Arbejdsgangsbeskrivelse Dit liv din hverdag Hverdagstræning via privat Borger henvises til af privat identificerer egnet borger til, udleverer folder om og orienterer kolleger Visitator visiterer til m. tidsbegrænsning og evt. engangsbesøg til startsamtale disponerer ydelserne aftaler evt. tidspunkt for samtale om med borger Visitator tilretter løbende ydelser og visiteret tid. Handleplan for udarbejdes af og sættes i borgers samarbejdsbog ved næste besøg + smiley på Handleplan evalueres løbende med borger og besked sender advis til visitator, såfremt dette medfører behov for ydelsen og/eller startsamtale. Advis til Ved ændringer i borgers funktionsniveau visitator. Advis til Hvordan og hvem er Funktionsvurdering oprettes og dokumentation i journal af Visitator er i journal og Care visitationsbillede med stid og stopdato er i journal, hvad der er lavet handleplaner om. Funktionsvurderingen tilrettes og der es i journal af Visitator er i Care og vis. billede Borger afsluttes i og borger evaluerer en. oplyser, at sydelsen kan stoppes samt om selve ydelsen stoppes, minimeres eller fortsætter. Handleplaner afsluttes af (forbliver i samarbejdsbog) + smiley af besked visitator Hvordan og hvem er Funktionsvurdering tilrettes og der es i journalen af. Visitationsbilledet tilpasses af visitator. 1
Visitator afslutter sydelse og justerer evt ydelser. Visitator tilpasser tiden af hjemmeplejeydelsen Visitator I journal af visitator HUSK Al kommunikation, der kan foregå via advis, skal ske via advis Vælg overskrift på advis: Dit liv - Hverdagstræning Advis til alle relevante vagtlag Al kommunikation i Care skal have overskriften Dit liv Alle notater i klientjournalen i Care skal have søgeordet Hverdagstræning ud over overskrift og faggruppe Områdeassistent skriver Hverdagstræning på kørelisten ud for den pågældende ydelse Såvel sydelsen som selve ydelsen stoppes ved stopdato, med mindre visitator hører andet 2
Oversigt startsamtaler ifm i hjemmeplejen Lisbeth, Anne, Inger, Lene Besluttet 24.04.12 ændringer accepteret af topledergruppen pr. mail, september 2012 Borgere træner i mindre gøremål. Indenfor visiteret tid. Borgere træner i mindre gøremål. Indenfor visiteret tid. Borgere med mere målrettet. Mindre kompleksitet i ADL-situationer. Ekstra tid vis. fra start. Borgere med mere målrettet. Større kompleksitet i ADL-situationer. Ekstra tid vis. fra start. Startsamtale tid vis. til hverdagstræner Ingen start- /målsamtale Start- /målsamtale: 20 min. Start- /målsamtale: 20 min kendte med spl./tp. ifm. genoptræningspla n 40 min. nye med vis./spl./tp. ifm. genoptræningspla n Start- /målsamtale: Med terapeut 1½ time Handleplan udarb. Sparring Tværfaglig involvering Evt. i hjemmet aktiverende tilgang i hjælpen På teammøde borger På teammøde borger Ved start- /målsamtale med spl./tp. (kendte) eller på besøget med Visitator/spl./tp. (nye) Hos borger: Træningsplan på tablet i Care v/ terapeut Handleplan papir v/hverdagstræner/terapeu t ved startsamtale eller evt. på teammøde Løbende sparring på teammøde r v/ sygepl. og kolleger, evt. terapeut Løbende sparring på teammøde r v/ sygepl. og kolleger, evt. terapeut Løbende sparring på teammøde r v/ sygepl., kolleger og terapeut Løbende sparring på teammøde r v/ sygepl., kolleger og terapeut Sygepl.: indirekte Terapeut: evt. indirekte Vis.: direkte/adm. Sygepl.: indirekte Terapeut: evt. indirekte Udskr. koord./vis.: direkte ny, indirekte - kendt Sygepl.: direkte kendt, indirekte/direkte - ny Terapeut: indirekte/direkte ifm genoptræningspla n Udskr. koord./vis.: direkte ny se bemærkninger i notat Visitering af startsamtale, indirekte - kendt Sygepl.: indirekte Terapeut: direkte 3
Arbejdsgangsbeskrivelse Dit liv din hverdag Hverdagstræning ifm træningsforløb på træningscentret Borger henvises til ifm. træningsforløb på træningscentret Trænende terapeut identificerer potentiale for hos borger ifm. træningsforløb og udleverer folder om besked Terapeut anmoder visitator om visitering af startsamtale. Terapeut sender advis til med vurdering og evt. forslag til start- /målsamtale Hvordan og hvem er Terapeut er i Care med skema Anmodning om visitering ift. med tidspunkt for start-/målsamtale i borgerens hjem. Hvis relevant tilretter terapeut funktionsvurderingen. Visitator visiterer til start-/målsamtale Visitator sender advis til og Visitator er i journal og Care visitationsbillede. disponerer start-/målsamtalen sender advis til Terapeut og besøger borgeren og planlægger medbringer handleplan i papirform Terapeut anmoder evt. visitator om visitering af tid til Visitator visiterer evt. til m. stopdato Handleplan for udarbejdes i hjemmet og sættes i samarb.bog sætter smiley på samarb.bogen og orienterer kolleger om planen Terapeut sender advis til visitator og Visitator sender advis til og Terapeut er i journal med henvisning til splan, hvor handleplan for borger er beskrevet Terapeut opretter notat i Care med skema Anmodning om visitering ift. og forslag til stopdato Visitator er i journal og Care visitationsbillede 4
Terapeut og kan ved behov mødes hos borgeren i den visiterede tid Visitator tilretter løbende ydelser og visiteret tid efter henvendelse fra terapeut eller Handleplan evalueres løbende af og borger der følges op hos Ved ændringer i borgers funktionsniveau visitator og Advis til og Funktionsvurderingen tilrettes og der es i journal af Borger afsluttes i samtidig med at terapeuttræningen afsluttes Terapeut og evaluerer og vurderer at en skal afvisiteres samt om ydelserne skal afsluttes, minimeres eller fortsætte. Visitator afvisiterer sydelser ne og justerer evt. ydelser. Handleplaner afsluttes af (forbliver i samarbejdsbog) + smiley af. besked Terapeut. Visitator og. Hvordan og hvem er Terapeut er i journalen og opdaterer funktionsvurderingen. Hverdagstræningsplanen afsluttes i Care af terapeut. Care visitationsbillede. Borger afsluttes i efter at terapeuttræningen er afsluttet og borger evaluerer og vurderer at en skal afvisiteres. Visitator afvisiterer sydelser ne og justerer evt. ydelser. Handleplaner afsluttes af (forbliver i samarbejdsbog) + smiley af besked visitator. Visitator. Hvordan og hvem er er i journalen og opdaterer funktionsvurderingen. Care visitationsbillede. 5
HUSK Al kommunikation, der kan foregå via advis, skal ske via advis Vælg overskrift på advis: Dit liv - Hverdagstræning Advis til alle relevante vagtlag Al kommunikation i Care skal have overskriften Dit liv Alle notater i klientjournalen i Care skal have søgeordet Hverdagstræning ud over overskrift og faggruppe Områdeassistent skriver Hverdagstræning på kørelisten ud for den pågældende ydelse Såvel sydelsen som selve ydelsen stoppes ved stopdato, med mindre visitator hører andet 6
Arbejdsgangsbeskrivelse Dit liv din hverdag Hverdagstræning i samarbejde med terapeut Borger henvises til Visitator visiterer pba funktionsvurdering til m. tidsbegrænsning og startsamtale samt udleverer folder om. Inden 5 hverdage fra modtagelse af advis fra visitator, kontakter terapeut borger for aftale om besøg, evt. m. deltagelse af pårørende.? Visitationsbillede for hjemmepleje. besked? Advis til og. Terapeut sender advis til om tidspunkt for besøg hos borger og for planlægning af startsamtale. disponerer besøget Hvordan og hvem er disponerer ydelsen Terapeut er i journal. Terapeut og besøger borger og planlægger medbringer handleplan i papirform. COPM-skema. Handleplan for udarbejdes i hjemmet og sættes i samarb.bog sætter smiley på samarb.bogen og orienterer om planen til kolleger Terapeut sender advis til visitator og Terapeut udarbejder splan i Care. Visitator lægger stiden i Care med stopdato. disponerer de samlede visiterede ydelser og tid. Ved behov for ændring i splanen informerer en og visitator via advis. Terapeut og kan ved behov mødes hos borgeren i den visiterede tid. er ved hvert besøg i handleplanen i samarbejdsbogen. Handleplanen revideres hos eller i borgerens hjem. Træningscenter og visitator. opdaterer Funktionsvurderingen og er ønsket ændring i Care. Terapeuterne tilretter splanen i Care. Visitator tilretter løbende ydelser og visiteret tid Advis til. Visitator lægger stiden i 7
efter henvendelse fra terapeut eller. Care. disponerer. Borger afsluttes i. og terapeut evaluerer sforløbet og vurderer at en skal afvisiteres samt om ydelserne skal afsluttes, minimeres eller fortsætte. Visitator afvisiterer sydelserne og justerer evt. ydelserne Terapeut aftaler tid med borger for opfølgning på COPM.? Terapeut afslutter splan i Care. afslutter handleplanen i samarbejdsbogen (bliver i samarbejdsbog) + smiley af. COPM-skema. besked? Terapeut visitator,. Visitator og Hvordan es/registreres. Terapeut er i journalen og opdaterer funktionsvurderingen. Hverdagstræningsplanen afsluttes i Care af terapeut. Care visitationsbillede. Terapeut er med notat i Care. HUSK Al kommunikation, der kan foregå via advis, skal ske via advis Vælg overskrift på advis: Dit liv - Hverdagstræning Advis til alle relevante vagtlag Al kommunikation i Care skal have overskriften Dit liv Alle notater i klientjournalen i Care skal have søgeordet Hverdagstræning ud over overskrift og faggruppe Områdeassistent skriver Hverdagstræning på kørelisten ud for den pågældende ydelse Såvel sydelsen som selve ydelsen stoppes ved stopdato, med mindre visitator hører andet 8
Arbejdsgangsbeskrivelse Dit liv din hverdag Hverdagstræning efter udskrivelse Borger henvises til efter udskrivelse Visitator/ udskrivningskoordinator visiterer pba funktionsvurdering til m. tidsbegrænsning, engangsbesøg til startsamtale og udleverer folder om disponerer ydelserne aftaler tidspunkt for samtale om med borger Visitator tilretter løbende ydelser og visiteret tid. Ved ny borger oprettes samarbejdsbog Handleplan for udarbejdes af, sættes i samarb.bog + smiley på Handleplan evalueres løbende af og borger besked Visitator/udskrivn ingskoordinator sender advis til (og visitator, hvis det er udskrivningskoor dinator, der visiterer) Ved ændringer i borgers funktionsniveau visitator. Advis til Hvordan og hvem er Visitator/udskrivningskoordina-tor er i journal og Care visitationsbillede med stid og stopdato er i journal, hvad der er lavet handleplaner om. Funktionsvurderingen tilrettes og der es i journal af Visitator er i Care og visitationsbillede. Borger afsluttes i oplyser at skal afvisiteres samt om selve ydelsen kan stoppes, minimeres eller skal fortsætte Visitator afslutter sydelser + evt. Handleplaner afsluttes af (forbliver i samarbejdsbog) + smiley af besked visitator. Hvordan og hvem er Funktionsvurdering tilrettes og der es i journalen af. Visitationsbilledet tilpasses af visitator. I journal af visitator. 9
hjemmeplejeydelser eller tilpasser tiden HUSK Al kommunikation, der kan foregå via advis, skal ske via advis Vælg overskrift på advis: Dit liv - Hverdagstræning Advis til alle relevante vagtlag Al kommunikation i Care skal have overskriften Dit liv Alle notater i klientjournalen i Care skal have søgeordet Hverdagstræning ud over overskrift og faggruppe Områdeassistent skriver Hverdagstræning på kørelisten ud for den pågældende ydelse Såvel sydelsen som selve ydelsen stoppes ved stopdato, med mindre visitator hører andet 10
Handleplan Dit liv din hverdag - Brøndby Kommune Navn: CPR: Mål: Delmål: Handlinger: Dato Handling Daglige notater / evaluering Init. 11