Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed en introduktion til området Sikkerhed for patienter i sundhedsvæsnet er, at patienter får en faglig korrekt behandling og ikke udsættes for fejlbehandlinger eller skader, som kunne være undgået, og som ikke er et direkte resultat af patientens helbredsmæssige tilstand. I Danmark er der siden 2003 skabt et lovfæstet nationalt system til dokumentation og udvikling af patientsikkerheden. I dette notat gives en information om lovgrundlaget for patientsikkerhed, om forskellen mellem det lærende og det sanktionerende system, om definition og eksempler på utilsigtede hændelser samt om Region Syddanmarks måde at organisere og udvikle patientsikkerhed på. 1. Lov om Patientsikkerhed Lov om patientsikkerhed blev enstemmigt vedtaget i Folketinget den 4. juni 2003. Det var den første lov af sin art i verden. Med lov om patientsikkerhed fulgte det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser. Den 1. januar 2007 blev lov om patientsikkerhed en del af sundhedsloven. Paragrafferne, der vedrører patientsikkerhed, findes i sundhedslovens kapitel 61. Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget loven om at udvide patientsikkerhedsordningen. Før har loven kun omfattet sygehusene, men nu skal den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren og den præhospitale indsats (ambulancer mv.) også rapportere fejl og utilsigtede hændelser. Rapporteringspligten trådte i kraft den 1. september 2010. Fra 2011 har også patienter og pårørende adgang til at rapportere hændelser. 2. Det lærende og det sanktionerende system Der er vandtætte skotter mellem det system, der registrerer og bearbejder utilsigtede hændelser og patientklagesystemet. Patientombuddet administrerer såvel patientklagesystemet som Dansk Patient Sikkerheds Database, hvor de utilsigtede hændelser registreres. Men der er tale om to separate systemer. Patientklagesystemet varetager patientens ret til at klage over en given behandling i sundhedsvæsenet. Det er dermed patienten og kun patienten selv, der kan klage over en behandling. Klagen rettes til patientombuddet og kan enten vedrøre sundhedsvæsenets faglige virksomhed eller navngivne sundhedspersoners faglige virksomhed. Patientombuddet eller Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn (når klagen er rettet mod en sundhedsperson) har på baggrund af en patientklage myndighed til at sanktionere henholdsvis behandlingsstedet og sundhedspersonen, fx med udtalelse af kritik, hvis det vurderes, at der er hold i patientens klage.
Patientklagesystemet drejer sig primært om patientens retssikkerhed og giver patienten mulighed for at få myndighedens anerkendelse af, at der er sket en fejl og erstatning via patientforsikringen. Sundhedspersoner kan ikke klage over en behandling på patientens vegne, selv om de har pligt til at rådgive en patient om dennes muligheder herfor, hvis de observerer en skade eller fejlagtig behandling, som efter deres vurdering vil kunne give anledning til erstatning eller sanktioner. Rapporteringssystemet af utilsigtede hændelser har derimod ikke et sanktionerende formål, og patientombuddet har derfor heller ikke en myndighedsrolle. Rapporteringssystemet har udelukkende en administrativ, lærende og rådgivende rolle i forhold til de data, der indsamles i Dansk Patient Sikkerheds Database. Det system, der samler data ind om utilsigtede hændelser, har til formål at skabe grobund for udvikling og læring inden for patientsikkerhed og er adskilt fra det system, der behandler klager fra patienter. En rapporteret utilsigtet hændelse kan aldrig danne baggrund for en patientklage eller en sanktion mod en sundhedsperson eller et sygehus. Det skal give sundhedspersoner den fornødne tryghed til at rapportere utilsigtede hændelser sådan, at der opstår grobund for fremadrettet læring. Alle sundhedspersoner har pligt til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de bliver opmærksomme på i deres arbejde. Formålet med indsamling af data om utilsigtede hændelser er at skabe opmærksomhed og læring om systemfejl. Læringen og bearbejdningen af de utilsigtede hændelser foregår både lokalt indenfor de enkelte enheder, regionalt og nationalt i patientombuddet. Lokalt og regionalt er der mulighed for at foretage analyser på baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser og der arbejdes med mønstre og tendenser, som kan anvendes i kvalitetsudvikling. Centralt er patientombuddet forpligtet til at vejlede sundhedsvæsnet på baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser. Det sker ved hjælp af anbefalinger, nyhedsbreve, OBS meddelelser og års og temarapporter. 3. Utilsigtede hændelser 3.1 Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder ( nær hændelser ), jf. sundhedslovens 198, stk. 4. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Hændelsen kan kendes ved, at man som patient eller pårørende tænker: "Det, der skete her, burde ikke være sket". Et eksempel er en patient, der får for stor dosis medicin på grund af en udregningsfejl. Alt efter, hvad det er for en slags medicin, og hvor robust patienten er, vil han/hun blive skadet eller være i risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi personalet ikke med vilje regnede forkert, men fordi sikkerhedssystemet ikke var stærkt nok. Andre ord for utilsigtede hændelser er fejl og komplikationer. Patienter og pårørende bruger ofte ordet fejl, hvorimod sundhedsprofessionelle ofte taler om utilsigtede hændelser og komplikationer for det samme. Side 2 af 6
En utilsigtet hændelse kan man betegne som noget, der ikke bør ske, men som er sket eller var tæt ved at ske. Det kan for eksempel være en patient, der falder ud af sengen, fordi sengegærdet ikke var oppe, eller en patient, der får forkert medicin, fordi fagpersonen ikke er opmærksom på, at patienten hedder Olsen og ikke Olsson. 3.2 Rapporteringssystemet Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) Som en del af arbejdet med patientsikkerhed er der pligt til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) i hele sundhedsvæsenet. Forpligtelsen til at rapportere har indtil 1. september 2010 kun omfattet sygehuse og psykiatrien. Men med den nye lov om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet er alle autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændelser eller nær hændelser, som de får kendskab til. Patienter og pårørende har også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Formålet med at rapportere utilsigtede hændelser er at skabe systematisk opmærksomhed og læring om de fejl, der kan undgås og derved forebygge, at de sker igen. Rapportering af utilsigtede hændelser foregår i flere led. Alle led foregår i et lukket IT system designet til formålet. Første led er, at den sundhedsperson eller patient/pårørende, som observerer en utilsigtet hændelse, rapporterer den til DPSD. Her modtages den og sendes uåbnet videre til den regionale sagsbehandler, som har ansvar for at gennemgår den utilsigtede hændelse og kategoriserer den i WHO klassifikationen og i forhold til alvorlighed (Skades klassifikation). Indenfor den sekundære sundhedssektor (sygehusene) i Region Syddanmark sidder sagsbehandlerne såkaldte risikomanagere på hver sygehusenhed. For den regionale primærsektor, altså almen praksis, er det medarbejdere ved Center for Kvalitet, der er sagsbehandler på de utilsigtede hændelser. Sagsbehandlerne ved sygehusenhedernes kvalitetsafdelinger og ved Center for Kvalitet har dermed et administrativt arbejde med at bearbejde og systematisere de data, der efter endt sagsbehandling etableres som dataindhold i DPSD, og som patientombuddet herefter har til opgave at analysere og videreformidle ved hjælp af temarapporter mv. Men de regionale sagsbehandlere har også til opgave at analysere, og videreformidle resultater, samt mønstre og tendenser som lokal og regional læring. Ved alvorlige hændelser tager de regionale sagsbehandlere en direkte dialog med hændelsesstedet. Side 3 af 6
3.3 Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser (UTH) i Region Syddanmark for hhv. sygehuse og primærsektor. Count Count 100 80 60 40 20 0 900 800 700 600 500 400 sep 10 okt 10 nov 10 Ovenstående figurer viser, at sundhedspersonalet både i primærsektoren og på sygehusene er blevet bedre over tid til at rapportere utilsigtede hændelser. 3.4 Læring på baggrund af rapporterede UTH Eksempler på regional læring UTH Region Syddanmark (Regional Primærsektor) dec 10 jan 11 feb 11 mar 11 apr 11 maj 11 jun 11 Mean: 14.83 LCL: 3.28 UCL: 26.39 Mean: 50.00 LCL: 28.79 UCL: 71.21 Mean: 62.50 LCL: 38.78 UCL: 86.22 UTH Region Syddanmark (Sygehusenheder) Mean: 544.14 LCL: 474.16 UCL: 614.12 Mean: 667.13 LCL: 589.64 UCL: 744.61 Mean: 821.70 LCL: 735.70 UCL: 907.70 I maj 2012 udgav Center for Kvalitet anbefalinger til arbejdsgange ved parakliniske undersøgelser (billeddiagnostik og prøver udtaget fra patienter) i almen praksis. Det skete på baggrund af, at en større del af de rapporterede utilsigtede hændelser fra almen praksis netop vedrørte processen fra en paraklinisk undersøgelse bestilles til der handles og reageres på svaret. I marts 2012 blev der med baggrund i et stort antal fejl i sygehusrecepter foretaget en gennemgang af de fejltyper og mangler som apotekerne opdager ved ekspedition af sygehusrecepter. Og rapporten har tre anbefalinger indenfor risikostyring, kvalitetssikring og samarbejde, som kan give en ramme for sammenhæng mellem strategiske målsætninger og handlinger i den daglige opgaveløsning i forbindelse med sygehusrecepter. Læs mere på www.centerforkvalitet.dk patientsikkerhed jul 11 aug 11 sep 11 okt 11 nov 11 dec 11 jan 12 jun 10 jul 10 aug 10 sep 10 okt 10 nov 10 dec 10 jan 11 feb 11 mar 11 apr 11 maj 11 jun 11 jul 11 aug 11 sep 11 okt 11 nov 11 dec 11 feb 12 jan 12 mar 12 apr 12 maj 12 jun 12 EpiData Analysis Graph feb 12 mar 12 apr 12 maj 12 jun 12 EpiData Analysis Graph Side 4 af 6
4. Patientklagesystemet 4.1 Hvad er patientklagesystemet? Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Det indebærer etablering af to nye klageinstanser. Den ene er Patientombuddet, der behandler klager over sundhedsvæsenets faglige virksomhed og klager over manglende overholdelse af visse patientrettigheder. Den anden instans er Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, der behandler klager over sundhedspersoners faglige virksomhed og dermed erstatter Sundhedsvæsenets patientklagenævn. Patientombuddet sekretariatsbetjener Disciplinærnævnet, så der nu er én samlet indgang via Patientombuddet til alle typer af klager. Formålet med det nye patientklagesystem er at styrke patienternes retsstilling ved at give bedre klagemuligheder, lettere klageadgang og en hurtigere sagsbehandlingstid. Det nye patientklagesystem skal også understøtte, at sundhedsvæsenet i højere grad lærer af fejl og af de klager, som patienterne indgiver. Sundhedsvæsenet skal i højere grad i dialog med patienterne og lytte til deres erfaringer (se afsnit 4.3). Dialogen giver mulighed for lokalt at afklare klagerne, inden de eventuelt bliver sendt videre til den relevante, centrale klageinstans. 4.2 Patientombuddet Den 1. januar 2011 blev Patientombuddet oprettet som en ny myndighed under Indenrigs og Sundhedsministeriet. Patientombuddet er en uafhængig, statslig institution, der har patienterne og parternes retssikkerhed i fokus. Ud over at sikre en grundig og kvalificeret behandling af patienternes klager, har ombuddet også til opgave at bidrage til, at sundhedsvæsenet lærer af fejl og forebygger gentagelse. Patientombuddets hovedopgaver i forhold til klager: Patientombuddet behandler klager over den faglige behandling i det danske sundhedsvæsen. Det er som noget nyt muligt at klage over den sundhedsfaglige behandling, f.eks. et samlet behandlingsforløb, uden at rette klagen mod en bestemt sundhedsperson. Patientombuddet behandler også klager over tilsidesættelse af patientrettigheder f.eks. retten til frit og udvidet frit sygehusvalg, sygehusenes kontaktpersonordning og betaling for sygehusbehandling i udlandet. Patientombuddet behandler klager over Patientforsikringens afgørelser om erstatning. Patientombuddet varetager den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet og bidrager til, at viden om utilsigtede hændelser og viden fra klage og erstatningssager benyttes forebyggende. Side 5 af 6
4.3 Læring af patientklager En nyskabelse i det nye patientklagesystem er, at regionerne skal tilbyde en dialog med de patienter, der klager. Dialogen er en mulighed for at øge den lokale læring af patienters og pårørendes klager og erfaringer. Det overordnede formål med dialog er dels at medvirke til en øget lokal læring af patienternes klage, dels at afværge klager. Mere konkret er formålet med dialogen, at give patienten mulighed for at få svar på de eventuelle spørgsmål, patienten har om den behandling og det forløb, han eller hun har modtaget. Regionen er forpligtet til at tilbyde en dialog med patienten, der har klaget til Patientombuddet over sundhedsvæsenets faglige virksomhed eller over en sundhedspersons faglige virksomhed. Klager over manglende overholdelse af patientrettigheder er ikke omfattet af kravet om dialog. Patienten bestemmer selv, om han eller hun vil tage imod tilbuddet om dialog. Regionerne skal gennemføre dialogen, inden klagen behandles og inden for 4 uger. Hvis patienten siger nej til dialogen, fortsætter behandlingen af klagen uden videre. Hvis patienten takker ja til en dialog, skal patienten, når dialogen er gennemført, tage stilling til, om han eller hun vil fastholde sin klage. Der er udarbejdet fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager, som er tiltrådt af regionernes sundhedsdirektører i foråret 2011. De fælles regionale principper udgør regionernes grundregler for, hvordan arbejdet med at lære fra patienters klager gribes an. Opgaven for den enkelte region har herefter været at omsætte principperne til handling. 4.4 Registrering og dokumentation af klager I Region Syddanmark har Sundhedsstaben i samarbejde med sygehusene udviklet en database til registrering og dokumentation af klager. Databasen har været i drift siden sommeren 2011. Databasen bruges til at registre og sagsbehandle indkomne klager (patientombudsklager, disciplinærsager, service og borgerklager samt forsikringsklager). Det er desuden muligt at trække oplysninger ud af databasen til brug for den indberetning, som skal afleveres til Patientombuddet, af evaluering af dialogsamtaler for patientombudssager og disciplinærsager. Statistik om patientklager (2011) Nationalt Disciplinærnævn: 2437 afgørelser, kritik til konkrete sundhedspersoner i 29 procent af afgørelserne Patientombud: 841 afgørelser, kritik til behandlingsstedet i 35 procent af afgørelserne 546 gennemførte dialoger i regionerne, heraf klagefrafald i 239 tilfælde eller 44%. Kilde: Patientombuddet Region Syddanmarks statistik (2011) 74 gennemførte dialoger i Region Syddanmark, heraf klagefrafald i 43 tilfælde eller 58%. Side 6 af 6