Sektoranalyse på sundhedsområdet

STRUKTURKOMMISSIONEN Sekretariatet Dato: 1. april 2003 J. nr.: Fil-navn: Sektoranalyse på sundhedsområdet Dispositionen for sektoranalysen på sundhedsområdet er: 1. Hovedtrækkene i udviklingen i sektoren mht. hovedopgaver, organisering mv. fra 1970 og frem til i dag 2. Udviklingstendenser og fremtiden 3. Myndighedsopgaver versus driftsopgaver 4. Faglig bæredygtighed 5. Effektivitet 6. Borgerkontakt og brugerinddragelse 7. Frit valg 8. Udførelsen af driftsopgaver 9. Styringsrelationen mellem stat og kommuner 10. Konsekvenser af ændringer i kommunestørrelse og forvaltningsniveauer 11. Internationale erfaringer

- 2 - Indholdsfortegnelse Kapitel 1. Hovedtrækkene i udviklingen i sektoren siden 1970... 5 1.1. Hovedtrækkene i den historiske udvikling... 5 1.2. Sundhedsplanlægning, koordinering og styring... 8 Kapitel 2. Udviklingstendenser og fremtiden... 12 2.1. Indledning og sammenfatning... 12 2.2. Den samfundsøkonomiske ramme og udgiftsudviklingen på sundhedsområdet... 13 2.3. Demografiske udfordringer... 15 2.4. Demografiens betydning for udgifter og rekruttering af personale 17 2.5. Fremtidens sygdomsbillede og sundhedstilstanden... 21 2.6. Teknologiens udvikling og opgavetilrettelæggelsen... 23 2.7. IT-udviklingen og opgavetilrettelæggelsen... 26 2.8. Takststyring... 28 2.9. Beskrivelse af samarbejdsrelationer mv... 30 2.10. EU og sundhedsområdet... 30 2.11. Det fremtidige behov for koordinering på tværs af sektorer... 32 Kapitel 3. Myndighedsopgaver versus driftsopgaver... 40 3.1. Myndighedsopgaver... 40 3.2. Driftsopgaver... 43 3.3. Flytning af opgaver fra sygehusmyndighed til sygehuse... 44 Kapitel 4. Faglig bæredygtighed... 46 4.1. Indledning og sammenfatning... 46 4.2. Faglig bæredygtighed for sygehusfunktioner... 48 4.2.1. Principperne for afgrænsningen og placeringen af funktionerne i sygehusvæsenet... 48 4.2.2. Det nødvendige befolkningsunderlag... 53 4.2.3. Udviklingen i kravet til faglig bæredygtighed... 59 4.2.4. Faglig bæredygtighed i primærsektoren... 61 4.3. Faglig og økonomisk bæredygtighed for planlægningsenhed... 63 4.3.1. Mellemamtslige tilknytningsforhold og selvforsyning af sygehusydelser... 64 4.4. Sammenhæng mellem basis- og højtspecialiseret niveau... 73 4.5. Rekruttering... 74 Kapitel 5. Effektivitet... 76 5.1. Indledning og sammenfatning... 76 5.2. Arbejdsmarkedet for sundhedspersonale... 77 5.3. Produktivitet på sygehusområdet... 78 5.3.1. Arbejdskraftanvendelse og personalesammensætning på sygehusområdet... 87 5.4. Effektivitet i primærsektoren... 91 5.5. IT-området... 94 Kapitel 6. Borgerkontakt og brugerinddragelse... 96 6.1. Indledning... 96 6.2. Organisering af borgerindflydelse... 97

- 3-6.3. Forskelle i tilbud afhængigt af kommunestørrelse... 98 6.4. Borgernes informationsniveau... 98 6.5. Muligheder relateret til øget digitalisering... 99 6.6. Konsekvenser af strukturelle ændringer... 100 6.7. Sammenfatning... 101 Kapitel 7. Frit valg... 102 7.1. Indledning... 102 7.2. Generelle mobilitetsmønstre... 102 7.3. Anvendelsen af frit sygehusvalg... 103 7.4. Fritvalgsordningen og styringsmæssige konsekvenser... 104 7.5. Hvordan påvirker frit valg den nuværende struktur... 105 Kapitel 8. Udførelsen af driftsopgaver... 106 8.1. Organisering af driftsopgaverne... 106 8.2. Kommunale samarbejder... 111 Kapitel 9. Styringsrelationen mellem stat og kommuner... 114 Kapitel 10. Konsekvenser af ændringer i kommunestørrelse og forvaltningsniveauer på sundhedsområdet... 121 10.1. Indledning... 121 10.2. Størrelseskrav til et regionalt niveau... 122 10.3. Størrelseskrav til kommunal opgavevaretagelse... 127 10.3.1. Forhold ved nuværende snitflade mellem regionsniveau og kommune, der kan begrunde opgaveflytninger... 132 10.4. Fordele og ulemper ved opgaveflytning til kommunerne... 134 10.4.1. Samling af de primære sundhedsopgaver hos kommunen.. 135 10.4.1.a. Sammenhæng og kvalitet... 136 10.4.1.b. Finansiering og prioritering... 137 10.4.2. Samling af finansieringsansvaret for sundhedsydelserne hos kommunerne... 139 10.4.2.a. Kvalitet og sammenhæng... 140 10.4.2.b. Prioritering... 141 10.4.2.c. Finansiering og afregning... 142 10.4.2.d. Udgiftsstyring... 143 10.4.2.e. Grundtakstmodel på sygehusområdet... 144 10.4.3. Opgaveoverflytning fra kommuner til amter... 147 10.5. Fordele og ulemper ved 2 forvaltningsled (nedlæggelse af amterne)... 147 10.5.1. Kvalitet og sammenhæng... 148 10.5.2. Udgiftsstyring... 149 10.6. Statsmodel... 152

- 4 - Kapitel 11. Internationale erfaringer (Finland, Norge og Sverige)... 155 11.1. Sammenfatning (Finland)... 155 11.2. Organisering og inddeling i hospitalsdistrikter... 156 11.2.1. Hospitalsdistrikterne... 156 11.2.2. Sundhedscentrene... 158 11.2.3. Statens rolle... 159 11.3. Finansiering... 159 11.4. Serviceniveau og performance... 160 11.5. Udgiftsudvikling... 163 11.6. Det norske sundhedsvæsen... 165 11.7. Det svenske sundhedsvæsen... 167

- 5 - Kapitel 1. Hovedtrækkene i udviklingen i sektoren siden 1970. Sektoranalysen omhandler sundhedsområdet (excl. psykiatri). Sundhedsområdet består af to sektorer: den primære og den sekundære sundhedssektor. Den primære sundhedssektor består af de privatpraktiserende sundhedspersoner under den offentlige sygesikring samt de kommunale sundhedsordninger, det vil sige hjemmesygeplejen, den kommunale tandpleje og de forebyggende sundhedsordninger. Den sekundære sundhedssektor udgøres af sygehusvæsenet. 1.1. Hovedtrækkene i den historiske udvikling Ved kommunalreformen i 1970 fik de 14 nye amter og Frederiksberg og Københavns kommuner overdraget ansvaret for sygehusvæsenet. Før reformen var der 100 sygehuskommuner og en lang række (købstads)kommuner, som havde ansvaret for sygehusene. Hvert sygehus havde sin egen bestyrelse bestående af politikere. I løbet af 1970 erne blev amternes sygehusopgaver udvidet ved, at stats- og statsfinansierede hospitaler blev overført til amterne. I 1976 overgik de statslige psykiatriske hospitaler ligeledes til amterne. I 1978 var Rigshospitalet således det eneste tilbageværende statshospital. Rigshospitalet beholdt denne status indtil 1995, hvor det blev en del af det nydannede Hovedstadens Sygehusfællesskab, H:S, der også overtog sygehusopgaverne fra Frederiksberg og Københavns kommuner. Kommunalreformen indebar, at færre amter fik ansvaret for sygehusvæsenet. En væsentlig begrundelse var, at der forud for kommunalreformen var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Da de nye amtsgrænser blev udstukket var det afgørende, at amtskommunerne blev tilpas store til at bære ansvaret for planlægning og drift af et sygehusvæsen, som kunne varetage alle basissygehusopgaver. Det krævede ifølge datidens vurdering et befolkningsunderlag på 200-250.000. Dette blev da også minimumsstørrelsen for de nye amter med undtagelse af Bornholm.

- 6 - Etableringen af de amtslige sygehusvæsener indebar bl.a., at der blev indført hovedsygehuse, hvor de specialer, der kun skulle være ét sted i hvert amt, blev samlet. Endvidere oprettede man flere steder fælles amtslige funktioner på tværs af sygehusene, f.eks. fælles indkøbsordninger, edb-systemer eller medico-tekniske afdelinger. Sygesikring Som opfølgning på Socialreformkommissionens betænkning fra 1969 vedrørende det sociale tryghedssystem og som led i 1970 ernes kommunalreform fik amter og kommuner pr. 1. april 1973 ved lov ansvaret for administrationen af den offentlige sygesikring. De medlemsbaserede sygekasser blev nedlagt og erstattet af sygesikringen i amterne. Efter loven er opgaverne fordelt således, at opgaver, der forudsætter en let adgang for borgerne til myndighederne (udstedelse af sygesikringsbeviser, udbetaling af begravelseshjælp og befordringsgodtgørelser f.eks.), er henlagt til kommunerne, mens opgaver vedrørende sygesikringsordningens økonomi, samordningen med sygehusvæsenet og samarbejdet med yderne er henlagt til amterne. Amterne finansierer således gennem sygesikringen den vederlagsfri behandling ved praktiserende læger og speciallæger, tilskud til behandling ved andre praktiserende sundhedspersoner f.eks. fysioterapeuter og tandlæger samt tilskud til medicin, ernæringspræparater m.v. Efter loven fastlægges den nærmere afgrænsning af ydelserne og vilkårene for ydelserne ved overenskomster mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og de respektive faglige organisationer. Overenskomsterne har først gyldighed efter indenrigs- og sundhedsministerens godkendelse. Kommunale sundhedsordninger Kommunerne har ansvaret for en række opgaver på sundhedsområdet: Siden 1957 har kommunerne haft pligt til at have en hjemmesygeplejerskeordning. Hjemmesygepleje er gratis for borgerne efter lægehenvisning. Formålet med ordningen er forebyggelse og sundhedsfremme og sygepleje i hjemmet i tilslutning til sygdomsbehandling og optræning af borgeren i tilfælde af akut eller kronisk sygdom. Bl.a. med baggrund i målsætningerne, om længst muligt i eget hjem og ydelser på det laveste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau (LEONprincip) er der blevet udlagt flere opgaver i hjemmesygeplejen og i den kommunale ældresektor (ældreplejen), der er blevet udbygget betydeligt de senere år. Fra 1. august 1972 blev kommunal, vederlagsfri børnetandpleje til skolebørn lovpligtig. Fra 1986 omfattede børnetandplejen alle børn op

- 7 - til 18 år. Siden juli 1994 skal kommunerne endvidere tilbyde tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud (omsorgstandplejen til svage ældre). Tandplejen gives enten vederlagsfrit eller med en egenbetaling, der maksimalt kan udgøre ca. 360 kr. årligt. I 1996 trådte lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge i kraft. Loven afløste bl.a. lov om skolelægeordning fra 1972 og lov om sundhedsplejerskeordning fra 1973. Med den samlede lov fra 1996 lagde man yderligere vægt på den forebyggende indsats samt et styrket samarbejde mellem amt og kommuner om en koordineret indsats vedrørende børn og unges sundhedsforhold. Forebyggelse og sundhedsfremme i øvrigt Udover en række konkrete forebyggende ordninger, som amter og kommuner således er lovgivningsmæssigt pålagt, udfører de lokale myndigheder en række indsatser og aktiviteter med forebyggende og sundhedsfremmende sigte. Det første sammenhængende forebyggelsesprogram i Danmark Regeringens Forebyggelsesprogram" blev fremlagt i marts 1989 af den daværende VKR-regering. Programmet spændte over 12 ministerier med ansvar for områder af betydning for befolkningens sundhed. Regeringens forebyggelsesprogram fra 1989 satte fokus på, at befolkningens sundhedstilstand ikke alene er et anliggende for sundhedssektoren, men at også andre sektorer (f.eks. arbejdsmarkeds-, bolig-, uddannelses- og socialpolitik) har stor indflydelse på befolkningens sundhed. Det tværsektorielle samarbejde om forebyggelse har siden været et fast punkt på dagsordenen. I begyndelsen af 1990 erne opstod en stigende erkendelse af, at væksten i den danske middellevetid var stagneret. Og at udviklingen i Danmark ikke fulgte med udviklingen i de andre vestlige lande. På dette grundlag blev i 1992 iværksat et større udredningsarbejde i regi af det såkaldte Middellevetidsudvalg.Middellevetidsudvalget konkluderede, at tobaksrygning var den væsentligste årsager til overdødeligheden og at danske kvinders overdødelighed var et afgørende bidrag til stagnationen i meddellevetiden Med regeringsredegørelser til Folketinget i 1994 og 1998 blev der fulgt op på middellevetidsudvalgets konklusioner. I 1992 vedtog Folketinget nye bestemmelser for samarbejde og planlægning på sundhedsområdet, hvor en styrkelse af den forebyggende og sundhedsfremmende indsats var blandt hovedformålene. Disse bestemmelser i sygesikringsloven trådte i kraft 1. januar 1994. Sundhedsministeren udmeldte i sin redegørelse for sundhedsplanlægningen

- 8-1994-97 bl.a. alkoholområdet og i planperioden udsendtes også et oplæg om forebyggelse af tobaksskader. I 1998 fremlagde den daværende regering Folkesundhedsprogrammet 1998 2008. Folkesundhedsprogrammet blev i 2002 afløst af det nye regeringsprogram: Sund hele livet nationale mål og strategier for folkesundheden 2002 2010. 1.2. Sundhedsplanlægning, koordinering og styring Ved udgangen af 1970 erne havde amterne samt Frederiksberg og Købehavns kommuner i al væsentlighed fået overdraget ansvaret for sundhedsvæsenet. Der er et betydeligt sammenfald mellem det politiske, finansieringsmæssige og driftsmæssige ansvar for sundhedsvæsenet. Primærkommunerne har dog fortsat ansvaret for børnetandplejen, sundhedsplejen og hjemmesygeplejen. Kommunerne har herudover ansvaret for en række opgaver med et sundhedsmæssigt indhold/formål efter den sociale lovgivning, særligt på handicap- og ældreområdet (træning f.eks.), ligesom kommunernes sociale indsats har berøringsflader og dermed koordineringsbehov i forhold til det amtslige sundhedsopgaver. I 1994 indførtes et kapitel i sygesikringsloven om planlægning og samarbejde mellem sundhedsvæsenets sektorer og mellem sundhedsvæsenet og tilgrænsende sektorer, særligt socialsektoren. Lovgivningen pålægger amter og kommuner at samarbejde om og planlægge for indsatsen med det formål at styrke sammenhæng, kvalitet og forebyggelse. Samtidig ophævedes tidligere bestemmelser i henholdsvis sygehusloven og sygesikringsloven om amternes planlægning på sygehus- og sygesikringsområdet. For hver amtskommune skal der foreligge en plan for tilrettelæggelsen af amtskommunens virksomhed på sundhedsområdet. Planen skal omfatte: Planens forudsætninger, herunder en beskrivelse af sundhedstilstanden i amtskommunen. Det amtskommunale sundhedsvæsens betjening af amtskommunens borgere vedrørende de amtskommunale opgaver (offentlig sygesikring, sygehusvæsenet, svangerskabshygiejne og fødselshjælp, tilbud om gratis vaccination mod visse sygdomme og lægeundersøgelser af børn). Amtskommunens forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger i øvrigt.

- 9 - Kommunerne skal én gang i hver kommunal valgperiode udarbejde en redegørelse, der omfatter: Kommunens betjening af kommunens borgere vedrørende sundhedspleje, forebyggende sundhedsordninger for børn og unge, tandpleje m.v. og hjemmesygepleje. Kommunens forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger i øvrigt. Sundhedsberedskabet i kommunen Bestemmelserne i sygesikringsloven om samarbejde og planlægning på sundhedsområdet udgør således den lovgivningsmæssige ramme for amternes og kommunernes indsats. Den amtslige sundhedsplanlægning er den overordnede ramme for struktur- og kapacitetsplaner for sygehusene, planer for praksissektoren og øvrige planer på området. Sundhedsplanerne skal samtidig forholde sig til grænsefladerne til de primærkommunale sundhedstilbud samt fastlægge grundlaget for samarbejde og samspil med kommunerne. Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen rådgiver amterne i forbindelse med udarbejdelsen af sundhedsplanen. Sundhedsstyrelsen udarbejder en vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. Vejledningen udgør det faglige grundlag for amternes sygehusplaner og specialplanlægningen, som er et led i den samlede sundhedsplanlægning. Frem til 1985 var der krav om, at amternes sygehusplaner skulle godkendes og kommenteres i Sundhedsstyrelsen 1. Den decentrale styring på sygehusområdet virker inden for de rammer, der fastsættes af Folketinget, regeringen og de centrale sundhedsmyndigheder via regler, handlingsplaner og aftaler mv. Udviklingen fra 1970 til i dag har været præget af to modsatrettede tendenser: På planlægningsområdet har amterne fået friere hænder, mens staten intensiverede styringen på det økonomiske område op igennem 1980 erne og på det indholdsmæssige område i 1990 erne. Økonomiaftaler Amternes virksomhed, herunder sundhedsvæsenet finansieres helt overvejende via amtsskatterne (ca. 85 pct.), og ubundne bloktilskud fra staten. Det kommende års samlede økonomiske rammer for amterne aftales i årlige økonomiforhandlinger, der afsluttes i juni måned. 1 Siden 1985 har Sundhedsstyrelsen alene planerne til udtalelse og skal ikke godkende sygehusplanerne.

- 10 - Oprindelig var de årlige økonomiaftaler alene udtryk for et ønske om at styre den samlede offentlige økonomi. I takt med at sundhedsvæsenet fik øgede økonomiske rammer fra først i 1990 erne, blev det koblet sammen med forskellige udbygningsplaner eller koordinerede målrettede initiativer. Op igennem 1990 erne udviklede økonomiaftalerne sig således i retning af at blive egentlige sundhedspolitiske aftaler mellem regering og amterne. De første aftaler om ventetids-garantier var således en del af en økonomiaftale. Hjerte- og kræftplan er to andre eksempler på aftaler, der strækker sig over flere år. På denne måde er der gradvist sket en stigende national koordinering af den sundhedspolitiske udvikling. Den indholdsmæssige styring gennem økonomiaftalerne kulminerede med aftalen om udviklingen for sundhedsområdet 2000-2002, der indeholder detaljerede målsætninger for service mv., jf. kapitel 9. Ovenstående afspejler en stigende interesse fra regering og Folketing for sundhedsområdet, herunder en mindre accept af variationer i serviceforskelle mv. på tværs af amter. Hertil kommer at reglerne om frit sygehusvalg, har medført en tendens til, at forskelle i serviceniveauet udlignes mellem amterne, jf. kapitel 9. Frit sygehusvalg Forudsætningen for sygehusvæsenets organisering i 1970 erne og først i 1980 erne var, at amterne hver for sig dimensionerede og udbyggede deres sygehusvæsen til at være selvforsynende, således at amternes borgere blev behandlet på amtets egne sygehuse bortset fra den mere specialiserede behandling, der skulle finde sted på lands- og landsdelssygehusene. Der var ikke fri indlæggelsesret eller frit valg inden for amtet eller mellem amterne. Sidst i 1980 erne kom der større fokus på fri indlæggelsesret på tværs af amtsgrænserne. En række amter indgik sidst i 1980 erne og først i 1990 erne aftaler om fri indlæggelsesret på tværs af amtsgrænserne. I 1992 kom loven om det frie sygehusvalg, der fra den 1. januar 1993 sikrede borgerne mulighed for frit at kunne vælge sygehus i hele landet. Dog havde patienter henvist til behandling på basisniveau ikke uden kaution mulighed for at vælge behandling på et højtspecialiseret sygehus. Hjemamtet havde således fortsat det økonomiske ansvar for behandlingen, mens borgerne selv kunne vælge behandlingsstedet. Det øko-

- 11 - nomiske mellemværende mellem behandlingsamtet og hjemamtet var i de første år baseret på en relativ lav takst per sengedag, der betød, at de fleste behandlinger ikke gav sygehusene incitamenter til at tiltrække fritvalgspatienter. Patienter på lands- og landsdelsniveau blev som hidtil afregnet efter omkostningsdækkende takster. I 2000 blev det afløst af de såkaldte DRG-takster, som giver højere betaling og dermed større incitamenter til at tiltrække patienter fra andre amter. Senest er der per 1. juli 2002 indført en ordning, hvorefter patienter, som har ventet mere end to måneder uden betaling, kan lade sig indlægge på private eller udenlandske hospitaler og klinikker, der er indgået aftale med. Det frie sygehusvalg har ført til, at amterne indbyrdes forsøger at koordinere indførelsen af nye behandlinger. Konsekvensen heraf er, at forskelle i behandlingstilbud udlignes mellem amterne og at amternes mulighed for at foretage selvstændige prioriteringer på sundhedsområdet svækkes. Andelen af patienter, der blev behandlet uden for eget amt udgjorde 11,5 pct. af samtlige patienter (inkl. akutte patienter samt lands- og landsdelspatienter) i 2001 og andelen har været stigende i de senere år, jf. kapitel 7.

- 12 - Kapitel 2. Udviklingstendenser og fremtiden 2.1. Indledning og sammenfatning I dette kapitel beskrives en række af de centrale vilkår og udfordringer, som sundhedsvæsenet står overfor. De økonomiske rammer, den demografiske udvikling, udviklingen i sygdomsmønsteret og den teknologiske udvikling udgør tilsammen den væsentligste del af de vilkår, der sætter rammerne for opgaveløsningen i sundhedsvæsenet. Mulighederne for vækst i det offentlige forbrug, herunder også sundhedsvæsenet, vil være relativt begrænsede i de kommende år. Samtidig kan udviklingen i arbejdsudbuddet betyde stigende problemer med at rekruttere kvalificeret arbejdskraft på sundhedsområdet. Samtidig forventes en fortsat stigning i efterspørgslen efter sundhedsydelser i både sygehus- og primærsektoren. Det skyldes bl.a. en stigende ældreandel. Hertil kommer, at sundhedsvæsenet kan behandle flere sygdomme end tidligere, og flere mennesker lever i dag længere med alvorlig sygdom eller en kronisk sygdom. Sundhedsudgifterne er øget med i gennemsnit 3,3 pct. årligt i perioden 1992-2002. Forbruget af sundhedsydelser stiger markant med alderen 2. Den demografiske udvikling har i de seneste 10 haft en begrænset effekt på sundhedsudgifterne, idet fordelingen mellem dyre og billige aldersgrupper har været nogenlunde uændret i perioden. De stigende sundhedsudgifter kan således primært henføres til et standardløft. Frem til 2010 forventes det demografiske træk at udgøre ca. 0,2 pct. årligt. Den kraftige stigning i antallet af ældre vil især ske efter 2010 og et samtidig fald i antallet af personer i den erhvervsaktive alder indebærer, at befolkningsaldringen vil udgøre en større udfordring efter 2010. De seneste 10 års udvikling i sygehusvæsenet viser dels en øget omlægning til ambulant behandling, dels en øget aktivitet på det medicinske område. Antallet af indlagte medicinske patienter er øget med 15 pct. i perioden 1991-2001, mens antallet af udskrivninger er øget med knap 30 pct. i perioden. Patienterne indlægges således hyppigere på en medicinsk afdeling. 35.000 patienter blev indlagt 3 eller flere gange på en 2 En stigning i antallet af ældre vil øge det samlede objektive træk på sundhedsydelserne, mens det er mere usikkert i hvilket omfang en stigende levealder vil påvirke sundhedsydelserne.

- 13 - medicinsk afdeling i 2001, hvilket er en stigning på knap 30 pct. i forhold til 1991. Udviklingen indikerer et betydeligt behov for at forbedre samarbejdet mellem sygehuse, de praktiserende læger og den kommunale sektor omkring behandlingsforløbene. Stigningen i antallet af ældre, i antallet mennesker, der lever længere med alvorlig sygdom og i antallet af kronisk syge vil øge behovet for sundhedsydelser især i primærsektoren. I lyset heraf må forventes et øget behov for koordinering mellem de forskellige sektorer, som disse patientgrupper er i kontakt med. Det er således vigtigt, at de overordnede strukturer og organiseringen af sundhedsvæsenet understøtter en effektiv ressourceanvendelse og sammenhængende patientforløb. Udviklingen indenfor IT på sundhedsområdet vil bl.a. kunne understøtte de tiltag, der skal gennemføres for at sikre bedre koordinering og samarbejde mellem de forskellige dele af sundhedssektoren. 2.2. Den samfundsøkonomiske ramme og udgiftsudviklingen på sundhedsområdet Sundhedsområdet er underlagt to væsentlige, økonomiske rammevilkår: For det første er det forudsatte råderum for realvækst i den samlede offentlige sektor er under 1 pct. årligt frem til 2010, hvilket er markant mindre end de seneste 10 år, hvor der har været en realvækst på 3,3 pct. i sundhedsudgifterne årligt. For det andet indebærer demografiske forskydninger, især efter 2010, at sundhedsvæsenet skal håndtere et stigende efterspørgselspres med bl.a. flere pleje- og behandlingskrævende ældre borgere, jf. afsnit 2.3. Samtidig kan udviklingen i arbejdsudbuddet med bl.a. en stor aldersbetinget afgang medføre stigende problemer med at rekruttere kvalificeret arbejdskraft blandt visse personalegrupper på sundhedsområdet. Fra 1992 til 2002 er sundhedsudgifterne steget med 18,7 mia. kr., svarende til en gennemsnitlig årlig realvækst på 3,3 pct. Alene i sygehusvæsnet er udgifterne øget 13,7 mia. kr. eller en gennemsnitlig årlig realvækst på 3,1 pct. I samme periode er de offentlige udgifter til medicin mere end fordoblet. I løbet af 10-års perioden er de steget med 3,5 mia. kr., hvilket svarer til en gennemsnitlig årlig stigning på 9,8 pct. Udgifterne til offentlig sygesikring ekskl. medicin er steget med ca. 1,6 mia. kr. på de 10 år, hvilket svarer til en stigning på 1,8 pct. årligt, jf. tabel 2.1.

- 14 - Tabel 2.1. Udgifterne til sundhedssektoren fordelt på sygehuse, sygesikring og private udgifter, 1992-2002. 2003-priser i mio. kr. 1992 1995 2000 2002 Sygehuse 38.021 40.925 46.544 51.711 Sygesikringens udgifter til medicin 2.250 2.951 4.226 5.710 Offentlig sygesikring (ekskl. medicin) 8.244 8.644 9.519 9.827 Offentlige udgifter i alt 48.514 52.521 60.290 67.249 Anm.: Alle opgørelser er inkl. moms. Tal for 2002 er for sygehusudgifters vedkommende korrigeret med foreløbige regnskabstal. Kilde: Budget- og regnskabssystem for kommuner og amtskommuner, Amtsrådsforeningen, Lægemiddelstyrelsen samt egne beregninger Der er en aftagende variation i sygehusudgiften pr. indbygger mellem amternes/hs. HS har fortsat den højeste udgift pr. indbygger (udgiften er ikke korrigeret for demografi, sociale forhold mv.), men har i modsætning til amterne reduceret udgiften pr. indbygger i perioden 1990-2002, jf. tabel 2.2. Tabel 2.2. Samlede sygehusudgifter (somatik og pyskiatri) pr. indbygger fordelt på amter og HS (mill.kr., 2002 pl) 1.000 kr. 1990 1996 2002 1990-2002 i pct. Århus Amt 6,2 6,61 7,86 26,9 Københavns Amt 6,7 7,11 8,47 26,4 København og Frederiksberg/HS 12,58 12,87 12,35-1,81 Nordjyllands Amt 6,45 7,31 8,51 31,9 Fyns Amt 6,56 7,59 8,79 33,98 Frederiksborg Amt 5,6 6,58 7,51 34,11 Vejle Amt 5,85 6,5 7,8 33,35 Vestsjællands Amt 6,58 7,56 8,88 34,92 Ringkøbing Amt 5,24 6,11 7,3 39,28 Storstrøms Amt 6,31 7,28 8,78 39,23 Sønderjyllands Amt 5,95 6,82 7,97 33,89 Viborg Amt 6,43 7,41 8,09 25,81 Roskilde Amt 6,38 6,64 7,68 20,35 Ribe Amt 5,74 6,75 8,18 42,59 Bornholms Amt 6,91 7,88 8,6 24,49 Hele landet 6,91 7,61 8,64 25,08 Absolut spredning 1,71 1,59 1,18-30,59 Spredning i pct. af gennemsnit for alle 24,69 20,91 13,70-44,51 Hele landet uden HS 5,55 6,22 7,28 23,68 Absolut spredning (uden HS) 0,47 0,51 0,51 8,26 Spredning i pct. af gennemsnit for alle (uden HS) 8,44 8,20 6,97-17,38 Kilde: Danmarks Statistik, Folketal pr.1.1. 2002 samt egne beregninger Note: Befolkningen i HS-området udgøres af befolkningen i Købehavn og Frederiksberg kommune Note: Udgifter pr. indbygger for hele landet er udregnet som de samlede udgifter i forhold til hele befolkningen. Note: Sorteret efter befolkningsstørrelse 2002

- 15 - Udgiftsniveauet afhænger af en lang række faktorer herunder behandlingsbehov, kvalitet og serviceniveau. En fortsættelse af den hidtidige tendens vil indebære, at sygesikringsområdets andel af de samlede sundhedsudgifter vil være stigende over de kommende år. Til illustration heraf ville en fortsættelse af udviklingen i årene 1996-2001 indebære, at sygesikringens andel af de samlede sundhedsudgifter ville stige med 3 procentpoint fem til 2010, jf. figur 2.2. Figur 2.2. Mekanisk fremskrivning af fordeling i offentlige sundhedsudgifter, 2003-2010. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10-2003 2010 Sygehuse Medicin Praktiserende læger, speciallæger m.v. Forskning og uddannelse m.v. Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriets beregning af data fra DRG-systemet, lægemiddelregisteret og sygesikringsregisteret Stigningen i efterspørgslen efter sundhedsydelser forventes med denne fremskrivning især at finde sted i primærsektoren. 2.3. Demografiske udfordringer Udviklingen i de fremtidige behov for sundhedsydelser er ikke mindst afhængig af udviklingen i befolkningssammensætningen. En ældre befolkning er alt andet lige mere behandlingskrævende end en yngre. Forbruget af sundhedsydelser stiger markant i takt med alderen. Efter fødslen og de første barneår stiger de samlede offentlige sundhedsudgifter fra omkring 2.500 kr. i 7-års alderen til 4.000 kr. i 35-års alderen og 7.500 kr. i 50-års alderen, jf. figur 2.3.

- 16 - Herefter finder en relativ markant stigning sted til et gennemsnitligt forbrug på ca. 20.000 kr. for de 70-årige. Det største forbrug af sundhedsydelser finder sted mellem 90 og 95 år med godt 28.000 kr. i årlige ydelser. Sygehusydelserne udgør langt størstedelen af de samlede sundhedsudgifter omkring 75 pct. Hvis der ses bort fra de første leveår stiger forbruget af praktiserende læger og speciallæger m.v. gennem hele livet. Medicinudgifterne aftager derimod efter 78-årsalderen, mens forbruget af sygehusydelser topper efter 90-års alderen. Figur 2.3. Gennemsnitlige forbrug af offentlige sundhedsudgifter fordelt efter alder (Kr. pr. indbygger i år 2001) 25000 20000 15000 10000 5000 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Medicinforbrug (kr./leveår) Praktiserende læger, speciallæger v.v. Sygehuse (kr./leveår) Kilde:DRG-systemet, lægemiddelregisteret og sygesikringsregisteret. Løbende 5-års gennemsnit. Det forventes, at den danske befolkning i 2010 vil udgøre ca. 5,54 mio. personer mod knap 5,4 mio. indbyggere i 2003 svarende til en samlet stigning på 1½ pct. i perioden. Befolkningstilvæksten sker udelukkende blandt de ældre. Mens befolkningstallet for de under-65 årige er uændret, forventes antallet af ældre på 65 år og derover at stige med 9 pct. Befolkningen i den erhvervsaktive alder (de 15-64 årige) forventes stort set at være uændret i de kommende 17 år. Ændringerne i befolkningens alderssammensætning indebærer, at der i 2010 vil være ca. 4 erhvervsaktive for hver ældre over 65 år mod 4,5 i 2003. Væksten i antallet af ældre forventes at tiltage yderligere efter 2010, hvilket alt andet lige vil bidrage til et øget pres på sundhedssektoren, jf. figur 2.4.

- 17 - Figur 2.4. Befolkningsudviklingen 2003-2020 (Index: 2003=100) 140 130 120 110 100 90 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 15-64 år 65-79 år 80- år 0-14 år Kilde: Danmarks Statistik, DREAM databasen. Den markante stigning i antallet af 65 årige og derover finder især sted blandt de yngre-ældre, dvs. de 65-80 årige. Denne befolkningsgruppe udgør knap 11 pct. af befolkningen i 2003 og forventes at stige til knap 12 pct. i 2010. Andelen ældre-ældre (80 år og derover) er nogenlunde konstant. I 1980 udgjorde de 80+ årige knap 3 pct. af befolkningen, hvilket steg til 4 pct. i 2003. Denne andel forventes at falde marginalt i løbet af de kommende 7 år. Andelen af ældre-ældre med det største behov for offentlige ydelser er således nogenlunde konstant, hvilket dog mere end opvejes af en markant stigning i antallet af yngre-ældre, jf. figur 2.4. 2.4. Demografiens betydning for udgifter og rekruttering af personale. Demografien og udgiftsudviklingen De demografiske ændringer i form af flere ældre m.v. vil alt andet lige trække i retning af en øget efterspørgsel efter offentlige sundhedsydelser. De demografisk betingede udgifter forventes øget med ca. 1,5 pct. frem til 2010, svarende til en gennemsnitlig årlig vækst på ca. 0,2 pct. årligt. Efter 2010 forventes det demografiske pres at være noget større som følge af den yderligere vækst i antallet af ældre, jf. afsnit 2.3.

- 18 - Rekruttering Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse har i det seneste udkast til prognose primo 2003 skønnet, at udbuddet af læger vil stige fra ca. 16.700 i 2000 til næsten 20.500 i 2025, svarende til en gennemsnitlig årlig stigning på 0,8 pct., jf. figur 2.5. Der er imidlertid tale om en lavere stigningstakt sammenlignet med de sidste 10 år, hvor udbuddet af læger er steget med gennemsnitligt 2 pct. om året. Fig. 2.5. Udviklingen i udbuddet af læger fordelt på uddannelsesstatus 25000 20000 15000 10000 5000 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Alle læger speciallæger læger uden speciale Stigningen dækker over, at antallet af læger uden speciale forventes at stige, mens antallet af speciallæger forventes at falde med ca. 3,5 pct. frem til 2010 og yderligere 7,8 pct. frem til 2025, svarende til et fald på ca. 800 speciallæger i hele perioden. Der er stor forskel på udviklingen inden for de enkelte specialer. Blandt specialerne, hvor der forventes et stort fald, er almen medicin, hvor udbuddet forventes at falde med 18 pct. fra 2000 til 2025. Det forventede fald i antallet af speciallæger over de kommende år skyldes, at en forholdsvis stor del af speciallægerne i dag er mellem 45-59 år, hvorfor der kan forventes en forholdsvis stor aldersbetinget afgang i løbet af de kommende ca. 10-15 år. Flest læger forventes i 2010 således at være i aldersgruppen 55-59 år, jf. figur 2.6.

- 19 - Figur 2.6. Udviklingen i aldersprofilen for speciallæger 2000-2025. 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 <29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65 2000 2010 2020 2025 Udbuddet af læger kan sammenholdes med forskellige scenarier for fremtidens efterspørgsel. I figur 2.7. er prognosen for udbuddet af det samlede antal læger vist med hhv. en konstant efterspørgsel og en stigning i efterspørgslen på hhv. ½ pct. og 1 pct. Fremskrivningen af efterspørgslen er dog forbundet med stor usikkerhed. Figur 2.7. Udbuddet af læger og efterspørgselsscenarier ved 0- vækst, ½ pct. vækst og 1 pct. vækst 2000-2025. 24000 22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 2000 2005 2010 2015 2020 2025

- 20 - Ovenstående stiller betydelige krav til en effektivisering af den lægelige videreuddannelse, jf. kapitel 5. Udbuddet af sygeplejersker er steget med 1,8 pct. årligt gennem 1990 erne og forventes fortsat at stige, om end kun med 1,4 pct. om året frem til 2015, jf. figur 2.8. Fig. 2.8. Prognose for antallet af sygeplejersker 60000 60000 58000 58000 56000 56000 54000 54000 52000 52000 50000 2000 2005 2010 2015 Sygeplejesker ifølge grundprognosen 50000 Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet Den forventede afdæmpning af væksten i antallet af sygeplejersker skyldes bl.a., at der vil være en stor aldersbetinget afgang fra arbejdsmarkedet som følge af, at alderssammensætningen blandt sygeplejersker over de nærmeste år forskydes i retning af forholdsvis flere ældre, jf. figur 2.9. Figur 2.9. Aldersfordeling blandt beskæftigede sygeplejersker (pct.), 1990, 1999, 2010 Kilde: Sundhedsministeriets Bevægelsesregister

- 21 - Det bliver således en stor udfordring at anvende de knappe personaleressourcer bedst muligt. Det kan bl.a. ske gennem en hensigtsmæssig organisering og fordeling af funktioner, herunder en hensigtsmæssig anvendelse af personalet i de forskellige sektorer (den kommunale sektor, praksissektoren og sygehussektoren), fortsat samling af vagtberedskaber, kompetenceudvikling og opgaveflytning mellem personalegrupperne, mv. 2.5. Fremtidens sygdomsbillede og sundhedstilstanden. Efterspørgslen efter sundhedsydelser indikeres bl.a. ved forekomsten af langvarige, kroniske sygdomme dvs. de mest behandlingskrævende og omkostningstunge sygdomme. Landsdækkende og repræsentative undersøgelser SUSY-undersøgelserne - har kortlagt udbredelsen af langvarige sygdomme hos den voksne del af befolkningen fra 1987 til 2000. 3 Undersøgelserne viser en betydelig stigning i forekomsten af enkelte langvarige sygdomme (livsstilssygdomme). Forekomsten af hjertekarsygdomme er fra 1987 til 2000 steget fra 5,2 pct. til at udgøre 6,5 pct. af befolkningen, andelen med muskel-skeletsygdomme er i samme periode steget fra 13 pct. til 16,25 pct. mens forekomsten af stofskiftesygdomme er steget fra 3,4 pct. til at udgøre 5 pct. af befolkningen. Samtidig er det værd at bemærke, at den seneste SUSY-undersøgelse viser, at ca. 4/5 af voksne danskere vurderer, at de har et virkelig godt eller godt helbred, og ligeledes 4/5 vurderer, at de er friske nok til at gøre, hvad de har lyst til. Begge udsagn vidner om en høj livskvalitet, og flere andre forhold peger tillige i retning af en positiv udvikling i danskernes livskvalitet i løbet af de senere år. Forbedringen er især sket for de ældste aldersgruppers vedkommende. Således er der sket en stigning i andelen af ældre, der vurderer eget helbred som værende virkelig godt eller godt, jf. figur 2.10. 3 Statens Institut for Folkesundhed (SIF) udsendte i 2002 den såkaldte SUSY-rapport om sundheds- og sygelighedsundersøgelser i den voksne danske befolkning. Rapporten beskriver status og udvikling i befolkningens sundheds- og sygelighedstilstand og de faktorer, der er af betydning for sundhedstilstanden: Sundhedsadfærd og sundhedsvaner, livsstil, helbredsrisici i arbejde og miljø, sundhedsmæssige ressourcer m.m. I undersøgelserne måles bl.a. forekomsten af langvarige sygdomme dvs. sygdom eller lidelse af 6 måneders varighed eller mere. 80 % af de langvarige sygdomme er diagnosticeret af en læge.

- 22 - Figur 2.10 Andel med virkelig godt eller godt selvvurderet helbred blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper i 2000. Procent. x 16-24 år 25-44 år 45-66 år 67-79 år 80 + år Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2000 0 20 40 60 80 100 Mænd Kvinder Den selvoplevede livskvalitet og sundhed i befolkningen skal således også tages i betragtning, når forventningerne til presset på sundhedsvæsenet beskrives. Det kan især blive markant for ældregruppens træk på sundhedsydelser, at egen vurdering af helbred udvikler sig positivt, som SUSY-undersøgelsen viser, jf. figur 2.11. Figur 2.11. Selvvurderet helbred og god fysisk mobilitet hos 67 årige og derover, 1987-2000 (pct.) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mænd Kvinder Mænd Kvinder Godt eller virkelig godt helbred God fysisk mobilitet 1987 1994 2000 Kilde: Statens Institut for Folkesundhed, Sundheds og sygelighed i Danmark 2000.

- 23-2.6. Teknologisk udvikling og opgavetilrettelæggelsen Den teknologiske udvikling indebærer nye behandlingsmuligheder. Flere komplicerede og kroniske sygdomme kan behandles med medicin og de mere ukomplicerede kirurgiske behandlinger udvikles i retning af mere skånsomme metoder og dermed hurtigere rekonvalescens. Generelt muliggør den behandlingsteknologiske udvikling omlægning til ambulant behandling, sammedags-kirurgi, mere medicinsk frem for kirurgisk behandling og kortere indlæggelser (accelererede patientforløb), jf. figur 2.12. Figur 2.12. Aktivitetsudvikling i det somatiske sygehusvæsen Figur 2.13. Antal personer behandlet i det somatiske sygehusvæsen 7.000.000 7.000.000 2.000.000 2.000.000 6.000.000 6.000.000 1.750.000 1.900.000 5.000.000 5.000.000 1.500.000 4.000.000 4.000.000 1.250.000 1.800.000 3.000.000 3.000.000 1.000.000 2.000.000 2.000.000 750.000 1.700.000 1.000.000 1.000.000 500.000 1.600.000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002-250.000 Ambul ante besøg Sengedage Udskr ivninger 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1.500.000 Kilde: LPR Anm.: Tal for 2002 er foreløbige. Godt 40 pct. af alle udskrivninger kan henføres til de medicinske afdelinger, jf. figur 2.14.

- 24 - Figur 2.14 Udskrivninger fordelt på specialer, 2001 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 Medicin Kirurgi øvrige Udenfor speciale Kilde: LPR Den demografiske udvikling i perioden op til 2000 har haft en begrænset betydning for udviklingen i aktiviteten på sygehusområdet. De medicinske afdelinger har således øget antallet af behandlinger langt mere end den rent demografiske udvikling kan forklare. Den faktiske udvikling af stationære udskrivninger fra 1991 til 2000 oversteg den demografisk forventede udvikling med en faktor på fem. Tilsvarende er væksten i antallet af ambulante besøg siden 1996 steget med en faktor, der er 17 gange større end den rent demografiske udvikling tilsiger, jf. figur2.15. Derimod er antallet af udskrevne patienter fra de kirurgiske afdelinger faldet med 4 pct. siden 1991, mens man ud fra en rent demografisk forklaring skulle have forventes en stigning på 3 pct. Dog er antallet af ambulante besøg steget med 11 pct. fra 1996 til 2000. Ud fra demografien skulle man have forventet en stigning på 1. pct. De seneste 10 år er aktiviteten således især steget på de medicinske afdelinger.

- 25 - Figur 2.15. Demografiens betydning for antallet af behandlinger 1991 til 2000 40 35 30 25 20 15 10 5 0-5 -10 Medicin Kirurgi Medicin Kirurgi Sammedags Heldøgn aktivitet 40 35 30 25 20 15 10 5 0-5 -10 Faktisk Beregnet Kilde: Finansministeriet 2002 Udviklingen i liggetider viser et samlet fald fra 6,5 dage i 1992 til 5,3 dage i 2002, svarende til et gennemsnitligt fald på 2,1 pct., jf. figur 2.16. Figur 2.16. Gns. liggetid fordelt på aldersgrupper, 1990-2002 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 0-14 år 15-44 år 45-64 år 65-79 år 80+ år Kilde: Landspatientregistret

- 26 - Det mest markante fald i liggetiden er sket blandt de over 80-årige, hvor liggetiden er faldet fra 12,8 dage til 8,1 dage, svarende til et årligt gennemsnitligt fald på 4,4%. Der er en klar tendens til, at jo ældre befolkningsgruppe, jo større er faldet. Ligeledes vil teknologien generelt give mulighed for øget behandling udenfor sygehusvæsenet. Stigningen i antal ambulante behandlinger og faldet i liggetiderne betyder flere opgaver i primærsektoren i bl.a. hjemmesygeplejen og almen praksis. Der vil typisk være tale om opgaver som opfølgning på sygehusbehandling, monitorering og behandling/pleje af kronisk syge (nyre- og hjertepatienter f.eks.), palliation o.lign. På sygesikringsområdet har stigningen i antallet af kontakter særligt fundet sted i almen praksis. Jf. tabel 2.3 Tabel 2.3. Antal kontakter/konsultationer 1996-2002 (indekseret med 1996 som udgangsår) 1996 1998 2000 2002 Praktiserende læger 100 106 108 113 Speciallæger incl øjen- og ørelæger 100 102 102 102 Tandlæger 100 100 107 107 Øvrige ydere 100 108 115 110 Kilde. Sygesikringsregisteret Antallet af patienter i hjemmesygeplejen er ligeledes steget. Fra 22 pr. 100 indbyggere i 1988 til 35 i 1997, og der er også sket en stigning i antallet af besøg pr. patient fra 48 i 1988 til 65 i 1994, jf. tabel 2.4. Tabel 2.4. Antal patienter i hjemmesygeplejen over 67 år pr. 100 indbyggere over 67 år og besøg pr. patient over 67 år. 1988 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Patienter pr. 100 indbyg. 22 26 27 27 29 29 30 35 Besøg pr. patient 48 59 63 65 65 Kilde: Sundhedsstyrelsen. Note: Der findes ikke tal efter 1997 Udviklingen, hvor flere patienter behandles og plejes i primærsektoren afspejler således især udviklingen i sygehusvæsenet men også udviklingen på det sociale område, hvor målet om længst muligt i eget hjem har betydet flere opgaver dels til den praktiserende læge dels til hjemmesygeplejen. 2.7. IT-udviklingen og opgaveløsningen Der er investeret betydelige ressourcer i IT på sundhedsområdet. Det er en målsætning i den nationale IT-strategi, at samtlige af landets

- 27 - sygehuse skal være dækket af elektroniske patientjournaler i 2005. Ligeledes er det besluttet at etablere en fælles sundhedsportal. Der udveksles elektronisk omkring 2,4 mio. meddelelser om måneden i sundhedssektoren (december 2002) mellem mere end 2.500 sygehusafdelinger apoteker, laboratorier, lægepraksis m.v. Pr. marts 2003 deltager 19 kommuner desuden i MedCom-samarbejdet. Der er i dag i overenskomsterne med de praktiserende læger og speciallæger indført forpligtelser vedrørende anskaffelse af apparatur (herunder EDB), faciliteter, faglige kvalifikationer og efteruddannelse. 85 pct. af de alment praktiserende læger kan i dag kommunikere elektronisk med det øvrige sundhedsvæsen. Formålet med de betydelige investeringer i IT er at forbedre både kvaliteten og effektiviteten i sektoren ved, at informationerne hurtigere, mere ensartet og mere gennemskueligt er til rådighed for såvel borgerne som de ansatte. Herunder kan IT medvirke til at lette kommunikationen på tværs af sektorer mv. Muligheden for en mere effektiv og forbedret opgaveløsning på sundhedsområdet gælder både i den direkte kontakt til borgerne og de mere administrative opgaver forbundet hermed. Samlet set kan digitale teknologier anvendes til at skabe en sundhedssektor, som i højere grad fungerer enkelt og sammenhængende og dermed muliggør serviceforbedringer og effektiviseringer. Eksempelvis vil den kommende Sundhedsportal på sigt kunne give borgerne en samlet indgang til sundhedsoplysninger samtidigt med, at portalen vil være omdrejningspunktet for sundhedsprofessionelles gensidige kommunikation. For at gevinsterne kan indhøstes kræves, at de digitale teknologier systematisk anvendes til at nytænke og forandre eksisterende organisationer og arbejdsprocesser. En sådan nytænkning gælder både i forhold til sundhedssektoren som helhed, hvor samarbejdsstrukturer, lovkrav og dataudveksling på tværs af sundhedsaktører må tilpasses de nye digitale muligheder, og på de enkelte sygehuse, hvor den nødvendige organisatoriske forandring skal føres ud i livet. Hvis digitalisering tilmed sigter mod en øget sammenhæng på tværs af sundhedssektoren mellem sygehuse eller mellem den primære og sekundære sundhedssektor må det forudsættes, at IT-systemerne bygger på fælles standarder og klassificeringer. Sundhedsstyrelsens arbejde med G-EPJ søger i disse år blandt andet at sikre netop dette.

- 28 - Dette gælder også i forhold til de kommunale opgaver med rehabilitering, intensiv pleje af døende, demente og handicappede samt personlig pleje af ældre. IT kan medvirke til at understøtte at en større del af behandlingen kan finde sted i den enkeltes hjem (overvågning, opfølgning mv.) Omtrent halvdelen af landets kommuner har i de seneste år indført elektroniske omsorgsjournaler (EOJ). Udviklingen af telemedicinske løsninger, mobile datanet samt medicinske overvågningsteknologier f.eks. vedrørende patienters hjertefunktion gør det i disse år muligt at afvikle en større del af et behandlingsforløb uden for sygehuset, herunder i borgerens eget hjem. Dette kan rumme fordele for såvel sundhedsvæsenet som for borgeren. 2.8. Takststyring Aktivitetsbestemt afregning af sygehusene sker primært i forbindelse med afregning af fritvalgspatienter og lands- landsdelspatienter, mens anvendelsen af aktivitetsbestemt finansiering kun i begrænset omfang finder sted ved afregning af amtets egne patienter 4. En nylig undersøgelse viste, at amterne og HS i 2001 afregnede 14,7 pct. af de samlede driftsudgifter (budget 2001) på takstbasis. De 14,7 pct. dækker over, at afregning for fritvalgspatienter og højt specialiserede patienter mellem amterne udgjorde 13,5 pct. af driftsudgifterne, mens anvendelsen af takststyring for afregning af indenamtspatienter alene udgjorde 1,3 pct. af de samlede budgetterede driftsudgifter i 2001, jf. tabel 2.5. 4 I Indenrigs- og Sundhedsministeriets rapport Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark Foreløbige erfaringer fra marts 2002 har man foretaget en undersøgelse af amternes (inkl. HS) foreløbige erfaringer med anvendelse af forskellige modeller for aktivitetsbestemt afregning. Rapporten indeholder alene en beskrivelse af de forskellige modeller, som de enkelte amter har valgt at anvende, men ikke noget om ordningernes virkninger på aktivitet, produktivitet mv.

- 29 - Tabel 2.5. Andel af nettodriftsbudget anvendt til afregning på takstbasis i 2001 fordelt på amter og patientgrupper, pct. Aktivitetsbestemt finansiering på egne borgere Fritvalgspatienter Højtspecialiserede patienter I alt H:S 1,2 5,2 0,1 6,5 Københavns Amt 0,5 10,0 6,6 17,1 Frederiksborg Amt 1,9 4,1 14,9 20,9 Roskilde Amt 0,3 5,9 20,4 26,6 Vestsjællands Amt 0,3 10,2 17,5 28,1 Storstrøms Amt 0,4 5,6 18,2 24,2 Bornholms Amt 0,0 1,6 24,0 25,6 Fyns Amt 0,5 2,0 2,7 5,3 Sønderjyllands Amt 1,0 3,7 15,3 20,0 Ribe Amt 0,2 6,0 13,2 19,4 Vejle Amt 0,7 3,0 17,5 21,1 Ringkjøbing Amt 2,1 3,5 17,8 23,5 Århus Amt 1,7 2,4 0,4 4,5 Viborg Amt 0,0 0,9 15,0 15,9 Nordjyllands Amt 4,7 5,6 0,9 11,3 Hele landet 1,3 5,0 8,5 14,7 Kilde: Figur 1.2. i Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark foreløbige erfaringer, marts 2002. Note: Fritvalgspatient vedrører alene patienter, der er behandlet i andet amt end hjemamtet, og udtrykker derfor ikke antallet af patienter, de selv har valgt sygehus. Der er dog betydelige forskelle amterne imellem. For så vidt angår afregningen af indenamtspatienter, havde Nordjyllands Amt med 5 pct. ifølge undersøgelsen den højeste andel, mens Viborg og Bornholms amter lå lavest med en andel på 0 pct.

- 30 - Det bemærkes, at undersøgelsen er lavet før implementeringen af 1½ mia.kr. puljen til øget aktivitet i 2002. Indregnes de knap 1½ mia.kr., der forventes brugt i 2002 vil andelen af driftsbudgettet, der takstfinansieres yderligere øges med ca. 4 procentpoint. 2.9. Beskrivelse af samarbejdsrelationer mv. Som nævnt i kapitel 1 indførtes i 1994 et kapitel i sygesikringsloven om planlægning og samarbejde mellem sundhedsvæsenets sektorer og mellem sundhedsvæsenet og tilgrænsende sektorer, særligt socialsektoren. Loven pålægger amter og kommuner at samarbejde om indsatsen med det formål at styrke sammenhæng, kvalitet og forebyggelse. Der har som led i samarbejds- og planlægningsbestemmelserne især været fokuseret på områder, der ikke organisatorisk eller lovmæssigt havde en entydig forankring i amt eller kommune, f.eks. akutbetjening af ældre patienter, genoptræning og forebyggelsesopgaver. Samarbejdet er siden 1994 mange steder blevet styrket ved etablering af overordnede både politiske og administrative - styregrupper og samarbejdsudvalg. Formålet med sådanne mere overordnede udvalg er at skabe overblik over de mange samarbejds- og dialogfora, der er nedsat på forskellige fagområder (f.eks. samarbejdsudvalg mellem almen praksis og henholdsvis amtet og kommunerne), på forskellige niveauer (politiske, administrative og faglige) og i forskellige geografiske områder (f.eks. i én kommune eller i ét sygehus optageområde). Flere amter har som led i bestræbelserne på at skabe sammenhæng i forebyggelses- behandlings- og plejeindsatsen indgået samarbejdsaftaler med kommunerne i amtet. Der er endvidere eksempler på samarbejde mellem især de mindre kommuner om løsning af opgaverne på sundhedsområdet f.eks. fællesansættelse af læger til de forebyggende sundhedsordninger. Tværamtsligt samarbejde på sygehusområdet m.v. er beskrevet i kapitel 8. 2.10. EU og sundhedsområdet Dette afsnit indeholder en vurdering af, hvorvidt EU-tiltag kan få betydning for sektorområdet. Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt konkrete planer om EU tiltag, som har eller kan få betydning for den overordnede organisering af det danske sundhedsvæsen. Nedenfor beskrives kort, hvordan og i hvilket omfang EU har indflydelse på det danske sundhedsvæsen generelt.