3 Nyhedsbrev Tema: Utilsigtede hændelser august 2012, årgang 2 Indhold: Vi kan opnå mere læring fra de alment praktiserende læger Opfølgning på OBSmeddelelse om smerteplastre DPSD i tal Udmeldinger Dysfagi UTH og lægesekretærer Receptudskrivninger Undervisning Rapporter UTH på Sundhed.dk Nyhedsbrevet henvender sig til: Sundhedspersoner med patientkontakt Patientsikkerhedsansvarlige Kvalitetsmedarbejdere Lokale ledelser Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger Rapporter om utilsigtede hændelser er et centralt redskab i at øge patientsikkerheden. Derfor er det også vigtigt, at alle sundhedspersoner De 1.357 hændelser kan sættes i forhold til, at alle landets alment praktiserende læger sammenlagt har cirka 40 millioner konsultationer årligt. en metode eller anledning til, at den enkelte praktiserende læge får sat sit patientsikkerhedsarbejde i en fast ramme. Alle rapporter er nemlig med rapporterer, når de Det er derfor sandsynligt, at til at danne et billede af, hvordan patientsikkerheden og oplever utilsigtede hændelser. mange utilsigtede hændelser i almen praksis ikke bliver rapporteret. patientsikkerhedsarbejdet er Pligten til at rapportere utilsigtede hændelser blev 1. september 2010 udvidet til også at gælde primærsektoren, herunder alment praktiserende læger. I Danmark er der cirka 3.600 alment praktiserende læger. Siden ordningens start er der blevet rapporteret 1.357 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), som vedrører i alt 820 praktiserende læger. Cirka 66 procent af disse 820 læger optræder i DPSD med kun en hændelse, mens enkelte læger optræder med op til 10 hændelser, som det fremgår af figuren. Rapportering er vig- tig, dels for læring fra læge til læge, for eksempel med at identificere risikoprocedurer, men rapportering af utilsigtede hændelser kan også være hos alment praktiserende læger.
O p f ølgning på O B S -meddelelse om smertepl astre Side 2 Den 10. maj 2012 udsendte Under punktet, doseringsfor- middelstoffet eller bestå af en Patientombuddet en OBS- slag er tilføjet: Smerteplastret diffusionskontrollerende meddelelse om smertepla- må ikke klippes over hvis det membran nærmest huden. stre, hvor vi informerede fremgår af produktresumeet Sidstnævnte må ikke klippes om, at ikke alle smertepla- for det pågældende smertepla- over, da en beskadiget mem- stre kan tåle at blive klippet ster. bran kan frigive hele dosis over. OBS-meddelelsen er omtalt i vores sidste nyhedsbrev. Som konsekvens af OBSmeddelelsen har Medicin.dk nu ændret doserings teksterne for de smerteplastre, der ikke må klippes over. En af fordelene ved at bruge smerteplaster er, at man undgår, at det aktive stof bliver nedbrudt i leveren ved den første passage. Medicinen i depotplastre kan være indpakket i små celler (matrix), der indeholder læge- straks. Efter fjernelse af et depotplaster vil der gå nogen tid, før hudens indhold af resterende lægemiddelstof er nået over i blodbanen. Applikationsstedet bør sædvanligvis varieres for at forebygge hudirritation. Nu kan man læse på Medicin.dk, hvilke smerteplastre, der må klippes over. N y publik ation sætter fokus p å statistik om UTH Patientombuddet vil frem- DPSD-i-tal, hvor der har porteret anonymt er dette ikke over udgive en ny type pub- været en forespørgsel til Pati- muligt. likation DPSD-i-tal der viser statistiske opgørelser på kryds og tværs af data i DPSD. Den ny publikation hedder DPSD-i-tal og vil forsøge at skabe både overblik og indblik i forskellige patientsikkerhedsproblemstillinger. Der vil være et fokus på betydningen af for eksempel hændelsestype-klassifikationen og alvorlighedsskalaen, som er uundværlige værktøjer for de dataanalyser, Patientombuddet ønsker at lave på de aggrege- entombuddet efter en metode til at belyse andelen af anonyme rapporteringer til DPSD. Når rapportøren vælger at opgive sit navn, er det et udtryk for tillid til den lokale ledelse og kollegaer, og til at patientsikkerhedsarbejdet udvikler sig i en god og positiv sikkerhedskultur. Det er også en fordel for sagsbehandlingen og for patientsikkerhedsarbejdet, at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger. I første udgivelse af DPSD-ital redegøres for en simpel metode til at finde andel af rapporter med anonym rapportering. Herefter bruges denne metode til at vise regionale og kommunale forskelle i, hvor ofte sundhedspersoner rapporterer med navn i rapporterne. Første udgave af DPSD-i-tal viser også en simpel metode til at vurdere sagsbehandlingstiden, og metoden anvendes til at belyse regionale og kommunale forskelle. Patientombuddet vil fremover udgive en ny type publikation: DPSD-i-tal rede data. Ideerne til analyser i publikationen kan være baseret på forslag fra brugerne. Vi vil så vidt muligt tage udgangspunkt i de forslag, som I kommer med. Dette er også tilfældet med den første udgave af Rapporter med kontaktoplysninger giver nemlig mulighed for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen, hvis der er er informationer, der ikke er beskrevet fyldestgørende. Hvis hændelsen er rap- Første udgave af `DPSD i tal` publiceres på www.dpsd.dk. God læselyst!
Side 3 Udmeld inger OBS-meddelelse om itsystemet Diabetes RASK I maj udsendte Patientombuddet en OBS-meddelelse om recepter udskrevet fra itsystemet Diabetes RASK. Et apotek havde rapporteret, at recepter på Victoza udskrevet fra Diabetes Rask blev udskrevet med en forkert enhedsbetegnelse. På injektionspenne indeholdende Victoza er enhedsbetegnelsen milligram (mg) På recepter udskrevet i Diabetes Rask er dosis angivet i Internationale Enheder (IE). Fejlen i Diabetes Rask er nu rettet, men da recepter på Victoza ofte er til udlevering flere gange, kan der være en del recepter med fejl i omløb. Apoteker og sundhedspersoner bør være opmærksomme på disse recepter. Se alle OBS-meddelelserne på www.dpsd.dk eller scan QR-koden på din smartphone. N y temara p port om dysfagi Patienter med dysfagi har under- eller fejlernæring, de- øget mortalitet og morbiditet risiko for at fejlsynke og hydrering, aspiration, kvæl- for en bred vifte af patient- udvikle aspirationspneumo- ning samt øget risiko for aspi- grupper. Dysfagi betyder synkeproblemer. Dysfagi er forbundet med øget mortalitet og morbiditet for en bred vifte af patientgrupper. ni, og derfor skal dysfagipatienter betragtes som en risikogruppe. Dysfagi er en samlet betegnelse for synkeproblemer, der kan skyldes motoriske, sensoriske og kognitive problemer. Patientombuddet udsendte i juni en temarapport om dysfagi. Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande, og kan blandt andet skyl- rationspneumoni. Aspirationspneumoni er lungebetændelse forårsaget af fejlsynkning af mad og væske til lungerne. En tredjedel af patienter med akut apopleksi og dysfagi udvikler aspirationspneumoni. Ved dødsfald efter akut apopleksi er cirka 35 procent forårsaget af aspirationspneumoni. Et andet hyppigt forekommen- Dysfagi kan medføre under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt øget risiko for aspirationspneumoni. Der foreligger retningsgivende dokumenter for screening og undersøgelse af dysfagi. Patienter med dysfagi skal generelt betragtes som en risikogruppe. des skader i de muskler og nerver, som styrer den normale tygge- og synkefunktion, anatomiske forandringer i de strukturer der er relateret til tygge- og synkefunktionen, samt infektioner i mund og svælg. Dysfagi kan resultere i manglende oral ernæring og dermed de problem er manglende medicinindtag hos patienter med dysfagi. Patientombuddet ønsker med temarapporten om dysfagi at medvirke til patienternes sikkerhed ved at sætte fokus på følgende: Dysfagi er forbundet med Blød og hakket kost er ikke det samme. Personale bør kende og kunne adskille begreberne for modificeret kostformer. Du kan finde rapporten på www.dpsd.dk under fanen publikationer.
Side 4 Undersøgelse af UTH blandt lægesekretærer To lægesekretærstuderende har i en opgave sat fokus på, hvorfor lægesekretærer ikke rapporterer utilsigtede hændelser. Ifølge forfatterne kan Lægesekretærer er vigtige bagstoppere for mange typer af fejl i sundhedsvæsenet. Derfor er lægesekretærer vigtige i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. årsagerne findes i travlhed og i manglende kendskab til rapporteringsordningen. De to studerende Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen er under uddannelse til lægese- gang om ugen forekommer som der findes inden for andre Flere lægesekretærelever skriver om patientsikkerhed i deres fagprøver. Du kan læse flere af opgaverne på patientsikkerhed.dk, under fanen indsatsområder. kretærer, og de har i forbindelse med en fagprøve undersøgt, hvad det konkret er, der afholder lægesekretærer fra at rapportere utilsigtede hændelser. Formål og metode Undersøgelsen er foretaget på fire afsnit på et hospital i hovedstadsområdet, men resultaterne kan generaliseres. Formålet med undersøgelsen har været at undersøge lægesekretærers rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse udsendt til læge- utilsigtede hændelser på deres afdeling. Flertallet af de adspurgte lægesekretærer kender til vigtigheden af indrapporteringen, men desværre kender de ikke selv svaret på, hvorfor rapportering blev nedprioriteret. Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen kan dog i forbindelse med analysen konstatere, at det i cirka halvdelen af tilfældene drejer sig om, at manglende kendskab til rapporteringsordningen og travlhed bliver årsagerne til, at næsten halvdelen af de adspurgte lægesekretærer ikke rapporterer alle de utilsigtede hændelser, faggrupper på hospitalet. Åbenhed til at tale om fejlene, der opstår, kan også bidrage til mere fokus, mener Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen. Hvad siger loven Alle i sundhedsvæsenet kan rapportere utilsigtede hændelser. Men følgende personalegrupper har pligt til at rapportere: Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar (delegerede opgaver) Ambulancebehandlere Apotekere Apotekspersonale sekretærer på fire forskellige afdelinger har de to studerende undersøgt, hvor ofte utilsigtede hændelser forekommer samt hvilke barrierer, lægesekretærer angiver som grund for ikke at rapportere hændelser. Resultatet af undersøgelsen viser, at de adspurgte lægesekretærer mener, at der cirka en der forekommer. Ifølge Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen bør der være større ledelsesmæssigt fokus på rapportering af utilsigtede hændelser. De to studerende foreslår yderligere, at der i gruppen af lægesekretærer udpeges en patientsikkerhedsansvarlig, Ifølge loven har lægesekretærer således pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, hvis der udføres delegerede opgaver, der normalt er forbeholdt en autoriseret sundhedsperson. Andre hændelser kan rapporteres.
Side 5 Utilsigtede hændelser ved receptudstedelse Selv om detaljer om recepten og medicinen kan virke indlysende især for lægen, der udskriver den - viser rapportering om utilsigtede hændelser, at der sker misforståelser. Anvisningerne på en recept kan virke indlysende for lægen, men kan alligevel blive misforstået på apoteket eller af kunden. I forbindelse med ordination af lægemidler skal lægen skrive en recept. Det fremgår af bekendtgørelse om recepter ( 8), hvilke oplysninger lægen skal anføre på recepten: En recept skal indeholde oplysning om indikationen, doseringen og eventuel relevant anvendelsesmåde. Doseringen angives med pr. gang og antal gange pr. tidsenhed (dag, døgn, ugedag, måned eller lignende) Lægen udleverer recepten direkte til patienten eller overfører den på anden vis til apoteket (via for eksempel receptserveren, telefon eller fax). Apoteket ekspederer recepten. Der skal i den forbindelse foretages en såkaldt receptkontrol. Det fremgår af bekendtgørelse om recepter, at apoteket skal sikre, at: recepten er korrekt affattet ( 27), angivelse at styrke, dosering og anvendelse skønnes at være korrekt ( 27), hvis der er fejl, mangler eller tvivl skal disse søges udbedret ( 28). Fordi der er flere led i ordinationsprocessen er der risiko for, at der sker misforståelser. For elektroniske recepter kræver kommunikationen mellem læge og apotek et samspil mellem forskellige it-systemer for at sikre korrekt overførelse af ordinationsoplysninger. Danmarks Apotekerforening har analyseret nogle utilsigtede hændelser med eksempler på recepter, hvor ordinationen har givet eller kunne give anledning til misforståelser. Dem kan du læse i boksene nedenfor. Anvisningen på recepten skal være letforståelig. Manglende information Misforståelse på apoteket Misforståelse hos kunden Lamictal 200 mg Serenase injektionsvæske Tablet Panodil 500 mg. Ordination: 200 mg + 300 mg 5mg/ml Ordination: 1 gr. 4 gange dag- Dette svarer til 1 tablet + 1½ Ordination: 0,5-1 mg x 3 lig. For at undgå misforståel- tablet - men hvornår på dagen? Et apotek anfører 2 tabletter Dette svarer til 0,1-0,2 ml x 3. Et apotek skriver 0,5-1 ml på ser hos patienten burde der stå 2 tabletter 4 gange daglig morgen og 3 tabletter aften på recepten. doseringsetiketten. Ved injektion af medicinen gives medicinen som anført på dose- Fluconazol Ordination: 1 stk svarer til 1 Imovane Ordination: 1+0+0+0 = hvad svarer det mon til? Da der er tale om sovetabletter må det formodes, at tabletten skal tages til natten og ikke om morgenen, som man umiddelbart ville tro ud fra doseringsangivelsen på recepten. ringsetiketten, hvilket medfører indlæggelse. Proctosedyl creme. Ordination: 1+1+1+0 svarer til udvortes 3 gange daglig. Et apotek anfører 1 tablet 3 gange daglig på doseringsetiketten. kapsel. Anvendes mod vaginalsvamp. Korrekt anførsel af lægemiddelform / doseringsenhed er med til at sikre at lægemidlet anvendes korrekt. En kunde indførte kapslen i skeden, da lægemidlet skulle virke mod vaginalsvamp. Burana Tablet Nitoman 25 mg Ordination: 1 stk pn. Max 4 Ordination: 12,5 mg daglig. stk pr. døgn For at undgå mis- Lægen havde i sit system ind- forståelser hos patienten bur- tastet 12,5 mg på recepten de er stå 1 tablet efter be- Kilde: Danmarks Apotekerforening på apoteket stod 12,5 tablet. hov. Max 4 tabletter pr. døgn
Undervisning i patientsikkerhed Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg Telefon: 72 28 66 00 Fax: 72 28 66 01 Temadag om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen. Næste temadag er den 20. november 2012 kl. 10 til kl.15.30 på Herlev Hospital, det store auditorium. Temaet på temadagen bliver medicineringsprocessen. Temadagen er gratis. Frokost er for egen betaling i cafeteriet. Opslag og tilmelding sendes sendes til kommuner og regioner i september måned. Rapportering af UTH via Sundhed.dk Rapportering af utilsigtede hændelser kan nu også foretages via sundhed dk Der er oprettet en side, hvorfra det er muligt at rapportere en utilsigtet hændelse på både den borgerrettede og sundhedsfaglige del af Sundhed.dk Patientombuddets læringsenhed Overlæge Jørgen Hansen jha@patientombuddet.dk Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt mebo@patientombuddet.dk Kommentarer samt evaluering af nyhedsbrevet Dette nyhedsbrev er udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, ideer til temaer eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til oversygeplejerske Martin Bommersholdt på mailen: mebo@patientombuddet.dk Næste nyhedsbrev Læringsenhedens næste nyhedsbrev udkommer i oktober 2012. Evaluering af nyhedsbrevet Du kan også hjælpe os med at gøre nyhedsbrevet bedre ved at give din mening til kende i et evalueringsskema. Linket til evalueringsskemaet finder du på DPSD s hjemmeside, www.dpsd.dk, hvor du også kan læse tidligere ny- hedsbreve. Du kan også scanne QRkoden ved hjælp af din smartphone for at begynde evalueringen. Læge Kim L. Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk Farmaceut Pia Knudsen pia@patientombuddet.dk Læs mere på www.patientombuddet.dk www.dpsd.dk www.sundhed.dk