioterapeuten vejleder patienten i, hvorledes øvelserne skal udføres og progredierer træningen efter nedenstående plan. Patienten noterer dagligt i en træningsdagbog, om øvelserne er gennemført. Plan for progression Uge 1: 2 sæt x 15 gentagelser med 15 RM Uge 6: 3 sæt 10 gentagelser med 10 RM Uge 2: 3 sæt 15 gentagelser med 15 RM Uge 7-8: 4 sæt 10 gentagelser med 10 RM Uge 3: 3 sæt 12 gentagelser med 12 RM Uge 9-10: 3 sæt 8 gentagelser med 8 RM Uge 4-5: 3 sæt 12 gentagelser med 12 RM Uge 10-12: 4 sæt 8 gentagelser med 8 RM
Træningsøvelserne: Quadriceps, hofteflektorer og ekstensorer: Rejse-sætte sig med hjælp af armlæn. Progrediere ved ikke at bruge armlæn og ved at udføre øvelsen langsomt. Hvis øvelsen er for nem, kan sværhedsgraden progredieres ved at kun at bruge et ben. Gastrochnemius: Stå på flad fod og hvis nødvendigt så støtte mod køkkenborg. Op at stå på tæer, holde stillingen og ned igen. Progrediere belastningen ved øvelsen ved at sætte tæerne på en telefonbog og komme op at stå på tæer. Quadriceps, hofteflektorer og ekstensorer: Stående benbøjninger mens man holder fast i bordet. Progrediere ved at gå længere ned i knæene og holde stillingen. Hvis øvelsen er for nem, kan sværhedsgraden progredieres ved at kun at bruge et ben. Overarme: Armstræk mod væg, progrediere ved at placere arme på stol, på gulvet i knæfire-stående og til sidst armbøjninger på knæ (pigearmbøjninger). Gangtræning: Ud at gå mindst 15 min. dagligt med eller uden gangredskab. TEST FØR OG EFTER TRÆNINGSINTERVENTION
Effektmål, der testes: Patienterne testes på sygehuset i alt 3 gange: inden træningen opstartes, umiddelbart efter 12 ugers træning er afsluttes, samt 12 måneder efter afslutning af træningsinterventionen. Ved 12 måneders testen laves kun aktivitetsmålinger og spørgeskema besvarelse. 1) Funktionstest (Timed Up and Go, trappetest, sit to stand, 20 meter gangtest). 2) Objektiv bevægeanalyse under funktionstest ved at påsætte gyro-sensor. Herved opnås parametre som skridtlænge, skridttid, asymmetri, irregularitet, kompensation ved øget bækkentilt eller bækkenkip. 3) Power (kraft*hastighed målt i watt/kg) målt på Leg Extension Power Rig. Korrelerer godt med patientens styrke og giver en objektiv mål for evnen til at afværge fald. 4) Selvrapporteret funktion ved besvarelse af spørgeskemaerne Oxford Hip Score (OHS) og New Mobility Score (NMS). 5) Aktivitetsmålinger over fire dage ved hjælp af accelerometer. Med acceletometer test kan man kvantificere tiden patienten ligger ned, sidder, står, går, går på trapper og hvor langt uden for hjemmet/hvor langt væk patienten bevæger sig. 6) Evt. Senior Fitness Test KRITERIER FOR DELTAGELSE Inklusion: - Kommunen skal være villig til at deltage (kunne stille terapeut til rådighed) - Patienten skal have ønske om træning - Demensscore >7 - NMS >7 Eksklusionskriterier: - Belastningsrestriktioner eller andre begrænsninger der umuliggør øvelserne - Svær sygdom STIKPRØVESTØRRELSE og STATISTIK - Det primære effektmål er asymmetri ved gang, hvor der forventes en spredning på 7% og den kliniske relevante forskel er sat til 30%. Risikoen for at begå en type 1 fejl er sat til 5%, og styrken til at påvise en forskel (power) er sat til 80%. Beregningen viser, at der skal være 25 patienter i gruppen. Der inkluderes 40 patienter i gruppen for at tage højde for eventuelt bortfald. - Baselineoplysningerne beskrives med deskriptiv statistik. Til vurdering af forskel mellem baseline og follow-up testen anvendes parret t-test. Signifikansgrænsen sættes til p<0.05.
BUDGETOVERSLAG Lønbudget (kroner) 2013 Fysioterapeut til intervention (200 kr. *40 ptt*12 uger) 96,000 Forsker til baseline og follow up test (300 kr. *40 ptt*2 test af ½ time) 12,000 Læge til baseline og follow up test (300 kr. *40 ptt*2 test af ½ time) 12,000 Apparatur og testudstyr (kroner) 2013 Evt ekstra gyrosensor men kan låne den fra Arhus 24,000 10 accelerometre 11,250 TOTAL BELØB 155,250 ETISKE OVERVEJELSER Etisk komite for Region Midt er adspurgt (forespørgsel 149/2012 af 1. oktober 2012; Juridisk konsulent Marie Bartholdy) men finder efter konkret vurdering, jf. lov nr. 593 af 14. juni 2011 14, stk. 1 om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter, at projektet ikke er anmeldelsespligtigt. Datatilsynet vil blive ansøgt om tilladelse til oprettelse af data og opbevaring af data. PERSPEKTIVERING - Alle nyere studier efterspørger forskning inden for effekten af træningstiltag på denne patientgruppe særligt angående langtidseffekten. - Hvis vi kan træne patienterne til bedre gangfunktion reduceres deres faldrisiko og dermed deres risiko for ny fraktur med sygelighed, indlæggelse, operation, afhængighed af hjælp og dødelighed. - Antageligt vil træning til en bedre og mere sikker gangfunktion reducere patientens afhængighed af offentlig hjælp til personlig pleje og praktisk hjælp. - En sundhedsøkonomisk vurdering er ønskelig, men vanskelig, da vi ikke har - og af etiske årsager ikke finder det relevant/forsvarligt at gennemføre studiet i - et randomiseret design. - En del af den effekt vi forventer at finde vil være one-to-one effekt fra kontakten mellem fysioterapeut og patient. Det er en kendt konfunder, som vanskeligt kan kvantificeres.
PLANLÆGNING - 1. februar 15. februar 2013: test på sygehuset - 15. februar 15. maj 2013: træningsperiode - 15. maj til 15. august 2013: dataopgørelse og rapport (videnskabelig artikel) - 15. maj 2014: accelerometer test + spørgeskema SAMARBEJDSPARTNERE/PROJEKTDELTAGERE Holstebro Sygehus, Hospitalsenheden Vest: Fysioterapien og Ortopædkirurgisk afdeling. De 6 kommuner i Vestklyngen af Region Midt: Herning-, Holstebro-, Ikast-Brande-, Lemvig-, Ringkøbing-Skjern- og Struer kommune. Århus Universitet repræsenteret ved forskningskapacitet fra adjunkt, læge, ph.d Maiken Stilling og lektor, cand.scient.san, ph.d. Inger Mechlenburg. REFERENCER Enocson A, Hedbeck C J, Tornkvist H, Tidermark J, Lapidus L J. Unipolar versus bipolar Exeter hip hemiarthroplasty: a prospective cohort study on 830 consecutive hips in patients with femoral neck fractures. Int Orthop 2012; 36(4): 711-717. Enocson A, Tidermark J, Tornkvist H, Lapidus L J. Dislocation of hemiarthroplasty after femoral neck fracture: better outcome after the anterolateral approach in a prospective cohort study on 739 consecutive hips. Acta Orthop 2008; 79(2): 211-217. Gilbey H J, Ackland T R, Tapper J, Wang A W. Perioperative exercise improves function following total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Journal of Musculoskeletal Research 2003; 7(2): 111-123. Hauer K, Specht N, Schuler M, Bartsch P, Oster P. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing 2002; 31(1): 49-57. Hedbeck C J, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Tornkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Comparison of bipolar hemiarthroplasty with total hip arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a concise four-year follow-up of a randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(5): 445-450. Husby V S, Helgerud J, Bjorgen S, Husby O S, Benum P, Hoff J. Early maximal strength training is an efficient treatment for patients operated with total hip arthroplasty. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2009; 90(10): 1658-1667. Palm H, Krasheninnikoff M, Holck K, Lemser T, Foss N B, Jacobsen S, Kehlet H, Gebuhr P. A new algorithm for hip fracture surgery. Reoperation rate reduced from 18 % to 12 % in 2,000 consecutive patients followed for 1 year. Acta Orthop 2012; 83(1): 26-30. Schep N W, Heintjes R J, Martens E P, van Dortmont L M, Van Vugt A B. Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures. Injury 2004; 35(10): 1003-1009. Suetta C, Andersen J L, Dalgas U, Berget J, Koskinen S, Aagaard P, Magnusson S P, Kjaer M. Resistance training induces qualitative changes in muscle morphology, muscle architecture, and muscle function in elderly postoperative patients. Journal of applied physiology 2008; 105(1): 180-186. Suetta C, Magnusson S P, Rosted A, Aagaard P, Jakobsen A K, Larsen L H, Duus B, Kjaer M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients--a controlled, randomized study. Journal of the American Geriatrics Society 2004; 52(12): 2016-2022. Tabori Jensen S, Hansen TB, Homilius M, Bøvling S, Stilling M. Retrospektivt follow-up 1-6 år efter operation med Saturne Dual- Mobility THA grundet collum femoris fraktur. DOS 2012.