Syv påstande om omskæring fra den danske debat - og hvorfor de ikke holder. Dan Meyrowitsch, epidemiolog, ph.d., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Huma Aftab, læge, Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi, Københavns Universitet Heidi Laura, videnskabsjournalist, ph.d. Påstand 1. Når man bliver omskåret, forsvinder følsomheden. Påstanden om den tabte følsomhed er blevet gentaget utallige gange i foredrag, aviser, radio- og TV-udsendelser og på sociale medier. For eksempel: a) Information fra 6. marts 2013 1, b) Politiken 4. marts 2014 2, Et opslag fra ledelsen i Intact Danmark på foreningens internetside 3. Men denne påstand er ikke generelt underbygget af videnskabelig litteratur. I nyere tid er der udført i alt otte studier, som undersøgte sammenhængen mellem omskæring og oplevet følsomhed (1-8). I fire af de otte nævnte studier kunne der ikke ses en signifikant sammenhæng mellem omskæring og følsomhed (3, 6-8). I de resterende fire studier var der følgende forskelle: 1. I et studie, hvor man sammenlignede omskårne og ikke-omskårne mænd, viste resultaterne, at de ikke-omskårne mænd var lidt mere følsomme end omskårne mænd, og denne forskel var signifikant (1). 2. I et studie vurderede man ikke selvrapporteret følsomhed under seksuel aktivitet, men sammenlignede trykfølsomhed hos omskårne og ikke-omskårne mænd. Her viste resultaterne, at de ikke-omskårne mænd var mere trykfølsomme end de omskårne, og denne forskel var signifikant (2). 3. I et andet studie sammenlignede man mænd før og efter en medicinsk begrundet omskæring. Her rapporterede den største andel af mændene (44%), at de ikke kunne mærke nogen forskel, en lidt mindre andel sagde, at de oplevede en forøget følsomhed (38%), og den mindste andel af mændene sagde, at de oplevede en reduceret følsomhed (18%) (5). 4. Det stærkeste af disse studier tog afsæt i et HIV-forebyggende omskæringsprogram i Afrika. Knap 72% af de omskårne mænd sagde, at deres følsomhed var blevet øget efter omskæringen. Ca. 19% af mændene sagde, at de ikke 1 http://www.information.dk/453437 2 http://politiken.dk/debat/kroniken/ece2224754/sundhedsstyrelsens-vejledning-omlemlaestelse-af-drenge/ 3 http://intactdenmark.wordpress.com/2013/08/23/forhudens-funktioner/ 1
kunne mærke nogen forskel. Hvorimod cirka 6% sagde, at de oplevede en større eller mindre reduktion i følsomhed efter omskæring (4). Samlet set viser resultaterne af de otte studier, at det ikke er korrekt, at omskæring fjerner eller markant reducerer følsomheden på penis under seksuel aktivitet. Påstand 2. Omskårne mænd og deres partnere har svært ved at få orgasme, og dette skyldes nedsat følsomhed hos de omskårne mænd. Et eksempel på denne påstand stammer fra den statsstøttede vidensportal videnskab.dk, hvor det fremgår, at resultaterne af studiet af Frisch, Lindholm og Grønbæk (9) viser, at det er den nedsatte følsomhed hos de omskårne mænd, som gør at de har problemer med at få orgasme, og de må derfor under samlejet være hårdere ved deres kvindelige partner, og sidstnævnte får derfor hyppigere smerter under samleje 4. Det omtalte studie undersøgte imidlertid ikke følsomhed, men belyste orgasmeproblemer og smerter ved samleje ved blandt andet at sammenligne omskårne og ikke-omskårne mænd. Der kan i studiet være andre forklaringer på de seksuelle problemer end omskæring. Flertallet (88%) af de omskårne mænd i studiet beskriver sig selv som kristne, hvorimod der kun indgår to og fem personer, der opfatter sig som henholdsvis jøde og muslim. Man må derfor antage, at hovedparten af de omskårne mænd i dette studie har fået foretaget en medicinsk omskæring på grund af tidligere seksuelle sundhedsproblemer som fx medfødt eller erhvervet forhudsforsnævring. Det kan derfor tænkes at være disse tidligere problemer, som påvirker deres mulighed for at opnå orgasme, og dette ligeledes gå ud over deres partnere. Under alle omstændigheder kan resultaterne ikke benyttes til at beskrive mænd, der er omskåret af rituelle eller kulturelle årsager, og da studiet er baseret på en tværsnitsundersøgelse, kan man slet ikke konkludere på årsagssammenhængen. Påstand 3. Mandlig omskæring nedsætter ikke risikoen for HIV-smitte blandt mænd i Afrika. Denne påstand er fremført utallige gange af aktive omskæringsmodstandere og af medlemmer af foreningen Intact Danmark, blandet andet på de sociale medier 5. Dette er ikke korrekt. Uanset hvad, man måtte mene om mandlig omskæring, foreligger der stærk sundhedsvidenskabelig evidens for, at mandlig omskæring nedsætter risikoen for HIV-smitte blandt heteroseksuelle mænd i Afrika. Dette er vist i tre forskellige store og såkaldte randomiserede interventionsstudier (10-12). Alle tre studier gav næsten enslydende resultat, nemlig at mandlig omskæring nedsætter 4 http://videnskab.dk/krop-sundhed/omskaering-af-maend-giver-darligt-sexliv 5 https://www.facebook.com/morten.frisch?fref=ts Indlæg af Morten Frisch 18. juni 2013 Indlæg af Morten Frisch 2. juni 2014 2
risikoen for HIV-smitte blandt mænd med omkring 60%. En metaanalyse bekræfter de ovenævnte resultater (13). Omskæringsprogrammer med fokus på HIV-forebyggelse er med støtte fra blandt andre World Health Organization/FN og John Hopkins University, USA nu igangsat i en række afrikanske lande. Påstand 4. "Kun voksne mænd bliver omskåret i de store omskæringsprogrammer, som skal forebygge HIV." Også denne påstand er flere gange blevet fremført af fortalere for et forbud, som altså er uvidende om eller afviser, at WHO/FN i forbindelse med HIV-forebyggelse tilbyder omskæring til mindreårige 6. Dette er ikke korrekt. Alene i Tanzania har cirka 700.000 drengebørn og mænd siden september 2009 taget imod et tilbud om omskæring som del af et større HIVforebyggelsesprogram. Heraf udgør børn og unge i aldersgruppen 10-18 år cirka 560.000 personer (Jhpiego, Tanzania; John Hopkins University, USA). Uanset hvad man måtte mene om disse forebyggelsesprogrammer, hvor tilbud om mandlig omskæring udgør et væsentligt element, støttes programmerne gennem den danske stats tilskud til FN. Danske skatteborgere er således med til at støtte og finansiere HIV-forebyggelsesprogrammer i Afrika, hvor både drengebørn, unge og voksne mænd tilbydes omskæring. Påstand 5. Der er ingen sundhedsfordele ved mandlig omskæring! Denne påstand er helt gennemgående fra aktive omskæringsmodstandere; se fx en videnskabelig publikation af Morten Frisch og 37 andre medforfattere 7 og et indlæg af Morten Frisch på Videnskab.dk 8. Men heller ikke dette er korrekt. For det første er der som nævnt klar evidens for at omskæring kan forebygge HIV, se punkt 3. Det vil dog kun være relevant i samfund, hvor smittespredningen er høj og primært foregår i heteroseksuelle forhold og derfor mindre relevant i for eksempel Danmark, hvor HIV-infektion er mere sjælden og oftest overføres mellem mænd ved homoseksuel kontakt. For det andet viser forskning, at mandlig omskæring nedsætter risikoen for human papillomavirus (HPV) i væsentlig grad. HPV er en forløber for livmoderhalskræft blandt kvinder. Dette er vist i en metaanalyse, som sammenfattede resultaterne af 21 studier; studiet viste, at blandt omskårede mænd er udbredelsen af HPV cirka 43% lavere end blandt ikke-omskårne mænd (14). 6 https://www.facebook.com/morten.frisch?fref=ts Indlæg af Morten Frisch 2. juni 2014 7 Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V, Bjarnason R, Boddy SA, Czauderna P, et al. Cultural bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on male circumcision. Pediatrics. 2013;131(4):796-800 8 http://videnskab.dk/sporg-videnskaben/omskaering-hvad-skal-forhuden-egentligbruges-til 3
Det er yderst sjældent, at omskæringsmodstandere nævner sammenhængen mellem mandlig omskæring og HPV. I en udredning af de sundhedsmæssige aspekter af mandlig omskæring fra 2013 (15) brugte American Academy of Pediatrics' Task Force on Circumcision en væsentlig del af artiklens spalteplads på HPV. Morten Frisch og 37 medforfattere publicerede herefter en kritik af førnævnte udredning, men undlod helt at nævne eller kommentere på sammenhængen mellem omskæring og HPV (16). Påstand 6. Hver gang man omskærer 10-15.000 drengebørn, vil et barn dø på grund af komplikationer. Disse tal stammer fra en publikation af Dan Bollinger (2010) og er talrige gange blevet præsenteret i debatten som videnskabelige resultater. Publikationen og de nævnte dødlighedstal er også blevet brugt i høringssvar til Sundhedsstyrelsen, Danmark og i artikler publiceret på bl.a. Videnskab.dk. Se fx et høringssvar til Sundhedsstyrelsen fra 13. januar 2013 9. Bollingers artikel har været vurderet af DR-programmet Detektor, som bad en uafhængig dansk forsker i statistik om at undersøge, om artiklens tal er pålidelige. På baggrund af en detaljeret udredning konkluderede Detektor, at publikationen er så fuld af fejlslutninger og regnefejl, at den ikke lever op til helt basale videnskabelige krav og må betegnes som pseudovidenskab 10. Påstand 7. Lovgivning mod kvindeomskæring har ført til et hastigt fald i antallet af piger, som bliver omskåret. Dette er gentaget flere gange af fortalere for et forbud mod rituel drengeomskæring i Danmark. Morten Frisch har blandt andet 6. juni 2014 præsenteret denne påstand som faktuel viden i Dagens Medicin 11. UNICEF har ledt an i de lokale kampagner for at bekæmpe pigeomskæringer. Af deres rapporter fremgår det, at man har valgt ikke at straffe de forældre, som lod deres døtre omskære. I stedet har man satset på en massiv oplysningskampagne om de sundhedsmæssige konsekvenser af pigeomskæring. UNICEF rapporterer, at programmet har været en succes, og at antallet af pigeomskæringer nu er begyndt at falde. At man sideløbende har indført lov mod pigeomskæring i flere lande er en anden historie. Man kan ikke udpege lovgivning som hovedkraften bag en ændret adfærd i især Afrika - og heller ikke ud fra dette slutte, at lovgivning om drengeomskæring vil føre til et hurtigt fald i denne praksis. 9 Høringsvar fra Morten Frisch og Hans Jørgen Lassen: http://prodstoragehoeringspo.blob.core.windows.net/20c30410-d86d-4c05-8ad4- e682323f1c1e/høringssvar%20fra%20m%20frisch%20og%20h%20j%20lassen.pdf 10 http://www.dr.dk/nyheder/indland/2014/05/14/210933.htm 11 http://www.dagensmedicin.dk/opinion/debat/gode-grunde-til-18-ars-aldersgranse-/ 4
Videnskabelige referencer 1. Bronselaer GA, Schober JM, Meyer- Bahlburg HF, T'Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU international. 2013;111(5):820-7. 2. Sorells ML, Snyder JL, Reiss MD, Eden C, Milost MF, Wilcox N, Van Howe RS. Fine- touch pressure thresholds in the adult penis. BJU International. 2007;100(2):864-9. 3. Fink KS, Carson CC, DeVellis RF. Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. The Journal of urology. 2002;167(5):2113-6. 4. Krieger JN, Mehta SD, Bailey RC, Agot K, Ndinya- Achola JO, Parker C, et al. Adult male circumcision: effects on sexual function and sexual satisfaction in Kisumu, Kenya. The journal of sexual medicine. 2008;5(11):2610-22. 5. Masood S, Patel HR, Himpson RC, Palmer JH, Mufti GR, Sheriff MK. Penile sensitivity and sexual satisfaction after circumcision: are we informing men correctly? Urologia internationalis. 2005;75(1):62-6. 6. Payne K, Thaler L, Kukkonen T, Carrier S, Binik Y. Sensation and sexual arousal in circumcised and uncircumcised men. The journal of sexual medicine. 2007;4(3):667-74. 7. Bleustein CB, Fogarty JD, Eckholdt H, Arezzo JC, Melman A. Effect of neonatal circumcision on penile neurologic sensation. Urology. 2005;65(4):773-7. 8. Cortes- Gonzalez JR, Arratia- Maqueo JA, Martinez- Montelongo R, Gomez- Guerra LS. [Does circumcision affect male's perception of sexual satisfaction?]. Archivos espanoles de urologia. 2009;62(9):733-6. 9. Frisch M, Lindholm M, Gronbaek M. Male circumcision and sexual function in men and women: a survey- based, cross- sectional study in Denmark. International journal of epidemiology. 2011;40(5):1367-81. 10. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;369(9562):643-56. 11. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007;369(9562):657-66. 12. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi- Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS medicine. 2005;2(11):e298. 13. Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(2):CD003362. 14. Albero G, Castellsague X, Giuliano AR, Bosch FX. Male circumcision and genital human papillomavirus: a systematic review and meta- analysis. Sexually transmitted diseases. 2012;39(2):104-13. 15. American Academy of Pediatrics Task Force on C. Male circumcision. Pediatrics. 2012;130(3):e756-85. 16. Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V, Bjarnason R, Boddy SA, Czauderna P, et al. Cultural bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on male circumcision. Pediatrics. 2013;131(4):796-800. 5