Forbedret selvmedicinering og egenomsorg Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse
Forbedret selvmedicinering og egenomsorg Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Hanne Herborg, Bente Frøkjær, Birthe Søndergaard, Dorthe Vilstrup Tomsen og Dorthe Glintborg Bohmann Maj 2001
Pharmakon, maj 2001 Pharmakon a/s Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Højskole Universitetsparken 2 DK-2100 København Ø Tel +45 3530 6350 Fax: +45 3530 6050 E-mail: abj@dfh.dk
Forord Rapporten er en teknisk arbejdsrapport, som præsenterer resultaterne af udviklings- og pilotprojektet: Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Projektet er gennemført i efteråret 1999 på tre apoteker: Birkerød Apotek, Korsør Apotek og Solrød Apotek med deltagelse af 111 kunder med halsbrand og sur mave. Denne tekniske arbejdsrapport vil danne grundlag for en mindre omfattende rapportering til en bredere målgruppe. Projektet er et forstudie for gennemførelse af en kontrolleret effektundersøgelse, som forsøges gennemført i flere europæiske lande samtidig. Projektet er gennemført som et projekt under Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse (FKL) ved Danmarks Farmaceutiske Højskole. Projektet er finansieret af Apotekerfonden af 1991. Projektgruppen bestod af: Udviklingschef Hanne Herborg, Pharmakon, projektleder Projektkoordinator Bente Frøkjær, Pharmakon Lektor Ellen Westh Sørensen, Danmarks Farmaceutiske Højskole Forskningslæge, Med. dr. Bertil Marklund, Vänersborg, Sverige Praktiserende speciallæge i almen medicin Steffen Jarlov, Hillerød Følgende ressourcepersoner fra Pharmakon har været tilknyttet projektgruppen: Projektkoordinator Birthe Søndergaard Farmaceut Dorthe Vilstrup Tomsen Farmaceut Dorte Glintborg Bohmann
Indholdsfortegnelse 1. Resume...3 2. Introduktion...7 3. Metode.....9 3.1 Problemstillinger...9 3.2 Interventionen...11 3.3 Evaluering af interventionen...15 3.4 Produkter fra udviklingsprojektet...17 4. Resultater I: Effektevaluering... 18 4.1 Beskrivelse af stikprøven......18 4.2 Resultatmål på kundeniveau...18 4.3 Sundhedsøkonomi...23 4.4 Procesmål...27 4.5 Konklusion I...29 5. Resultater II: Evaluering af implementeringsmodellen...31 5.1 Implementeringsprocessen...31 5.2 Relationer til kunder og samarbejdspartnere...33 5.3 Opgavens udførelse......33 5.4 Redskaber og processer i interventionen...35 5.5 Aktører...38 5.6 Struktur...39 5.7 Konklusion II...40 6. Resultater III: Test af evalueringsmodellen...41 6.1 Organisering af dataindsamlingen...41 6.2 Instrumenter...44 6.3 Design...49 6.4 Konklusion III...51 7. Konklusion og rekommandationer...52 8. Referencer...53 Bilag...54
1. Resume Udviklings- og pilotprojektet Forbedret selvmedicinering og egenomsorg blev gennemført på tre danske apoteker i efteråret 1999 - vinteren 2000. Projektet blev finansieret af en bevilling fra Apotekerfonden af 1991 til Forskningscenter for Kvalitetsstyret Læge-middelanvendelse, FKL. Formålet med udviklings- og pilotprojektet var at udvikle og afprøve interventionen at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen at teste instrumenter til dataindsamling at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Det langsigtede mål med projektet er gennemførelse af en kontrolleret undersøgelse med det formål at dokumentere effekten af en intervention vedrørende kvalitetsudvikling i apotekets rådgivning til egenomsorgskunder. Udviklingsprojektet skulle således afklare, om der er baggrund for at gennemføre en kontrolleret undersøgelse. Udviklingsprojektet omfattede 110 kunder med symptomerne halsbrand og sur mave, der blev vurderet ved forsøgets start og efter 4 uger. Der er i projektet gennemført tre typer evalueringer: 1. Evaluering af effekter på resultater og proces 2. Evaluering af implementeringsmodellen 3. Test af dataindsamlingsinstrumenter og evalueringsmodel Interventionen Interventionen omfattede rådgivning om egenomsorg, der gør brugerne kompetente til selv at træffe beslutninger og løse problemer, så de opnår bedre livskvalitet. Ydelsen byggede på 4 grundelementer: Symptomvurdering Selvmedicinering Livsstil Brugeropfattelser Processen omfattede afdækning af kundens problem, vurdering af risikofaktorer vedr. symptomer, lægemidler og livsstil, efterfulgt af en diskussion af kundens opfattelser og ønsker og endelig anbefaling/aftale om mest hensigtsmæssig handling. Aftalen kunne omfatte et eller flere af nedenstående valg: henvisning til læge for nærmere udredning råd om valg og brug af hensigtsmæssigt lægemiddel råd om egenomsorg, herunder anbefalinger vedrørende livsstil. Den mundtlige information kunne understøttes af eksisterende skriftligt materiale om sundhedsoplysning. Effektevaluering Formålet med effektevalueringen i udviklingsprojektet var at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Det er ikke muligt at afgøre, om en tilsvarende udvikling ville have fundet sted i en kontrolgruppe, hverken når der er set en positiv udvikling, eller når der ikke er set ændring i udviklingsprojektet. 3
Resultater for kunderne Interventionen synes at have virket som forventet. Der er opnået en bedre symptomkontrol, hvilket viser sig både i form af færre eller forsvundne symptomer og i form af færre dage med symptomer. Kundernes tilfredshed med rådgivningen og apotekets service har udviklet sig positivt bortset fra vurderingen af muligheden for uforstyrret samtale i skranken. Der er ikke vist en påvirkning på generel helbredsstatus i form af helbredsrelateret livskvalitet (SF-12) og sygedage. Effekten på kundernes viden kan ikke vurderes, da der ikke er foretaget før-målinger. Resultatet for videnstatus efter rådgivningen er tilfredsstillende, dog ikke for kendskab til bivirkninger og forsigtighedsregler. Virkningen på adfærd er belyst, hvad angår lægekontakt, men påvirkning af livsstil er ikke belyst. Sundhedsøkonomi Der er ikke vist en sundhedsøkonomisk gevinst. Hovedtendensen var, at kunder blev skiftet til bedre (men måske dyrere) præparater, og en del af dem søgte læge. Om der er tale om forøgede eller formindskede omkostninger til læger og lægemidler, vides ikke, da der ikke findes data fra en kontrolgruppe. Der er øgede omkostninger på apoteket til den udvidede rådgivning, og apoteket har henvist en del kunder til læge. Der er ikke set et fald i sygedage, som kunne indebære besparelser på tabte arbejdsdage. Igen kendes forløbet for en kontrolgruppe ikke, det kunne være endnu dårligere. Der er muligvis en sundhedsøkonomisk gevinst på langt sigt ved den bedre symptomkontrol. Denne kan ligesom tidlig opfangning af behandlingskrævende symptomer betyde besparelser i lægeforbrug og hospitalsindlæggelser, men de kan ikke vises i et 4-ugers forløb. Kundernes egne omkostninger er alene vurderet som udgifter til lægemidler. De kan spare tid til lægekontakter på langt sigt. Interventioner Apotekerne har registreret et stort antal problemer i egenomsorgen: To tredjedele af kunderne havde henvisningskrævende symptomer og ca. halvdelen havde lægemiddelrelaterede problemer. Efter vurdering er ca. en fjerdedel af kunderne aktivt henvist. Cirka en tredjedel af disse har søgt læge. Det samme valgte yderligere en femte del af de kunder, som oprindeligt blev identificeret som havende henvisningskrævende symptomer. Kun 1 kunde uden henvisningskrævende symptomer søgte læge. Selvoplevet symptombelastning synes at have været den mest afgørende faktor for, om kunderne har søgt læge. For de kunder, som har søgt læge, har lægen i betydeligt omfang revideret behandlingen og i tre tilfælde henvist videre til speciallæge. Evaluering af implementeringsmodellen Formålet med evalueringen af implementeringsmodellen var at udvikle og afprøve interventionen samt at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen. Interventionen har kunnet implementeres i rimelig grad. Der er blevet afdækket en række kvalitetsproblemer, som viser behov for klarere instruktioner og især for tid til opbygning af egen erfaring med at gennemføre rådgivningen. Kompetencen var således utilstrækkelig i starten, men var ved forsøgets afslutning ikke et problem. Interventionens udformning er blevet godt modtaget af kunderne og betragtes som praktiserbar af apotekerne, og den bør ikke ændres grundlæggende. Dog er der behov for en kundedifferentiering, så de kunder, der ikke har et reelt behov for ydelsen, slipper for at blive tilbudt den. Redskaberne viste sig grundlæggende velegnede, men udformningen 4
skal revideres ud fra udviklingsprojektets erfaringer. Forslag til revision er beskrevet under de enkelte redskaber. De problemer, som apotekerne især har oplevet, vedrører: kontaktfasen, som er følsom for travlhed; usikkerhed på processen og på den faglige baggrund i starten; problemer med at få afsat ressourcer til afvikling af forsøget samt begrænsninger fra de fysiske rammer i apotekernes skranker. Følgende anbefalinger vedr. implementeringsmodellen kan opstilles: redskaberne forenkles mest muligt, men bevarer en stærk støtte til optræning af processen apotekerne er godt forberedte både med hensyn til farmaceutisk viden om området samt grundig kendskab til projektet - test og træning af interventionen før start er essentiel apotekeren og hele personalet bakker op om projektet der er tilstrækkeligt personale til stede i projektperioden alle ved, hvad det går ud på og kan tilbyde ydelsen til kunderne der skabes rum til ydelsen, helst i skranken. Hvis det ikke er muligt, kan et eventuelt baglokale benyttes. Test af evalueringsmodellen Formålet med testen af evalueringsmodellen var dels at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen og dels at teste design og instrumenter til dataindsamling. Valget af effektmål har været hensigtsmæssigt i forhold til interventionen. Dog er det ønskeligt at inddrage ikke blot viden, men også adfærdsændring mht. egenomsorg som intermediære resultatmål. Dataindsamlingsinstrumenterne fungerer med hensyn til effektmålene med enkelte justeringer. Instrumentet til procesdokumentation skal revideres gennemgribende, så der opnås mere korrekt registrering og bedre datakvalitet. De administrative rutiner har fungeret og kan justeres ud fra erfaringerne i udviklingsprojektet, så de vil kunne anvendes i et kontrolleret forsøg. Der påpeges nogle kritiske forudsætninger, som vedrører stærke begrænsninger på respondentbyrden samt stramme krav til timing ved opfølgningsinterviewene. Designet har i det store og hele fungeret godt, dog bør inklusionskriterierne justeres, så der bliver færre irrelevante kunder inkluderet og færre afvisninger. Designet muliggør ikke nulpunktsmåling af tilfredshed og viden, men de øvrige effektparametre kan måles både ved start og efter 4 uger. Designet muliggør ikke evaluering af langtidseffekter. Hertil vil en opfølgningsmåling og en økonomisk analysemodel til estimering af langsigtede omkostninger skulle overvejes. I forbindelse med planlægningen af en kontrolleret undersøgelse skal det nøje overvejes, hvordan kontrolgruppen kan motiveres til at deltage. Konklusioner og rekommandationer Ydelsen var værdifuld for brugerne. Der sås forbedringer på dyspepsi-score, selvrapporterede symptomer og tilfredshed, men ingen ændring i generelle helbredsmål. Der kunne ikke påvises besparelser. Såvel lægemiddeludgifter som lægekontakter øges formentlig, og en evt. langtidsbesparelse som følge af en mere relevant behandling kan ikke måles på et 4 ugers forløb. 5
Implementeringsmodellen fungerede tilfredsstillende, dog skal der ske en udskillelse af kunder med ubetydeligt behov for rådgivning, og en tilpasning af nogle dokumentationsredskaber. Designet kan tilpasses til et kontrolleret design. Dataindsamlingsinstrumenterne er egnede, enkelte med mindre justeringer. Respondentbyrden bør så vidt muligt nedsættes. Der måltes ingen effekt på generel helbredsstatus eller økonomi. Vurdering af disse effekter vil kræve større patientgrundlag og andre økonomiske analysemodeller i forbindelse med en større undersøgelse. SF-12 kan her med fordel erstattes af EuroQoL som helbredsmål. Det anbefales, at der gennemføres en kontrolleret undersøgelse med symptomgrupperne halsbrand og sur mave (dyspepsi) og høfeber (allergisk rhinitis) som model. Symptomgruppen vaginale svampelidelser er vurderet i udviklingsprojektet, men blev ikke fundet egnet som forsøgsmodel af apotekerne i udviklingsprojektet. 6
2. Introduktion Baggrund Mindr e alvorlige lidelser, så som dyspepsi eller høfeber, er almindeligt forekommende. En engels k undersøgelse fra 1993 (1) viste, at 15-20% af alle voksne har en af disse lidelser. Den almindeligste behandling af sådanne lidelser er at bruge håndkøbsmedicin (2,3). Der er i d e senere år sket en øget deregulering af receptpligtige lægemidler til håndkøb, således er 41 produkter blevet dereguleret i Danmark i perioden 1983-94 (4). Salget af håndkøbsmedicin omfatter 10-25% af det samlede medicinsalg i den Europæiske Union (5), hvilket viser potentialet i at flytte den økonomiske belastning ved mindre alvorlige lidelser fra sundhedssektoren over til egenomsorg (6). Apotekets rolle i egenomsorgen udvides disse år. Europarådet har udtalt, at pharmacists have a key role to play in providing assistance, advice and information to the public about self-medication products and the circumstances in which a doctor should be consulted (7). En svensk undersøgelse viser, at en stor del af behandlingen af mindre alvorlige lidelser håndteres af brugerne selv evt. efter besøg på apoteket (8). I Danmark har metodeudviklingen for apotekets rådgivning om egenomsorg i høj grad været baseret på Bertil Marklunds arbejde med symptomvurdering og rådgivning (9,10). Det sigter mod følgende overordnede mål: nedsættelse af risikoen for uhensigtsmæssig egenomsorg gennem systematisk symptomvurdering og henvisningspraksis øget effekt af selvbehandling gennem retningslinier for rådgivning om egenomsorg og selvmedicinering reduktion i omkostninger i sundhedssektoren ved at undgå unødige kontakter til sundhedsvæsenet Der er udviklet protokoller på området, men vi har ikke i dag nogen viden om, hvorvidt disse anvendes, om målene nås gennem eksisterende praksis, eller om retningslinier for en mere systematisk praksis vil give bedre resultater. Der er således et stort behov for effektundersøgelser på området. Resultatet af interventioner på apoteksområdet kan måles med en kombination af kliniske, økonomiske og humanistiske målinger (11). Der har været få arbejder af denne art i primærsektoren, og der er et behov for at finde passende resultatmål, som kan bruges under disse forhold, især til kortvarige forløb og mindre alvorlige lidelser. Problemer med at måle effekten af apoteksservice på resultaterne af behandlingen af mindre alvorlige lidelser omfatter instrumenternes følsomhed til at måle ændringer, sammenhængen mellem symptomerne og lidelsen (hvor adskillige lidelser optræder samtidig), og hvornår man taler om helbredelse for en lidelse, som går over af sig selv. Der er derfor behov for at udvikle robuste metoder, før man går i gang med en kontrolleret undersøgelse af indflydelsen på resultaterne for kunderne af en eksisterende eller ny apoteksservice over for mindre alvorlige lidelser. På denne baggrund er det anset for nødvendigt at gennemføre et udviklings- og pilotprojekt for at tilvejebringe den nødvendige viden om design og anvendelige målemetoder. Formål Det langsigtede mål med projektet er gennemførelse af en kontrolleret undersøgelse med det formål at dokumentere effekten af et interventionsprojekt vedrørende kvaliteten i 7
apotekets rådgivning til egenomsorgskunder. Den kontrollerede undersøgelse søges gennemført i 2001-2003 i Danmark. En parallel undersøgelse søges ligeledes gennemført i Sverige og muligvis med flere europæiske samarbejdspartnere. Følgende typer effektparametre ønskes dokumenteret : Helbred (kliniske data) Trivsel og mestring (humanistiske data) Ressourcer (økonomiske data) - symptomkontrol - sygelighed - helbredsstatus og livskvalitet - viden og adfærd - tilfredshed med servicen - forbrug af ydelser i sundhedssektoren - forbrug af lægemidler - sygedage Udviklings- og pilotprojektets formål var at udvikle og afprøve interventionen at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen at teste instrumenter til dataindsamling at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. 8
3. Metode 3.1 Problemstillinger Der blev i projektet gennemført tre typer evalueringer: 1. Evaluering af effekter på resultater og proces 2. Evaluering af implementeringsmodellen 3. Test af dataindsamlingsinstrumenter og evalueringsmodel Problemstillinger og datagrundlag for de enkelte evalueringer fremgår af tabel 3.1 9
Delmål og problemstillinger for de tre evalueringer Effektevaluering Datagrundlag Mål: At gennemføre en foreløbig effektundersøgelse Virker interventionen som forventet? analyse af apotekets registreringsskemaer hvilke interventioner er gennemført hvad er effekten af ydelsen for kunderne? accepteres henvisningerne af kunder og læger? afvisningsregistreringer analyse af effektmål via skemaer, som er udfyldt af kunderne analyse af lægerespons på henvisning Evaluering af implementeringsmodel Mål: At udvikle og afprøve interventionen At undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen Er interventionens udformning brugbar? hvilke revisioner skal foretages i ydelsen og redskaberne? Kan interventionen implementeres? hvilke problemer erfarer apotekerne ved implementeringen? hvilke problemer opfatter kunderne? hvilke løsningsmuligheder kan opstilles? data fra kontaktgruppen: statusrapporter, telefoninterviews, mødereferater, dagbøger analyse af udfyldte registreringsskemaer referater fra personalemøder og uddannelsesdage pseudokunde audit Test af evalueringsmodel Mål: At teste instrumenter til dataindsamling At fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen Fungerer designet og effektevalueringsinstrumenterne? hvilke problemer er der med udfyldelse af skemaerne? fungerer skemaerne statistisk som måleinstrumenter for effektmålene? hvilke revisioner skal foretages med hensyn til valg og udformning af måleinstrumenter? data fra kontaktgruppen: statusrapporter, telefoninterviews, mødereferater, dagbøger analyse af udfyldelsen af patientskemaer og apotekets registreringsskemaer afvisningsregistreringer analyse af instrumenternes statistiske egenskaber (responsevne, validitet, reliabilitet) Fungerer organiseringen af dataindsamlingen? hvilke problemer er der med at indsamle data? hvilke løsninger kan opstilles? Tabel 3.1 Undersøgelsens problemstillinger og datagrundlag 10
3.2 Interventionen 3.2.1 Valg af interventionsmodel Projektets hypotese var, at apoteket kan bidrage til øget effektivitet i sundhedsvæsenet og gennem bedre styring sikre at kunder, der har symptomer, som indebærer medicinske risici, sendes til læge med henblik på tidligst mulig diagnosticering at kunder, som ikke har behov for lægelig vurdering eller behandling, undlader denne og alligevel opnår tilfredsstillende behandlingsresultater. Det forventedes således, at kvalitetsudviklin g a f apotekets egenomsorgs rådgivning kunne forbedre såvel kliniske og humanistiske resultater for kunderne som sundhedsøkonomiske resultater. For at kunne afklare, om disse resultater faktisk blev nået, var det nødvendigt at studere effekten inden for relativt snævre symptomkomplekser, hvor de enkelte effekter kunne forventes at forekomme i en tilstrækkelig frekvens. Følgende symptomer blev valgt: Halsbrand og sur mave (dyspepsi) Symptomgruppen repræsenterer forholdsvis mange kunder, og den kan afgrænses rimeligt. Der forekommer fejl og mange uhensigtsmæssige behandlingsvalg såvel vedrørende selvmedicinering som egenomsorg i øvrigt. Endelig er der symptomer, som bør medføre henvisning til læge med henblik på nærmere udredning. Udflåd (vaginalsvamp) Symptomgruppen repræ senterer præparater, som er dereguleret fra recept til håndkøb i de senere år. Der forekommer hyppigt såvel over- som underbeh andling, fejlbehandling og valg af ineffektiv egenomsorg. Endelig er der symptomer, som bør medføre henvisning til læge med henblik på nærmere udredning. Høsnue (allergisk rhinit) Sy mptomgruppen repræsenterer sæsonvis en stor gruppe kunder, hvor rigtig medicinering har betydelig effekt på livskvaliteten (forveksling med forkølelse). Ligeledes kan rådgivning om forebyggelse i forhold til udløsende allergener forbedre resultaterne for kunderne i væsentlig grad, og kunder, som bør henvises til læge med henblik på eventuel allergiudredning, kan opfanges. Som model blev det til forstudiet valgt at arbejd e med halsbrand og sur mave. 3.2.2 Interventionen Arbejdsmetoden i interventionen Interventionen blev i den endelige apoteksmanual fra projektet beskrevet som følger: Interventionen omfatter rådgivning om egenomsorg, der gør brugerne kompetente til selv at træffe beslutninger og løse problemer, så de opnår bedre livskvalitet. Idégrundlaget bag interventionen er at kvalitetsudvikle apotekets rådgivning vedr. selvmedicinering og egenomsorg, så denne styres bedre med henblik på medicinsk korrekte beslutninger 11
at imødekomme brugernes ønsker og behov for information og rådgivning og dermed styrke kundens egen kompetence vedrørende egenomsorg. Interventionen bygger på 4 grundelementer: Symptomvurdering Selvmedicinering Livsstil Brugeropfattelser Processen omfatter afdækning af kundens problem, vurdering af risikofaktorer vedr. symptomer, lægemidler og livsstil, efterfulgt af en diskussion af kundens opfattelser og ønsker og endelig anbefaling/aftale om mest hensigtsmæssig handling. Det kan være et eller flere af nedenstående valg: henvisning til læge for nærmere udredning råd om valg og brug af hensigtsmæssigt lægemiddel råd om egenomsorg, herunder anbefalinger vedrørende livsstil. Den mundtlige information kan understøttes af eksisterende skriftligt materiale om sundhedsoplysning. 3.2.3 Teoretisk tilgang Som støtte for denne beskrivelse blev apotekerne undervist i den teoretiske tilgang bag interventionen. Overordnet blev interventionen defineret som en apoteksydelse, der er orienteret mod egenomsorg ud fra følgende definition: Egenomsorg er de aktiviteter, folk selv varetager for at bevare sundhed og mestre sygdomme (12). Apotekets rolle blev derfor ikke udlagt som indførelsen af en ny behandlergruppe, men som en støttefunktion til brugernes egne handlinger, hvor det ligger fast, at brugerne selv træffer beslutninger, og valgene træffes på brugerens ansvar. Nøgleordet bag interventionen var styrkelse af brugerens handlekompetence. Undervisningen blev opbygget omkring Dorte Ganniks begreb om situationel sygdom og udvikling af personlig sygdomsmodel (13) og teorier om patientempowerment (14). Til projektet blev der udarbejdet en platform for rådgivningen, som understreger grundlaget fo r en sådan empowerment tilgang. Platformens antagelse er, at apoteket for at kunne operationalisere empowerment af egenomsorg må kunne operere med såvel en naturvidenskabelig/medicinsk agenda som med en humanistisk agenda og med tilsvarende forskellige rådgiverroller. Modellen er inspireret af egne undersøgelser vedr. brugeres håndtering og opsøgning af modstridende information samt vedr. informationssøgning hos professionelle i det private netværk (15,16) og af modeller vedr. parallelle dagsordener i lægekonsultation (17). 12
Det naturvidenskabelige ben Nøgleord: Det humanistiske ben Nøgleord: Evidensbaseret, kvalitetsstyret praksis Brugerkompetence, empowerment Medicinsk udgangspunkt Udgangspunkt i hverdagslivet Ekspertrolle Objektiv (værdineutral) Fokus på symptomer, lægemiddelproblemer og livsstilsproblemer Diskussionspartner Personlig, subjektiv (med værdier) Fokus på brugerens erfaringer, ønsker, opfattelser, vaner og vilkår Identificere risici, fejl og problemer Identificere ressourcer Give korrekte råd og behandlinger Netværk giver risiko for støj og fejl Den professionelle har ansvaret Hjælpe med at skræddersy løsninger Netværk er vigtige ressourcer Brugeren har ansvaret Tabel 3.2 Apotekets rådgivning om egenomsorg: Platform på to ben Det naturvidenskabelige ben indebærer i henhold til modellen, at apotekets rådgivning med hensyn til symptomvurdering, selvmedicinering og livsstil anvender principper fra evidensbaseret medicin. Rådgivningen blev således opbygget over en grundlæggende kundedialog, der byggede på en fast spørgeramme (SVAMP: Symptomer, Varighed, Aktioner, Medicin, Person) (18). Der blev anvendt redskaber, som satte apoteket i stand til at opfange risici og problemer. For symptomvurderingen blev der arbejdet med algoritmer, som fastlægger kriterier for henvisning. Der er ikke tale om en egentlig diagnoseproces, men om et antal nøglekriterier for, hvornår selvbehandling ikke bør fortsætte, før der er sket en lægelig udredning. Algoritmerne er udviklet gennem en omfattende tværfaglig konsensusproces af Bertil Marklund (9) oprindeligt med henblik på svenske vagtcentralers telefonrådgivning, men efterfølgende omarbejdet til en særlig apoteksmodel. Denne er siden blevet gennemarbejdet af læge Steffen Jarlov og farmaceut Gert Pedersen med henblik på danske forhold. Redskaber for vurdering af selvmedicinering blev udviklet specifikt til projektet. Apotekets rådgivning om egenomsorg er traditionelt koncentreret om symptomvurdering med henblik på vejledning om produktvalg og om vejledning om korrekt brug af håndkøbsmedicin. Denne rådgivning udvidedes i dette projekt til også at omfatte en kvalitetssikring af selvmedicineringens/selvbehandlingens hidtidige resultat. Instruktionen indebar, at der skulle reageres på alarmsignaler og eventuelle lægemiddelrelaterede problemer skulle identificeres og søges løst eller forebygget. Denne tilgang betegnes i apotekspraksislitteraturen farmaceutisk omsorg (pharmaceutical care) (19). Rådgivningen om livsstil byggede i det naturvidenskabelige ben på en risikofaktor tilgang. Redskaber, der kunne hjælpe til at identificere risikofaktorer og råd i relation til 13
det pågældende symptom, indgik i Symptomskolen og i uddannelsesmaterialet til interventionen. Rådgivningens sidste hovedelement, brugeropfattelser, referer til det humanistiske ben, og bygger på en ressource- frem for en risikot ilgang. Det blev understreget, at det for moderne forbrugere er mindst lige så vigtigt for at opnå en effektiv rådgivning, at brugernes ønsker og opfattelser inddrages i en dialogpræget rådgivning, som at der gives faglig rigtig information. Apoteket blev opfordret til at bruge åbne spørgsmål til aktivt at forholde sig til brugernes egne præferencer mht. løsninger og til at sigte på skræddersyede løsninger frem for standardi nformation. I overensstemmelse med empowerment tilgangen er det målet, at der forhandles og vælges individuelt tilpassede løsninger, som brugeren bekræfter at ville/øn sker at følge. Denne rådgiverposition har således mindre ekspertkarakter og mere karakter af en sparringspartner rolle. Langsigtet blev det påpeget som en mere bæredygtig position i forhold til forbrugere, som vil have adgang til stort set de samme informationskilder som fagfolk. 3.2.4 Praktisk tilrettelæggelse og udvikling af undersøgelse og intervention Med udgangspunkt i Bertil Marklunds arbejder (9,10) blev der udarbejdet en protokol for apotekets rådgivning over for kunder med halsbrand og sur mave. Til ydelsens daglige drift blev der udarbejdet et dokumentationssy stem, der kunne sikre apoteket mulighed for kvalitetsdokumentation og vurdering. Der blev udvalgt eller udarbejdet instrumenter til effektmåling, og metoder til organisering af dataindsamling blev beskrevet. I forbindelse med udviklingen af protokollen afprøvede en farmaceut fra Pharmakon intervention og dataindsamling på et apotek. Herefter blev metoden tilpasset, og der blev udarbejdet materiale til træning af personalet på forsøgsapotekerne. Forsøgsapoteker Der deltog 3 sjællandske apoteker i projektet: Birkerød Apotek, Korsør Apotek og Solrød Apotek. De var udvalgt blandt de apoteker, der svarede positivt på en skriftlig opfordring til at deltage. På hvert apotek blev der dannet en projektgruppe bestående mindst af 1 farmaceut og 1-2 farmakonomer. Farmaceuterne fra projektgrupperne samt projektleder og projektkoordinator fra Pharmakon deltog i en kontaktgruppe, som afholdt møder løbende under forsøget med henblik på løbende evaluering og justering af implementeringen. Apotekerne modtog en betaling på 200 kr. per kunde, der blev inkluderet i projektet. I den indledende fase testede apotekets egen projektgruppe de udarbejdede instrumenter, idet de afprøvede den beskrevne fremgangsmåde på nogle få udvalgte kunder, som præsenterer symptomet: halsbrand og sur mave. I testfasen blev der foretaget registrering af antal kunder med halsbrand og sur mave med henblik på at estimere varighed af forsøgsperioden. Procedure for samarbejde med praktiserende læger Lægerne i forsøgsapotekernes område blev orienteret om projektet og om, at det ville indebære henvisninger til dem i visse tilfælde. Der blev anvendt en særlig henvisningsformular, som lægerne blev bedt om at returnere til apoteket med angivelse af deres vurdering af henvisningens relevans. Etiske aspekter Der blev indhentet tilladelse fra den videnskabsetiske komité i Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands amter. 14
Det blev vurderet, at pilotprojektet krævede et tidsforbrug af de deltagende personer af et omfang, som ikke stod i et rimeligt forhold til det forventede tidsforbrug, når man henvender sig på apoteket med problemer af denne karakter. De personer, der afleverede spørgeskemaerne efter 4 uger, fik derfor tilsendt eller udleveret et skrabelod som tak for hjælpen. 3.3 Evaluering af interventionen 3.3.1 Effektevaluering Effektevalueringen blev foretaget som en før- og eftermåling med effektmålingen placeret 4 uger efter interventionen. For parametrene viden, tilfredshed, lægekontakt og lægemiddelforbrug er der i udviklingsprojektet kun foretaget eftermålinger. Inklusion af kunder Alle skrankemedarbejdere på forsøgsapotekerne blev uddannet til at tilbyde kunder med symptomet: halsbrand og sur mave at være med i projektet. De kunder, som sagde ja til at medvirke, blev henvist til en fra projektgruppen, som så udførte ydelsen. Afprøvningen blev søgt gennemført i 1-2 uger eller så lang tid, som det var nødvendig for at teste den på 40 kunder på hvert apotek. Kunder kunne kun deltage én gang i undersøgelsen. Alle kunder med symptomet halsbrand og sur mave skulle tilbydes ydelsen, hvad enten de præsenterede symptomet direkte, eller de blot bad om et produkt, som anvendes til lindring eller helbredelse af symptomet. Der skulle rekrutteres 40 kunder for hvert deltagende apotek for at nå op på et samlet antal på 120. Alle kunder deltog i projektet i 4 uger. Deres navn, adresse og telefonnummer blev registreret og opbevaret for at gøre det muligt for forskerne at kontakte dem for at indsamle opfølgende data og vurdere resultater. Brugerne blev bedt om at give informeret samtykke til deltagelse i pilotprojektet. Eksklusionskriterier: personer under 18 år personer, som ikke har aktuelle symptomer på halsbrand og sur mave personer, som handler på vegne af andre personer, som ikke kan læse eller skrive dansk. Der blev foretaget en registrering af de personer, som ikke ønskede at deltage i pilotprojektet for at kunne udføre en frafaldsanalyse. Her blev køn, alder (ca.) og årsag til afvisning af deltagelse registreret. Dataindsamling De instrumenter, der blev anvendt til måling af effekter i udviklingsprojektet, var flg. skemaer: 1. Apotekets registreringsskema 2. SF-12 3. Symptomscore 4. Tilfredshed med apotekets rådgivning 5. Tilfredshed med apotekets ændring af kundeinformationen 6. Opfølgning efter 4 uger 7. Returneret henvisningsblanket 8. Pseudokunde audit 15