Triagemanual Version 4.1, Akutafdelingen i Slagelse, August 2014 R Ø D Resuscitation Team Fast vagt Straks ORANGE Haster L æge+spl Monitorering 10 min GUL Haster mindre Spl(læge) Tilses 60 min GRØ N Haster ikke Spl/læge Revurderes 120 min BL Å Fast-Track Beh.spl /l æge Afventer 240 min Udarbejdet af Akutmodtagelsen, Herlev Hospital, 2009 Revideret af overlæge Joakim Cordtz, Akutafdelingen, Slagelse Sygehus Version 4.1 25-08-2014 Page 1 of 104
Indholdsfortegnelse. Baggrund for triage, historisk perspektiv på triage... 3 Hvorfor triagemanual?... 4 Systemet og fagligheden.... 5 Under- og overtriagering... 6 Triage (version HiH/HeH)... 7 Vitalparametre... 8 Skema for vitalparametre... 9 Vitalparametre og pædiatriske patienter... 10 Kontaktårsager... 11 RØDT triage-niveau... 12 ORANGE triage-niveau... 14 GULT triage-niveau... 16 GRØNT triage-niveau... 17 BLÅT triage-niveau... 18 Fast track... 19 Patientforløbet... 21 Primær Triage... 21 Sekundær triage... 23 Tertiær triage... 24 Oversigt over Kontaktårsagskort... 25 Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene:... 88 EKG:... 89 Smertedefinition:... 89 Åndenød... 89 Risiko patienter:... 89 Immunsuppression:... 89 Agitationsgrad:... 89 Uddannelse og kompetenceudvikling... 90 Kvalitetssikring... 93 Litteratur... 94 Manualer... 94 Bøger... 94 Artikler... 94 Hjemmesider anvendt som links... 95 Referencer... 96 Bilag 1: Samarbejdsaftale med klinisk biokemisk afdeling.. 96 Bilag 2-7: Actioncards med., kir. og ortopædkir.rødt og orange kald.....97 Bilag 8: Oversigt over kald... 103 Version 4.1 25-08-2014 Page 2 of 104
Baggrund for triage Historisk perspektiv på triage Hvad er triage? Triagering af patienter er blevet anvendt i forskellige situationer igennem årene. Den spæde start til triage udvikledes tilbage under Napoleonskrigene, hvor det blev nødvendigt at finde et system, således at man kunne identificere de sårede, der hurtigt kunne behandles og returnere i kamp. 1 Mest kendt i Danmark er brugen af triage præhospitalt, hvor det bruges specielt i forbindelse med katastrofesituationer, og efterhånden anvendes det også af lægerne i akutlægebilerne ved vurdering af den enkelte patient. F.eks. inklusionskriterier for traumepatienter for overførsel direkte til traumecenter. I udlandet findes adskillige triagesystemer, som specifikt bruges til triagering af patienterne ved ankomst til akutmodtagelserne. Disse systemer er evidensbaserede i forskellig grad. Den formaliserede triage i udlandet startede i 1970 erne i Australien 2 og siden hen er systemerne blevet flere og mere gennemprøvede. Emergency Severity Index (USA) 3, Canadian Triage Acuity Scale (Canada) 4, Manchester Triage Group (UK) 5 og ADAPT (Sverige) 6. De udenlandske triage systemer opdeler oftest patienterne i 5 niveauer. 7 8 Litteraturen støtter anvendelsen af 5 niveauer, da man herved får en større ensartethed i den enkelte gruppe. Samtidig kan inddeling af patienter i 5 fremfor 3 grupper vanskeliggøres, hvis retningslinjerne for inddeling er uklar. Udfordringen for personalet i danske skadestuer og modtagelser har igennem mange år været, at sikre, at alle patienter blev prioriteret ved ankomst. Kulturelt har denne proces primært været fokuseret på at sikre at den enkelte patient blev tilset i korrekt speciale og sekundært klinisk vurderet. Trods et øget fokus på modtagelse af den akutte patient, er triagering på danske hospitaler ikke veludviklet, egentlige formaliserede systemer er få og evidensen af dem er af varierende karakter. Version 4.1 25-08-2014 Page 3 of 104
Hvorfor triagemanual? I Region Sjælland skal modtagelsen af akutte patienter primært samles på 4 akutsygehuse, som derfor skal modtage et større antal akutte patienter end på nuværende tidspunkt. Som støtte til personalet i arbejdet med de akutte patienter findes der regionale og lokale vejledninger. Disse vejledninger understøtter primært de enkelte patientforløb, men mangler i overvejende grad en beskrivelse af den akutte modtagelse og vurdering. Med de seneste og kommende års strukturændringer indenfor sundhedsvæsenet synliggøres relevansen af triagering i akutmodtagelserne. I fremtiden får vi færre, men større og mere specialiserede enheder. Disse enheder vil uden tvivl få et noget større patientflow, hvilket skaber logistiske og ressourcemæssige udfordringer. For at sikre, at akutmodtagelsernes logistik og ressourcer bliver bedst anvendt og sikre at de dårligste patienter hurtigt bliver identificeret og behandlet, vil det være et krav, at modtagelsesprocessen formaliseres og evidensbaseres. Et triagesystem vil kunne anvendes som redskab til dette. Internationale erfaringer viser, at patientsikkerheden forbedres ved anvendelse af triage, da den enkelte akutte patient vurderes mere ensartet og objektivt. Et velfungerende triagesystem hjælper desuden til en bedre prioritering af de patienter, der ikke har behov for umiddelbar livsreddende behandling. Disse kan hurtigere færdigbehandles, eller sendes videre til anden udredning, hvorved der skabes et bedre flow i afdelingen. Med et bedre flow mindskes risikoen for over-crowding. Dette fænomen ses ofte i venterum til f.eks. skadestuer, hvor et stort antal lette skadepatienter slører overblikket og skaber risiko for, at akut behandlingskrævende patienter overses. En vigtig del af behandlingen, af patienterne i akutmodtagelsen, er korrekt dokumentation og registrering. Herved vil man bedre kunne følge patienten gennem akutmodtagelsen med henblik på senere vurdering af patientforløbet. Dokumentationen vil også kunne anvendes til at vurdere antallet og sværhedsgraden af patienterne, for dermed at kunne kortlægge ressourcebehovet på et givent tidspunkt. I sidste ende vil dette kunne anvendes til en mere optimal anvendelse af de samlede ressourcer. Triage som redskab kan skabe fælles fundament og systematik af den udførte kvalitative behandling for alle patienter i akutmodtagelsen. Ydermere vil triage sikre hurtig opstart af diagnostik med henblik på aktivering af relevant patientforløb i en prioriteret rækkefølge. Slagelse Sygehus har indgået et samarbejde med akutafdelingen på Hillerød Hospital. Slagelse opstarter maj 2010 med systematisk triage udfra Hillerøds model af systematisk triage version 1.0. Dette samarbejde giver større mulighed for videreudvikling og forskning indenfor området med henblik på kontinuerlig forbedring og validering af triagesystemet. Version 4.1 25-08-2014 Page 4 of 104
Systemet og fagligheden. I systemverdenen vil sikker og korrekt triagering være afhængig af flere faktorer, som bør inddrages og medtænkes i den daglige drift og udvikling: Triagemanualen skal være tydelig og systematisk opbygget, så brugerne udfører processerne som de er tænkt. Tydelig beskrivelse af modtagelsen af den akutte patient, således at samtlige patienter som ankommer til akutmodtagelsen, bliver formelt sundhedsfaglig triageret ud fra nedskrevne kriterier. Tydelig beskrivelse af hvilke patienter der skal prioriteres, resusciteres, monitoreres og udsættes for yderligere undersøgelser og udredning. Tydelig beskrivelse af formelle kriterier for revurderingsprocessen. Synliggørelse af patienternes forløb, indeholdende både allerede gennemførte processer samt forventede og planlagte processer. Tilegnede og anvendelig dokumentation, som skaber overblik over proces og forløb. Beskrivelser af processer ved overflytninger og transporter, således at det aktuelle triageniveau sikres under transport til ankomst til modtagende afdeling/enhed. Systemer til etablering af overblik og synlighed skal være i overensstemmelse med triageprocesserne, hvilket i praksis vil kræve en dynamisk og let opdatering, f.eks. stor tavle/skærme. Hvis den logistiske del af triageprocessen skal gennemføres, vil både lokaleindretning samt elektronisk støtte for overblik være krævet. Videreudvikling og kvalitetssikring af triagesystemet, vil kræve en præcisering af hvilke kvalitetsparametre der er relevante for en fokuseret sikring af kvalitets og patientsikkerhed. Fokuseret databehandling for triageprocesserne vil skabe basis for statistiske præciseringer af fordele og ulemper, og derved skabe mulighed for udvikling. Version 4.1 25-08-2014 Page 5 of 104
Under- og overtriagering Formålet med den formelle daglige triagering vil være at tildele den enkelte patient de præcise ressourcer, som deres tilstand og sygdom kræver. Ved ressourcer forstås størrelsen og hastigheden af de processer som patienten skal gennem i forløbet, f.eks. undersøgelser, monitorering, diagnostik og behandling. I praksis vil der være mange overvejelser forbundet med at tildele den enkelte patient det korrekte triageniveau. Hvis forløbet er præget at overtriage, betyder det at patienten for en sikkerheds skyld tildeles lidt flere ressourcer end det viser sig nødvendigt. Overtriagering vil for patienten sikre høj kvalitet og sikkerhed. Men for patienter længere tilbage i køen eller som ankommer efterfølgende, vil overtriagering kunne medføre, at de samlede ressourcer ikke strækker fordi de allerede er anvendt. Derfor vil overtriagering indirekte medføre undertriagering for andre patienter. Undertriagering er en direkte trussel for den enkelte patient som udsættes for dette. I praksis betyder det, at patienten ikke tildeles den rette mængde ressourcer i forhold til dennes tilstand og sygdom. Generelt vil undertriagering defineres som insufficient modtagelse og gennemgang af den akutte patient, hvor ikke alle symptomer og tilstande opdages, og hvor tvivl og undren ikke undersøges nærmere. For disse patienter vil trusler for liv og førlighed være i risiko for at blive overset, da observation og monitorering hverken er på rette niveau eller fokuseret på disse trusler. Undertriagering vil generelt medføre forsinkelse i opstart af den endelige og korrekte behandling, hvilket forlænger indlæggelses- og opholdstiden på hospitalet for den enkelte patient. Årsagerne til denne undertriagering skal primært findes indenfor følgende forklaringer: Mangel på uddannelse af det triagerende personale, som i praksis ikke kan anvende den formelle systematiske triagering efter hensigten. Uanset triagesystemets kvalitet og omfang, vil triagens kvalitet også være afhængig af den enkelte medarbejders faglighed og evne til kritisk at vurdere det enkelte forløb. Dette understreger vigtigheden i, at den faglighed den enkelte triageur skal tage afsæt fra er, stor erfaring pattern recognition / mønstergenkendelse, kommunikative evner samt bevidste her-og-nu handlekompetencer. Mangler i triagesystemet, hvor manual og definitioner ikke er tydelige og evidensbaserede, skaber risiko for at personale og brugere af systemet ikke kan anvende dette korrekt, eller anvender det meget forskelligt. Forskelligheden i tolkning og anvendelse af triagesystemet medfører oftest uhensigtsmæssige forløb og handlinger og særligt skaber det konflikter på tværs i patientforløbene, både mono- og tværfagligt. Ved revurdering af patienter viser mange undersøgelser, at ændringer i triageniveau ikke altid sker i samme tempo som patientens tilstand ændrer sig (respons på behandling). Erfaringer fra ADAPT i Stockholm viser, at personalet er hurtigere til at beslutte en intensivering af behandlingen ved forværring, men at det er en mere vanskelig proces, at reducere overvågning og monitorering ved bedring. Dette kræver en høj grad af faglighed, fagligt mod og faglig erkendelse af egne kompetencer. På baggrund af disse erfaringer, vil under- og overtriagering også opleves senere i det akutte patientforløb, og særligt kræver det mange fejlfordelte ressourcer i de akutte observationsforløb, hvis ikke der fokuseres på korrekt revurdering af triageniveau i hele forløbet. Version 4.1 25-08-2014 Page 6 of 104
Triage (version HiH/HeH) På Hillerød og Herlev Hospitaler har svensk ADAPT-triage været grundlaget for en opstart af formel triagering, og derved vil ADAPT-principper være bærende for beslutninger og beskrivelser. I arbejdet har det dog været tydeligt, at ADAPT i ren form ikke kunne anvendes, da der var afvigelser i forhold danske standarder og rekommandationer. En forudsætning for at triage kan anvendes som en sikker metode, vil være at definitioner og beskrivelser er entydige, forståelige og kan anvendes i praksis. Med afsæt i disse ambitioner, vil denne manual blive anvendt som basislitteratur i undervisningen. Tabeller og kontaktårsagskort anvendes direkte i klinikken. Triagemodellen som beskrives nedenfor, tager afsæt i at alle patienter sorteres i 5 niveauer, afhængig af klinisk tilstand samt kontaktårsag (årsagen til at patienten har henvendt sig), suppleret med sundhedsfaglig kritisk undren. Triageniveauerne vil for den enkelte patient indeholde mål for, hvor mange ressourcer der forventes at skulle anvendes, samt mål for observationshyppighed. Ved ankomst vil alle patienter blive triageret umiddelbart. Tidsangivelserne i højre kolonne, angiver mål for maksimumtid til sygeplejerskens revurdering. Vi vil i samarbejde med husets specialer og støttefunktioner i løbet af 2010 videreudvikle kontaktårsagskortene mhp udbygning af hvilke undersøgelser og ressourcer de forskellige triagekategorier og kontaktårsager skal udløse som standard. Patienter triageret til triageniveau RØD og ORANGE vurderes som værende kritisk syge, og skal derfor altid behandles af læge før patienter i triageniveau GUL, GRØN og/eller BLÅ. Patienter triageret til triageniveau GUL, GRØN og BLÅ vurderes som værende ikke kritisk syge, og skal behandles af læge efter ankomsttid og sundhedsfaglig vurdering. Oversigt over de 5 triageniveauer: RØD Resuscitation Team Fast vagt 0 min ORANGE Haster Læge+spl Monitorering 10 min GUL Haster mindre Spl(læge) Tilses 60 min GRØN Haster ikke Spl/læge Revurderes 120 min BLÅ Fast-Track Beh.spl /læge Afventer 240 min Figur 1: Triage-niveauer med tidsangivelser. Version 4.1 25-08-2014 Page 7 of 104
Vitalparametre Formål: Skemaet for vitalparametre sikrer et hurtigt overblik og anvendes grundlæggende til triagering af patienterne. Det skaber en objektiv triagering og er et støttende redskab igennem hele triagen. Beskrivelse: Skemaet er opbygget efter ABCDE-principperne: A for airway. Frie luftveje? B for breathing. Respirationsstatus? (Sat O 2 og RF) C for circulation. Cirkulatorisk status? (BT og puls) D for disability. Neurologisk status? (GCS) E for exposure. Ekstern påvirkning og/eller feber (Tp) Det er opbygget således at patienten først vurderes efter A dernæst B og så fremdeles. Først når den akutte patient er færdigvurderet i den enkelte vitalparameter forsættes vurderingen i de efterfølgende. Særligt for patienter med kendt svær KOL, nedsættes saturationsgrænsen med 5% (se skema næste side). Via skemaet får patienterne tildelt det triageniveau hvori de har den dårligste score. Eksempel: hvis vitalparametrene under A, B, D og E svarer til GULT triageniveau, men under C svarer til ORANGE, bliver patienten tildelt triageniveau ORANGE. Endvidere er det vigtigt at patienterne i tvivlstilfælde altid triageres et niveau op. Eksempel: hvis man er i tvivl om patienten tilhører triageniveau GRØN eller GUL, triageres patienten til GULT triageniveau. Se skema for vitalparametre næste side. Version 4.1 25-08-2014 Page 8 of 104
Skema for vitalparametre A B Prioritet 1 Prioritet 2 Prioritet 3 Prioritet 4 Prioritet 5 Resuscitation Tid: Straks Nærvær Obstruerede luftveje Inspiratorisk stridor Med. rødt kald Svær resp. insuff. SpO 2 < 80% uden O 2 SpO 2 < 90% med O 2 Haster Tid 10 min Monitorering Truede luftveje Med.orange kald Hviledyspnøe SpO 2 < 90% uden O 2 SpO 2 < 95% med O 2 Haster mindre Tid 60 min Tilsyn Følelse af hævet hals Normal stemme Funktionsdyspnøe SpO 2 < 95% uden O 2 Haster ikke Tid 2 timer Revurderes Frie luftveje Normal uden gener SpO 2 95 % uden O 2 Fast-track Tid 4 timer Revurderes Se grøn C RF > 35 eller < 8 Med. rødt kald Puls > 140 Systolisk BT < 80 Med. rødt kald eller Kir. rødt kald D Bevidstløs GCS 8 Status epilepticus E Temp < 30 Med.orange kald eller Kir. orange kald RF > 30 Med.orange kald Puls > 120 eller < 40 BT sys < 90 Med.orange kald eller Kir. orange kald GCS 9-13 Bevidsthedssvækket Pupildiff. Kraftigt agiteret Akut uklar Med orange kald Temp > 40 eller < 35 Med.orange kald eller Kir. orange kald RF > 25 RF 8-25 Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110 GCS 14 uden pupildiff Reagerer på tiltale Moderat agiteret Temp > 38 < 36 GCS 15 og normale pupilforhold Vågen og klar Temp < 38 Klinisk vurdering Klinisk vurdering Klinisk vurdering Klinisk vurdering Retarderede personer/mentalt handicappede Børn < 12 år Ved svær KOL gælder 5% lavere satureringsgrænser end normalt SpO 2 < 75% uden O 2 SpO 2 < 85% uden O 2 SpO 2 < 90% uden O 2 SpO 2 90% SpO 2 < 85% med O 2 Med. rødt kald SpO 2 < 90% med O 2 Med.orange kald Er den orange patient fortsat orange efter 30 min Med. rødt kald Prioritet 1 Prioritet 2 Prioritet 3 Prioritet 4 Prioritet 5 Resuscitering Haster Haster mindre Haster ikke Fast-track Medicinsk rødt kald Medicinsk læge Traumekald Nærvær Straks Død eller ved at dø Responstid: Spl. Straks Læge Straks Revurder VP Kontinuerligt Medicinsk læge Kirurgisk læge Monitorering 10 min Højrisiko pt. En pt. du vil give den sidste seng i afd. til Responstid: Spl. 0-5 min Læge 10 min Revurder VP Hvert 10. min KB læge Tilsyn indenfor 60 min af spl. 2 timer læge Syg og forventet indlæggelse Responstid: Spl. 60 min Læge 2 timer Revurder VP Hv. 2 time KB læge Tilsyn indenfor 2 timer spl 4(8) timer læge Måske indlæggelse men formentlig hjem Responstid: Spl. 2 timer Læge 4(8) timer Revurder VP Hv. 8 time Se grøn Udskrives efter behandling Responstid: Beh.spl. og Læge 4(8) timer Ingen VP Version 4.1 25-08-2014 Page 9 of 104
Vitalparametre og pædiatriske patienter For pædiatriske patienter kan ovenstående grænser for vitalparametre ikke anvendes. I stedet anvendes nedenstående 2 skemaer til vurdering af relevant triage-niveau. På Dansk Pædiatrisk Selskab s hjemmeside (www.paediatri.dk) foreligger der ikke konkrete tal for hvornår vitalparametre er afvigende, hvorfor nedenstående tabel fra CTAS anvendes: Hjerte-Frekvens (pulsslag/minut). 1 2 3 4 / 5 3 2 1 0-3 måneder 3-6 måneder 6-12 måneder 1-3 år 6 år 10 år < 40 40-65 65-90 90-180 180-205 205-230 > 230 < 40 40-63 63-80 80-160 160-180 180-210 > 210 < 40 40-60 60-80 80-140 140-160 169-180 > 180 < 40 40-58 58-75 75-130 130-145 145-165 > 165 < 40 40-55 55-70 70-110 110-125 125-140 > 140 < 30 30-45 45-60 60-90 90-105 105-120 > 120 Respirations-Frekvens (vejrtrækninger/minut) 1 2 3 4 / 5 3 2 1 0-3 måneder 3-6 måneder 6-12 måneder 1-3 år 6 år 10 år < 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80 < 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80 < 10 10-17 17-25 25-45 45-55 55-60 > 60 < 10 10-15 15-20 20-30 30-35 35-40 > 40 < 8 8-12 12-16 16-24 24-28 28-32 > 32 < 8 8-10 10-14 14-20 20-24 24-26 > 26 Kriterier for shock-klasser afhængig af alder kan evt. findes i ATLS-regi. Version 4.1 25-08-2014 Page 10 of 104
Kontaktårsager Formål: Kontaktårsagskortene anvendes som supplement til skemaet med vitalparametrene, således styrkes grundlaget for inddeling af patienterne i triageniveau afhængig af årsagen til henvendelse. Endvidere refererer kontaktårsagskortene til relevante vejledninger og patientforløbsbeskrivelser og sikrer derved hurtig og korrekt opstart af diagnosticering og behandling. Beskrivelse: Kontaktårsagskortene indeholder de oftest anvendte begreber og definitioner indenfor netop patientens kontaktårsag. På baggrund af dette, kan kontaktårsagskortet anvendes til at sikre en bedre begrundelse for triageringen. Kontaktårsagskortene er udarbejdet primært på baggrund af ADAPT (version 1.1), men afspejler også det vurderede behov fra arbejdsgruppens side, således er der taget højde for de gældende retningslinjer fra lokale-, regionale- og de enkelte specialeselskabers vejledninger. Kontaktårsagskortet er delt op i 3 dele. Øverste del indeholder relevante spørgsmål indenfor den enkelte kontaktårsag. Spørgsmålene er prioriteret således at de vigtigste står øverst. Den triagerende sygeplejerske starter derfor spørgsmålsrækken fra toppen og bevæger sig nedefter. Såfremt nogle af spørgsmålene kræver yderligere undersøgelser(så som blodsukker, EKG, m.m.) foretages disse som udgangspunkt af sygeplejersken. Midterste del af kontaktårsagskortet indeholder relevante undersøgelser, der enten skal eller kan foretages af sygeplejersken. Disse undersøgelser kan sygeplejersken (jf. kompetenceudd.) udføre selvstændigt ved behov. Ydermere findes differentielle diagnostiske overvejelser så sygeplejersken får hjælp til, hvilke andre kontaktårsager den enkelte patient kan have. Sidst i den midterste del findes eksempler på forløb, patienten kan indgå i. Såfremt patienten opfylder inklusionskriterierne for det enkelte patientforløb opstartes dette. På bagsiden af kontaktårsagskortet findes uddybende beskrivelser og definitioner på de spørgsmål stillet i øverste del. Her kan man således få hjælp til at forstå nogle af de definitioner, der findes i den øverste del. Ydermere findes oversigt over anvendte referencer. Ligesom for skemaet for vitalparametre gælder det, at patienterne tildeles det triageniveau, hvor de har den dårligste score. Patienternes endelige triageniveau afhænger af den samlede score både fra skemaet for vitalparametre samt kontaktårsagskortet. Oversigt over kontaktårsager findes i indholdsfortegnelsen under overskriften Oversigt over kontaktårsagskort. De enkelte kontaktårsager er placeret i alfabetisk rækkefølge Version 4.1 25-08-2014 Page 11 of 104
RØDT triage-niveau Tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes at der er en risiko for forværring) kræver en umiddelbar intervention. Skal ses straks af et Team som f.eks.: Traumeteam Medicinsk Rødt kald Indbringes oftest med kørsel 1, men kan også komme selvtransporterende. Patienten køres direkte på traumestue eller akutstue. Eksempler: Hjertestop Traumepatienter Svært cirkulationssvigt Pludselig bevidstløshed Fortsatte kramper (status epilepticus) Patienter på triageniveau RØD skal behandles af et team, f.eks. hjertestopteam, traumeteam eller andet akut team, hvor behandlingen har resusciterende karakter og bør ledes af en læge med speciallægelignende kompetencer. Se bilag 8 med oversigt over typer af kald. Patient med røde vital parametre: Ved rød patient med A, B eller C problem scoret på vital parameterskemaet (side 10) kaldes Med. rødt kald (med mindre andet er angivet på kontaktårsagskortet) hvorved anæstesilæge (forløbsleder), anæstesisygeplejerske, medicinsk bagvagt og mellemvagt, portør og laborant kommer (se bilag 1). Derudover deltager sygeplejersken fra akutafdelingen. Ved rød patient med D eller E problem scoret på vital parameterskemaet (side 10) kaldes Med. orange kald hvor medicinsk mellemvagt og forvagt. Laborant kaldes (er i afdelingen). Patient med rød score på kontaktårsagskort: Ved patient der scorer rød på baggrund af kontaktårsagskort følges anvisningen i den pågældende rubrik på kontaktårsagskortet. Der er flere handlemuligheder; Traume, Kir. rødt kald, Medicinsk rød kald,, Kir. orange kald, orthopædkir. orange kald og det vil fremgå af kortet Version 4.1 25-08-2014 Page 12 of 104
hvilket kald der skal bruges. Ved rød patient hvor der skal kaldes, kan der sekundært kaldes assistance af anæstesien hvis det skønnes nødvendigt. Sammensætningen af de forskellige kald kan ses på bilag 8. Actioncard for medicinsk rødt kald se bilag 2. Actioncard for kirurgisk rødt kald se bilag 4. Actioncard for ortopædkirurgisk rødt kald se bilag 6. Ved traumer: Ved traumer kaldes traumekaldet hvor Anæstesiologisk bagvagt (personsøger 7110 traumeleder), anæstesiologisk forvagt (personsøger 7112) anæstesisygeplejerske, ortopædkirurgisk læge, parenkymkirurgisk bagvagt, røntgen, portør og laborant kommer. Se i øvrigt traumemanualen og tilhørende actioncards på personaniveau. Derudover deltager 2 sygeplejersker fra akutafdelingen; spl. 1 og 2. (2 eren kan være en social- og sundhedsassistent) Revurdering hvor ofte? Patienter på triageniveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og monitorering med konstant tilstedeværelse af enten læge eller akutsygeplejerske. For afdelingens koordinerende sygeplejerske, vil det derfor ikke være muligt at hente personaleressourcer fra et behandlingsforløb, hvor patienten kategoriseres på triageniveau RØD. Akutygeplejersken indgår her i det sundhedsfaglige team og medvirker dermed til udførelse af relevant behandling af patienten. Overflytning / transport: Der skal tages stilling til behov for ledsagelse og monitorering af en rød patient ved transport eller overflytning til anden afdeling og det skal vurderes af anæstesiolog, da det ofte er anæstesisygeplejersken.. Version 4.1 25-08-2014 Page 13 of 104
ORANGE triage-niveau Tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed. Kræver hurtig behandling. Skal ses indenfor 5 minutter af akutsygeplejerske og 10 min af læge Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres. Indbringes oftest med kørsel 1, men kan også ankomme selvtransporterende. Denne patient kan køres på alle akutstuer, dog ikke fast-track eller 24 timers sengene. Den orange patient vil dog fortrinsvis køres på stuer i rødt/orange spor. Eksempler: ABCDE-påvirket (jf. Vitale parametre) Respirationsinsufficiens (svær) Kemikalier på slimhinder og øjne Smerter (meget svære, VAS 10) Pågående ukontrolabel blødning Brystsmerter Patienter på triageniveau ORANGE skal behandles af eller Kir. orange kald og sygeplejerske, hvor behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder akutsygeplejersken tæt sammen med lægen om udførelse af behandlingen af patienten. Patient med orange vital parametre: Ved orange patient med A, B, C, D eller E problem scoret på vital parameterskemaet (side 9) kaldes medicinsk orange kald bestående af medicinsk mellemvagt og forvagt. Laborant kaldes (er i afdelingen (se bilag 1)). Mistænkes hovedtraume under D problem, kaldes traumeteam. Orange kald udløses når patienten er ankommet i afdelingen og triagesygeplejersken har set og vurderet patienten og de sidste vital parametre. Patient med orange score på kontaktårsagskort: Ved patient der scorer orange på baggrund af kontaktårsagskort følges anvisningen i den pågældene rubik på kontaktårsagskortet. Der er flere handlemuligheder; kald Medicinsk rødt kald, kald af, Kir. orange kald, orthopædkirurgisk orange kald eller KB læge. Det vil fremgå af kortet hvilket kald der skal bruges. Actioncard for medicinsk orange kald se bilag 6 Actioncard for kirurgisk orange kald se bilag 7 Version 4.1 25-08-2014 Page 14 of 104
Revurdering hvor ofte? Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 10 minutter og vil definitorisk have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens, samt blodtryk hvert 10. minut. For patienter med kardiologisk fokus, også kontinuerligt ekg-monitorering. Patienter der er spinede er orange af hensyn til observationsbehovet, men skal ikke have udløst orange kald, med mindre kontaktårsagskort eller vital parametre angiver dette. Kald af Medicinsk rødt kald efter 30 min: Er den orange patient fortsat orange efter 30 min. på trods af forsøg på stabilisering og behandling, da kaldes Medicinsk rødt kald. Både læge samt sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre revurdering af patienten minimum hvert 10. min. indtil patienten vurderes stabil og/eller kan triageres ned. Dette dokumenteres. Overflytning / transport: Der skal tages stilling til behov for ledsagelse og monitorering af en orange patient ved transport eller overflytning til anden afdeling. Version 4.1 25-08-2014 Page 15 of 104
GULT triage-niveau Tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp. Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben. Skal ses indenfor 60 minutter af minimum akutsygeplejerske og senere af læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller er selvtransporterende Eksempler: Klinisk let påvirket Svimmelhed og utilpashed. Mistanke om infektion. Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener. Smerter (svære, VAS 6-9) Patienter på triageniveau GUL skal modtages af akutsygeplejerske, og KBU læge kobles på behandlingsforløbet, når relevant dog senest indenfor 2 timer. Behandlingen har karakter af at være udredende og patienten fremstår akut men let påvirket i vitale værdier. Sygeplejersken kan bestille de undersøgelser, der står på det aktuelle kontaktårsagskort for den enkelte patient, samtidig med at hun opstarter relevant uddelegeret behandling i overensstemmelse med de gældende kliniske retningslinjer der findes i D4. Hvilke undersøgelser der kan bestilles og hvilke prøver der kan tages ud fra de forskellige kontaktårsagskort ønskes udbygget i samarbejde med specialerne. Tanken er at have så mange relevante prøvesvar klar når læge/speciallæge kommer på tilsyn. Det vil optimere patientforløbet og udnytte tid og ressourcer bedst muligt. Patienter på triageniveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via patientkald. Revurdering hvor ofte? Patienten skal tilses af akutsygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis kontinuerlig monitorering. Patienten skal revurderes minimum hver 2. time med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres. Version 4.1 25-08-2014 Page 16 of 104
GRØNT triage-niveau Tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk upåvirket, fraset let smerteproblematik. (patienter med simple frakturer skal ikke have målt vital parametre) Skal ses indenfor 120 minutter af min. akutsygeplejerske og senere læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3 (henvist), eller ankommer selvtransporterende. Eksempler: Frakturmistanke med behov for gips/bandagering (ikke egnet til Fast-Track) Større flænger og sårskader (ikke egnet til Fast-Track) Epistaxis patienter Kontrol af blodprøver Patienter på triageniveau GRØN er vågne og har stabile vitale værdier. De er selv i stand til at kalde hjælp ved behov. Disse patienter kan derfor ved travlhed henvises til venterum indtil endelig behandling / sekundær triage. Patienter som opfylder alle nedenstående punkter, kan gennemgå primær triage uden vitale værdier: Enkle isolerede skader uden påvirkning af respiration og kredsløb Ingen mistanke om infektion eller feber Skal ikke indlægges eller opereres Sygeplejerske eller social og sundhedsassistent og KB læge danner team om udredning, pleje og behandling af denne patient. Ved behov kan tilsyn fra speciallæge rekvireres. Revurdering hvor ofte? Disse patienter behandles af sygeplejersker og læge når tiden tillader det, men skal som et minimum revurderes hver 4 time. Version 3.0 25-08-2014 Side 17 af 104
BLÅT triage-niveau Tilstande som kan betegnes som værende ikke-akutte og med en lav grad af kompleksitet. Skal ses indenfor 240 minutter af minimum behandlersygeplejerske eller læge Oftest selvtransporterende (både henvist og ikke-henvist) Eksempler: Klinisk upåvirket Mindre isolerede skader Hudafskrabninger Mindre flænger Forstuvninger Insektstik Patienter på triageniveau BLÅ kan vurderes og færdigbehandles af henholdsvis læge eller behandlersygeplejerske. Disse patienter visiteres til Fast-track efter gældende kriterier beskrevet på næste side. Patienter i triageniveau blå er vågne og klinisk upåvirkede. De er i stand til selv at tilkalde hjælp ved behov. Revurdering hvor ofte? Disse patienter behandles af behandlersygeplejerske allokeret til Fast-track, men skal som et minimum revurderes af behandlersygeplejerksen hver 4. time, for at sikre, at de fortsat kan indgå i Fast-track. Version 3.0 25-08-2014 Side 18 af 104
Fast track Fast-track er et vigtigt redskab i skadestuen ix, til at behandle de mange patienter, som henvender sig med tilstande karakteriseret ved en lav grad af kompleksitet og et akut behandlingsbehov. Tilstandene vil oftest være isolerede småskader, som ikke truer hverken liv eller førlighed og patienterne vil definitorisk være klinisk upåvirkede fraset deres isolerede problem. Begrebet Fast-track anvendes i mange sammenhænge indenfor produktions- og servicevirksomheder og tager afsæt fra lean-principper med fokus på at samle lignende opgaver i samme områder og derved optimere arbejdsprocesserne. Bemanding af Fast-track vil primært være erfarne behandlersygeplejersker med mulighed for at kunne konsultere vagthavende skadestuelæge. I undervisningssammenhænge vil funktionen kunne suppleres med yngre læger med behov for erfaringsdannelse indenfor lette skader. Triagering til Fast-track gennemføres ved primær triage efter formelle inklusions- og eksklusionskriterier (se nedenfor). Patienten informeres om at behandlingen vil foregå ved behandlersygeplejerske i Fast-track-forløbet. Særligt triageringen til Fast-track er vigtig, da Fast-track systemet i sin natur har begrænsede ressourcer. Det er derfor essentielt for flowet, at patienterne til denne gruppe er korrekt triageret efter gældende kriterier. Diagnoser egnet for Fast-Track er: Sår: Overfladiske sår opstået efter fald eller slag, og hvor der ikke er tegn på dybereliggende læsion af nerve, sene eller knogle Mindre snitsår, hvor der ikke er tegn på sne eller nervelæsion. Friske, overfladiske bidsår Forbrændinger 1. og 2. grads forbrændinger under 5% af legemes overfladen. Patientens håndflade, svarende til 1% af legemes overfladen. Behandles i henhold til instruks fra Rigshospitalets Brandsårsafdeling. Fremmedlegemer i hud Skift af sårforbindinger Anlæggelse af lokalanæstesi og syning af simple sår Stivkrampevaccination Hepatit revaccination for personalet på Slagelse sygehus Insekt- og dyrekontakt: Bistik og andre insektstik Gopler (Brandmænd) Fjæsing Flåter og tæger Brud og forvridninger: Gipsgener/knækket gips ved arm og benskinner Lettere trykgener, hvor der ikke er tegn på nekrose eller nervelæsion. Vurdering af slag og forvridninger Ordination af visse røntgenoptagelser Version 3.0 25-08-2014 Side 19 af 104
Efter konference med koordinerende læge eller overlæge i akutafdelingen behandle brud. Skader på håndled (ikke ømhed i Tabatieren, ikke metacarp-skader) Skader på fingre (uden mistanke til sene- / nervelæsion) Skader på tæer (uden behov for røntgen) Øjenlidelser: Ukomplicerede svejseøjne og løstsiddende fremmedlegemer Øre-næse-hals Behandling af simpel næseblødning Simpel fjernelse af fremmedlegemer Tandskader: Visse lette tandskader i henhold til tandlægens instruks. Andet: KAD skift (kroniske KAD-bærer) Stikuheld (personale). 1.gangs stikuheld skal ses af læge. Ved stikuheld med hepatitiseller HIV inficeret kanyle skal patienten minimum triageres som grøn af hensyn til behandlingsstart. Dyre- eller menneskebid (overfladiske, ikke i ansigt, hals eller over led, samt fingrenes bøjesener) Vacciner (DiTe samt Engerix-B) Kvaliteten i Fast-Track vil afhænge af flere faktorer, som bør være gældende for at holde Fast- Track åben : Tilstedeværelse af veluddannede og erfarne behandlersygeplejersker med kompetencer til at håndtere samtlige diagnoser relevante for Fast-Track Tilstedeværelse af superviserende vagthavende læge, som kender aftaler og rammer for delegeret ansvar for behandlersygeplejersker Fysiske rammer med plads til udelukkende af vurdere og behandle Fast-Track-patienter Venterumskapacitet som integreret del af Fast-Track forløb, så patienter hurtigt kan hentes/bringes Kulturaccept af ikke kun at vurdere graden af akut behandlingsbehov, men også at vurdere den enkelte patients ressourcebehov. Det vil sige patienter der vurderes til at være ressourcekrævende på trods af en simpel skade må optriageres. Særligt omkring børn bør det overvejes om barnet kan indgå samarbejdende i Fast-trackforløbet, alternativt må barnet håndteres under triageniveau GRØN. Hvis det vurderes at barnet kan indgå i fast-track, gælder overstående kriterier også for det. I sundhedsvæsenet vil Fast-track funktionen erfaringsmæssigt kunne skabe en række fordele: 1. Nedsætte ventetiden for patienterne 2. Nedsætte LOS (length of stay behandlingstiden) x Reduktion af patienter som forlader skadestuen uden at være færdigbehandlet Version 3.0 25-08-2014 Side 20 af 104
Patientforløbet Fra 1. oktober 2011 kan patienter kun komme til akutafdelingen via henvisning fra egen læge, vagtlæge, Region Sjællands telefonvisitation eller via kørsel 112. Patienter der er henvist til fasttrack via telefonvisitationen skal ses og vurderes af læge eller behandlersygeplejerske fra fasttrack senest 30 min efter ankomst. Patienter der kommer via 112 og patienter som er henvist fra egen læge eller vagtlæge triageres af triagesygeplejerske indenfor 10 min. Denne triage er primær triage. Primær Triage Formålet med primær triage er at sikre, at alle patienter modtages og sundhedsfagligt vurderes ved ankomst af en uddannet triagesygeplejerske eller akutoverlæge. Herved sikres at alle patienter, der opholder sig i akutmodtagelsen bliver risikovurderet og patienter med behov for akut behandling identificeres allerede ved ankomst. Ved den primære triage, risikovurderes patienterne og inddeles i triageniveau efter vitale parametre samt kontaktårsag. Målet er, at alle patienter har opstartet primær triage inden for 10 min. Beskrivelse: Den primære triage indeholder både: modtagelse ved sekretær, som sikrer korrekt ID og registrering. sundhedsfaglig vurdering ved triagesygeplejerske, som supplerer med måling af vitale parametre (hvis de præhospitale værdier er > 15 min. gamle) samt kort anamnese/ kontaktårsag. Vital parametre noteres på Basis Observations Skemaet. Enkelte patienter har ikke behov for måling af vitalparametre. For disse patienter gælder følgende kriterier. Enkle isolerede skader uden påvirkning af respiration og kredsløb Ingen mistanke om infektion eller feber Skal ikke indlægges eller opereres Dvs. patienter til fast-track skal ikke have målt vitalparametre Præhospitale observationer skal inddrages når patienten er indbragt med ambulance. Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges både skemaet med vitalparametre, kontaktårsagskortene samt triagesygeplejerskens faglige vurdering og skøn. Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del. På baggrund af det samlede indtryk af patienten kategoriseres de til relevante triageniveau og visiteres herefter enten direkte til traumestue, behandlingsrum eller venteværelse. Primær triage forventes max at tage 5 min. Version 3.0 25-08-2014 Side 21 af 104
Primær Triage Registrering Spotcheck + vitale værdier 5: Fast-Track 4: Haster ikke 3: Haster mindre 2: Haster Venterum + Revurderes Sekundær Triage (behandlingsrum) + monitorering + diagnostik + opstart af beh. 1: Resuscitering Visitering til traumestue og akutstue: Patienter der triageres til kategori RØD og som har behov for teambehandling visiteres direkte til traumerum. Triagesygeplejerske kalder Team (traume- / rødt kald). Patienter, hvor det er tydeligt at de tilhører triageniveau RØD, visiteres direkte til traumerum uden måling af vitalparametre. Denne måling foregår på traumerum. Visitering til behandlingsrum: Denne patientgruppe indeholder primært triage niveau ORANGE og GUL, men kan også indeholde enkelte fra niveau GRØN f.eks. patienter, der er ABCDE-stabile, men som kræver blodprøvetagning eller anden udredning. Visitering til venteværelse: Patienter, som fremstår ABCDE-stabile og som triageres til triageniveau GRØN eller BLÅ. Er der særligt travlt kan GULE patienter i nødstilfælde side i venteværelse. Revurdering af patienter i venteværelset skal minimum foretages efter aktuelle triageniveaus tidsinterval. Ved revurdering gentages den primære triage. Plejeansvar for patienter ved ankomst, påhviler triagesygeplejersken i primær triage, indtil ansvaret patienten er triageret og overgivet til sygeplejersken der herefter har ansvaret for opfølgende revurdering og sekundær triagering. Redskaber: OPUS sygeplejejournal BOS skema Kontaktårsagskort Blodtryksmåler Saturationsmåler Pulsmåler EOT Ambulancejournalen skal bruges til vurdering af patienten i de tilfælde, hvor patienten er indbragt med ambulance. Kompetence: Sygeplejersker der indgår i den primære triage skal alle være uddannede i dette. De skal have gennemgået og forstået undervisningsseancen i triage samt haft en følvagt med en triagesygeplejerske fra arbejdsgruppen. Version 3.0 25-08-2014 Side 22 af 104
Sekundær triage Formålet med den sekundære triage er at lave en uddybende sundhedsfaglig vurdering af patienten, med tidlig opstart af relevant diagnostik og behandling. Observationsbehovet defineres ud fra patientens triageniveau og udføres af sygeplejersken med ansvar for patientens videre forløb i akutafdelingen. Beskrivelse: Når patienten ankommer til sekundær triage på akutstuen/behandlerstuen, revurderes patienten af den modtagende sygeplejerske og triageniveauet sikres ved måling af yderligere vitalparametre, uddybende anamnese og undersøgelser. Sygeplejersken noterer patientens sekundære triagescore på EOT og a-jourfører denne løbende. Relevant diagnostik og behandling opstartes af akutsygeplejersken vejledt af kontaktårsagkort, relevante kliniske retningslinier og/eller i samarbejde med læge. Hvis patienten under sekundær triage opfylder kriterier for triageniveau RØD aktiveres det relevante røde kald. Hvis patienten trods behandling og forsøg på stabilisering fortsat scorer orange efter 30 min. kaldes Medicinsk rødt kald. Vitalparametre der måles er; blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens, GCS samt temperatur. Der kan desuden suppleres med andre målinger så som EKG, Peak-flow (astma), urin-stix, timediurese, blodprøver, bloddyrkning, ekspektorat og/ eller blodgas-analyser. Alle handlinger og målte værdier noteres i OPUS sygeplejejournal. Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges igen både skemaet med vitalparametre, kontaktårsagskortene samt sygeplejerskens faglige vurdering og skøn. Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del. Patienter, der fra den primære triage er visiteret til traumerum gennemgår den sekundære triage i forbindelse med udredning og behandling der. Ændring af triagekategori: Er patientens tilstand ændret siden primærtriagen noteres den aktuelle triagescore på tavlen og der handles i overensstemmelse med den aktuelle triagekategori. Hvis patientens aktuelle triagekategori ønskes ændret i nedadgående retning (hvis det fx vurderes at respons og monitoreringsniveauet kan være mindre tæt) så skal denne ændring foregå i samarbejde med akutoverlæge (8-16 i hverdage eller mellemvagt øvrig tid). Plejeansvar: Ved sekundær triage, har den modtagende sygeplejerske ansvaret for patient, både gennem sekundær- og tertiær triage, indtil patienten udskrives fra Akutafdelingen ved overflytning eller hjemsendelse. Redskaber: OPUS sygeplejejournal Kontaktårsagskort Version 3.0 25-08-2014 Side 23 af 104
Blodtryksmåler Saturationsmåler Pulsmåler EKG-apparat ABL Peak-flow måler Glas til bloddyrkning Glas til ekspektorat Urin-stix BS-apparat Hgb-apparat KAD-bakke Kompetence: Have deltaget i afdelingens 2 timers undervisning om triage. Tertiær triage Formål: At sikre kontinuerlig revurdering af alle patienter indlagt i akutmodtagelsen, således at patienter med forværring identificeres hurtigt. Endvidere formaliseres observationsbehovet og det tydeliggøres, hvor ofte patienterne revurderes. Beskrivelse: Ved alle kontakter med patienten, dokumenteres at revurdering er udført. Denne revurdering skal følges op med en sikring af, at patienten fortsat er på korrekt triageniveau. Lægen ordinerer hvor ofte og hvilke vitale parametre, der skal måles ved revurdering. For patienter som opgraderes i triageniveau (forværring af tilstand), skal den vagthavende læge akut orienteres. Bliver en patient rød eller orange kaldes henholdsvis rødt eller orange kald i overensstemmelse med triagemanualens kontaktårsagskort. Plejeansvar: Ved tertiær triage, har sygeplejerske ansvaret for patient, både gennem sekundær- og tertiær triage, indtil ansvaret overgives Redskaber: Monitoreringsudstyr Kompetencer: Have bestået internt 2 timers undervisning i triage. RØD Resuscitation Team Fast vagt 0 min ORANGE Haster Læge+spl Monitorering 10 min GUL Haster mindre Spl(læge) Tilses 60 min GRØN Haster ikke Spl/læge Revurderes 120 min BLÅ Fast-Track Beh.spl /læge Afventer 240 min Version 3.0 25-08-2014 Side 24 af 104
Oversigt over Kontaktårsagskort 0. Vitale parametre... 26 1. Abdominale klager (inkl. blødning)... 27 2. Alkohol / abstinens... 29 3. Anafylaksi... 31 4. Besvimelse (men nu vågen) / synkope/ svimmelhed.... 33 5. Bevidsthedssløring... 35 6. Blodsukkerafvigelse... 37 7. Blodtryk, højt... 39 8. Brystsmerter... 41 9. Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma)... 43 10. Ekstremitetshævelse/ smerter... 45 11. Ekstremitetsskader... 47 12. Hofte- og bækkensmerter... 49 13. Forbrænding... 51 14. Forgiftning... 53 15. Hovedpine... 55 16. Hovedskade (inkl. Næseblødning)... 57 17. Infektion/ Feber inkl. absces... 59 18. Kardielle klager (ikke brystsmerter)... 61 19. Kramper... 63 20. Laboratorietal, skæve... 65 21. Neurologiske forstyrrelser... 67 22. Psykisk lidelse... 69 23. Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis)... 71 24. Stød (EL-stød)... 73 25. Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke)... 75 26. Traumepatient - visitationskriterier... 78 27. Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet)... 80 28. Urinvejs klager... 81 29. Øjet... 84 30. ØNH symptomer og tandskader... 85 31. Fast-track... 87 Version 3.0 25-08-2014 Side 25 af 104
0. Vitale parametre RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. A : Luftveje Obstruerede luftveje Inspiratorisk stridor Med.rødt kald Truede luftveje Med.orange kald Følelse af hævet hals Normal stemme Frie luftveje 2. B: Respiration Svær resp. insuff. SpO 2 < 80% uden O 2 SpO 2 < 90% med O 2 RF > 35 eller < 8 Med. rødt kald Hviledyspnøe SpO 2 < 90% uden O 2 SpO 2 < 95% med O 2 RF > 30 Med.orange kald Funktionsdyspnøe SpO 2 < 95% uden O 2 RF > 25 Normal uden gener SpO 2 95 % uden O 2 RF 8-25 Puls > 140 Puls > 120 eller < 40 Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110 3. C: Cirkulation Systolisk BT < 80 Med. rødt kald eller Kir. rødt kald BT sys < 90 Med.orange kald eller Kir. orange kald 4. D: Neurologisk Bevidstløs GCS 8 Status epilepticus GCS 9-13 Bevidsthedssvækket Pupildiff. Kraftigt agiteret Akut uklar Med orange kald GCS 14 uden pupildiff Reagerer på tiltale Moderat agiteret GCS 15 og normale pupilforhold Vågen og klar 5. E: Omgivelser Temp < 30 Temp > 40 eller Med.orange < 35 kald Med.orange kald eller eller Kir. orange kald Kir. orange kald Temp > 38 < 36 Temp < 38 6. Bekymring Sygeplejerskens klinisk vurdering / faglige skøn / mavefornemmelse Sygeplejerskens klinisk vurdering / faglige skøn / mavefornemmelse Sygeplejerskens klinisk vurdering / faglige skøn / mavefornemmelse Sygeplejerskens klinisk vurdering / faglige skøn / mavefornemmelse 7. Børn og handicappede Retarderede personer/mentalt handicappede Børn < 12 år 8. B: hos svær KOL patient SpO 2 < 75% uden O 2 SpO 2 < 85% med O 2 Med. rødt kald SpO 2 < 85% uden O 2 SpO 2 < 90% med O 2 Med.orange kald SpO 2 < 90% uden O 2 SpO 2 90% Version 3.0 25-08-2014 Side 26 af 104
1. Abdominale klager (inkl. blødning) RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Blodige opkastninger / aspirat Pågående røde opkastninger + orange vitalparametre Kir.rødt kald Hyppige røde opkastninger Kir. orange kald Enkelte opkast Ingen opkast/ kaffegrumslign. Ingen opkast 2. Bræthårdt abdomen/ defense Ja + orange vitalparametre Kir.rødt kald Ja Kir. orange kald 3. Rektal blødning / mælena Pågående blødning Kir. orange kald Blodtilblanding / mælena Ingen Ingen 4. Hernie Incarcereret/ Ireponibelt Kir. orange kald reponibelt Intet hernie 5. Smerter Meget svære smerter 8 + orange vitalparametre Kir.rødt kald Ved 112 om aortaaneurisme kaldes karkirurg samtidig Meget svære smerter 8 (VAS 10) Kir. orange kald Ved 112 om aortaaneurisme kaldes karkirurg samtidig Svære smerter (VAS 6-9) og/eller tidl. karoperation Kald karkir.læge Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) 6. Alimentære opkastninger Pågående opkast Ingen/ enkelte opkastninger Ingen opkast 7. Diarre Ja 1 Nej Nej 8. Obstipation + opkast + VAS 7 KBU læge VAS < 7 Ja 9. Risiko patient? Ja 2 Nej Nej 10. EKGpåvirkning? Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 11. Alder + 70 år 7 12. Blødning fra sår/cicatrice Voldsom trods kompresion 9 / pulserende Kald TRAUME Sivende Kir. Orange kald Dryppende Ej pågående Undersøgelser: Blodprøvepakker Hurtig hæmoglobin med hemocue når det er muligt. HCG ved kvinder i den fertile alder (obs. Ekstra uterin graviditet) Urin stix Ved smerter over navlen hos en + 50 årig tages EKG Demente med abdominalia bør blærescannes da urinretention forekommer hyppigt. Akut kirurgiske indlæggelsesprofil + evt. type og BAS test til rød, orange, gul. Afvent læge inden bestilling af ev.t blodprøver til grøn og blå. Version 3.0 25-08-2014 Side 27 af 104
1. Abdominale klager (inkl. abscess) Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystsmerter) Laboratorietal, afvigende Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager Urinvejs klager Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) NIP? Definitioner: 1. Diarre: Ja, Husk! isolation ved gastroenterit. 2. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli. - Dialysebehov. - IDDM med komplikationer. - 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevation, nyopstået venstresidigt grenblok ligestilles med ST-elevation ved infarkt symptomer. 4. Alvorlige EKG-forandringer: VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 5. Ikke alvorlig EKG-forandringer: Atrieflimmer. 6. Ikke akut: Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. 7. Alder: Mortaliteten er øget ved akut abdomen hos + 70årige 8. Smerter: Ved meget svære smerter i ryg eller abdomen skal mistænkes Aorta aneurisme 9. Voldsom sårblødning til trods for kompression: Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for kompression, medfører risiko for død hvis den ikke behandles kirurgisk. Referencer og links: www.nip.dk indikatorskema for akut mave-tarm-kirurgi Sund Viden. Søgeord. Gastrointestinal blødning, Ileus, Appendicitis samt obstipation Version 3.0 25-08-2014 Side 28 af 104