STATUSRAPPORT FOR TIP TAB TYNDE Et tilbud til overvægtige børn og deres forældre SKOLEÅRENE 2010-2012 1
MEDARBEJDERNE I TIP TAB TYNDE: Lærer André Christensen (svømmeinstruktør) Pernille Hæsum Vegge (trænerassistent) Lærer Kirsten Schøning (madlavningskursus) Rinie Rohbrandt (studerende, frivillig medhjælp) Familieterapeut Winnie Pedersen Familieterapeut Bjørg Diætist Camilla Banke Nielsen Sundhedskoordinator Aynur Sundhedsplejerske Liselotte Winsløv Sundhedsplejerske Lone Mølgård Børne-ungelæge Tove Billeskov 2
INDLEDNING Indledning, kort resumé og konklusion Denne rapport er den første siden jubilæumsrapporten, der omhandlede de første 10 år, som Tip Tab Tynde har eksisteret. Den omhandler de 2 efterfølgende skoleår, henholdsvis skoleåret 2010/11 og skoleåret 2011/12. I den forløbne periode har Tip Tab Tynde sammen med socialdirektør Tina Boesgård været på besøg i Enheden for Overvægt, som har til huse på børneafdelingerne på hhv. Holbæk og Ringsted Sygehus. Det var et inspirerende besøg, som har kvalificeret flere dele af arbejdet. Samtidig var det et opmuntrende besøg, idet der var meget stort sammenfald mellem arbejdsmetoderne i Tip Tab Tynde og Enheden for Overvægt. Det viser sig også ved at Tip Tab Tyndes resultater med hensyn til at hjælpe børn til at tabe sig er på højde med Holbæks resultater 71 % har reduceret deres BMI. I Holbæk er det 76 % efter de første 2 år) Indenfor samme periode er et Projekt Børns Trivsel, finansieret af SATS-puljemidler, startet op som et samarbejde mellem sundhedsplejersker og børnehavepædagoger. Projektets formål er at opsøge børn i alderen 3-6 år og deres familier, som er udsatte m.h.t. sundhedsadfærd, herunder også overvægt. Implicit i projektet er en uddannelse af projektdeltagerne m.h.p. at kunne udvikle kompetencer hos forældrene. I projektet deltager de to sundhedsplejersker i Tip Tab Tynde, og dette har også medvirket til en opkvalificering af arbejdet. Rapporten består af 3 dele. Første del beskriver, hvordan konceptet er nu, herefter følger resultaterne fra den pågældende periode, og sidste del er mere kvalitativ med beskrivelse af kompleksiteten i arbejdet med overvægt og en perspektivering af arbejdet frem over. Resumé Der er i de to år fra august 2010 til juli 2012 indgået 45 familier i Tip Tab Tynde, heraf er 17 familier etnisk danske, 28 er af anden etnisk herkomst end dansk. De fleste familier henvender sig selv, oftest i forbindelse med at barnet er blevet undersøgt hos sundhedsplejersken på skolen, andre har hørt om Tip Tab Tynde gennem venner eller familie, andre igen ser det f. eks på TV-Ishøj eller på skærmen i Sundhedscenteret. 71 % af børnene har reduceret deres BMI, 18 % har taget på og øget deres BMI og 2 % har et uændret BMI. Hos de sidste 9 % er der ingen resultater, idet de kun har haft en samtale, enten fordi de lige er startet (4,5 %)eller fordi de er droppet ud (4,5 %). Børnene fordeler sig ligeligt i kategorierne overvægt og svær overvægt. Der er ingen forskel på effekten i forhold til ændring i BMI i de to kategorier. De 3 elementer i Tip Tab Tynde samtaler, madlavningskursus og svømning supplerer hinanden godt ved at angribe overvægtsproblemet fra forskellige sider og styrkes ved det tværfaglige samarbejde. Mange familier bliver hjulpet i Tip Tab Tynde, men nogle børn bliver tiltagende overvægtige og mistrives på trods af flere forskellige indsatser, og jo større problemet er blevet, jo vanskeligere er det at hjælpe. For at nå de overvægtige børn tidligere vil Sundhedstjenesten i foråret 2013 lave et pilot forsøg på 3 skoler med Tidlig Opsporing af overvægtige børn og dernæst indføre det på alle skoler i det kommende skoleår. 3
KONCEPTET NU Samtaler Når familien kontakter Tip Tab Tynde går der 2-3 uger før den første samtale finder sted hos den ene af de to sundhedsplejersker, der arbejder i Tip Tab Tynde. Så vidt muligt er begge forældre med til samtalerne, men oftest er det barnets mor, der deltager og som oftest er det også barnets mor, der er hovedansvarlig for kosten derhjemme. Ved den indledende samtale fortælles om de andre dele af Tip Tab Tynde, som er et madlavningskursus for hele familien og et svømmetilbud til børnene, og det pointeres, at barn/familie forventes at deltage i det hele. Indledningsvis klargøres familiens egen opfattelse af overvægtsproblematikken: hvorfor barnet eller hele familien er overvægtige, hvor meget det fylder i dagligdagen og hvad de tidligere har prøvet for at afhjælpe problemet. Herefter gennemgås barnets og familiens hverdag med hensyn til mad og fysisk aktivitet, hvorefter der aftales nogle mål for forandringer, som familien skal arbejde med til næste samtale. De første 2-3 samtaler foregår med cirka en måneds interval, herefter bliver intervallerne længere, typisk 3 måneder, indtil familien afsluttes efter et år til halvandet, afhængig af forløbet. Ved hver samtale måles og vejes barnet og der tales om, hvordan det er gået i den forløbne periode og nye mål/forandringer aftales. Erfaringen viser, at det er vigtigt at holde kontakten længe fordi disse forandringer, som familien starter på, skal indarbejdes og vare resten af livet. I nogle familier ville det givetvis være en god investering at holde kontakten i mange år, som overlæge Jens Christian Holm fra Holbæk Sygehus mener. Det har stor betydning for resultatet, om forældrene selv opfatter barnet som overvægtigt, eller, som opfattelsen nogen gange er, at det kun drejer sig om lidt hvalpefedt. Hvis forældrene ikke har erkendt, at overvægten betyder en risiko for deres barns udvikling, og heller ikke har erkendt, at det er deres ansvar at ændre på det, så er det en meget vanskelig opgave at rådgive og hjælpe familien. Denne erkendelse og forældrenes ansvar arbejdes der med ved samtalerne. Madlavning Madlavningskurset for deltagerne i Tip Tab Tynde består af 4 kursusgange fra kl. 17-20, 4 uger i træk. Ved hver kursusgang er der et teoretisk eller praktisk oplæg, samt fælles madlavning, spisning og oprydning. De to gennemgående figurer er den hjemkundskabslærer, der står for alt det praktiske omkring madlavningen, samt en studerende fra Ankerhus Sundheds- og Ernæringsuddannelse i Sorø, som deltager som frivillig hjælp. Første gang deltager enten en af sundhedsplejerskerne eller børne-ungelægen og den kliniske diætist, ansat i Sundhedscenteret. Diætisten laver et teoretisk oplæg om kost med god mulighed for dialog. Ved afslutningen af oplægget skal familierne vælge én ting, de vil arbejde med at ændre indtil den 4. kursusgang, hvor diætisten kommer igen med et nyt oplæg. Ved anden kursusgang deltager 2 familieterapeuter fra Familieværkstedet. De laver et oplæg, der blandt andet handler om hvad der kan være svært i forbindelse med at lave ændringer i familien, håndtering af konflikter med børnene med mere. Igen lægges der stort vægt på dialog med forældrene. Den tredje kursusgang deltager sundhedskoordinatoren fra Sundhedscenteret, som også er fysioterapeut Hun laver først et oplæg om betydningen af fysisk aktivitet og risici ved overvægt og for meget stillesidden, derefter leg og bevægelse med børn og forældre. Formålet er både at vise eksempler på nemme og sjove fælleslege, men også at understrege forældrenes ansvar og andel i, at børnene får bevæget sig som en del af dagligdagen. Afhængig af børnenes alder deltager alle i de forskellige oplæg, evt. kun forældrene i de teoretiske oplæg, mens børnene leger/hjælper med at lave mad. Andre gange laves der opdelte oplæg, så børn og forældre deltager hver for sig. 4
Madlavningen og måltidet er vigtige komponenter, hvor oplægsholderne også deltager. Mens der laves mad er der mulighed for en uformel individuel snak, evt. med råd og vejledning til den enkelte familie. Ligeledes kan familierne dele deres problemer og erfaringer med hinanden henover køkkenbordet. Under måltidet er det muligt at drøfte de forskellige problemer, der kan opstå i tilslutning til måltidet. De to sidste kursushold er ved sidste kursusgang blevet bedt om at lave en evaluering af de tre forskellige oplægstyper samt madlavning/fællesspisning og sandsynligheden for at de vil bruge noget af det, de har lært derhjemme. På en skala fra 1 til 5 med 5 som den bedste evaluering, lå det ene holds evalueringer fra 3,5 til 4,5 for de forskellige elementer i kurset og det andet fra 4,1 til 4,7. Der er altså stor tilfredshed med kurset, men forskellen afspejler også det vi professionelle oplever, nemlig at nogle hold er mere spørgende, lyttende og engagerede end andre, hvilket højner deres udbytte af kurset. Svømning Der har været udskiftning af svømmeinstruktører midt i perioden. Den tidligere leder af svømningen stoppede efter flere års godt arbejde og blev udskiftet af en svømmelærer fra Ishøj Skole. Svømmeklubben har været meget behjælpelig med at finde assistenttrænere, der oftest er unge elitesvømmere, gerne med nogen trænererfaring. Svømningen foregår to gange om ugen på 2 hold opdelt efter alder og svømmekvalifikationer. De svømmer/leger tre kvarter hver gang. Tip Tab Tynde har nu fået helt faste tider i svømmehallen, hvilket er en stor hjælp i forhold til at familierne får indarbejdet en rytme i forhold til barnets svømning. Med mindre børnene går til anden sport skal de deltage i svømningen. Der bliver så vidt muligt ført protokol, sådan at hvis børnene udebliver flere gange, kan forældrene kontaktes eller det kan drøftes ved næste samtale, hvorfor barnet ikke deltager i svømning. Såfremt barnet helt stopper med at svømme, udskrives familien af Tip Tab Tynde, da familien skal deltage i alle tre dele. Ligeledes den modsatte vej udebliver familien fra samtalerne mere end 2 gange (uden afbud), kan barnet heller ikke få lov at svømme mere. Afhængig af bekymringsgraden for barnet vil der evt. blive lavet et bekymringsmøde eller en underretning. Både børn og forældre er meget glade for svømningen. Nogle børn kan ikke svømme, når de starter og nogle er bange for vandet, men det lykkes som regel at få alle med i den fælles oplevelse. Ikke mindst det at få etableret sociale relationer er en stor del af succesen ved svømningen. Mange overvægtige børn har ingen eller meget få venner. 5
RESULTATER I perioden august 2010 til juni 2012 er 45 børn indgået i Tip Tab Tynde. De 23 af dem hører under kategorien svært overvægtige, det vil sige de har et BMI, der svarer til BMI >30 for voksne; 21 hører under kategorien overvægtige, hvilket svarer til et BMI mellem 25 og 30 for voksne. Ét barn er placeret allerøverst i normalområdet, lige under grænsen for overvægt. To tredjedele af deltagerne er af anden etnisk herkomst end dansk Forløbene er meget forskellige, derfor er det vigtigt med de individuelle samtaler, hvor der er mulighed for at finde nøglen til den enkelte familie. Forskelligheden er forsøgt anskueliggjort nedenfor: Normalt forløb, fortsætter 21 Normalt forløb, afsluttet 8 Afsluttet på grund af udeblivelse 6 Afsluttet, henvist til Holbæk 4 Afsluttet, henvist til Fitteen via familiecenteret 2 Fortsætter, kontakt til akutteam og Fam. værksted 3 Afsluttet, genoptaget og henvist til Holbæk 1 I alt 45 I opgørelsen af, hvordan det er gået med børnenes BMI er de udgåede børn også medregnet, såfremt de har været til mindst 2 samtaler, så det er muligt at følge udviklingen. Ud af de seks udgåede børn har 4 været til 2 samtaler og har reduceret deres BMI. De 2 sidste har kun været til en samtale. Af de 45 børn, der er indgået i Tip Tab Tynde har 32 (71 %) reduceret deres BMI, 1 (2 %) er uændret, 8 (18 %) har øget deres BMI. 4 børn (9 %) har kun været til en samtale, 2 fordi de er udgået, 2 fordi de er indgået i Tip Tab Tynde lige før sommerferien 2012 og ikke har været til mere end 1 samtale ved periodens udløb. Resultatet (at 71 % har mindsket overvægten) bliver det samme selv om man ikke medregner de 6 børn, der er udgået. Figur 1. Ændringer i BMI 6
Nedenfor ses hvor meget børnene har ændret deres BMI i henholdsvis positiv og negativ retning. Negativ retning betyder at de har øget deres BMI. BMI ændrer sig med alderen. Derfor er der udarbejdet særlige kurver og tabeller for børn. Figur 2. Ændring af BMI beregnet på grundlag af alderskorrigeret BMI Medmindre børnene er stærkt overvægtige er målet at de holder vægten, og i takt med at de vokser reduceres deres BMI. Der har i flere år været stor diskussion om hvilke definitioner, der skal lægges til grund for henholdsvis overvægt og svær overvægt. Beregninger i nærværende rapport er lavet ud fra de internationale definitioner. Sundhedsstyrelsen har netop meldt ud, at man i Danmark skal anvende kurver udarbejdet på grundlag af danske tal. Det kan betyde vanskeligheder med at sammenligne med andre lande, men sikrer ensartethed i Danmark. Der er ingen væsentlig forskel på ændringen i overvægt hos de svært overvægtige og de overvægtige. 17 ud af 23 (74%) af de svært overvægtige har reduceret deres overvægt, mens det gælder for 15 ud af de 22 overvægtige (68%). En større andel af børn af anden etnisk herkomst en dansk er svært overvægtige sammenlignet med danske børn. Det er derfor glædeligt, at så mange familier af anden etnisk herkomst end dansk henvender sig til Tip Tab Tynde. Figur 3. Overvægt og svær overvægt fordelt på etnicitet 7
ARBEJDET MED OVERVÆGTIGE BØRN Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker Sundhedsstyrelsen har i løbet af 2012 udarbejdet flere forebyggelsespakker, der skal støtte og inspirere kommunerne i det forebyggende arbejde. En af dem omhandler Mad og Måltider. I den præciseres det under afsnittet om evidens og vidensgrundlag, at multikomponente indsatser har vist størst effekt, samt at der er brug for en vis intensitet for at indsatser skal have effekt, dvs. mange gentagelser af elementerne i indsatsen over en længere peiode. Dette er helt i overensstemmelse med de erfaringer, vi har i Tip Tab Tynde. Der er flere eksempler på børn og familier, som næsten er blevet opgivet, fordi deltagelse i det enstrengede forløb i Tip Tab Tynde ikke har ændret noget. Først når andre faggrupper er blevet inddraget for at hjælpe familien med underliggende problemer, og indsatsen har strakt sig over længere tid, er situationen blevet bedre. Det har oftest været et samarbejde med Familieværkstedet. Det foregår enten ved at familien får et forløb på familieværkstedet, evt med overdragelse via familiens sundhedsplejerske fra Tip Tab Tynde, eller ved at en teraput fra familieværkstedet deltager i samtalerne sammen med sundhedsplejersken. Det kan også bære samarbejde med lærere, diætist eller andre. Et eksempel Et eksempel på vedholdenhedens betydning er forløbet med en dreng, der allerede i børnehaveklassen var stærkt overvægtig. Der blev talt om Tip Tab Tynde, men familien var ikke motiveret. Overvægten var støt stigende til et BMI over 30, men først i anden klasse lykkedes det ved en fælles indsats mellem sundhedstjnesten og klasselærerne at motivere familien til at være med i Tip Tab Tynde, bl.a. fordi drengen blev tiltagende mobbet i klassen. Familien udeblev desværre fra flere samtaler, og derfor overgik drengen til at blive fulgt hos sundhedsplejersken på skolen. Han var da startet i 4. klasse. Ved den første samtale var drengen tydeligvis ked af sin overvægt og bad sundhedsplejersken om hjælp til få hans mor til forstå, at det var alvorligt. Drengen og moderen kom til samtale næsten hver måned og gradvist ændrede moderen flere og flere ting i en god retning. Lige efter sommerfeien i 5. klasse kom drengen glad og havde tabt sig og familien var motiveret for at prøve Tip Tab Tynde igen. Der startede heldigvis et madlavningskursus umiddelbart efter, hvor moderen og drengen deltog. Diætisten bemærkede en tydelig forskel på drengens humør og udstråling fra første til fjerde kursusgang, og også moderen blev mere og aktiv og glad i løbet af kurset og drengen taber sig fortsat. Her er der tale om en indsats, der har strakt sig over 5 år, før der for alvor sker en ændring.det er svært at sige, hvad der præcist har gjort at det er begyndt at lykkes. Der er lavet en længerevarende tværfaglig indsats i forhold til at motivere familien samt et tæt forløb hos sundhedsplejersken på drengens skole med rådgivning og fastholdelse af de små skridt, som familien har taget. Der er således brugt mange ressourcer på familien, men der er også tale om en dreng, der har været stærkt truet på både sin fysiske og psykiske udvikling, så der har været indikation for hjælp til familien. Der findes desværre også eksempler på langvarige og tværfaglige indsatser, hvor det ikke er lykkedes at ændre situationen til det bedre, så det er endt med et bekymringsmøde eller en underretning for at få forældrene til at forstå graden af bekymring. Uanset hvad udgangen af indsatsen er, er der børn, der i lang tid har det skidt og for hvem overvægtsproblemerne vokser sig større og større i den tid, der går. 8
Fremtidsperspektiver Så hvad gør vi for at sætte tidligere og hurtigere ind? Sundhedstjenesten vil i det kommende skoleår lave en indsats med tidlig opsporing og støtte til børn med moderat overvægt. Formålet er dels at finde børnene, før de er blevet svært overvægtige, dels at lave en opfølgning, der sikrer, at overvægten ikke får lov at udvikle sig uden der bliver gjort noget. Børnene, som findes ved screening eller ved sundhedssamtaler, bliver sammen med deres familie tilbudt et forløb hos skolens sundhedsplejerske med 3 samtaler i løbet af et halvt år med henblik på vægtstabilisering. Hvis det lykkes at stabilisere barnets vægt følges der op med en samtale med familien igen efter et år. Tager barnet på tilbydes familien Tip Tab Tynde, evt. julemærkehjem, diætist eller Holbæk/Ringsted Sygehus, afhængig af graden af overvægt og barnets problematik i øvrigt. Tager forældrene ikke imod tilbuddet om samtaler hos sundhedsplejersken eller anden støtte bliver der lavet en opfølgning, som afhænger af bekymringsgraden. Er bekymringen ikke så stor følges barnet af skolens sundhedsplejerske. Er der stor bekymring afholdes der et bekymringsmøde. Ved bekymringsmødet laves en handleplan, for eksempel med inddragelse af kommunens diætist, evt. egen læge med henblik på screening af begyndende livsstilssygdomme, henvisning til julemærkehjem eller Holbæk Sygehus. I foråret 2013 vil indsatsen foregå som et pilotprojekt på 3 skoler. Det sker med henblik på at vurdere ressourceforbruget og afprøve registreringsskemaer til brug for evaluering af indsatsen. Referencer: Holm JC et al. Chronic care treatment of obese children and adolescents. IJPO 2011 Sundhedsstyrelsen august 2012, høringsudkast til forebyggelsespakke om Mad og Måltider (Endnu ikke udkommet) 9