Mærkelige dimser på knoglerøntgen Dansk Radiologisk Selskabs 9. årsmøde Odense, 30. januar 2014

Mærkelige dimser på knoglerøntgen Dansk Radiologisk Selskabs 9. årsmøde Odense, 30. januar 2014 Birthe Højlund Bech Radiologisk Klinik X, Rigshospitalet

BILLEDDIAGNOSTIK KONVENTIONEL RØNTGEN!!!!!!!!!!!!! MR-SKANNING STADIEINDELING (EKS. SKINTIGRAFI, PET-CT)

ORTOPÆD-SPM TIL RADIOLOG ER DER EN TUMOR? ER DEN BENIGN ELLER MALIGN? ER BIOPSI NØDVENDIG?

Benign exostose 5

Benign exostose Oftest lokaliseret lange rørknogler metafysært Normalt knoglevæv strækker sig ud i exostosen. Ofte dækket af hyalin bruskkappe Malign degeneration til chondrosarkom må mistænkes ved bruskkappe > 1-2 cm. Benign, bruskderiveret Udgør 50% af benigne knogletumorer < 20 år m:k 2:1 Vækst af tumor standser når epifysen lukker Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

PRIMÆRE KNOGLE TUMORER BRUSK (ENKONDROM / KONDROSARKOM) KNOGLE (OSTEOM / OSTEOSARKOM) FIBRØST VÆV (FIBROM / FIBROSARKOM)

PRIMÆRE KNOGLETUMORER HYPPIGST FØRSTE 3 DECADER SPECIFIKT RØNTGENUDSEENDE BENIGNE HYPPIGST LOKALE AGRESSIVE UDEN METASTASERING

RADIOLOGISK DIAGNOSE PATIENTENS ALDER + KLINIK ENKELT ELLER FLERE FOCI LOKALISATION (REGION OG KNOGLE) STØRRELSE OG FORM RADIOLOGISK UDSEENDE EVT. LOKAL REAKTION

BENIGNE KNOGLETUMORES - ALDER 0-10: 10-20: 20-40 >40 SIMPEL KNOGLECYSTE EOSINOFILT GRANULOM NON OSSIFIING FIBROM, FIBRØS DYSPLASI, SIMPEL OG ANEURISMATISK KNOGLECYSTE, OSTEOCHONDROM, OSTEOIDT OSTEOM, OSTEBLASTOM, CHONDROBLASTOM, CHONDROMYXOID FIBROM ENCHONDROM, KÆMPECELLETUMOR OSTEOM

LOKALISATION

BENIGNE TUMORER VELAFGRÆNSET EKSPANSIV VÆKST OFTE ASYMPTOMATISKE: SMERTER ER TEGN PÅ: VÆKST,FRAKTUR,BLØDDELSREAKTION - EKSEMPLER PÅ BENIGNE TUMORER:

ENKONDROM

ENKONDROM: ASYMPTOMATISK, oftest tilfældigt fund LAVT DIFF CHONDROSARKOM: OFTE SMERTER PGA VÆKST Benign, bruskderiveret 10-30 år Små rørknogler Kan være multiple, kan degenerere malignt til Chondrosarcom (, <2%). Velafgrænset expansiv medullær, metafysen Små-forkalkninger

Henvist på mistanke om fraktur

NON-OSSIFYING FIBROMA ASYMPTOMATISK, TILFÆLDIGT FUND METAFYSEN I LANGE RØRKNOGLER ALDER : 2 10 år SKARPT AFGRÆNSET, OVAL, BOBLER HELER OP HISTOLOGI : FIBRØST VÆV FRA PERIOST

Henvist fra skadestuen obs fraktur 0-10 år: SIMPEL KNOGLECYSTE med fraktur. Benign, væskeholdig oftest lokaliseret metafysært i lange rørknogler. Ved frakturrisiko behandles med opchipsning

20 ÅRIG MAND MED 6 MDR VARENDE INTERMITTERENDE SMERTER MEDIALT I KNÆET. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Aneurismatisk knoglecyste. Behandling: Udskrabning og opchipsning med knoglegraft eller eksempelvis Stryker calciumfosfat graftsubstitut Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

10-20 år: ANEURISMATISK KNOGLECYSTE. Metafyse i lange rørknogler Tiltagende smerter og palpabel tumor, evt fraktur. Osteolytisk, excentrisk,ekspansiv sæbeboble MR: væske/væskespejl Diff diagnose: kæmpecelletumor, teleangectisk osteosarkom

Osteoidt Osteom 21 årig mand med smerter i hoften mest om natten. Svinder for acetylsalicylsyre 23

Osteoidt osteom Alder 10-25 år, hyppigst mænd Lange rørknogler, diafysært, ofte kortikalt (50% prox. Femur og columna) Langsomt tiltagende smerter, værst om natten Svinder for acetylsalicylsyre opklarende nidus med randsclerosering, Solid periostal reaktion. Selve tumor er < 2cm

24 årig mand henvist pga smerter i hoften Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Kæmpecelletumor Navn (Sidehoved/fod)

Kæmpecelletumor 20-40 år, flest kvinder Benign, lokal aggressiv, potentiel malign 50 % lokaliseret i knæregionen. frakturrisiko Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

2 år gammel dreng Intermitterende smerteklager fra skulder gennem cirka 1-2 måneder. Intet kendt traume Cirka 1 år efter faldtraume, hvorfor henvisning til røntgen Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Rtg kontrol efter 12 mdr. kemo Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Langerhans histiocytose (eosinofil granulom) Granulomlignende tumorer bestående af langerhans celler Kan ses både i knogler og bløddele Hyppigst børn Evt Excision/steroid/kemo Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Langerhans Histiocytose før og efter behandling ( 19.6.2009 og 10.12.2010) 3.5 år gammel dreng Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

MALIGNE PRIMÆRE KNOGLETUMORER OSTEOSARCOM 40-45 % KONDROSARCOM 20-25 % FIBROSARKOM/ MFH 5-15 % EWING`S SARKOM 10-15 %

MALIGNE KNOGLE TUMORER - ALDER 0 10 EWING SARKOM, METASTATISK NEUROBLASTOM 10 20 OSTEOSARKOM, EWING S. ADAMANTINOM 20 40 CHONDROSARKOM > 40 METASTASER, MYELOMATOSE, KONDROSARKOM, CHORDOM, OSTEOSARKOM (SEKUNDÆR)

MALIGNE TUMORER DÅRLIGT AFGRÆNSET CORTEX BRUD PERIOSTAL KNOGLENYDANNELSE BLØDDELSAFFEKTION KLINIK : OFTE SYMPT., HURTIG VÆKST TENDENS TIL METASTASERING

13 årig dreng henvist fra egen læge til ortopædkirurgisk afdeling på mistanke om Mb Osgood Schlatter. Intet kendt traume. Smerter i knæet gennem ¾ år, halter og kan ikke deltage i sportsaktiviteter. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Osteosarkom Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

OSTEOSARCOM

OSTEOSARCOM - MRI

OSTEOSARCOM - MRI

OSTEOSARCOM - POSTOP

OSTEOSARKOM ALDER : 10-30 ÅR, (5 pr. mill. pr. år - USA) KØN M:F = 3:2 LOKALISATION : FEMUR, TIBIA, HUMERUS PELVIS, MANDIBEL, FIBULA. BEHANDLING: KEMO + RESEKTION PROGNOSE AFH. AF KEMORESPONS: 5 års overlevelse 50-70%

RADIOLOGISK BESKRIVELSE INTRAOSSØS UDBREDNING (CORTEX) PÅVIRKNING AF LED / PERIOST BLØDDELSKOMPONENT ANATOMISK KOMPARTMENT RELATION TIL KAR/NERVER SKIP METASTASER / LYMFEKNUDER RESPONS PÅ KEMOTERAPI

Patologisk fraktur

ABCES osteomyelitis - MRI

osteomyelitis 12 årig dreng 9 mdr smerter og hævelse

Osteomyelitis Hyppigt hos børn/unge voksne Klinik: feber, hævelse smerter. Nedsat bevægelighed (ledinvolvering). Voksne kan have mere protraheret forløb Røntgen negativ de første 2-3 uger, herefter lytisk forandring, kortikal destruktion eller periostal reaktion. Scintigrafi og MR positive tidligt. Hæmatogen infektion (oftest staphylokokker), Spredning fra focus i bløddele, Direkte implantation NB: der kan være flere foci (især v hæmatogen spredning)

Osteomyelit Karakteristisk lokalisation afhængig af alder p.gr.a. lokale vaskulære anatomiske forhold Fra Resnick and Kransdorff: Bone and Joint Imaging Barn 1-16 år Spædbarn 0-1 år (inden ossifikation af epifysen) Voksen

osteomyelitis

17 årig dreng smerter i crus gennem nogle mdr, pludseligt forværret under fodboldspil Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Smerter- pludseligt opstået uden traume i hælen gennem 3 mdr. 16 årig pige. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Ewing sarkom Klinik: smerter, hævelse 5-20 år Sjælden, 3-5 årligt Typisk lange rørknogler, diafysen Knogledestruktion, løgskælsdannelse, bløddelshævelse Udgår fra knoglemarv, formentlig neuroektodemal Behandling: kemo + resektion 5 års overlevelse 45-75% Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Smerter i hofteregionen. 52

53

chondrosarkom Central eller perifer Metafysen eller Diafysen Kan opstå i benigne læsioner, Fx enchondrom M:K = 2:1 40-60 år Pelvis, femur, tibia Langsomt voksende Klinik: smerter, hævelse Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Myelomatose Tumorer af maligne monoclonale plasma celler Alder 50-70 år Hyppigst i columna, i marvrige knogler. Klinik: Diffuse rygsmerter, vægttab, anæmi, M-komponent Columna Osteoporose, evt. Patologisk fraktur, Øvrige knogler: udstansede, multiple læsioner ofte I diafysen Ofte I kraniet

Myelomatose

Metastaser HUSK Hyppigste knogletumor hos voksne hyppighed tiltager med alderen. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

RADIOLOGISK DIAGNOSE PATIENTENS ALDER + KLINIK ENKELT ELLER FLERE FOCI LOKALISATION (REGION OG KNOGLE) STØRRELSE OG FORM RADIOLOGISK UDSEENDE EVT. LOKAL REAKTION

Kortical Destruktion Kortikal destruktion ses oftest ved maligne tumorer. Der er benigne processer som forårsager kortikal destruktion og som derfor kan ligne en malign tumor. - infektion -eosinophilt granulom som -benigne fibro-osseous læsioner (fibrous matrix, ikke er røntgenfast erstatter kortikal knogle) -aneurysmatisk knogle cyste (udtynding af cortex)

Periostal reaktion Løgskæls lignende periostal reaktionn Ewing s sarkom. Malign Sunburst mønster. Codmans triangle Osteogent sarkom. Malign Tyk, ensartet reaktion Benign

Codmans triangel

Transitions zone Beskriver grænsen mellem normal knogle og tumor/proces. Smal, veldefineret. Grænsen kan tegnes op med en tynd pen.ses oftest ved benigne processer Non ossificerende fibrom

Transitions zone Bred, grænsen kan ikke defineres og kan slet ikke tegnes op. Ses ved aggressive processer, dog ikke nødvendigvis maligne Leukæmi Multiple Myelom

Sammenligning benigne contra maligne tumores Vækst Ossøse forandringer Periostal reaktion benign Langsom, expansiv vækst, - met Vedefineret destruktion, udtynding cortex uden destruktion Sjælden, kan være sekundær til patologisk fraktur malign Hurtig, invasiv vækst, +met Dårligt defineret osteolyse, corticalt gennembrud, knoglenydannelse Varierende mønster, Sunburst Codman, destruktion Bløddelskomponent sjælden Hyppig, dårlig afgrænset Symptom Ofte tilfældig fund smerter Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

MR Protokol ved mistanke om bløddelseller knogletumor: STANDARD TUMOR PROGRAM COR ELLER SAG STIR/T2FS AKSIAL T1 GADOLINEUM KONTRAST I.V. INJEKTION T1 MED FEDTSATURATION (2 3 PLANER INKL AKSIAL) VED SARKOMER i lange rørknogler: HELE RØRKNOGLEN MHP SKIP-LESIONS

MR RADIOLOGISK BESKRIVELSE INTRAOSSØS UDBREDNING (CORTEX) PÅVIRKNING AF LED / PERIOST BLØDDELSKOMPONENT ANATOMISK KOMPARTMENT RELATION TIL KAR/NERVER SKIP METASTASER / LYMFEKNUDER RESPONS PÅ KEMOTERAPI

RETNINGSLINIER FOR UDREDNING AF SARKOMER Sundhedstyrelsens retningslinier i dokumentet pakkeforløb for sarkomer www.sst.dk/publ/publ2009/supl/pakke_kraeft/krae ft_knogleogbloeddele_sep09.pdf Referenceprogrammet om sarkomer udarbejdet af Dansk Sarkomgruppe www.skaccd.org - (se under publikationer og behandlingsvejledninger )

tak for i dag spørgsmål?